Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 614

после того, как мы определимся с критериями, характеризующими другой
путь заражения — бытовой. Ежегодно заражаются в семьях 20-30% детей,
однако нам не известно с достаточной степенью вероятности, как произошло
это заражение: от больной матери (отца), при тесном бытовом контакте с
больными   родителями   или   имеет   место   сексуальной   вмешательство
родственников, которое по тем или иным причинам было скрыто. Удельный
вес больных сифилисом, выявленных активно различными специалистами,
практически   не   меняется   и   не   несет   дополнительной   информации   по
сравнению с предыдущими годами. Однако следует обратить внимание на
то,   что   из   числа   активно   выявленных   больных   69-74%   имели   заразные
формы сифилиса, причем 

большая часть больных выявлена при скрининге в

общей   лечебной   сети

.   Что   касается   работы   венерологов,   то   активность

выявления   ими   сексуальных   контактов   больных   сифилисом   ежегодно
снижается. 

Таким образом пути выявления больных таковы: 

через общую лечебную сеть — 40,9%; 
из числа контактов венерологами - 26,4%;
при самостоятельном обращении больных - 32,7%.

отсутствие у населения общей и санитарной культуры и, в частности, знаний о

профилактике сифилиса  и других ИППП.

На   этом   фоне   особую   тревогу   вызывает  

увеличение   заболеваемости

сифилисом  

новорожденных

,   число   которых   по   сравнению   с   1991   г.

увеличилось более чем в 24 раза.

Динамика   роста   показателя   заболеваемости   врожденным   сифилисом

аналогична   динамике   удельного   веса   беременных   среди   больных   сифилисом
женщин.   Очевидная   тенденция   к   увеличению   числа   беременных,   больных
сифилисом,   возможно,   является   следствием   значительного   распространения
сифилиса в популяции.

У   каждой   третьей   беременной   сифилис   диагностируется   во   вторую

половину беременности,

  а это значит, что часть женщин не успели получить

полноценный курс лечения, что увеличивает возможность рождения ребенка с
врожденной  патологией.  Опрос  респондентов  из  различных  регионов   России
подтверждает, что вероятность рождения ребенка с врожденным сифилисом
в 82% случаев зависит от сроков лечения больной матери.

Крайне   тревожная   ситуация   сложилась   в   отдельных   регионах,   где

рождение больных детей превышает среднереспубликанский показатель в 2-7
раз. 

В настоящее время продолжает действовать приказ № 302 Минздрава,

согласно   которому   сейчас   сифилис   является   одним   из   показаний   для

прерывания   беременности.  Буквальное   понимание   и   исполнение   данного
приказа некоторыми врачами приводит к тому, что беременность прерывается
даже против согласия матери. Опыт показывает, что проведенное полноценное
лечение даже в поздние сроки беременности способно предотвратить развитие
сифилитический   инфекции   у   плода.   При   обсуждении   данного   вопроса   на
прошедшей в ноябре 1998 г. в Голицино (Московская область) региональной
научно-практической   конференции   Международного   Союза   по   борьбе   с
инфекциями, передаваемыми половым путем, было решено, что  

в настоящее

время   сифилис   уже   не   может   считаться   абсолютным   показанием   для
прерывания   беременности,   при   принятии   окончательного   решения   о
прерывании   беременности   необходимо   прежде   всего   учитывать   желание
матери.

  Соответствующие   изменения   рекомендовано   внести   в   действующий

ныне приказ № 302 Минздрава.

Представленный   материал   по   проблеме   эпидемиологического

неблагополучия с заболеваемостью сифилисом в России еще раз подтверждает
необходимость проведения дополнительных целевых научных исследований по
изучению   факторов   риска   среди   различных   групп   населения,   оптимизации
диагностики врожденного сифилиса у детей с помощью новых диагностических
тест-систем,   изучения   новых   резервных   антибиотиков   в   лечении   сифилиса   у
беременных и детей. 

К выходу Методических указаний  № 98/273 от 28.12.98

"Лечение и профилактика сифилиса"

Методические   рекомендации   "Лечение   и   профилактика   сифилиса"   от   22.12.93   [17]   и
особенно   Информационное   письмо   №   25.10/3199   95-27   от   01.12.95   [13]   явились   первым
крупным шагом на пути преодоления длительно существовавших рутинных схем лечения
больных   сифилисом,   направленных   в   основном   на   их   пребывание   в   стационаре.
Накопившийся  за прошедшие  годы  в России  опыт  амбулаторной  терапии  этой категории
пациентов свидетельствует об эффективности предложенных схем [1, 3, 20, 23, 30, 37, 39].
Кроме   того,   за   этот   период   появились   публикации   или   были   защищены   диссертации   по
лечению больных сифилисом бициллином-1, прокаин-пенициллином, новокаиновой солью
пенициллина,   роцефином   [4,   7,   14   —   16,   19,   34].   Все   это   послужило   определенным
основанием к написанию новых Методических указаний (в дальнейшем "Указаний") [18].
По их получении они были обсуждены  на заседании Ставропольского краевого общества
дерматовенерологов,   и   мы   надеемся,   что   наша   оценка   будет   интересна   дерматологам   и
других регионов.
Принципиально новое, что отличает вышедшие "Указания" от Методических рекомендаций
1993   г.   [17]   и   Информационного   письма   от   1995   г.   [13],   изложено   авторами   в   формуле
метода. Нет необходимости ее цитировать. Но если в целом оценивать "Указания", то прежде
всего   следует   отметить   отказ   от   назначения   препаратов   висмута,   неспецифической   и
иммунотерапии.   Такой   шаг   предпринят   впервые.   Исключена   схема   эндолимфатического
введения пенициллина. Установлен единый стандарт в подходе к снятию с учета больных
сифилисом при успешном лечении (через 6 мес после негативации КСР). Введены новый
раздел  по  лечению  ранних   висцеральных  поражений   на  фоне  ранних  стадий  сифилиса,   а
также внутривенное  введение пенициллина. Имеют место и другие различия. Рассмотрим
основные положения "Указаний", цель которых, как нам представляется, не только внедрить
в   практику   накопившийся   в   России   опыт,   но   и   сблизить   методики   лечения   больных
сифилисом   с   зарубежными.   Это   следует   приветствовать.   В  связи   с  тем   что   большинство
венерологов   на   сегодняшний   день   не   сомневаются   в   эффективности   лечения   больных
сифилисом препаратами пенициллинового ряда, они и положены в основу четырех методик
лечения.   Включение   при   лечении   больных   первичным,   вторичным   и   ранним   скрытым
сифилисом в методику No 1 зарубежных дюрантных препаратов пенициллина экстенциллина
и ретарпена, а также их отечественного аналога - бициллина-1, безусловно, объясняется тем,
что   приоритет   справедливо   отдается   амбулаторному   лечению   пациентов   и   именно   их
введение отличается комплаентностью. 
В методику № 2 вошли бициллин-3 и бициллин-5, в методику № 3 — прокаин-пенициллин и
новокаиновая   соль   пенициллина,   в   методику   No   4   —   водорастворимый   пенициллин   для
лечения   больных   в   стационаре.   Такой   принцип   группировки   методик   необходимо   было
сохранить и при лечении других форм сифилиса, например в разделе 4 "Лечение больных
ранним висцеральным сифилисом", в разделе 6 "Лечение  больных третичным и скрытым
поздним сифилисом". В этом случае венерологу было бы понятно, что если рекомендуют
лечение по методике № 3, то следует использовать препараты "средней" дюрантности, № 4 —
водорастворимый пенициллин и т. д. Сущность в том, что меняется не сама методика, а схема
— увеличение продолжительности лечения, числа курсов, места введения (внутримышечно
или внутривенно), но не принцип.
"Указания" же изложены сумбурно, что затрудняет запоминание методик. Так, в разделе 4
методика № 4 стала методикой № 1, а методика No 3 — № 2, хотя никаких различий во

введении   лекарственных   препаратов   нет.   Почему   нельзя   было   оставить   прежнюю
нумерацию?   Зачем   создавать   трудности   тысячам   практических   врачей   и   десятку   тысяч
студентов на протяжении минимум 5 лет?
Некоторые замечания по методикам. Отмена первой дозы бициллинов, равной 300 тыс. ЕД,
является целесообразной, так как опыт показал, что процент осложнений с назначением той
или иной разовой дозы не увеличивается. Введен новый раздел (4) "Лечение больных ранним
висцеральным   и   нейросифилисом".   В   лечении   висцеральных   форм   сифилиса   используют
водорастворимый   пенициллин   и   препараты   "средней"   дюрантности.   Рекомендуют   также
назначение   симптоматической   терапии,   в   том   числе   по   показаниям   гормональной,
витаминотерапии   и   пр.   Непонятно,   о   какой   гормональной   терапии   идет   речь.   Очевидно,
авторы имеют в виду глюкокортикоиды, тогда так и следовало бы указать. Однако неясна
цель   их   назначения.   Определены   подходы   к   лечению   беременных,   больных   сифилисом.
Бензатин-бензилпенициллин при сроках беременности более 18 нед не применяется, так же
как и при профилактическом лечении беременных. На сегодняшний день мы считаем это
целесообразным,   хотя   тактика,   особенно   в   отношении   профилактического   лечения
беременных, а также детей, рожденных от нелеченых, недостаточно леченных матерей, при
отсутствии   негативации   у   них   серологических   реакций   нуждается   в   дальнейшем
углубленном   исследовании.   Существующие   публикации   малодоказательны,   ибо
концентрацию   антибиотика   в  фетальной   крови   плода   не   изучали.   Расчет   производили   на
основании вероятности этой концентрации, при этом разброс составляет от 10 до 50% его
уровня в материнской крови [5].

Разумен подход в отношении дифференцированного лечения детей в зависимости от

того, исследована или нет СМЖ. Жаль, что к этому шагу нас подтолкнули лишь зарубежные
рекомендации [44].

Что   касается   витаминотерапии,   то   ее   применение   является   одним   из   видов

неспецифической терапии. Как же тогда это соотносится с формулой метода, где указано, что
она исключена из обязательного набора?

При лечении больных ранним нейросифилисом рекомендуют внутривенное введение

натриевой   соли   бензилпенициллина   струйно   либо   капельно.   Не   используется   назначение
этого препарата внутримышечно, что является ошибочным. Иногда по ряду индивидуальных
и   других   причин   невозможно   осуществить   внутривенное   введение   пенициллина,   но   это
можно   сделать   внутримышечно.   При   внутривенном   введении   пенициллина   больным
нейросифилисом, очевидно, показан преднизолон (10 — 20 мг перед первой инъекцией), что,
в частности, отражено в работе И. М. Разнатовского и соавт. [28], имеющих большой опыт
подобного   лечения.  В  целом  разработка  методики   лечения  раннего   нейросифилиса   имеет
огромное значение для практического врача в связи с тем, что случаи его участились. Только
за апрель 1999 г. в стационаре КККВД находилось 3 подобных больных. Наш опыт, а также
Н. С. Потекаева и соавт. [26] свидетельствует о том, что нельзя начинать лечение больных с
ранними формами нейросифилиса, а также ранним врожденным сифилисом с максимальной
разовой   и   суточной   дозы.   Необходимо   постепенное   увеличение   дозировок.   Этот   момент
проигнорирован,   что   будет   иметь   неприятные   последствия   для   пациентов.   У   больного   с
гемипарезом  мы наблюдали его развитие  и на противоположной  стороне при назначении
внутримышечно водорастворимой натриевой соли пенициллина по 1 млн 6 раз в сутки и
гибель   новорожденного   с   активными   проявлениямий   врожденного   сифилиса,   которому
педиатром   отменено   назначение   малых   доз   пенициллина,   сделанное   венерологом,   и
назначены максимальные дозы.

Не вызывает разногласий раздел "Лечение больных третичным и скрытым поздним

сифилисом". 

Что касается раздела 7 "Лечение больных поздним висцеральным и нейросифилисом",

то, не отвергая возможности приема (по показаниям) этой категорией больных преднизолона,
мы  тем  не менее  не  согласны  с тем,  что "использование  преднизолона  в начале  терапии
показано   больным   прогрессивным   параличом,   у   которых   может   происходить   обострение
психотической   симптоматики   на   фоне   лечения".   Если   цель   —   снять   "обострение
психотической  симптоматики",  то она едва ли будет достигнута,  ибо одним из побочных
действий преднизолона являются психические нарушения [31]. Если же цель — стимуляция
деления бледных трепонем, то этому есть обоснование, но, как нам представляется, не при
этих формах сифилиса [25].

Не вызывает возражений раздел 8 "Указаний" "Альтернативные (резервные) методы

лечения   сифилиса",   в   частности,   то,   что   азитромицин   следует   рекомендовать   лишь   при
непереносимости  всех  остальных  резервных  антибиотиков  [6,  12, 36,  38], хотя   имеется   и
другое мнение [8]. Однако, если его все же оставили в альтернативной схеме, то методику
следовало бы изменить: при превентивном лечении и первичном сифилисе 0,5 г в сутки 10
дней, при вторичном и скрытом раннем — 20 дней. Лечение по этим методикам (по нашим
данным) более эффективно. Разумно ли, меняя число инъекций, продолжительность лечения
препаратами   пенициллина   в   зависимости   от   стадии   сифилиса,   сохранять   стандартную
дозировку и сроки лечения азитромицином при всех формах болезни?

Теперь   несколько   замечаний   по   другим   разделам   "Указаний".   В   прежних

Методических рекомендациях [17] превентивное лечение назначали в сроки до 2 мес при
половом  и   тесном   бытовом   контакте   и   до   3  мес   —   при   переливании   крови  от   больного
сифилисом. В Информационном письме [13] срок превентивного лечения при переливании
крови изменен на 2 мес. Мы считали это целесообразным, ибо известно, что особенностью
трансфузионного сифилиса является укорочение инкубационного периода и возникновение
кожных сыпей вторичного периода или скрытых форм в более ранние сроки [29]. Чтобы не
вносить  путаницу,  можно  было  считать   инкубационный   период  и  в  первом, и  во втором
случае   3   мес,   как   это   предусмотрено   в   американском   руководстве   [44].   Иначе   следует
объяснить практическому врачу, на основании ]таких научных исследований мы так быстро
меняем свое мнение в директивных документах.  В процессе  проведенного превентивного
лечения   даны   рекомендации   исследовать   КСР   до   начала   терапии   и   по   окончании   ее.
Многолетний   опыт   показывает,   что   через   7   дней   после   начала   лечения   нередко   бывает
положительной РСК (+, ++), что требует постановки диагноза скрытого раннего сифилиса, а
значит,   регистрации   больного.   Отсутствие   динамичного   серологического   исследования
нарушит достоверность статистики этих форм.

На   с.   25   "Указаний"   сказано,   что   при   "...возникновении   клинического   или

серологического   рецидива   ...   лечение   проводят   по   методикам,   предусмотренным   для
вторичного и скрытого сифилиса с давностью свыше 6 мес". Во-первых, откуда возникло
понятие скрытого сифилиса с давностью свыше 6 мес? Удается и нам так точно установить
диагноз   этой   формы?   Далее,   если   мы   пытаемся   сблизить   наши   взгляды   с   таковыми
американских  экспертов-консультантов, то почему не беремценное,  а стремимся  перенять
спорное или то, в отношении чего они сами указывают на отсутствие достаточного опыта.
Действительно,   более   богатого   опыта,   чем   в   России,   по   лечению   сифилиса,   особенно   за
последние годы, нет ни в одной стране. Ведь стали американцы обследовать всех беременных
при первом посещении на сифилис, а из групп риска — трижды. Ни один новорожденный не
выписывается из больницы, если серологическое исследование на сифилис не проводилось у
матери  хотя бы  ! раз  во время  беременности,  все женщины,  у которых произошли  роды
мертвым плодом, должны быть обследованы на сифилис и др. [44]. Все эти принципы были в
различных наших инструкциях и приказах. Почему же эти принципы, которые позволяют
нам   и   сейчас   своевременно   выявлять   беременных,   больных   сифилисом,   не   вошли   в

необходимый для "Указаний" раздел "Профилактики сифилиса у беременных"? Разве это не
актуально для России, где в 1998 г. зарегистрировано 713 случаев врожденного сифилиса
[33]? 

Не представлены в "Указаниях" также критерии установления скрытого сифилиса у

беременных и новорожденных. Это можно было бы понять, если бы существовали единые
методические реомендации по врожденному сифилису. Но они, к сожалению, изданы только
в отдельных регионах [10, 32, 35]. Американцы считают неэффективным лечение первичного
и   вторичного   сифилиса,   если   через   6   мес   не   произошло   4-кратного   снижения   титров
нетрепонемных тестов [44]. Мы независимо от формы сифилиса (первичный, скрытый и др.)
даем рекомендации учитывать это через 1 год.

В   "Указаниях"   не   сказано,   какие   противоэпидемические   мероприятия   следует

осуществлять   в   детских   учреждениях   при   возникновении   сифилиса   у   обслуживающего
персонала или ребенка. А ведь за последний год только в нашем крае были 32 работницы
дошкольных учреждений, больные сифилисом. 

Далее, если в Информационном письме [13] назначение эпидемиологического лечения

предполагало   "наличие   очевидных   клинических   симптомов   сифилиса,   положительной
микрореакции   преципитации   и   соответствующего   эпиданамнеза",   то   в   вышедших
"Указаниях"   —   только   наличие   "клинико-анамнестических   данных",   с   чем   нельзя
согласиться.   Такого   не   позволяют   себе   зарубежные   венерологи.   В   их   исследованиях   по
эпидемиологическому лечению речь идет о ведении пациентов с генитальными язвами. Им
рекомендуют   проводить   серологические   тесты   на   сифилис   и   герпетическую   инфекцию,
"часто   лечение   должно   быть   начато   до   получения   результатов   анализов".   Однако   далее
американские   венерологи   разъясняют   тактику   -   если   через   3   —   7   дней   после   окончания
лечения клинического улучшения не наблюдается. В "Указаниях" же не дается разъяснения
никогда,   никому,   ни   с   какими   клиническими   признаками   следует   назначать
эпидемиологическое   (синдромное)   лечение.   Более   того,   раз   оно   названо
эпидемиологическим, то требует и проведения эпидемиологических мероприятий, а каких и
по отношению к кому, неизвестно. Этот вопрос в условиях эпидемии сифилиса отнюдь не
праздный. 

Наконец,   отказавшись   от   Российской   клинической   классификации   сифилиса,

составители   "Указаний"   сами   не   могут   к   этому   привыкнуть.   В   связи   с   этим   возникают
казусы. Так, на с. 7 (1-й абзац снизу) в разделе 3 "Лечение больных вторичным и ранним
скрытым сифилисом" написано: "у больных с "поздними" рецидивами, с наличием алопеции
и лейкодермы, а также у больных ранним скрытым сифилисом с давностью заболевания,
превышающей 6 мес, к применению рекомендуются преимущественно методики № 3, 4". Т.
е. речь идет о вторичном рецидивном сифилисе, давность которого как раз и соответствует
более 6 мес, и о скрытом сифилисе, диапазон которого весьма широк, но в данном случае
также аналогичен этим срокам. 

На   с.   15   (2-й   абзац   снизу)   в   разделе   11   "Клинико-серологический   контроль   после

окончания лечения" указано: "...больные первичным серонегативным сифилисом находятся
под контролем в течение 3 мес". Мы уже неоднократно высказывали свое мнение по поводу
того,   что   статистическая   классификация   и   клиническая   —   это   разные   вещи.   Одним   из
тезисов,  звучащих  на  российских  совещаниях,  о внедрении  МКБ-Х (не в статистическую
разработку,   что   обязательно,   а   в   клиническую   практику)   было:   "Нас   не   понимают   на
международных   симпозиумах".   В   "Указаниях"   классификация   сифилиса   соответствует
международной, составители сблизили методики лечения сифилиса с зарубежными, однако
оставили   в   определенной   мере   российские   подходы   к   лечению:   водорастворимый
пенициллин при первичном сифилисе, профилактическое лечение беременных и детей и т. д.

В данной ситуации, если выступать с сообщениями на международных симпозиумах, то все
равно нас не поймут зарубежные венерологи — они так не лечат. Зачем же в таком случае
было   отказываться   от   клинической   классификации   сифилиса   и   предусмотренных   схем
терапии?   Ведь,   действительно,   первичный   серопозитивный   сифилис   ближе   к   вторичному
свежему и единые схемы лечения здесь оправданы. И наоборот, между вторичным свежим и
используемым   термином   "поздний"   рецидив   совсем   другой   диапазон,   другое   состояние
организма   и   бледной   трепонемы.     Проследим   за   динамикой   хотя   бы   RW   у   больных
различными формами сифилиса по публикациям [3, 30, 41, 43]. В частности, Т. И. Василенко
и соавт. [9] подчеркивают, что если у больных первичным и вторичным свежим сифилисом
негативация наступает в основном в первые 6 мес после окончания лечения экстенциллином,
то у 34% пациентов с вторичным рецидивным сифилисом RW осталась положительной (с
трепонемным антигеном) через 3 года после окончания лечения. Авторы вполне обоснованно
делают вывод о том, что эффективность экстенциллина невысока при лечении пациентов с
давностью болезни 6 мес и более, что диктует необходимость совершенствования средств и
методов лечения различных форм сифилиса. Не понимать этого практический врач-венеролог
не может. 

К   сожалению,   "Указания"   составлялись   келейно.   Они   не   обсуждались   на

всероссийском совещании. Так и останется загадкой, что же мы получили в мае 1999 г. —
"Указания" или их "Проект". Если "Проект", то почему это слово не фигурировало и стояла
печать Минздрава РФ? Это был не "Проект", ибо в присланных в сентябре "Указаниях" в
обращении   к   коллегам   сказано,   что   они   утверждены   в   декабре   1998   г.   (а   проекты   не
утверждаются), но "в связи с введением с 01.01.99 МКБ-Х возникла необходимость внесения
в текст соответствующих изменений". Однако такое обращение рассчитано на тех, кто не
ориентируется. в приказах и внимательно не читал декабрьских "Указаний". МКБ-Х принята
в   1992   г.,   на   русском   языке   она   вышла   в   издательстве   "Медицина"   в   1995   г.   Приказ
Минздрава   РФ   №   170   о   ее   внедрении   с   1998   г.   издан   27.05.97,   а   затем   внедрение   было
перенесено  на 01.01.99. Дискуссия  на страницах  журнала  ЗППП о классификации  ИППП
прошла в 1996 — 1997 гг. Почему же только в декабре 1998 г., после утверждения выхода
"Указаний",   вспомнили   об   МКБ-Х?   На   самом   деле   суть   не   в   этом.   Если   сравнить   так
называемый   "Проект",   присланный   в   мае,   и   "Указания",   полученные   в   сентябре,   то   они
принципиально разнятся. Доза 400 тыс. ЕД водорастворимого пенициллина осталась только в
лечении больных поздним висцеральным сифилисом, так же как и сроки лечения 14 и 28
дней. В других схемах фигурируют лишь доза 1 млн ЕД внутримышечно и сроки лечения 10
и   20   дней.   Полностью   изменены   схемы   лечения   цефтриаксоном,   методика   струйного   и
капельного  внутривенного  введения пенициллина,  исключены  внутримышечные  инъекции
пенициллина по 1—2 млн ЕД больным ранним нейросифилисом. Иными стали принципы
лечения   больных   с   сопутствующими   ИППП,   отменен   прием   преднизолона   при   лечении
больных поздним висцеральным сифилисом, новокаиновую соль пенициллина рекомендуют
вводить в течение 42 и 14 дней. Из альтернативных схем лечения убран олететрин и т. д.
Таким образом, от так называемого "Проекта" (на самом деле "Указаний") осталось только
название   препаратов,   входящих   в   методики.   Сами   же   методики   (схемы)   претерпели
существенные   изменения.   Разве   не   принципиально,   что   больные   первичным   сифилисом
будут в стационаре получать завышенные разовые дозы пенициллина (по 1 млн ЕД) в течение
10 дней, хотя доза 400 тыс. ЕД предпочтительнее как по срокам, так и по трепонемоцидной
активности. Бледная трепонема — сложный микроорганизм, и через 5 лет нам уже придется
завышать   дозу,   исходя   не   из   400   тыс.   ЕД,   а   из1   млн   ЕД.   Ведь   принцип   лечения
инфекционных заболеваний  (в том числе ИППП) в подборе минимальной антимикробной
дозы. Не назначаем же мы больным свежей острой гонореей 1 г роцефина, если эффективна
доза 0,25 г. Не слишком ли быстро мы меняем свое мнение по принципиальным вопросам?