Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 615

Прочитайте   в   предисловии,   как   тщательно   готовили   американцы   к   изданию

"Руководство по лечению заболеваний, передаваемых половым путем" [44]. Объем статьи не
позволяет   на   этом   остановиться,   упомянем   лишь,   что   это   были   десятки   экспертов-
консультантов,   перечисление   которых   занимает   1,5   страницы:   из   Центра   по   контролю   и
предупреждению   заболеваний,   Национального   центра   профилактики   ВИЧ,   ЗППП   и
туберкулеза, отделения профилактики ЗППП. Это плод коллективного разума. Итак, подводя
итоги,   следует   отметить,   что   5-летний   опыт   работы   с   препаратами   бензатин-
бензилпенициллина показал их эффективность [2, 11, 22, 27, 40, 41]. В связи с этим выход
"Указаний" своевремен, ибо амбулаторное лечение бензатин-бензилпенициллином является
приоритетным.   Однако   не   следует   создавать   иллюзию   победы   над   проблемой   лечения
сифилиса.   Об   этом   мы   напоминаем   в   связи   с   тем,   что,   очевидно,   только   этим   можно
объяснить отсутствие в "Указаниях" отечественного подхода к лечению больных. Больным
как   таковым   внимания   в   них   не   уделено.   С   одной   стороны,   учитывают   лишь   стадию
сифилиса,   клинические   проявления   висцеральных   форм,   нейросифилиса,   с   другой   —
антибиотик.   И   все.   Алкоголизм,   наркомания   —   бич   современной   эпохи.   Но   ссылки   на
необходимость   определенных   биохимических   исследований   даже   у   данной   категории
пациентов нет. А это очень важно. При составлении медико-экономических стандартов мы не
сможем   включить   в   них   указанные   исследования,   как   и   неспецифическую   терапию,
иммунную,   в  связи   с   тем,   что   именно   в   новых   "Указаниях"   одним   из   пунктов   формулы
метода   явилось   "исключение   из   обязательного   набора   методов   неспецифической   и
иммунотерапии". Вряд ли в лечении серорезистентных форм, серорецидивов можно обойтись
без них [42]. Используют их и сотрудники ЦНИКВИ, в частности в лечении нейросифилиса
[21].

Еще   раз   считаем   необходимым   подчеркнуть,   что   мы   за   сближение   отечественных

позиций с зарубежными по принципам лечения и контроля за пациентами. Но не следует
забывать,   что   в   основу   разработки   материалов   СДС   [44]   положена   прежде   всего
экономическая  целесообразность. И в условиях бесплатного  лечения  больных сифилисом,
доступности   по   страховым   полисам   и   другим   льготам   для   клиентов,   имеющим   место   за
рубежом,   при   их   высокой   заработной   плате,   социальной   защищенности   такой   подход
объясним   и   понятен.   Описывать   материальное   состояние   основного   контингента   наших
больных,   социально-экономические   условия   России   и   пр.   не   стоит,   поэтому   обращаем
внимание на то, что брать надо из материалов СДС только рациональное зерно. Великий
русский композитор Г. Свиридов писал: "Самое главное, чтобы человек русский перестал
обезьянствовать. Вот эта главная наша беда. Вечно жить чьим-то чужим примером ... Надо
жить своей жизнью. Жить своей традицией,  продолжать свой накопленный  веками опыт,
отбрасывая из него дурное и продолжая хорошее". Такой опыт накоплен не только в Москве,
но еще в двух НИКВИ и на многих кафедрах вузов, а также в краевых и областных КВД
России.   Привлечение   их   к   составлению   методических   указаний   не   только   обогатило   бы
последние, но и позволило бы избежать неточностей, досадных ошибок, не совсем верных
трактовок, которые не украшают официальный документ. Это следует учесть при издании
новых   материалов,   отражающих   отечественную   стратегию   лечения   больных   сифилисом,
другими ИППП и их профилактику. А в настоящее время мы, к сожалению, взяв на основу
изданные  "Указания",  вынуждены оптимизировать  их с учетом  высказанных  замечаний  и
утверждать на региональном уровне.

ЛИТЕРАТУРА

1. Громыко А. И. II Забо

 

Клинико-эпидемиологическая характеристика сифилиса в Пермской области

На основе анализа данных официальной статистики о заболеваемости

сифилисом (1988— 1998 гг.), изучения 201 истории болезни больных сифилисом
и   выборочного   анкетирования   заболевших   (68   человек)   дана   клинико-
эпидемиологическая характеристика сифилиса в период эпидемии 90-х годов.
Выявлены   изменения   возрастной   структуры   заболевших   с   широким
вовлечением   детей   и   подростков,   ряд   особенностей   клинической   картины
манифестного   сифилиса   (уменьшение   удельного   веса   язвенных   шанкров   при
первичном   сифилисе,   более   редкое   возникновение   алопеции   и   увеличение
распространенных   форм   пигментного   сифилиса   при   вторичном   рецидивном
сифилисе).   Среди   ведущих   факторов   риска   инфицирования   больных   следует
назвать   девиантное   поведение   и   пренебрежение   правилами   личной
профилактики венерических заболеваний.

Для конца XX века характерен небывалый рост венерических заболеваний в странах СНГ, в том числе и

в   России.   Наряду   с   широким   распространением   инфекций   второго   поколения   (хламидиоз,   микоплазмоз,
бактериальный вагиноз и др.) отмечено и значительное повышение уровня заболеваемости сифилисом, который
к 1997 г. превысил  аналогичный  показатель  1989 г. более чем  в  40 раз. Тревожным фактором являются и
опережающие   темпы   роста   заболеваемости   сифилисом   детей   по   сравнению   с   таковым   среди   взрослого
населения (63,1 и 46,7% соответственно) [2, б].

Основными   причинами   сложившегося   эпидемического   неблагополучия   считают   негативные   со-

циальные явления и ослабление системы диспансерных мероприятий, явившиеся следствием реформирования
экономики   и   демократизации   общества   [1,   7].   Определенная   роль   отводится   также   недостаточной
информированности населения о венерических заболеваниях и изменению клинических особенностей течения
сифилиса, обычно отмечаемых в период эпидемий [3, 4].

Целью   настоящего   исследования   явилось   изучение   клинико-эпидемиологических   особенностей

сифилиса в современных условиях.

Эпидемиологическая оценка заболеваемости сифилисом проведена на основании анализа материалов

официальной статистики за 1988—1998 гг.

Материал и методы

Клинико-эпидемиологические особенности изучены на основании анализа 201 истории болезни больных сифилисом в возрасте от

15 до 67 лет, находившихся на стационарном лечении в городском кожно-венерологическом диспансере Перми с января по ноябрь 1998 г.
Женщин было 176 (87,5%), мужчин — 25 (12,5%). Первичный сифилис диагностирован у 44 (21,8%) больных, вторичный свежий — у 45
(22,4%), вторичный рецидивный — у 112 (55,8%) больных.

Изучение факторов риска, способствующих инфицированию, проведено с помощью конкретных социологических исследований в

группе   больных   сифилисом.   Опрос   проведен   среди   68   больных   по   специально   разработанной   нами   анкете,   включающей   как
демографическую,   так   и   основную   часть,   направленную   на   изучение   причин   заражения.   В   анкете   использованы   как   закрытые,   так   и
полузакрытые вопросы. Анкеты обработаны с помощью ЭВМ.

Результаты и обсуждение
Наибольший   подъем   заболеваемости   сифилисом   в   Пермской   области   отмечен   в   1997   г.,   когда

количество случаев сифилиса превысило таковое в 1988 г. более чем в 150 раз. В структуре инфекци онной
заболеваемости сифилис занял 3-е ранговое место после ОРВИ и ветряной оспы. По уровню заболеваемости
территория области заняла 14-е ранговое место среди всех субъектов Российской Федерации.

Наряду с традиционными в настоящее время обозначились не регистрируемые ранее группы риска:

дети в возрасте до 1 года, показатель заболеваемости которых в 3 раза превышает показатель заболеваемости
детей в целом (34,8 и 11,6 на 100 000 соответственно), старшие школьники и учащиеся средних специальных
образовательных учреждений, среди которых сохраняется прирост заболеваемости (в 1998 г. на 18% больше чем
в 1997 г.) на фоне наметившейся общей тенденции снижения заболеваемости сифилисом.

Эпидемический   процесс   при   сифилисе   на   отдельных   территориях   области   имеет   свои   особенности

(возраст,   профессия   больных,   темпы   прироста   и   др.),   что   требует   дифференцированной   тактики
профилактических   мероприятий   в   каждом   отдельном   регионе   при   сохранении   общей   стратегии   борьбы   с
инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП).

Анализ  клинических проявлений  сифилиса  выявил следующие особенности. У больных первичным

сифилисом преобладали типичные формы твердого шанкра. Эрозивный шанкр отмечен у 27 (61,5%) больных,
язвенный — у 14 (31,8%). Атипичные формы (индуративный отек и шанкр-амигдалит) выявлены у 2 (4,5%)
пациентов и 1 (2,2%) больной соответственно. Во всех случаях атипичные формы сочетались с типичными:
индуративный отек + эрозивный шанкр, индуративный отек + язвенный шанкр и шанкр-амигдалит + эрозивный
шанкр.

В 93,3% случаев  шанкры располагались  на половых органах, у 2 больных шанкр локализовался на

нижней   губе,   у   2   —   на   слизистой   полости   рта   и   слизистой   миндалины.   У   31   (70,5%)   больного   раз вился
двусторонний регионарный паховый склероденит, у 11 (25%) больных — односторонний. В 2 (4,5%) случаях
отмечен регионарный склероденит подчелюстной области.

При вторичном свежем сифилисе розеолезные высыпания отмечены у 27 (60%) больных, папулезные

высыпания — у 18 (40%). У 2 (4,4%) пациентов диагностирован пигментный сифилид. В 3 случаях выявлена
сифилитическая алопеция.

Вторичный  рецидивный сифилис сопровождался папулезными высыпаниями  у 87 (77,7%) больных.

Розеолезные  высыпания  отмечены   у  25  (22,3%)   больных.  У   1  больной  вторичным   рецидивным   сифилисом
диагностирован   импетигинозный   сифилид.   Достаточно   часто   при   вторичном   рецидивном   сифилисе
регистрировался   пигментный   сифилид   —   у   15   (13,4%)   больных,   при   этом   у   7   (6,25%)   из   них   он   носил
распространенный характер. Сифилитическая алопеция отмечена у 12 (10,7%) больных вторичным рецидивным
сифилисом. У 6 (5,4%) пациентов алопеция была диффузной, у 4 (3,6%) — мелкоочаговой, у 2 (2,8%) — сме-
шанной.   Симптом   Пинкуса   диагностирован   у   4   (3,57%)   больных,   сифилитическое   облысение   бровей   -   у   2
(1,8%).

Полученные нами результаты в основном согласуются сданными, приведенными Ю. К. Скрипкиным и

соавт.   [5]   для   эпидемии   сифилиса   70-х   годов.   Из   отмеченных   особенностей   следует   назвать   некоторое
уменьшение удельного веса язвенных шанкров при первичном сифилисе (31,8% против 48%), более редкое
возникновение   алопеции   (10,7%   против   18%)   и   увеличение   процента  распространенных  форм   пигментного
сифилида (6,25 из 13,4) при вторичном рецидивном сифилисе.

Анализ результатов социологического исследования позволил оценить информированность заболевших

об ИППП и выявить приоритетные факторы риска инфицирования.

Как показали проведенные исследования,  больные недостаточно информированы об ИППП.  Так, все

опрошенные указали на возможность заражения сифилисом при половом контакте, 44,4% пациентов считают,
что  заражение   может   произойти   при   поцелуе,   68,9%   —   при   переливании   крови,  13,3%   —   при   посещении
бассейна   или   бани,  46,7%   —   при   несоблюдении   правил   личной   гигиены.  Лишь   31,9%   респондентов
информированы   о   продолжительности   инкубационного   периода   при   сифилисе,   сроках   и   характере   первых
клинических проявлений, что, очевидно, и обусловило их позднее обращение к специалистам (31,1% больных
обратились   за   медицинской   помощью   более   чем   через   10   дней   с   момента   появления   первых   признаков
заболевания).

Следует   заметить,   что   только   57,8%   опрошенных   информацию   о   социальной   значимости   ИППП   и

мерах   их   профилактики   получили   из   официальных   источников,   42,2%   больных   получили   эти   сведения   от
друзей и знакомых.

Основным фактором риска инфицирования, как показали результаты анкетирования больных, явилось

их девиантное поведение: ранний возраст промискуитета (15,8 года), увлечение порнографической продукцией
(62,6%),   пренебрежение   безопасным   сексом   (только   22%   опрошенных   использовали   презервативы   при
случайных половых связях). Коммерческим сексом занималась лишь небольшая часть опрошенных больных.

Большинство (88,9%) пациентов кожно-венерологического диспансера не были материально заинтересованы в
половой связи.

Таким образом, сохраняющийся высокий уровень заболеваемости сифилисом, изменение возрастной

структуры заболевших (широкое вовлечение в эпидемический процесс школьников старших классов, учащихся
средних   специальных   образовательных   учреждений)   диктуют   необходимость   разработки   и   внедрения   на
территории   области   системы   эпидемиологического   надзора  за   ИППП,  способной   обеспечить   гибкость   и
дифференцированность  профилактических  мероприятий. Выявленные в ходе  социологических исследований
факторы   риска   инфицирования   требуют   оценки   эффективности   и   целенаправленности   используемых   форм
пропаганды   знаний   о   профилактике   ИППП.   Отмеченные   особенности   клинических   проявлении   сифилиса
должны быть доведены до сведения как практикующих врачей-венерологов, так и врачей общемедицинской
сети.

ЛИТЕРАТУРА

Клиническая оценка серорезистентности при сифилисе

Современные методы специфического лечения сифилиса не всегда обеспечивают негативацию серологических 
реакций. Такая серорезистентность связана со многими причинами.
В статье обсуждаются вопросы, касающиеся механизма возникновения серорезистентности, ее диагностики и 
тактики врача при сохранении позитивных реакций после лечения.

 В

 связи со значительным ростом заболеваемости сифилисом в настоящее время возрастает внимание к 

диагностике и лечению болезни не только венерологов, но и специалистов многих отраслей медицины 
(невропатологов, терапевтов, педиатров, офтальмологов и др.).
Сифилис весьма многолик, характеризуется богатой палитрой манифестных и латентных форм, 
полисиндромностью поражений, распознавание которых основывается на комплексном клинико-лабораторном 
обследовании больного. При этом серологические исследования, дающие объективную информацию, 
приобретают особое значение, обеспечивая своевременную и качественную диагностику заболевания. В нашей 
стране серодиагностика сифилиса унифицирована и обязательна при установлении этиологического диагноза, 
динамики болезни, планирования лечебных мероприятий и контроле за качеством лечения.
Историческая справка. В 1906 г. A. Wasserman и соавт. впервые использовали реакцию связывания 
комплемента (РСК) для диагностики сифилиса. В качестве антигена авторы применили водную вытяжку из 
печени плода, пораженного сифилитической инфекцией. В настоящее время для РСК используют 
кардилипиновый и трепонемный антигены. В 1949 г. R. Nelson и M. Mayer предложили реакцию 
иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), в основе которой лежит феномен прекращения подвижности 
трепонем при смешивании их с сывороткой больного. Реакцию иммунофлюоресценции (РИФ) для выявления 
противотрепонемных антител впервые применили W. Deacon и соавт. в 1957 г. В дальнейшем были предложены
модификации (РИФ-200, РИФ-абс), для выявления антигенов и антител – иммуноферментный анализ (ИФА), 
реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), реакция микропреципитации (РМП). Не потеряли своего значения
осадочные реакции (Кана и цитохолевая).
На практике для диагностики сифилиса и сероконтроля в процессе и конце лечения применяют стандартный 
комплекс серологических реакций (КСР): РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами и микрореакцию
преципитации с кардиолипиновым антигеном. Кроме того, для уточнения диагноза, выявления 
ложноположительных результатов, при установлении излеченности и при снятии с учета также используют 
РИБТ и РИФ.
Необходимо отметить, что результаты серологических реакций не могут иметь самостоятельного 
диагностического значения, они лишь позволяют в сочетании с клиникой правильно ориентироваться в 
постановке диагноза и верно оценить качество лечения у конкретного больного. “Серологическое зеркало” – 
один из важнейших критериев излеченности у лиц, перенесших сифилис.
Оценка результатов серореакций свидетельствует о том, что одним из наиболее ранних признаков первичного 
периода сифилиса является возникновение антител против бледной трепонемы, определяемое в РИФ, в то время
как КСР остается еще негативным. В дальнейшем, через 6 нед после заражения, по мере развития 
сифилитической инфекции остальные реакции (КСР, РИБТ) постепенно становятся позитивными. Если при 
клинически выраженных формах активного сифилиса серореакции позволяют подтвердить и уточнить диагноз, 
то при латентных формах они являются основным и нередко единственным критерием. Динамика серореакций в
процессе лечения, проявляющаяся в снижении титра реагинов в КСР, и последующая негативация реакций, 
свидетельствуют о благоприятном результате лечения. Скорость негативации РСК весьма вариабельна у разных 
больных. У большинства больных свежими формами сифилиса стандартные серореакции становятся 
отрицательными в первые 4 – 6 мес после пенициллинотерапии: при первичном серопозитивном периоде 
сифилиса у 1/3 больных – через 2 – 3 мес, при свежем вторичном – через 7 – 8 мес, при вторичном рецидивном 
раннем латентном – через 10 – 12 мес и позже. РИФ и РИБТ негативируются значительно медленнее (через 3 – 4
года).
По окончании лечения больных поздними формами сифилиса (поздний скрытый, висцеральный, нейросифилис, 
поздний врожденный сифилис) КСР и особенно РИФ и РИБТ могут оставаться позитивными всю жизнь.
Многочисленные наблюдения свидетельствуют о возможной задержке или наличии стойко положительных 
серореакций даже у больных, энергично лечившихся по поводу ранних форм сифилиса (первичный 
серопозитивный, вторичный и латентный сифилис). Количество таких случаев возрастает по мере увеличения 
продолжительности заболевания, т. е. срока от момента заражения до начала специфической терапии. Это 
обстоятельство выдвигает чрезвычайно важную проблему, касающуюся развития серорезистентности сифилиса,
интерпретация которой весьма противоречива.

Серорезистентность указывает на стойкие иммунобиологические сдвиги в организме больного, перенесшего 
сифилис, и не всегда является показателем незавершенного лечения. Поэтому диагноз “серорезистентный 
сифилис” нельзя считать правильным. Мы присоединяемся к мнению других авторов, считающих более 
приемлемым определение – “серорезистентность после лечения сифилиса”.
Серорезистентность была отмечена уже в первые годы после внедрения в диагностику сифилиса серореакций в 
допенициллиновую эру и встречается в настоящее время с частотой от 1,5 до 20% (по данным разных авторов). 
Установление серорезистентности базируется на результатах всего комплекса серореакций (КСР, РИБТ и РИФ). 
В тех случаях, когда после полноценного лечения сохраняются позитивные реакции РИБТ при наступившей 
негативации КСР, по мнению некоторых авторов [1, 2], имеет место так называемая следовая реакция или 
“серологический рубец”. Наличие инфекционного процесса отрицается. Между тем экспериментальные 
исследования P. Collart и соавт. [3] показали, что поздно начатое лечение, даже качественное, не способно 
полностью ликвидировать в организме больного все бледные трепонемы, которые сохраняются в осумкованных 
очагах в виде маловирулентных или невирулентных форм. Однако существует точка зрения, согласно которой 
серорезистентность может быть вызвана аутоиммунными процессами в организме [4]. По мнению И.П. 
Масеткина и соавт. [5], при проведении специфического этиотропного лечения сифилиса, как и других 
инфекционных заболеваний, первоначально исчезает из организма больного возбудитель (антиген), в то время 
как изменения в организме , вызванные болезнью (в том числе и антитела), исчезают значительно позднее 
(персистенция антител) или не исчезают вовсе.
Среди причин серорезистентности можно выделить: 1) начало лечения в поздних стадиях сифилиса; 2) 
неполноценное лечение (недостаточные суточные и курсовые дозы противосифилитических средств; 3) наличие
сопутствующих инфекций и соматических заболеваний; 4) хроническая алкогольная интоксикация; 5) 
употребление наркотиков; 6) “фоновая” иммунодепрессия – нарушение иммунитета под влиянием внешних или 
генетических факторов.
Н.М. Овчинников и соавт. [6] полагают, что серорезистентности благоприятствуют следующие условия: 
наличие сопутствующей флоры, вырабатывающей пенициллиназу, нейтрализующей введенный в организм 
пенициллин; переход бледных трепонем в L-формы, цисты, гранулы, трудно поддающиеся действию 
пенициллина; нахождение трепонем в полимембранных фагосомах клеток организма, недоступных для 
антибиотика; нарушение обмена веществ; наличие трепонем в инкапсулированных очагах. Следовательно, нет 
оснований считать, что серорезистентность является своеобразным “косметическим дефектом” крови, она 
возникает на фоне существенных нарушений иммунной системы. Исследования показали, что при 
серорезистентности в организме больных имеются признаки неполной элиминации трепонемного антигена. 
Этому в значительной мере способствуют дисбаланс и дисфункция клеток иммунной системы. Изменения более
существенные обнаруживаются у лиц, лечившихся по поводу рецидивного и раннего скрытого сифилиса. Эти 
сдвиги иммунитета характеризуются увеличением уровня IgG и специфических IgM, а также повышением 
продукции ИЛ-1 и ИЛ-2, что свидетельствует о наличии специфической антигенной стимуляции [4]. В ряде 
случаев нарушается функция Т-клеточного звена иммунитета за счет активации Т-супрессоров и снижения 
хелперной функции.
Согласно инструкции, серорезистентность устанавливается, если КСР сохраняются позитивными в течение 12 
мес и более после лечения.
Анализ многочисленных данных позволил выделить три варианта серорезистентности после лечения: 
истинную, относительную и псевдорезистентность [7, 8]. Истинная резистентность обычно возникает у 
больных, лечившихся по поводу свежих форм сифилиса, преимущественно вторичного рецидивного и скрытого 
сифилиса (срок болезни до 6 мес). У этих больных отмечаются колебания титра антител в процессе лечения, 
однако полная негативация серореакций не наступает. Тщательное обследование позволяет выявить 
специфические изменения внутренних органов и нервной системы (необходимо исследование ликвора). 
Серорезистентность у них обусловлена сохранением в организме бледной трепонемы, обладающей 
антигенными свойствами. При этом имеет место прогрессирующее течение сифилитической инфекции. Такие 
больные подлежат этиотропной и иммунокоррегирующей терапии [9]. Для лечения истинной 
серорезистентности дополнительно применяют антибиотики по схемам лечения вторичного рецидивного 
сифилиса. Кроме того, показаны иммуномодуляторы (декарис, метилурацил, пирроксан, Т-активин и др.), 
пирогенные препараты (пирогенал, продигиозан), витамины, биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело).
По данным клиник Санкт-Петербурга, эффективно лечение массивными дозами пенициллина, вводимого 
внутривенно капельно [4]. Сроки наблюдения при истинной серорезистентности – 5 лет.
Относительная серорезистентность устанавливается у лечившихся больных вторичным рецидивным и 
ранним скрытым сифилисом (продолжительность болезни более 6 мес). Полагают, что этот вариант 
серорезистентности связан с наличием в организме мало- и авирулентных цист и L-форм. Дополнительное 
лечение не изменяет показатели серореакций. Если серопозитив сохраняется после лечения больных поздним 
скрытым или поздним врожденным сифилисом, то нередко это можно рассматривать как признак 

относительной серорезистентности, при которой показана лишь иммунокорригирующая терапия.
Наконец, псевдорезистентность отличается полным отсутствием возбудителя болезни в организме. Сущность 
ее предстоит еще изучить. В связи с этим заслуживает внимания работа С.И. Данилова [10], в которой показано 
значение иммунологических механизмов в формировании серорезистентности при сифилисе. Автор предложил 
определять степень активности процесса с помощью тестов IgM-РИФ-абс и ИФА-абс, что позволяет 
отдифференцировать истинную серорезистентность от других ее вариантов. Показано, что одной из причин 
относительной серорезистентности являются сетевые идиотипические взаимоотношения в иммунной системе с 
выработкой аутоантиидиотипических антител, направленных на антитела к бледной трепонеме, которые не 
реагируют на терапию антибиотиками. Они способны вызвать специфический иммунный ответ и сохраняются 
после исчезновения инфекционного фактора (“иммунная память”).
Проблема серорезистентности тесно связана с диагностикой латентных форм сифилиса и стойких 
“хронических” ложноположительных реакций у здоровых лиц или больных другими заболеваниями 
(злокачественные новообразования, лейкозы, болезни соединительной ткани, цирроз печени, лепра, малярия и 
др.). Неправильная трактовка результатов серореакций приводит нередко к грубым диагностическим ошибкам, 
влекущим за собой драматические и даже трагические ситуации. В этом отношении важную роль играет 
своевременное тщательное и всестороннее обследование до лечения, чтобы избежать часто встречающуюся 
гипердиагностику (особенно неведомого сифилиса, lues ignorata). Все ошибки и неточности могут быть 
устранены при тесном контакте клиницистов и лаборантов. При этом дифференциально-диагностическое 
значение серологических реакций особенно отчетливо выявляется при титровании исследуемых сывороток 
крови. Повышенные титры реагинов и антител более характерны для сифилитической инфекции, в то время как 
титры ложноположительных реакций чаще низкие (1 : 40) и нестабильные, хотя у 3 – 5% могут быть и более 
высокими (от 1 : 160 до 1 : 640).
В заключение считаем необходимым отметить, что современная антибиотическая терапия окончательно решила
вопрос об излечимости сифилиса. Между тем применение массивных доз пенициллина и его пролонгированных
препаратов оказывает существенное влияние на снижение иммунитета больных, к тому же дюрантные 
препараты (ретарпен, экстенциллин и др.) в лечебных дозах не проникают через гематоэнцефалический барьер. 
Они могут оказаться недостаточно эффективными при лечении больных с признаками поражения нервной 
системы даже в ранних стадиях сифилиса. Кроме того, известно появление резистентных форм возбудителя к 
макролидам. Все это необходимо учитывать при решении вопроса о причинах серорезистентности после 
лечения. 

Клинические проявления первичного и вторичного

сифилиса

Первичный сифилис

Первичный период сифилиса характеризуется развитием твердого шанкра, регионарного склераденита

и полиаденита. Продолжительность первичного периода составляет примерно 7 нед. Для его первой половины
(так   называемый   первичный   серонегативный   сифилис)   свойственны   отрицательные   результаты   реакции
Вассермана. Через 3 – 4 нед реакция становится положительной, и сифилис переходит в серопозитивный. В это
же время развивается полиаденит, однако в последние годы у некоторых больных он выражен незначительно.
Первичный   период   сифилиса   начинается   с   образования   на   месте   инокуляции   бледных   трепонем   твердого
шанкра.
В 90 – 95% случаев отмечается генитальная локализация, однако в настоящее время увеличивается частота
экстрагенитальных шанкров.

Основоположник   сифилидологии   А.   Фурнье   выделил   9   признаков   твердого   шанкра,   наиболее

характерны из которых следующие: проявление в виде безболезненных эрозий или язв с гладким ровным дном
цвета   сырого   мяса   или   испорченного   сала,   отсутствие   воспалительных   явлений,   наличие   уплотнения   в
основании при пальпации. Твердый шанкр обычно имеет диаметр 10 – 20 мм, но встречаются так называемые
карликовые шанкры (2 – 5 мм) и гигантские (40 – 50 мм). Карликовые шанкры наблюдаются несколько чаще у
женщин. Гигантские шанкры локализуются, как правило, на лобке, животе, мошонке, внутренней поверхности
бедер, подбородке, предплечьях. На современном этапе твердые шанкры нередко протекают по типу эрозивного
баланопостита или баланита, иногда в виде мелких царапин со слабо выраженной инфильтрацией, относительно
часто   встречаются   карликовые   шанкры   и   гигантские   шанкры   с   гангренизацией,   фагеденизмом   (см.   далее),
нередко инфильтрат в основании отсутствует, чаще стали встречаться множественные шанкры. Кроме того,
даже в классических случаях шанкры имеют особенности в зависимости от локализации: на уздечке полового
члена  они  приобретают  удлиненную  форму  и   легко  кровоточат  при  эрекции,  по  бокам   уздечки   они   плохо
заметны и практически не имеют уплотнения; шанкр отверстия мочеиспускательного канала всегда твердый и
легко кровоточит; при локализации шанкра в уретре отмечается легкая болезненность, особенно при пальпации,
которую следует проводить спереди назад, так как с боков не ощутить индурацию. У женщин шанкры в области
отверстия мочеиспускательного канала всегда плотные, в то время как у шанкров вульвовагинальной складки
уплотнение   не   выражено.   Шанкры   влагалища   встречаются   исключительно   редко.
При экстрагенитальной локализации в 75% случаев встречаются шанкры в области головы: в полости рта, на
лице, очень редко – на волосистой части головы. Второе место среди внеполовых шанкров занимают шанкры
верхних конечностей (7%), третье – шанкры в области ануса (6,8%), четвертое – в области молочных желез
(5%). Шанкры губ, локализующиеся, как правило, на красной кайме, в 95% случаев бывают одиночными и
покрыты   коркой;   чаще   поражается   нижняя   губа.   Шанкр   языка   представлен   эрозией   или   язвой,   однако
встречаются   редкие   формы   –   щелевидные   или   звездчатые   (вдоль   трещины   языка).

 

Шанкр миндалин впервые описал Diday (1861) и затем обстоятельно изучил Legendre (1884). Шанкры миндалин
представлены   эрозиями   или   язвами,   в   редких   случаях   встречается   шанкр   амигдалит,   характеризующийся
уплотнением   и   увеличением   небной   миндалины   без   образования   эрозии   и   язвы,   но   сопровождающийся
болезненностью и затруднением при глотании. Шанкры десен, твердого и мягкого неба, глотки встречаются
крайне редко. Первое описание шанкров глаз сделал Рикор в 1850 г., выделив шанкры ресничного края, века и
конъюнктивы. Из внеполовых шанкров особого внимания заслуживают шанкры кистей. Они отмечаются чаще у
мужчин, преимущественно на правой кисти, в 84% процесс локализуется на пальцах – указательном, среднем и
большом. Встречается шанкр-панариций; палец становится синюшно-красным, отечным, булавовидно-вздутым,
больные испытывают резкие, “стреляющие” боли, на тыльной поверхности фаланги располагается язва с дном,
покрытым   некротически-гнойным   отделяемым.   Шанкры   вокруг   ануса   имеют   вид   “сборчатого”   шанкра   или
шанкра в виде трещины. Шанкры прямой кишки проявляются болью в прямой кишке незадолго до и некоторое
время   после   дефекации,   а   также   стекловидным   характером   испражнений.

 

К особым  разновидностям твердого шанкра относятся:  1) ожоговый  (комбустиоформный), представляющий
собой эрозию, склонную к выраженному периферическому росту при слабом уплотнении в основании; по мере
роста   эрозии   границы   ее   теряют   правильные   очертания,   дно   становится   красным,   зернистым;   2)   баланит
Фольманна – редкая разновидность первичной сифиломы, характеризующейся множеством мелких, частично
сливающихся, резко ограниченных эрозий без заметного уплотнения в основании на головке полового члена
или на наружных половых органах у женщин; 3) герпетиформный твердый шанкр, напоминающий генитальный
герпес.