содержание .. 614 615 616 617 ..

Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 616

Осложнения твердого шанкра представлены баланитом, баланопоститом, воспалительным фимозом,
парафимозом, гангренизацией и фагеденизмом. Воспалительные явления возникают, как правило, при
несоблюдении

гигиены.

Гангренизация развивается в основном при присоединении фузоспириллезной инфекции. При этом отмечается
некроз и на поверхности шанкра образуется черный струп. Часто наблюдаются общие явления. Фагеденизм
характеризуется распространением некроза в глубину и за пределы шанкра (по словам Рикора, шанкр пожирает
самого себя). Некроз может привести к отторжению головки полового члена, тяжелому кровотечению,
прободению

разрушению

уретры.

Регионарный склераденит, по выражению Рикора, “верный спутник шанкра, сопровождает  его неизменно и
следует   за   ним   как   тень”.   А.Фурнье   не   выявил   регионарный   склераденит   лишь   у   3   из   5000   больных.
Склераденит   развивается   на   5   –   7-й   день   после   появления   твердого   шанкра   и   характеризуется
безболезненностью, отсутствием воспалительных явлений, деревянистой плотностью. Обычно увеличивается
сразу группа лимфатических узлов, но один из них имеет большую величину. Вместе с тем следует отметить,
что   в   последнее   время   иногда   отмечается   одновременное   появление   склераденита   с   твердым   шанкром.
Дифференциальную   диагностику   твердого   шанкра  проводят   со   следующими   заболеваниями:   баланит   и
баланопостит, генитальный герпес, шанкриформная пиодермия, гонококковые и трихомонадные язвы, мягкий
шанкр,   чесоточная   эктима,   туберкулезная   язва,   дифтерийные   язвы,   острая   язва   вульвы,   фиксированная
токсидермия,   лимфогранулематоз   венерический,   эритродермия   Кейра,   плазмоцитарный   баланопостит,
плоскоклеточный рак кожи. Дифференциальная диагностика основана на особенностях клинической картины,
данных   анамнеза,   обнаружении   бледных   трепонем   и   результатах   серологических   реакций.
Продромальные явления  возникают у некоторых больных за 7 – 10 дней до окончания первичного периода и
характеризуются слабостью, недомоганием, головной болью, болями в мышцах, суставах, костях, лихорадкой,
однако   даже   при   высокой   температуре   больные   чувствуют   себя   вполне   удовлетворительно.   Эти   явления
связаны с массовой диссеминацией бледных трепонем через грудной лимфатический проток в подключичную
вену,

что

приводит

септицемии.

Следует подчеркнуть, что первичный период заканчивается при возникновении вторичных сифилидов, а не по
разрешении твердого шанкра.

Вторичный сифилис
Клинические проявления вторичного периода сифилиса характеризуются преимущественно

поражением кожи и видимых слизистых оболочек и в меньшей степени изменениями внутренних органов,
двигательного аппарата и нервной системы. Кожные проявления вторичного периода (вторичные сифилиды)
разнообразны: пятнистые, папулезные, везикулезные, пустулезные. Нет такого участка на коже и слизистых
оболочках, на котором не могли бы появиться сифилиды вторичного периода. Всем вторичным сифилидам
свойственны

следующие

общие

признаки:

1.   Своеобразный   цвет.   Лишь   в   самом   начале   они   имеют   яркую   розовую   окраску.   В   дальнейшем   цвет   их
приобретает  застойный  или буроватый  оттенок, становится блеклым (“скучным”,  по образному выражению
французских сифилидологов). Он может быть также красным, вишневым, медно-красным, желтовато-красным,
синюшно-красным,   розовым,   бледно-розовым,   желтовато-розовым   в   зависимости   от   локализации.
2. Фокусность. Не обладая выраженной наклонностью к периферическому росту, элементы сифилитических
сыпей обычно не сливаются между собой и не выглядят сплошным поражением, а остаются отграниченными
друг

от

друга.

3. Полиморфизм. Нередко отмечается одновременное высыпание различных вторичных сифилидов, например,
пятнистых и папулезных или папулезных и пустулезных (истинный полиморфизм), или имеет место пестрота
сыпи вследствие постепенного появления элементов, находящихся на разных стадиях развития (эволюционный,
или

ложный

полиморфизм).

4. Доброкачественное течение. Как правило, вторичные сифилиды, исключая редкие случаи злокачественного
сифилиса, разрешаются, не оставляя рубцов или каких-нибудь других стойких следов; высыпание их не
сопровождается нарушениями общего состояния и субъективными расстройствами, в частности зудом, частым
симптомом

при

различных

кожных

заболеваниях.

5. Отсутствие островоспалительных явлений. Кожа и слизистые оболочки в окружности сифилидов обычно не
гиперемированы

не

отечны.

6.   Быстрое   исчезновение   и   рассасывание   сифилидов   под   влиянием   специфической   терапии.
7.  Чрезвычайно  высокая   заразительность   вторичных  сифилидов,  особенно  эрозированных   и  изъязвленных.
Первое   высыпание   вторичного   периода   (вторичный   свежий   сифилис)   характеризуется   обилием   сыпи,
симметричностью,   небольшой   величиной   элементов,   яркостью   окраски,   остатками   первичного   аффекта,
регионарным аденитом и полиаденитом. При вторичном рецидивном сифилисе высыпания часто ограничены
отдельными участками кожного покрова, имеют наклонность к группировке, образованию дуг, колец, гирлянд,
число элементов уменьшается с каждым последующим рецидивом. Вместе с тем в последние годы нередко

вторичный   сифилис   развивается   при   отсутствии   шанкра   и   в   этих   случаях   часто   надежных   клинических
критериев   для   выделения   свежего   и   рецидивного   сифилиса   нет.   В   связи   с   этим   многие   авторы   считают
нецелесообразным   разделение   вторичного   периода   на   свежий   и   рецидивный.
Пятнистый сифилид  представлен сифилитической розеолой и встречается у 75 – 80% больных во вторичном
периоде.
“Свежая” розеола возникает вслед за окончанием первичного периода примерно через 10 нед после заражения
или через 6 – 8 нед после появления твердого шанкра. Розеола представляет собой гиперемическое пятно, цвет
которого   колеблется   от   едва   заметного   розового   (окраска   цвета   персика)   до   насыщенного   красного,
кореподобного, однако чаще всего она бледно-розовая, “блеклая”. Вследствие эволюционного полиморфизма
розеолы могут иметь неодинаковый по насыщенности розового оттенка цвет у одного и того же больного. При
надавливании розеола полностью исчезает, но по прекращении давления появляется вновь. Диаскопия розеолы,
существующей   около   1,5   нед,   выявляет   буроватую   окраску,   обусловленную   распадом   эритроцитов   и
образованием гемосидерина. Очертания розеолы округлые или овальные, нечеткие, как бы мелко изорванные.
Пятна   располагаются   изолированно  друг  от   друга,  фокусно,  не   склонны  к   слиянию   и   шелушению,  однако
описаны   случаи   шелушащейся   розеолы.   Розеола   не   отличается   от   окружающей   кожи   ни   рельефом,   ни
консистенцией,   шелушение   отсутствует   даже   во   время   разрешения   (что   отличает   ее   от   воспалительных
элементов   большинства   других   дерматозов).   Величина   розеолы   колеблется   от   2   до   10   –   15   мм.   Розеола
становится   отчетливее   при   охлаждении   тела   человека   воздухом,   а   также   в   начале   лечения   больного
пенициллином (при этом могут появляться розеолы в местах, где до инъекции их не было) и при введении
больному  3  –  5  мл  1%  раствора   никотиновой   кислоты  (реакция  “воспламенения”).   Она  хорошо  видна   при
облучении кожи лучами Вуда в темной комнате. Рецидивная розеола появляется в период от 4 – 6 мес с момента
заражения до 1 – 3 лет. На половых органах розеола наблюдается редко и бывает малозаметной. В полости рта
встречается  очень  часто, пятна располагаются изолированно или  сливаются в сплошные участки в области
мягкого неба и миндалин. Такие сифилитические эритематозные ангинозные (angina syphilitica erythematosa)
высыпания   красного   цвета   с   синюшным   оттенком   представляются   резко   отграниченными   от   нормальной
слизистой   оболочки;   поражение   не   вызывает   субъективных   ощущений   или   они   весьма   незначительны,   не
сопровождается,  за редким исключением,  общими  явлениями  и  повышением  температуры, может  быть  как
односторонним, так и двусторонним. Часто одновременно высыпают папулезные, эрозивно-язвенные сифилиды
в полости рта, на слизистой оболочке гортани и голосовых связках. В результате отека слизистой оболочки в
этих   случаях   голосовая   щель   суживается   и   появляется   осиплость   голоса.   Встречаются   также   относительно
редко   следующие   клинические   разновидности   розеолы:   возвышающаяся   (элевирующая)   розеола   (roseola
elevata), синоним – уртикарная розеола (roseola urticata); папулезная розеола (roseola papulosa); экссудативная
розеола (roseola exudata), от волдыря она отличается отсутствием зуда и длительностью существования. Такая
розеола   характерна   лишь   для   свежей   формы.   Обычная   розеола   приобретает   элевирующий   характер   после
первых инъекций антибиотика, что расценивается как положительная реакция Герксгеймера. Фолликулярная,
или зернистая, розеола (roseola granulata, roseola follicularis) отличается наличием на поверхности пятна мелкой
точечной зернистости, обусловленной выраженностью фолликулярного рисунка. Существует длительно (от 2
нед   до   2   мес),   разрешается   бесследно.   Сливная   розеола   (roseola   confluens)   образуется   вследствие   слияния
отдельных   пятен   при   очень   обильном   высыпании   или   при   раздражении   отдельных   участков   кожи.
Дифференциальную   диагностику  розеолезного   сифилида   проводят   со   следующими   дерматозами:   пятнистой
токсидермией,   розовым   лишаем,   “мраморной”   кожей,   отрубевидным   лишаем,   пятнами   от   укусов   площиц,
краснухой,

корью.

Папулезный   сифилид  представлен   дермальной   папулой,   образующейся   за   счет   скопления   клеточного
инфильтрата   в   верхних   отделах   дермы.   Папулы   четко   отграничены   от   окружающей   кожи,   очертания   их
округлые или овальные. По форме папулы бывают полушаровидные или остроконечные. Они имеют плотную
консистенцию,   располагаются,   как   правило,   изолированно,   но   при   локализации   в   складках   и   раздражении
имеют наклонность к периферическому росту и слиянию. В отдельных случаях, разрастаясь периферически,
папулы   рассасываются   в   центре,   что   приводит   к   образованию   различных   фигур.
Поверхность свежих папул ровная со сглаженным кожным рисунком, блестящая. Цвет их колеблется от неярко-
розового до буровато-красного (медного) и синюшно-красного. По мере разрешения папулы могут покрываться
чешуйками. При неблагоприятных условиях они подвергаются эрозированию, изъязвлению; иногда вегетируют
и   гипертрофируются   (широкие   кондиломы).   Папулезные   сифилиды   существуют   1   –   2   мес,   постепенно
рассасываются,

оставляя

после

себя

буроватую

пигментацию.

В зависимости от величины папул выделяют милиарный, лентикулярный, нуммулярный, а также бляшковидный
папулезный   сифилиды.   Кроме   того,   сифилитические   папулы   различаются   по   характеру   поверхности   и
локализации.
Лентикулярный   (чечевицеобразный)   папулезный   сифилид  (Syphilis   papulosa   lenticularis)   –   наиболее   частая
разновидность   папулезного   сифилида,   которая   встречается   как   во   вторичном   свежем,   так   и   во   вторичном

рецидивном периоде сифилиса. Лентикулярная папула представляет собой узелок округлой формы с усеченной
вершиной (“плоскогорье”), диаметром от 0,3 до 0,5 см, красного цвета. Поверхность папулы гладкая, вначале
блестящая, затем покрывается тонкими прозрачными чешуйками, характерно шелушение по типу “воротничка
Биетта”, при этом чешуйки обрамляют папулу по ее окружности наподобие нежной бахромки. Но шелушение
может быть по типу облатки, как при парапсориазе. При вторичном свежем сифилисе встречается большое
количество папул на любом участке тела, часто на лбу (corona veneris). На лице, при наличии себореи, они
покрыты   жирными   чешуйками   (papulae   seborrhoicae).   При   вторичном   рецидивном   сифилисе   папулы
группируются   и   образуют   причудливые   гирлянды,   дуги,   кольца   (syphilis   papulosa   gyrata,   syphilis   papulosa
orbicularis).
Дифференциальную   диагностику  лентикулярного   сифилида   проводят   со   следующими   дерматозами:
каплевидным   парапсориазом,   красным   плоским   лишаем,   вульгарным   псориазом,   папуло-некротическим
туберкулезом

кожи.

Милиарный   папулезный   сифилид  (Syphilis   papulosa   milliaris   seu   lichen   syphiliticum)   характеризуется
дермальными папулами, величиной 1 – 2 мм в диаметре, располагающимися в устье волосяных фолликулов.
Узелки имеют округлую или конусовидную форму, плотную консистенцию, покрыты чешуйками или роговыми
шипиками.   Цвет   папул   бледно-розовый,   они   слабо   выделяются   на   фоне   здоровой   кожи,   локализуются   на
туловище   и   конечностях   (разгибательные   поверхности)   в   области   волосяных   фолликулов.   Часто   после
разрешения остается рубчик, особенно у лиц с пониженной сопротивляемостью организма. Некоторых больных
беспокоит   зуд;   разрешаются   элементы   очень   медленно,   даже   под   влиянием   лечения.   Милиарный   сифилид
считается

редким

проявлением

вторичного

сифилиса.

Дифференциальную   диагностику  необходимо   проводить   с   лишаем   золотушных,   трихофитидами.
Монетовидный   (нуммулярный)   папулезный   сифилид  (Syphilis   papulosa   nummularis,   discoides)   проявляется
несколько   уплощенной   полушаровидной   дермальной   папулой   величиной   2   –   2,5   см   и   более.   Цвет   папул
буровато- или синюшно-красный, очертания округлые. Монетовидные папулы обычно появляются в небольшом
количестве у больных вторичным рецидивным сифилисом, нередко группируются и комбинируются с другими
вторичными сифилидами (чаще всего с лентикулярными папулами, реже – с розеолезными и пустулезными
сифилидами). При рассасывании монетовидных папул остается выраженная пигментация, иногда – рубцовая
атрофия   кожи.   Встречаются   случаи,   при   которых   вокруг   одной   монетовидной   папулы   имеется   множество
мелких   папул,   что   напоминает   разорвавшийся   снаряд   –   бризантный   сифилид,   коримбиформный   сифилид
(syphilis papulosa corimbiphormis). Еще реже может встретиться так называемый кокардный сифилид (syphilis
papulosa en cocarde),  при котором большая монетовидная папула располагается  в центре кольцевидной  или
окружена венчиком инфильтрата из слившихся мелких папулезных элементов. При этом между центральной
папулой и венчиком инфильтрата остается небольшая полоска нормальной кожи, в результате чего элемент
напоминает кокарду. Очень редко папулы сливаются в бляшки (syphilis papulosa en nappe). Папулы на участке
кожи с повышенной влажностью и потливостью (половые органы мужчин и женщин, промежность, область
заднего прохода, между пальцами ног, область подмышечных впадин, под молочными железами у женщин, на
шее   у   тучных   субъектов)   изменяют   свой   вид:   поверхность   их   мацерируется,   мокнет,   цвет   становится
белесоватым   –   возникает   мокнущий   папулезный   сифилид   (syphilis   papulosa   madidans).   Это   наиболее
контагиозная разновидность папулезного сифилида. В результате трения роговой слой отторгается, что ведет к
образованию   эрозивной   папулы   (syphilis   papulosa   erosiva),   в   случае   присоединения   вторичной   инфекции
образуется язвенная папула (syphilis papulosa erosiva ulcerosa). В местах трения, особенно в области заднего
прохода, промежности, на половых органах, мокнущие папулы увеличиваются в размерах, гипертрофируются,
вегетируют   и   превращаются   в   вегетирующие   папулы   или   широкие   кондиломы   (syphilis   papulosa   vegetans,
condilomata   lata).   Этому   может   способствовать   и   наличие   влагалищных   выделений.   Некоторые   папулы,
разрастаясь   по   периферии,   образуют   бляшковидный   сифилид.   Очертания   его   фестончатые   и   повторяют
очертания

слившихся

папул.

Своеобразной клинической картиной отличаются ладонный и подошвенный сифилиды. В этих случаях папулы
лишь просвечиваются сквозь кожу в виде красно-бурых, по разрешении – желтоватых четко очерченных пятен,
окруженных воротничком Биетта. Иногда на ладонях и подошвах наблюдаются роговые папулы, которые
весьма

напоминают

мозоли,

резко

отграниченные

от

здоровой

кожи.

Папулезный сифилид слизистых оболочек. На слизистых оболочках влагалища и шейки матки папулезный
сифилид, как правило, не встречается. Сифилитические папулы на слизистой оболочке полости рта, особенно по
линии смыкания зубов и носа, представляются в виде плотных, округлых, безболезненных элементов, резко
отграниченных от нормальной слизистой оболочки и слегка над ней возвышающихся. Поверхность их гладкая,
белесоватого цвета. Редко папулы сливаются в бляшки, эрозируются, осложняются вторичной инфекцией. При
локализации папул на голосовых связках, гортани возникает сифилитическая дисфония (rausedo), которая в
редких

случаях

переходит

полную

афонию.

Пустулезные сифилиды представляют собой редкое проявление вторичного сифилиса. По данным разных

авторов, частота пустулезных сифилидов колеблется от 2 до 10%, и встречаются они у ослабленных больных.
Различают следующие клинические проявления пустулезных сифилидов: угревидный (acne syphilitica),
импетигинозный (impetigo syphilitica), оспенновидный (varicella syphilitica), сифилитическая эктима (ecthyma
syphiliticum),

сифилитическая

рупия

(rupia

syphilitica).

При дифференциальной диагностике с дерматозами, с которыми имеют сходство пустулезные сифилиды,
важным критерием является наличие четко отграниченного валика инфильтрата медно-красного цвета по
периферии

пустулезных

сифилидов.

Герпетиформный   (везикулезный)   сифилид  (Herpes   syphiliticus,   syphilis   vesiculosa)   –   чрезвычайно   редкое
проявление тяжело протекающего вторичного свежего сифилиса, по своему патогенезу близкое к пустулезному
сифилиду,   а   гистологическим   изменением   в   коже   –   к   бугорковому   сифилиду   третичного   сифилиса.
Везикулезный   сифилид   свидетельствует   о   неблагоприятном   течении   сифилиса,   нередко   сочетается   с
нарушением   общего   состояния   больного,   его   развитию   способствует   наличие   сопутствующих   хронических
заболеваний

или

алкоголизм.

Сифилитическая алопеция представлена следующими разновидностями: диффузной (alopecia syphilitica diffusa),
мелкоочаговой (alopecia syphilitica areolaris) и смешанной (alopecia syphilitica mixta). Кожа при мелкоочаговой
алопеции   не   воспалена,   не   шелушится,   не   зудит,   фолликулярный   аппарат   сохранен.   Поражаются   брови,
ресницы.   Выпадение   волос   на   бровях   в   виде   мелких   очагов   облысения   является   настолько   типичным   для
сифилиса и ни с чем не сравнимым симптомом, что это дало повод назвать его “омнибусным” (Fournier), а затем
“трамвайным”   (П.С.Григорьев)   сифилидом.   Поражение   ресниц   характеризуется   постепенным   выпадением   и
последовательным   отрастанием,   вследствие   чего   ресницы   отличаются   неодинаковой   длиной:   рядом   с
нормальными   ресницами   можно   видеть   короткие   (ступенчатообразные   ресницы   –   признак   Пинкуса).
Мелкоочаговую алопецию образно сравнивают с “мехом, изъеденным молью”. Дифференциальную диагностику
алопеций необходимо проводить с алопециями себорейного происхождения, алопециями после инфекционных
заболеваний,   гнездной   плешивостью,   поверхностной   трихофитией,   микроспорией,   фавусом,   ранним
облысением,   дискоидной   и   диссеминированной   красной   волчанкой,   красным   плоским   лишаем.
Сифилитическую лейкодерму впервые описал Hardy (1854 г.) под названием “пигментный сифилид”. В 1883 г.
Neisser   дал   современное   название.   Лейкодерма   является   характерным   симптомом   вторичного   рецидивного
сифилиса,   причем   настолько   характерным,   что   старые   сифилидологи   называли   лейкодерму   “протоколом
положительной   реакции   Вассермана,   начертанном   на   шее   больного”.   В   настоящее   время   сифилитическую
лейкодерму можно встретить и при вторичном свежем сифилисе. Лейкодерма существует длительно (месяцы,
годы),   но   описаны   случаи   ее   исчезновения   через   несколько   дней.   Такая   “загадочность”   этого   сифилида
усугубляется   также   тем   обстоятельством,   что   еще   никому   не   удавалось   обнаружить   в   пораженной   ткани
бледную трепонему. Сифилитическая лейкодерма характеризуется также стойкостью к специфической терапии.
Лейкодерму   считают   проявлением   сифилиса,   связанным   с   поражением   нервной   системы   и   обусловленным
трофическими  расстройствами  в виде нарушения пигментообразования (гипер-  и гипопигментации). Нельзя
считать случайным то, что при наличии лейкодермы у больных наблюдаются, как правило, и патологические
изменения   в   спинномозговой   жидкости.   Сифилитическая   лейкодерма   встречается   чаще   у   женщин   на   шее
(“ожерелье Венеры”), особенно на боковой и задней ее поверхности. Описаны случаи локализации лейкодермы
на   туловище,   спине,   пояснице,   конечностях.   Вначале   появляется   гиперпигментация   бледно-желтого   цвета,
которая затем усиливается и становится более заметной. Далее на гиперпигментированном фоне появляются
депигментированные   пятна   округлых   очертаний.   Пятна   изолированы   (пятнистая   форма),   могут   сливаться
(“кружевная”  и   “мраморная”  формы).   Лейкодерма  не  шелушится,  воспаление  и   субъективные   расстройства
отсутствуют. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с псевдолейкодермой после солнечного
облучения   у   больных   отрубевидным   лишаем,   витилиго,   бляшечным   парапсориазом,   рубцовой   атрофией.
Следует отметить, что в последние годы отмечаются следующие особенности течения сифилиса во вторичном
периоде:   увеличение   числа   больных   с   ладонно-подошвенными   сифилидами,   пустулезными   высыпаниями,
атипичными   розеолами,   характеризующимися   шелушением   и   слиянием;   нередко   отмечается   зуд;   слабо
выраженный полиаденит; наблюдаются ранние рецидивы, имеющие сходство как со вторичным свежим, так и
со   вторичным   рецидивным;   участились   злокачественные   формы   при   вторичном   рецидивном   сифилисе.
Сифилитические поражения внутренних органов при раннем сифилисе носят воспалительный характер и могут
наблюдаться в любом внутреннем органе, однако наиболее часто встречаются сифилитический гепатит, гастрит,
нефрозонефрит и миокардит. В большинстве случаев висцеропатии не выражены клинически, кроме того, они
не   имеют   патогномоничных   признаков,   что   приводит   к   достаточно   большому   количеству   диагностических
ошибок.
Сифилитические поражения костей и суставов  могут наблюдаться в конце первичного периода, однако чаще
развиваются   во   вторичном   и   обычно   ограничиваются   болевыми   ощущениями.   Характерны   ночные   боли   в
костях, чаще в длинных трубчатых костях нижних конечностей, а также артралгии в коленных, плечевых и
других   суставах.   Реже   встречаются   периоститы,   остеопериоститы   и   гидрартрозы.

Сифилитические   поражения   нервной   системы  при   ранних   формах   сифилиса   характеризуются   вовлечением
центральной   нервной   системы   преимущественно   в   виде   скрытых,   асимметричных   менингитов,   сосудистых
поражений   (ранний   менинговаскулярный   нейросифилис)   и   вегетативных   дисфункций.
В заключение следует отметить, что в настоящее время сифилис нередко развивается на фоне ВИЧ-инфекции,
что приводит к следующим особенностям его течения: стремительное развитие заболевания вплоть до поздних
проявлений   в   короткие   сроки,   большой   удельный   вес   редких,   атипичных   и   тяжелых   форм,   абсолютное
преобладание во вторичном периоде папулезных форм, язвенные шанкры склонны к осложнениям вплоть до
гангренизации   и   фагеденизма,   необычно   большое   количество   бледных   трепонем   в   отделяемом   шанкров   и
эрозивных папул.

1. Громыко А. И. II Забол., перед, пол. путем. — 1996 — № 6. - С. 22-25.
2. Кешилева 3. Б. // Новое в диагностике и лечении заболеваний, п

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СИФИЛИСА В

АРМИИ И НА ФЛОТЕ

ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС

Первичный период сифилиса характеризуется твердым шанкром,

регионарным склераденитом и полиаденитом. Продолжительность
первичного периода примерно 7 недель, его первая половина характеризуется
отрицательными результатами реакции Вассермана и носит название

первичного серонегативного сифилиса

. Через 3-4 недели реакция становится

положительной, и сифилис переходит в

серопозитивный

В это же время

развивается

полиаденит

, однако в последние годы у некоторых больных он

выражен незначительно Первичный период сифилиса начинается с
образования на месте инокуляции бледных трепонем

твердого шанкра

. В 90-

95% случаев отмечается генитальная локализация, однако в настоящее время
увеличивается частота экстрагенитальных шанкров

Наиболее характерны следующие

признаки твердого шанкра

проявление в виде безболезненных эрозий

или язв с гладким ровным дном цвета сырого мяса или испорченного сала, отсутствие воспалительных явлений,
наличие уплотнения в основании при пальпации. Твердый шанкр обычно имеет диаметр 10-20 мм, но
встречаются так называемые карликовые шанкры - 2-5 мм и гигантские - 40-50 мм. Карликовые шанкры
наблюдаются несколько чаще у женщин. Гигантские шанкры локализуются, как правило, на лобке, животе,
мошонке, внутренней поверхности бедер, подбородке.

На современном этапе

твердые шанкры нередко

протекают по типу эрозивного баланопостита или баланита, иногда в виде мелких царапин со слабо выраженной
инфильтрацией, относительно часто встречаются карликовые шанкры и гигантские шанкры с гангренизацией,
фагеденизмом (см ниже), нередко инфильтрат в основании отсутствует, чаще стали встречаться множественные
шанкры. Кроме того, даже в классических случаях шанкры имеют особенности в зависимости от локализации:
на уздечке полового члена они приобретают удлиненную форму и легко кровоточат при эрекции, по бокам
уздечки они плохо заметны и практически не имеют уплотнения; шанкр отверстия мочеиспускательною
канала всегда твердый и легко кровоточит, при локализации шанкра в уретре отмечается легкая болезненность,
особенно при пальпации, которую следует проводить спереди назад, так как с боков не ощутить индурацию. У
женщин шанкры в области отверстия мочеиспускаюльною канала всегда плотные, в то время как у шанкров
вульво-вагинальной складки уплотнение не выражено. Шанкры влагалища встречаются исключительно редко.

При

экстрагенитальной локализации

в 75% случаев встречаются

шанкры в области головы: в полости рта на лице, очень редко - на волосистой
части   головы.   Второе   место   среди   внеполовых   шанкров   занимают   шанкры
верхних   конечностей   (7%),   третье   -   шанкры   в   области   ануса   (6,8%),
четвертое   -   в  области   молочных   желез   (5%),   на   области   живота,   ягодиц,
нижних конечностей и шеи приходится 6,2%. Шанкры губ, локализующиеся,
как правило, на красной кайме, в 95% случаев бывают одиночными и покрыты
коркой; чаще поражается нижняя губа. Шанкр языка представлен эрозией или
язвой, однако, встречаются редкие формы - щелевидные или звездчатые (вдоль
трещины языка).

Шанкры миндалин

представлены эрозиями или язвами, в редких случаях

встречается   шанкр-амигдалит,   характеризующийся   уплотнением   и
увеличением   небной   миндалины   без   образования   эрозии   и   язвы,   но
сопровождающийся болезненностью и затруднением  при глотании. Шанкры
десен, твердого и мягкого неба, глотки встречаются крайне редко.

Из внеполовых шанкров особое внимание заслуживают

шанкры кистей

Они отмечаются чаще у мужчин, преимущественно на правой кисти, в 84%
процесс   локализуется   на   пальцах   -   указательном,   среднем   и   большом.
Встречается   шанкр-панариций,   палец   при   этом   представляется   синюшно-
красным,     отечным,     булавовидно-вздутым,     больные   испытывают   резкие,
«стреляющие» боли, на тыльной поверхности фаланги располагается язва с
дном, покрытым некротически-гнойным отделяемым.

Шанкры вокруг

ануса

имеют вид "сборчатого" шанкра или шанкра в виде

трещин. Шанкры прямой кишки проявляются болью в прямой кишке незадолго
до и некоторое время после дефекации, а также стекловидным характером
испражнений.

К особым разновидностям твердого шанкра также относятся:

ожоговый

(комбустиформный), представляющий собой эрозию, склонную к выраженному

периферическому росту при слабом уплотнении в основании; по мере роста эрозии границы ее теряют
правильные очертания, дно становится красным, зернистым.

баланит Фольманна

- редкая разновидность первичной сифиломы, характеризующейся

множеством мелких, частично сливающихся, резко ограниченных эрозий без заметного уплотнения в основании
на головке полового члена или на наружных половых органах у женщин.

герпетиформный

твердый шанкр напоминающий генитальный герпес.

Осложнения твердого шанкра

представлены баланитом, баланопоститом, воспалительным фимозом,

парафимозом, гангренизацией и фагеденизмом. Воспалительные явления возникают, как правило, при
несоблюдении мер гигиены.

Гангренизация

развивается в основном при присоединении

фузоспирилезной инфекции. При этом отмечается некроз и на поверхности
шанкра образуется черный струп. Часто наблюдаются общие явления.

Фагеденизм

характеризуется распространением некроза в глубину и за

пределы. Некроз может привести к отторжению головки полового члена, к
тяжелому кровотечению, к прободению и разрушению уретры.

Регионарный склераденит

, по выражению Рикора, "верный спутник шанкра, сопровождает его

неизменно и следует за ним как тень". Склераденит развивается на 5-7 день после появления твердого шанкра и
характеризуется безболезненностью, отсутствием воспалительных явлений, деревянистой плотностью. Обычно
увеличивается сразу группа лимфатических узлов, но один из них выделяется большей величиной. Вместе с тем
следует отметить, что в последнее время иногда отмечается одновременное появление склераденита с твердым
шанкром.

Дифференциальная диагностика твердого шанкра

проводится со

следующими  заболеваниями:  баланит и   баланопостит, генитальный герпес,
чесоточная   эктима,   шанкриформная   пиодермия,   гонококковые   и
трихомонадные  яэвы, мягкий шанкр, туберкулезная  язва, дифтерийная язва,
острая   язва   вульвы,   фиксированная   токсикодермия,   лимфогранулематоз
венерический,   эритроплазия   Кейра,   плазмоцитарный   баланит,
плоскоклеточный  рак кожи. Дифференциальная    диагностика   основана   на
особенностях клинической картины, данных анамнеза, обнаружения бледных
трепонем и результатах серологических реакций.

Продромальные явления

возникают у некоторых больных за 7-10 дней до

окончания первичного периода и характеризуются слабостью, недомоганием,

головной болью, болями в мышцах, костях, суставах, лихорадкой, однако даже
при высокой температуре больные чувствуют себя вполне удовлетворительно.
Эти явления связаны с массовой диссеминацисй бледных хрепонем через
грудной лимфатический проток в подключичную вену, что приводит к

септицемии

Первичный период заканчивается при возникновении вторичных сифилидов.

ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС

Клинические проявления вторичного периода сифилиса характеризуются преимущественно поражением

кожи и видимых слизистых оболочек и в меньшей степени изменениями внутренних органов, двигательного
аппарата и нервной системы. Кожные проявления вторичного периода (вторичные сифилиды)
разнообразны: пятнистые, папулезные, везикулезные, пустулезные. Нет такого участка на коже и слизистых
оболочках, где не могли бы появиться сифилиды вторичного периода.

Всем вторичным сифилидам свойственны следующие

общие признаки

1. Своеобразный

цвет

. Лишь в самом начале они имеют яркую розовую

окраску.   В   дальнейшем   цвет   их   приобретает   застойный   или   буроватый
оттенок,   становится   блеклым   ("скучным",   по   образному   выражению
французских сифилидологов). Он может быть также красным,     вишневым,
медно-красным,       желтовато-красным,   синюшно-красным,  розовым, бледно-
розовым, желтовато-розовым в зависимости от локализации.

Фокусность

. Не обладая выраженной наклонностью к периферическому росту, элементы

сифилитических сыпей обычно не сливаются между собой и не выглядят сплошным поражением, а остаются
отграниченными друг от друга.

Полиморфизм

. Нередко отмечается одновременное высыпание

различных вторичных сифилидов, например, пятнистых и папулезных или
папулезных и пустулезных (истинный полиморфизм), или имеет место
пестрота сыпи вследствие постепенного появления элементов, находящихся на
разных стадиях развития (эволюционный, или ложный полиморфизм).

Доброкачественное

течение

. Как правило, вторичные сифилиды, исключая редкие случаи

злокачественного сифилиса, разрешаются, не оставляя рубцов или каких-нибудь других стойких следов;
высыпание их не сопровождается нарушениями общего состояния и субъективными расстройствами, в
частности зудом, частым симптомом различных кожных заболеваниях

Отсутствие островоспалительных явлений

. Кожа и слизистые оболочки в окружности сифилидов

обычно не гиперемированы и не отечны.

Быстрое исчезновение

и рассасывание сифилидов под влиянием специфической терапии.

7. Чрезвычайно

высокая заразительность

вторичных сифилидов, особенно эрозивных и изъязвленных.

Первое высыпание вторичного периода (

вторичный свежий сифилис

) характеризуется:



обилием сыпи,



симметричностью,



небольшой величиной элементов,



яркостью окраски,



остатками первичного аффекта,



регионарным аденитом и полиаденитом.

При

вторичном рецидивном сифилисе

высыпания часто ограничены отдельными участками кожного покрова,

имеют наклонность к группировке, образованию дуг, колец, гирлянд, число элементов уменьшается с каждым
последующим рецидивом.

Пятнистый сифилид

представлен сифилитической розеолой и встречается у 75 - 80% больных во

вторичном периоде. "Свежая"

розеола

возникает вслед за окончанием первичного периода примерно через 10

содержание .. 614 615 616 617 ..