Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 653

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 3. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  651  652  653  654   ..

 

 

Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 653

 

 

Схема обследования больного женской гонореей и трихомониазом

I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество больного
2. Возраст
3. Пол
4. Образование
5. Профессия
6. Место работы и должность
7. Семейное положение
8. Домашний адрес
9. Поступил в клинику _____________ 200__ г.

II. Клинический диагноз 
а) основной,
б) сопутствующий

III. Анамнез заболевания
1. Жалобы. 

Объективные и субъективные жалобы больного в настоящее время.

2. Начало и развитие заболевания. 

Причина возникновения и развития заболевания по мнению больной.

3. Течение заболевания. 

Прежде   всего,   подробно   отражаются   начальные   признаки   заболевания   (первоначальная

локализация, условия и характер поражения с обращением особого внимания на характер и срок
возникновения болей, дизурических явлений в развитии заболевания). При этом важно уточнить: чем
по мнению больного, можно объяснить (с чем можно связать) возникновение рецидивов (случайная
половая связь с мужем после определенного перерыва, после начала половой жизни; появление болей
внизу живота после менструации, родов или аборта, либо без особой видимой причины). Далее в
анамнезе приводятся исчерпывающие данные о предшествующем лечении с указанием тех или иных
медикаментов   и   методов,   применявшихся   больному,   время   их   применения;   переносимость   и
эффективность тех или иных средств и методов общей и местной терапии. Особенно нужно отметить
побочные явления и обострения, возникавшие в прошлом на фоне применения различных средств
общего и местного лечения на протяжении всего периода заболевания – вплоть до поступления в
стационар.

IV. Эпиданамнез

Сведения   о   предполагаемом   источнике   заражения   вензаболеванием   (сифилис,   гонорея,

трихомониаз) и контактах.

V. Анамнез жизни

В какой семье родился больной и каким по счету ребенком. Как развивался больной в детстве.

Акушерский анамнез
1.   Менструальный   цикл   (начало   менструации,   продолжительность,   периодичность,   субъективные
ощущения и др.);
2. Половая жизнь (возраст, в браке или внебрачная, периодичность и пр.);
3. Семейный анамнез: замужем, незамужняя, разведенная, вдова;
4. Детородная функция (количество беременностей, из них родов, абортов, выкидышей и пр.).

Перенесенные заболевания: в том числе необходимо отдельно отразить данные о вензаболеваниях,

туберкулезе, нервно-психических (душевных) заболеваниях, онкологических и кожных заболеваниях
в семье.

Условия труда, профессиональные вредности (с учетом возможного отрицательного влияния их на

организм). Вредные привычки: курение, алкоголь и др.

VI. Данные объективного исследования
1. Вид больного (телосложение), питание (нормальное, повышенное, пониженное), состояние кожи
вне очагов поражения; пото-и салоотделение (повышено, понижено, в норме), состояние придатков

кожи   (волос,   ногтей);   слизистые   оболочки,   подкожно-жировая   клетчатка;   лимфоузлы;   костно-
мышечный аппарат.
2.   Внутренние   органы:   сердечно-сосудистая   система,   нервная   и   эндокринная   система;   нервно-
психический статус.

VII. Специальный статус
1. Общая характеристика и состояние наружных половых органов.
2. Состояние уретры и парауретральных ходов: характеристика воспалительных явлений наружного
отверстия,   степень   и   распространенность   уплотнения   стенок   уретры;   количество   и   характер
выделений,   субъективные   ощущения:   зуд,   болезненность,   жжения   (беспокоят   периодически,
постоянно; слабо, умеренно, значительно, связь с мочеиспусканием и др.).
3.   Состояние   бартолиниевых   желез:   степень   воспаления   и   характер   выделений   из   наружного
отверстия, изменения протоков и железы (уплотнение, воспалительные явления и др.); субъективные
ощущения.
4. Состояние шейки матки (форма, окраска и др.) и цервикального канала (воспалительные явления,
эрозии, количество и характер выделений и др.).
5.   Состояние   влагалища:   окраска   слизистой,   количество   и   характер   выделений;   субъективное
ощущение.
6. Бимануальное исследование: величина, консистенция и расположение матки; состояние придатков,
двуглассова пространства и околоматочной клетчатки.
7. Предварительный диагноз.
8. Лабораторные исследования: исследование на гонококки и трихомонады, на бледную трепонему
(по показаниям); общий анализ мочи и крови, анализ кала на яйца глистов, реакция Вассермана и
осадочные   РИФ,   РИТ;   бактериоскопические   и   бактериологические   на   дрожжеподобные   грибы;
реакция Борде-Жангу.
9. Развернутый окончательный клинический диагноз.
10. Лечение (общее и местное).
11. Дневник заболевания.

Динамика общего состояния больного, изменения клинической картины.
Назначение лечения (общее, местное, четко отметить начало и окончание того или иного метода

лечения и др.).
12. Эпикриз.

Краткое изложение жалоб и анамнеза настоящего заболевания; обоснование диагноза; краткие

данные   о   течении   заболевания   под   влиянием   лечения;   исход   заболевания;   врачебные   советы   и
рекомендации   по  лечению  и  профилактике;   диспансеризация,   время   контролей  для   установления
излеченности, экспертиза трудоспособности.

Схема обследования кожного и венерологического больного

Общие замечания

При   обследовании   больного   необходимо   исходить   из   общепринятого   физиологического

представления о целостности организма, о нервно-рефлекторной и нервно-гуморальной связи кожи
со   всем   организмом.   В   свою   очередь,   известно,   что   сама   кожа   является   своеобразным
физиологическим регулятором общей реактивности организма и его функций. Таким образом, многие
кожные заболевания нередко могут быть лишь отражением тех или иных строго индивидуальных
общих   эндогенных   изменений   в   организме,   при   условии   тесной   взаимосвязи   кожного   покрова
(организма   в   целом)   с   внешней   средой   (с   экзогенными   факторами   или   раздражителями),   что
необходимо учитывать в плане обследования и лечения больного.

I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество больного. 
2. Возраст. 
3. Пол. 
4. Образование. 
5. Профессия (место работы и должность). 
6. Семейное положение. 
7. Домашний адрес. 
8. Поступил в клинику ____________ 200__ г.

II. Клинический диагноз 
а) основной,
б) сопутствующий.

II. Анамнез заболевания
1. Жалобы. 

Объективные и субъективные жалобы больного в настоящее время (с отражением локализации

очагов поражения на коже и слизистых).
2. Начало и развитие заболевания. 

Причина   (по  мнению больного),  спровоцировавшая   возникновение   и  развитие  данного кожно-

венерического заболевания.
3. Течение заболевания. 

Начало  заболевания  (время,  первоначальная  локализация  поражения  кожи,  условия  и характер

высыпаний).   Дальнейшее   развитие   заболевания,   динамика   распространения   поражения   кожи
(кожных сыпей) с указанием того, как быстро произошла генерализация (диссеминация) процесса.

Далее   необходимо   указать   время   наступления   ремиссии   и   их   продолжительность,   а   также

уточнить   общее   количество,   частоту,   характер,   тяжесть   и   продолжительность   последующих
рецидивов (обострений). Объяснить чем, по мнению больного, они были обусловлены или с чем
можно их связать (психогенный фактор, профвредность, сезонность, пищевая либо медикаментозная
аллергия,   воздействие   низкой   либо   высокой   температуры   –   охлаждение,   перегревание;   роль
различных   сопутствующих   заболеваний   и   т.д.).   Кроме   того,   необходимо   по   возможности   дать
подробную клиническую характеристику (описание) каждого возникавшего рецидива или обострения
дерматоза. Однако при большом количестве бывших в прошлом рецидивов и обострений, достаточно
отметить лишь общее число их в хронологическом порядке. При этом более детально описывается
последний   рецидив   (обострение)   заболевания.   Далее   в   анамнезе   необходимо   подробно   отразить
данные о предшествующем лечении с указанием тех или иных средств и методов общей и наружной
терапии   последовательно   применявшейся   больному,   отметив   ее   эффективность   и   переносимость.
Особенно детально при этом нужно выяснить переносимость лечения, возможные побочные явления
и обострения, возникавшие в прошлом на фоне применения тех или иных общих и наружных средств
лечения.

III. Эпиданамнез

Сведения о предполагаемом источнике заражения заразным кожным и вензаболеванием (чесотка,

дерматомикозы,   сифилис,   гонорея   и   др.)   и   контактах   (половые,   бытовые,   связь   заболевания   с
профессией, местом жительства, коллективом: школа, детский сад, дом ребенка и др.).

IV. Анамнез жизни

В какой семье родился больной и каким по счету ребенком. Развитие в детстве. Овариально-

менструальный   цикл   у   женщин:   начало   (возраст)   и   течение   (нормальное,   нарушенное,   климакс,
менопауза);   количество   беременностей   и   их   исходы   (нормальные   роды,   выкидыши,
преждевременные роды, мертворождаемость); смертность детей после рождения (причина); здоровье
оставшихся   детей.   Наследственный   анамнез:   данные   о   возрасте   и   здоровье   родителей;   возраст   и
причина смерти отца, матери, братьев и сестер.

Перенесённые   заболевания,   в   том   числе   вензаболевания,   туберкулез,   нервно-психические

(душевные), онкологические, кожные заболевания в семье. 

Семейный анамнез: женат, холост, замужем, не замужняя, разведенный(ая); особенности семейной

жизни,   материально-бытовое   положение.   Условия   труда,   профессиональные   вредности   (с   учетом
возможного отрицательного влияния на организм). Вредные привычки: курение, алкоголь и др.

V. Данные объективного обследования
1. Общий вид больного (телосложение), питание (нормальное, повышенное, пониженное); состояние
кожи   вне   очагов   поражения;   пото-салоотделение   (повышено,   понижено,   в   норме);   состояние
придатков  кожи (волос,   ногтей);  слизистых оболочек,   подкожно-жировой  клетчатки;   лимфоузлов,
костно-мышечного аппарата.
2.   Внутренние   органы:   сердечно-сосудистая   система,   органы   дыхания,   пищеварительная,
мочеполовая и эндокринная системы.

VI. Нервно-психический статус

При   обследовании   кожных   и   венерических   больных   особое   внимание   должно   быть   уделено

состоянию нервной системы.
1. Анамнестические данные. 

В беседе с больным выясняется ряд вопросов: считает он себя спокойным, уравновешенным или

повышенно     возбудимым   (раздражительным).   Характер   нервно-психической   реакции   на   внешние
раздражения:   адекватный,   неадекватный;   обладает  ли  способностью   сдерживать  (тормозить)   свои
эмоции;   следовая   реакция   возбуждения:   кратковременная,   длительная   (инертная,   торпедная);
отличительные   черты   повышенной   (болезненной)   впечатлительности,   обидчивости,   плаксивости;
взаимоотношения больного с окружающими на производстве и в быту; общая работоспособность
больного   (хорошая,   пониженная);   преодоление   неожиданных   затруднительных   (конфликтных)
случаев (ситуаций) в быту и на производстве (спокойное, болезненно-беспокойное).

Условия и обстановка в быту и на производстве (в частности с учетом возможных отрицательных

влияний их на нервную систему). Характеристика сна: как засыпает больной (быстро, медленно, с
трудом,   долго   не   может   уснуть).   Среднесуточная   продолжительность   сна   и   его   глубина   (чуткий
тревожный сон, часто просыпается, не просыпается, вскрикивает во сне; бывают ли сновидения и их
характер   (кошмарные   сны);   пробуждение   от   сна   (быстрое,   медленное);   самочувствие   после   сна
(бодрое, вялое, заторможенное).
2. Объективные данные.

Чувствительность   кожи   (болевая,   температурная,   тактильная).   Состояние   черепномозговых

нервов;   координация   движений  (сохранена,   нарушена).   Сухожильные   рефлексы;   реакция   на   свет;
реакция на конвергенцию; конъюктивальный и глоточный рефлексы. Дерматографизм: красный (в
норме,   стойкий),   белый,   смешанный.   Пиломоторный   рефлекс   выражен   (местный,   общий),
отсутствует. 

Реакция кожи на ультрафиолетовые лучи (биодоза).
При показании больного необходимо проконсультировать со специалистами – невропатологом,

психиатром.

VII. Характеристика кожных высыпаний (специальный статус)
1. Локализация (по областям кожного покрова).
2. Симметричность высыпаний: полная, относительная, отсутствует.
3. Характер высыпаний: очаговый, очагово-сливной, диффузный, мономорфный, полиморфный.
4. Характеристика изменений в очагах: степень гиперемии, отека инфильтрации.
5. Число очагов (элементов) учитывается, если количество их до 50 (свыше 50 достаточно указать:
“большое количество”.

6.   Границы   очагов   поражения:   четкие,   стушеванные,   ровные   (гладкие),   либо   крупно-
мелкофестончатые (зазубренные).

а)   подробное   описание   первичных   морфологических   элементов:   размеры,   форма:   округлая,

полигональная,   неправильная;   характер   сыпи:   воспалительный,   невоспалительный;   поверхность:
плоская, полушаровидная, коническая, с западением в центре, бородавчатая, бугристая; окружающий
(перифокальный) фон кожи: неизменный, воспалительный, гипер- гипопигментированный, атрофия
кожи и т.д.

б)   динамика   развития   высыпаний:   перифокальный   рост   отсутствует,   ограниченный,

неограниченный (склонность к слиянию).

в)   описание   вторичных   морфологических   элементов:   вторичные   пятна,   чешуйки,   корки

(количество,   размеры,   толщина,   цвет,   степень   прилегания   к   коже);   интенсивность   и   характер
шелушения:   отрубевидное,   мелкопластинчатое,   крупнопластинчатое-листовидное;   степень
влажности   чешуек,   цвет;   эрозии   и   экскориации:   размеры,   форма,   цвет,   степень   мокнутия,
чувствительность;   язвы:   величина,   форма,   констистенция   дна   и   краев,   окружающий   фон,
чувствительность, отделяемое (характер, количество); трещины: глубина, размеры, болезненность;
рубцы: поверхность, констистенция, глубина залегания; цвет, форма; лихенизация и др.

г)   исход   кожных   сыпей:   бесследный,   вторичная   пигментация   и   депигментация,   рубцевидная

атрофия, рубцы.
7. Субъективные ощущения: зуд, болезненность, жжение и др.; беспокоят постоянно, периодически;
усиливаются в ночное время; выражены слабо, умеренно, значительно (резко).

VIII. Диагноз
1. Предварительный.
2. Дифференциальный диагноз.
3. Развернутый окончательный клинический диагноз (в русской и латинской транскрипции).

IX. Дополнительные исследования
1. Обязательные. 

Общий   анализ   мочи   и   крови,   анализ   кала   на   яйца   глистов,   реакция   Вассермана   и   осадочные

реакции РИТ,  РИФ,  сахар и билирубин крови,  тимоловая проба,  реакция  Таката-Ара,  Вельтмана,
проба   Квика-Пытеля,   сулемовая   проба,   протромбиновый   индекс,   кальций   крови,   калий   и   натрий
крови, общий белок, белковые фракции, витамин С в крови, сывороточные трансаминазы.
2. По показаниям. 

Анализ желудочного содержимого, дуоденальное зондирование с анализом желчи, исследование

на клетки пузырчатки, микроспория содержимого пузырьков, пузырей, пустул на флору и клеточный
состав;   определение   чувствительности   флоры   к   антибиотикам;   исследование   на   клетки   красной
волчанки, на грибковую флору, на гонококки, бледную трепонему; анализ сока простаты; реакция Б-
Жангу;   определение   СК,   реакция   на   токсоплазмоз,   определение   холестерина   крови,   остаточного
азота, хлоридов в крови и моче, дистаза мочи; сахарная кривая с нагрузкой; С-реактивный белок;
определение неспецифической нервно-сосудистой реактивности на медиаторы и т.д.

X. Лечение: 
а) общее лечение; 
б) наружное лечение.

XI. Дневник заболевания

Динамика   общего   состояния   больного.   Изменение   клинической   картины   кожвензаболевания.

Общее и местное (наружное) лечение больного (четко отметить начало и окончание (отмену) того
или   иного   курсового   лечения:   антибиотики,   десенсибилизирующие,   кортикостероидные,
противотуберкулезные средства, витамины и др.

XII. Эпикриз

Краткое  изложение жалоб и анамнеза настоящего заболевания;  обоснование диагноза; краткие

данные о течении заболевания под влиянием проведенного лечения; исход заболевания; врачебные
советы   и   рекомендации   по   лечению   и   профилактике   после   выписки   больного;   экспертиза
трудоспособности (в зависимости от профессии и характера заболевания).

СХЕМЫ ТЕРАПИИ РАННИХ ФОРМ СИФИЛИСА У ВЗРОСЛЫХ

Антибиотик

Разовая 
доза для 
внутри-
мышечного
введения

Схема 
введения 
препарата

Количество инъекций (№)

или дней лечения (Д)

Превен-
тивное 
лечение

Первич-
ный 
сифилис

Вторичный
и ранний  
скрытый 
сифилис

Экстенциллин 

2,4 млн ЕД

1 раз в 7 дней

№ 1

№ 2

№ 3

Ретарпен 

2,4 млн ЕД

1 раз в 7 дней

№ 1

№ 2

№ 3

Бициллин-1 

2,4 млн ЕД

1 раз в 5 дней

№ 1

№ 3

№ 6

Бициллин-3 

1,8 млн ЕД

2 раза в 7 дней

№ 2

№ 5

№ 10

Бициллин-5 

1,5 млн ЕД

2 раза в 7 дней

№ 2

№ 5

№ 10

Прокаин-
пенициллин 

1,2 млн ЕД

1 раз в день

7  Д

10  Д

20  Д

Новокаиновая 
соль пенициллина 

0,6 млн ЕД

2 раза в день

  7  Д

10  Д

20  Д

Пенициллин 

1 млн ЕД

4 раза в день

  7  Д

10  Д

20  Д

Доксициклин

100 мг

2 раза в день

10  Д

15  Д

30  Д

Тетрациклин

500 мг

4 раза в сутки

10  Д

15  Д

30  Д

Эритромицин

500 мг

4 раза в сутки

10  Д

15  Д

30  Д

Оксациллин

1 млн ЕД

4 раза в сутки

10  Д

14  Д

28  Д

Ампициллин

1 млн ЕД

4 раза в сутки

10  Д

14  Д

28  Д

Роцефин

250 мг

1 раз в сутки

  5  Д

10  Д

-----------

Роцефин

500 мг

1 раз в сутки

----------- ----------- 10  Д

Сумамед

500 мг

1 раз в сутки

10  Д

10  Д

10 Д

СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ

(morbus sen). 

Поражения кожи.

Этиология  и   патогенез.   Сывороточная   реакция   —   наиболее   яркое   клиническое   проявление

анафилаксии — развивается при повторном введении чужеродной сыворотки с лечебной и профилактической
целью. Различают 3 вида реакций: сывороточную болезнь, сывороточный (анафилактический) шок, местную
реакцию.

Клиника. Сывороточная болезнь обычно развивается через 9—12 дней после введения сыворотки, но

может   наступить   и   в   более   ранние   сроки   после   ее   введения.   Болезнь   сопровождается   небольшим   или
значительным повышением температуры. В одних случаях сыпь отсутствует, в других она необильная или,
наоборот,   распространенная.   Сыпь   бывает   пятнистой,   уртикарной,   петехиальной   и,   значительно   реже,
узелковой. Может развиваться диффузный отек лица, суставов, мошонки и слизистой оболочки гортани. Из
общих явлений отмечают боль в суставах, увеличение и болезненность периферических лимфатических узлов,
увеличение селезенки, эозинофилию.

   Сывороточный (анафилактический) шок наступает спустя несколько минут (до 30) после инъекции

сыворотки. Возникают цианоз, затруднение дыхания, в некоторых случаях судороги, отечность лица, языка и
горла, генерализованная уртикарная сыпь, явления коллапса.

Местная   сывороточная   реакция   развивается   в   месте   ииьекции   через   9—12   дней   инкубационного

периода.   Реакция   выражается   образованием   экссудативной   эритемы,   уртикарных   элементов.   Иногда
появляются участки некроза.

Дифференциальный  диагноз. Необходимо отличать от лекарственной токсикодермии, крапивницы,

полиморфной экссудативной эритемы.

Лечение.   Назначают   гипосенсибилизирующие   средства:   препараты   кальция,   натрия   тиосульфат,

антигистаминные препараты, в тяжелых случаях — глюкокортикоиды. При сывороточном шоке вводят 0,1 %
раствор адреналина гидрохлорида под кожу в дозе 0,5 мл для взрослых и 0,1 мл для детей, глюкокортикоиды
подкожно или внутривенно, проводят реанимационные мероприятия.

Сыпь и лихорадка:
дифференциальный диагноз

Внезапный подъем температуры и появление сыпи, как правило, пугают больного 

и заставляют срочно обратиться к врачу. В США из всех обращений за экстренной ме-
дицинской помощью на долю подобных случаев приходится 10%.

От того, насколько быстро поставлен диагноз и начато лечение, порой зависит че-

ловеческая жизнь (например, при сепсисе). Между тем установить причину сыпи и 
лихорадки — непростая задача. Врачу приходится полагаться в основном на свои глаза, то
есть ставить диагноз и начинать лечение (антибиотиками или кортикостероидами) 
исключительно по клинической картине, задолго до того, как будут получены результаты 
лабораторных исследований. Именно поэтому дифференциальной диагностике сыпи 
придается такое важное значение.

Быстрая диагностика важна еще и потому, что многие заболевания, протекающие с

сыпью и лихорадкой, заразны. К ним относятся вирусные инфекции (энтеровирусные, 
парвовирусные, ветряная оспа, краснуха, корь) и бактериальные инфекции 
(стрептококковые, стафилококковые, менинтококковые, брюшной тиф, сифилис). 
Своевременно изолировав больного, можно предупредить распространение инфекции.

При осмотре больного в первую очередь следует определить, какими 

морфологическими элементами представлена сыпь. 

Другие важные диагностические признаки: 

форма элементов (кольцевидная? мишеневидная?), 

расположение элементов (линейное? в пределах одного дерматома?), 

локализация высыпаний (открытые участки? туловище? конечности? слизистые?). 

Необходимо также выяснить, где появились первые высыпания (например, при 
пятнистой лихорадке Скалистых гор сыпь сначала появляется на запястьях и 
лодыжках) и 

каким образом сыпь развивалась (так, при кори сыпь распространяется от головы к 
стопам за 3 сут, а при краснухе она проделывает этот путь за 24— 48 ч и затем в том 
же порядке исчезает — сначала на лице, потом на туловище и конечностях).

Все болезни, протекающие с лихорадкой и сыпью, можно условно разделить на че-

тыре группы (табл. Г-1).

Методы экспресс-диагностики

Эти исследования можно произвести сразу или в течение 8 ч.
• Проба Цанка — микроскопическое исследование соскоба со дна везикулы. 

Вскрывают везикулу, осторожно делают соскоб брюшистым скальпелем и переносят 
материал на предметное стекло. После подсушивания на воздухе мазок окрашивают по 
Райту или Гимзе. Проба позволяет выявить акантолитические клетки и гигантские 
многоядерные клетки (см. приложение Б).

• Выделение вируса в культуре клеток (широко используется в диагностике 

герпеса).

• Микроскопия мазка, окрашенного по Граму. Материал для исследования 

получают путем соскоба или аспирационной биопсии. При менингококковом сепсисе 
возбудители почти всегда присутствуют в элементах сыпи, при диссеминированной 
гонококковой инфекции и гангренозной эктиме их удается увидеть довольно редко.

• Мазки-отпечатки. Исследование незаменимо при глубоких микозах и 

лейшманиозе. Препарат готовят, несколько раз прикладывая предметное стекло к 
внутренней поверхности биоптата, затем немедленно фиксируют в 95% этаноле. 
Окрашенные специальными методами мазки исследуют в цитологической лаборатории.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  651  652  653  654   ..