Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 610

серологического контроля возникли какие-либо клинические проявления специфического поражения нервной

системы.   Подобное   исследование   проводится   и   в   отношении   лиц   с   серологической   резистентностью,

сохраняющейся к концу срока клини-ко-серологического наблюдения. При снятии с учета детей, получивших

лечение   по   поводу   врожденного   и   приобретенного   сифилиса,   рекомендуется   проводить   обследование   в

стационарных   условиях,   включающее   консультации   педиатра,   невропатолога,   офтальмолога,

оториноларинголога,   рентгенографию   трубчатых   костей   (при   наличии   в   анамнезе   костной   патологии),

постановку РВ, РИФ и РИБТ.

В качестве критериев излеченности необходимо учитывать следующие данные:

а) качество проведенного лечения и его соответствие действующим инструкциям;

б)   данные   клинического   (кожные   покровы,   слизистые   оболочки,   внутренние   органы,   нервная   система,

органы чувств) и рентгенологического обследования;

в) результаты лабораторного (серологического и при показаниях ликворологического) обследования.

Критерии излеченности учитываются также в зависимости от стадии и формы сифилиса.

1. Лица, получившие превентивное лечение, снимаются с учета через 3 мес диспансерного наблюдения.

2. Больные, получившие полноценное лечение по поводу первичного серонегативного сифилиса, подлежат

снятию с учета после диспансерного наблюдения в течение 6 мес.

3. Больные, получившие полноценное лечение по поводу первичного серопозитивного и вторичного свежего

сифилиса,   а   также   лица,   получившие   превентивное   лечение   в   связи   с   переливанием   крови   от   больного

сифилисом, снимаются с учета после 1-2 лет диспансерного наблюдения.

4.  Больные, получившие полноценное лечение по поводу вторичного рецидивного и скрытого (раннего,

позднего, неуточненного) сифилиса, подлежат снятию с учета после  3  лет диспансерного наблюдения. При

стойкой, подтвержденной повторными исследованиями с интервалом не менее  6  мес негативации РВ, РИФ,

РИБТ, больные вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом могут быть сняты с учета ранее чем

через 3 года диспансерного наблюдения.

5. Больные, начавшие лечение в третичном периоде, снимаются с учета после полноценного лечения и 3 лет

дальнейшего клинико-серологического диспансерного наблюдения.

6. Больные висцеральным сифилисом и нейросифилисом снимаются с учета после полноценного лечения и

последующего   наблюдения   в   течение  3  лет.   Лица   с   серорезистентностью   снимаются   с   учета   после

полноценного лечения (основного) через 5 лет.

7. К работе в детских учреждениях, предприятиях общественного питания больные сифилисом могут быть

допущены   после   выписки   из   стационара   при   условии   систематического   дальнейшего   лечения   и   клинико-

серологического наблюдения в кожно-венерологическом диспансере.

8.  Дети,  получившие   лечение  по  поводу  приобретенного  сифилиса,   допускаются  в  детские  учреждения

после выписки из стационара при условии систематического дальнейшего клинического и серологического

диспансерного наблюдения.

Возможность   полного   излечения   больных   сифилисом   при   полноценном   использовании   современных

методов   лечения   не   вызывает   сомнений,   о   чем   свидетельствуют   следующие   данные:  1)  отсутствие   у

подавляющего большинства больных, получивших полноценное специфическое лечение, особенно в первичной

и вторичной стадиях сифилиса, каких-либо проявлений болезни на протяжении всей дальнейшей жизни;  2)

случаи   повторного   заражения   (реинфекции);  3)  рождение   женщинами,   лечившимися   современными

полноценными специфическими методами (до наступления беременности или в первой половине ее), здорового

потомства;  4)  отсутствие  каких-либо признаков  специфического  поражения  внутренних органов  и  нервной

системы при вскрытии лиц, погибших от случайных причин, а ранее полноценно лечившихся по поводу си-

филиса.

Эксперименты на зараженных сифилисом животных (кроликах, обезьянах)  с пересадкой  лимфатических

узлов   и   внутренних   органов   и   успешные   результаты   реинфекций   после   применения   современных

противосифилитических препаратов доказывают возможность стойкого клинического выздоровления и полной

санации организма от бледных трепонем.

Эпидемиологическое лечение сифилиса.

Эпидемиологическое   лечение   проводится   на   основании   наличия   сексуального   контакта   с   больным

сифилисом   или   вероятного   заражения   этой   инфекцией,   особенно   в   инкубационном   периоде,   который   не

сопровождается   какими-либо   клиническими   симптомами   или   положительными   лабораторными   тестами.

Предварительное   лечение   приемлемо   для   инфекции   с   длительным   инкубационным   периодом  (21  день)   до

развития явных клинических проявлений и положительных лабораторных результатов. Концепция применения

эпидемиологического   лечения   все   расширяется,   включая   критерии,   основанные   не   только   на   наличие

сексуального контакта, но и на пребывании в регионах с высоким распространением инфекции при поведении,

способствущем заражению (профессиональный секс с применением кокаина). Доступность и эффективность

одноразовых   приемов   внутрь   антибиотиков   в   период   инкубации   в   качестве   эпидемиологического   лечения

обусловили положительный эпидемиологический эффект для некоторых небольших этнических сообществ в

США,   где   сифилис   был   чрезвычайно   распространен,   Массовое   эпидемиологическое   лечение   можно

расценивать как крайнюю меру. Его концепция основана на сокращении резервуара инфекции в ограниченном

регионе, при этом задача одновременного массового лечения большого числа лиц не ставится. Однако такое

массовое профилактическое лечение рутинно практикуется в США, в основном в период вспышек ЗППП среди

специфических популяций высокого риска (проституток и т.п.). В соответствии с информационным письмом

МЗ и МП РФ от 01.12.95 г. допускается проведение эпидемиологического лечения, заключающегося в том, что

при   наличии   очевидных   клинических  симптомов   сифилиса,   положительной   микрореакции   преципитации   и

соответствующего   эпиданамнеза,  лечение  начинают   немедленно, не  дожидаясь   результатов  серологических

реакций, подтверждающих диагноз.

Проблема гемотрансфузионного сифилиса.

В   условиях   резкого   роста   заболеваемости   сифилисом   на   фоне   современных   социально-экономических

условий возросли возможности трансфузионной передачи сифилиса. Для профилактики гемотрансфузионного

сифилиса важно своевременное выявление больных сифилисом лиц из числа доноров. Считается, что кровь и

плазма больных сифилисом, даже хорошо леченных, для донорства не пригодна.

По данным Т.М.Шуваловой, А.Г. Туманяна  (1997),  доноры должны быть отнесены к группам риска по

сифилису,   поскольку   выявляемость   сифилиса   среди   них   в  8-10  раз   превышает   среднюю   поражаемость

населения:   порядка  2000-2500  на  100  населения.   Так,   в   Московской   области   выявленные   больные   среди

доноров составили 3,5% всех зарегистрированных больных сифилисом.

Установлено, что кровь донора заразна в любой стадии сифилиса, начиная с инкубационного периода, в том

числе и при скрытом сифилисе, когда видимые симптомы заболевания не обнаруживаются. В то же время

переливание крови от больных поздним, например третичным сифилисом, чаще не приводит к заражению, что

связано с малым количеством бледных трепонем в организме донора (O.K. Лосева, 1998; Kahn. R., 1983).

Заразность крови уже в инкубационном периоде и при первичном серонегативном сифилисе (до 6-7 нед от

момента   заражения)   представляется   важнейшей   проблемой   трансфузиологии,   так   как   серологическое

обследование при кроводаче рутинными серологическими тестами (МР, КСР) не позволяет выявить сифилис

серологически в первые 6 нед.

Раньше других - с 3-й нед после заражения наступает позитивация IgM-РИФ-абс и IgM-ИФА, позволяющих

выявить   сифилитическую   инфекцию,   однако   они   пока   трудно   доступны   для   широкого   использования.

Внедрение  современных   тест-систем  расширит  диапазон  эффективности  серологического   обследования  для

выявления сифилиса у доноров.

Установлена   зависимость   сроков   выживания   бледной   трепонемы   в   донорской   крови   от   концентрации

микроорганизмов в  1  мл крови: при количестве бледных трепонем в  1  мл крови  5х104  срок выживания их

составляет 48 ч, при 1,25х106 - 72 ч, а при 2,5х107 - 120 ч (Лосева O.K., Van-Der Sluis J., 1985). Поскольку на

практике переливание крови происходит обычно уже через 4 сут после кроводачи, при высокой концентрации

трепонем в крови создается возможность заражения реципиента.

Приоритетной   проблемой   является   возможность   передачи   сифилиса   через   различные   препараты   крови

(иммуноглобулины,   интерферон,   фибриноген   и   т.п.),   которые   в   процессе   производства   не   подвергаются

термической обработке. В сложном технологическом процессе приготовления препаратов крови в специальных

емкостях объемом до  300-600  л собирается кровь  5-6  тысяч доноров, которая по действующему положению

уничтожается в случае обнаружения сифилиса хотя бы у одного из доноров. Проведенные в этом направлении

исследования   ЦНИКВИ   (Ротанов   С.В.,   Сергеева   Э.В.,  1984)  показали   безопасность   гамма-глобулина,

изготовленного из сырья с добавлением крови больного сифилисом, хотя у отдельных животных имели место

транзиторные позитивные результаты КСР. Рекомендовано шестимесячное хранение готового к употреблению

гамма-глобулина для обеспечения гарантии его безопасности.

Т.М. Шувалова, А.Г. Туманян, В.М. Юдакова рекомендуют создание банков крови с целью карантинизации

крови на период достаточный для выявления больных сифилисом среди доноров.

Венерологическое   обследование   доноров   производится   непосредственно   перед   взятием   крови.

Противопоказанием   к   донорству   является   выпадение   даже   слабоположительных   или   сомнительных   се-

рологических реакций.

O.K. Лосева предлагает  рассматривать реципиентов крови и ее компонентов как группу риска на время

эпидемического подъема, осуществляя каждому реципиенту серологическое обследование через  3  мес после

трансфузии, либо даже проводя превентивное течение во время или после переливания крови.

После обследования доноров во время кроводачи рекомендуется постепенно перейти на использование IgM-

ИФА, ПЦР, РПГА.

За   последние   годы   с   очевидностью   установлено   повышение   участия   в   донорстве   лиц,   относящихся   к

группам риска: без определенного места жительства, не работающих, алкоголиков, наркоманов, и т.п., которых

следует всемерно исключать из числа участвующих в донорстве крови.

Немаловажной проблемой в плане профилактики трансфузионного сифилиса является система анонимного

лечения,   особенно   во   внегосударственных   дерматовенерологических   учреждениях,   поскольку   здесь

отсутствует необходимая информация о больных, с которых не берется подписка о неучастии в донорстве.

Реципиенту, которому по ошибке перелита кровь больного сифилисом, проводится превентивное лечение по

методике  лечения первичного серопозитивного,  вторичного  свежего   сифилиса,   если  с  момента  перливания

крови   прошло   не   более  5  мес,   а   при   большем   сроке   лечение   не   проводится,   назначается   клинико-

серологическое обследование один раз в 2 мес в течение 6 мес. При сроке более 1 года с момента трансфузии

проводится однократное клинико-серологическое обследование.

Совершенствуется   взаимодействие   донорских   центров   станций   переливаний   крови   с   кожно-

венерологическими диспансерами (КВД), центрами профилактики и борьбы со СПИДом, отделами регистрации

и учета инфекционных больных по обмену информации о выявленных заболеваниях сифилисом, СПИДом,

вирусными   гепатитами   В,   С,  D  и   благодаря   созданию   электронной   базы   доноров   и   лиц   отведенных   от

донорства. Предполагается наличие городского кожно-венерологического диспансера, в котором установлены

файлсервер, хранящий базу данных о пациентах КВД, и коммуникационный сервер, связывающий файл-сервер

с АРМами КВД в регионах.

В диспансерах устанавливается автоматизированная информационная система АИС КВД, спроектированная

как типовая в соответствии с Концепцией информатизации здравоохранения России. Она полностью сопряжена

с автоматизированной информационно-управляющей системой трансфузиологии (АИСТ) в части обмена ин-

формацией о больных сифилисом.

СИФИЛИС 

(syphilis).

Этиология,   патогенез   и   эпидемиология.   Сифилис   общее   хроническое   инфекционное   венерическое

заболевание,   характеризующееся   циклическим   течением   —   чередованием   активных   проявлений   болезни   с
латентными   периодами.   При   сифилисе   могут   поражаться   любые   органы   и   системы.   Сифилис   может
передаваться плоду внутриутробно. Возбудитель сифилиса — бледная трепонема (Тгеропеша pallida), относится
к семейству Treponemaceae, порядку Spirochetalis. Она подвижна, размножается поперечным делением. Бледная
трепонема   неустойчива   вне   организма   человека,   быстро   гибнет   при   высыхании,   соприкосновении   с
дезинфицирующими   средствами   (дихлоридом   ртути,   диоцидом   и   др.),   действии   УФЛ,   нагревании;   низкую
температуру переносит  хорошо;  во  влажной  среде  сохраняет  жизнеспособность  длительное время.  Бледные
трепонемы   плохо   окрашиваются   анилиновыми   красителями;   для   их   обнаружения   в   нативном   препарате
применяют метод исследования в темном поле микроскопа.

Сифилис   относится   к   антропофильным   заболеваниям.   Заражение   происходит   при   проникновении

бледной трепонемы через кожу или слизистую оболочку, целостность которых нарушено. Возможно внесение
инфекционного   начала   непосредственно   в   кровеносное   русло   (трансфузионный,   врожденный   сифилис).
Основной   путь   заражения   —   половой;   внеполовое   заражение   наблюдается   редко.   Источником   заражения
являются  прежде всего с активными проявлениями первичного и вторичного сифилиса. Заражение происходит
также   при   половом   контакте   с   больным   ранним   скрытым   сифилисом.     активным   третичным,   поздним
врожденным,   поздним   скрытым   сифилисом,   а   также   поздними   формами   сифилиса   нервной   системы   и
внутренних органов, как правило, не представляют опасности для заражения в бытовых условиях; считается,
что заражение от этих больных половым путем также невозможно.  поздними формами сифилиса могут быть
источником   заражения   при   переливании   крови.   При   поздних   формах   сифилиса,   так   же   как   и   при   ранних,
возможно   внутриутробное   заражение   плода.   Молоко   кормящей   матери,   больной   сифилисом,   может   быть
заразным.

Бледные трепонемы, попав в организм, размножаются и распространяются по лимфатическим путям.

Затем   они   разносятся   током   крови   по   всем   органам   и   тканям   организма.   Врожденного   и   приобретенного
иммунитета нет. В период существования сифилитической инфекции развивается инфекционный нестерильный
иммунитет, сопровождающийся аллергизацией организма. Циклическое течение, разнообразие клинических и
патологоанатомических   проявлений   сифилиса   связаны   с   изменениями   иммунологической   реактивности
организма.

Клиника. В клиническом течении приобретенного сифилиса выделяют определенные периоды.
Инкубационный   период  длится   от   момента   заражения   до   развития   первичных   клинических

проявлений — в среднем 1 мес. Прием антибиотиков перед заражением или в первые дни после заражения
нередко удлиняет инкубационный период.

Первичный   период   сифилиса  (syphilis   primaria)   характеризуется   двумя   основными   объективными

клиническими симптомами: твердым шанкром (первичной  сифиломой) и регионарным лимфаденитом. Этот
период длится 6—7 нед. Твердый шанкр возникает в месте внедрения бледных трепонем в кожу или слизистую
оболочку. Он представляет собой круглой или овальной формы безболезненную, плотной консистенции язву
или эрозию. Края твердого шанкра пологие, не подрытые, дно блестящее, или покрыто тонким слоем серо-
желтого   налета.   Окружающая   кожа   не   изменена.   Обычно   бывает   1—2   шанкра,   но   могут   наблюдаться   и
множественные  шанкры.  Первичные   сифиломы  чаще   бывают   величиной   5—10  мм,  иногда  их  величина   не
превышает 2 мм (карликовый шанкр). Встречаются и гигантские шанкры — величиной до 15 мм и более. В
отделяемом твердого шанкра при исследовании в темном поле микроскопа обнаруживают бледные трепонемы.

Примерно через 1 нед после появления твердого шанкра развивается регионарный лимфаденит. При

локализации   первичной   сифиломы   на   наружных   половых   органах   и   близлежащих   областях   увеличиваются
паховые лимфатические узлы. Они безболезненные, плотные, подвижные, кожа над ними не изменена.

Не во всех случаях твердый шанкр бывает типичным, при некоторых локализациях он атипичен. На

шейке матки он располагается чаще всего вокруг маточного зева и имеет вид кольцевидной или полулунной
эрозии; регионарный лимфаденит развивается в малом тазу. В анальных складках шанкр имеет вид трещины с
неполным смыканием краев. На красной кайме губ сифилитическая первичная язва покрыта плотно сидящей
кровянистой коркой. На миндалине наряду с типичным твердым шанкром можно наблюдать атипичный шанкр-
амигдалит. В этих случаях миндалина увеличена, уплотнена, приобретает синюшную окраску, эрозии или язвы
нет. Иногда при глотании ощущается умеренная болезненность. Поражение бывает односторонним. В процесс
вовлекаются   подчелюстные   и   шейные   лимфатические   узлы.   Температура   тела   нормальная,   других   общих
явлений  нет. Атипичный  шанкр-панариций  локализуется на концевой  фаланге  пальца  кисти. Палец  отечен,
булавовидно вздут, кожа синюшно-красного цвета. Возникающая язва с неровными краями, дно ее покрыто

гнойно-некротическим   налетом.   Поражение   часто   сопровождается   пульсирующей   болью.   К   атипичным
шанкрам относят также индуративный отек в области больших и малых половых губ или крайней плоти. Отек
безболезненный, плотный, с синюшной окраской кожи. На месте надавливания углубления не образуется.

Осложнения твердого шанкра: присоединение вторичной инфекции, баланопостит, фимоз, парафимоз,

гангренизация   и   фагеденизм.   При   осложненном   шанкре   с   целью   устранения   явлений   острого   воспаления,
гнойных и некротических масс делают примочку с изотоническим раствором натрия хлорида. Затем исследуют
тканевую   жидкость   из   сифилитического   шанкра   на   бледную   трепонему.   В   случаях   фимоза   исследуют
содержимое пунктата из регионарного лимфатического узла. Первичная сифилома в зависимости от величины и
выраженности инфильтрата регрессирует в течение 7 дней — 1,5—2 мес. На месте язвенного шанкра остается
рубец.

Реакция Вассермана (РВ)  крови становится положительной в конце 7-й или в течение 8-й недели

после заражения. В зависимости от результатов РВ различают сифилис первичный серонегативный (syphilis
primaria   seronegativa)   и   сифилис  первичный   серопозитивный  (syphilis   primaria   seropo-sitiva).   Реакция
иммунофлюоресценции   (РИФ)   становится   положительной   раньше,   чем   РВ.   Диагноз   «сифилис   первичный
скрытый»   (syphilis   primaria   latens)   устанавливают   в   случаях,   когда   лечение   начато   в   первичном   периоде
сифилиса, при отсутствии в дальнейшем клинических проявлений болезни. При переливании крови от донора,
больного сифилисом, или при глубоком инфицировании кожи и слизистых оболочек сифилитическая инфекция
развивается без образования твердого шанкра («обезглавленный» сифилис — syphilis d'emblee [фр.]). В этих
случаях   через   2—2,5   мес   появляются   генерализованные   высыпания,   свойственные   вторичному   периоду
сифилиса.

Вторичный   период   сифилиса  (syphilis   secundaria)   развивается   на   6—8-й   неделе   после   появления

твердого шанкра. Длительность вторичного периода сифилиса в среднем составляет 2—3 года. Этому периоду
предшествуют развитие полиаденита и нередко продромальные явления (субфебрильная температура, головная
боль и т. п.). Активные проявления болезни сменяются скрытыми периодами. Клинически вторичный сифилис
характеризуется изменениями кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей и центральной нервной
системы.   Впервые   появившаяся   сыпь   после   первичного   периода   является   началом   сифилиса  вторичного
свежего (syphilis secundaria recens). Сыпь через 4—5 нед без лечения спонтанно исчезает и наступает вторичный
скрытый сифилис (syphilis secundaria latens). Затем через несколько месяцев вновь появляется сыпь, которая, как
и все последующие, является проявлением  вторичного рецидивного сифилиса  (syphilis secundaria recidiva).
Наряду с высыпаниями приблизительно у 85 % бальных вторичным свежим сифилисом сохраняется твердый
шанкр.

Сыпь   при  вторичном   сифилисе  (вторичные   сифилиды)   полиморфна.   Она   может   быть   пятнистой

(розеола),   папулезной   и   пустулезной.   При   вторичном   свежем   сифилисе   сыпь   обильная,   диффузная.   При
вторичном   рецидивном   сифилисе   сыпь   скудная,   ее   элементы   имеют   тенденцию   к   группированию   или
расположению   в   какой-либо   области   (заднепроходной   и   половых   органов,   ладоней   и   подошв,   слизистой
оболочки   полости   рта   и   т.   д.).   Во   вторичном   периоде   сифилиса   высыпания   не   вызывают   субъективных
ощущений,   цвет   их   неяркий,   медно-красный   с   синюшным   и   буроватым   оттенком,   элементы   сыпи   не
увеличиваются в размерах, располагаются отдельно друг от друга, т. е. фокусно. Течение вторичных сифилидов
доброкачественное:   они   не   вызывают   органических,   деструктивных   изменений   кожи,   спонтанно   исчезают
бесследно. Исключение составляют глубокие язвенные пустулезные сифилиды — эктима и рупия, на месте
которых развиваются рубцы.

Розеолезная сыпь отмечается у большинства больных вторичным свежим сифилисом и нередко — при

вторичном   рецидивном   сифилисе.   Наиболее   часто   наблюдаются   мелко-розеолезные   и   крупнорозеолезные
высыпания,   реже   —   возвышающийся   и   кольцевидный   розеолезный   сифилид.   Сифилитическая   розеола   не
шелушится.

Папулезный сифилид так же, как и розеолезный, является наиболее частой формой поражений кожи и

слизистых оболочек при вторичном сифилисе, особенно рецидивном. На поверхности лентикулярных папул
может наблюдаться шелушение, которое завершается в центре элемента, а по периферии образуется белого
цвета каемка отслоившегося эпидермиса, которую вызывают воротником Биетта. Наиболее часто встречается
лентикулярный   (чечевицеобразный)   папулезный   сифилид,   редко   —   милиарный,   или   лихеноидный,   и
монетовидный сифилид. В местах повышенной влажности и трения (складки кожи, области заднепроходная,
наружных   половых   органов   и   т.   п.)   в   результате   раздражения   папулы   гипертрофируются,   превращаясь   в
крупные   мокнущие   вегетирующие   папулы   —   широкие   кондиломы.   Папулы   на   ладонях   и   подошвах   не
возвышаются   над   уровнем   кожи,   имеют   вид   небольших   круглых   пятен   застойно-красного   цвета,   при   их
пальпации определяется уплотнение. Иногда папулы сливаются, образуя бляшки с белесоватыми чешуйками.
По периферии бляшки остается каемка инфильтрата, не покрытая роговыми массами.

Пустулезные   сифилиды  возникают   у   ослабленных   лиц   с   пониженной   реактивностью.   Различают

импетигинозный, угревидный, оспенновидный, эктиматозный сифилиды, сифилитическую рупию. Клинически

эти   сифилиды   напоминают   обыкновенные   импетиго,   угри   и   эктиму,   ветряную   оспу.   Для   пустулезных
сифилидов   характерно   наличие   в   их   основании   плотного   буровато-красного   инфильтрата.   Сифилитическая
эктима  и рупия — язвенные элементы. Рупия покрыта коркой, которая вследствие  роста язвы вглубь  и по
периферии приобретает слоистый характер, напоминая устричную раковину.

На   слизистой   оболочке   полости   рта   часто   возникают   розеолезные   и   папулезные   высыпания.   При

сифилитической эритематозной ангине пораженные миндалины и их дужки медно-красного цвета, окраска
имеет четкие границы. Субъективных ощущений и явлений общей интоксикации нет. Папулы на слизистой
оболочке имеют белесоватую окраску, часто эрозируются. При локализации папул на голосовых связках голос
становится осиплым.

Во вторичном периоде, особенно при вторичном рецидивном сифилисе, могут развиваться трофические

нарушения:  алопеция (диффузная, мелкоочаговая),  лейкодерма  в виде мелкопятнистой депигментированной
сыпи на шее, плечах, груди.

Комплекс   стандартных   реакций   (КСР),   включающий   РВ   и   осадочные   реакции,   РИФ   и   реакция

иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) положительные практически во всех случаях вторичного периода
сифилиса.

Третичный   период   сифилиса  (syphilis   tertiaria)   не   является   обязательным   в   течении   заболевания.

Третичные поражения возникают чаще всего между 3-м и 6-м годами от начала заболевания. Однако они могут
развиваться и значительно позднее (через десятки лет). Различают третичный активный и третичный скрытый
сифилис.

Клинические   проявления   третичного   сифилиса   локализованные,   органные.   Им   свойственны   не

пролиферативные, а деструктивные изменения. Они оставляют после себя рубцы. Поражения в виде бугорков и
гумм могут развиваться в любых органах и тканях, но чаще всего поражаются кожа, слизистые оболочки, кости,
сосудистая и нервная системы. Сифилиды кожи третичного периода — бугорки и гуммы различаются только
размерами   и   глубиной   залегания.   Они   не   так   многочисленны,   как   при   вторичном   периоде,   располагаются
преимущественно на одной стороне тела, склонны к группированию, образуют глубокие инфильтраты и язвы.
Высыпания   не   вызывают   субъективных   ощущений   —   боли,   зуда.   Лимфатические   узлы   в   процесс   не
вовлекаются. Как правило, в поражениях бледные трепонемы не обнаруживаются.

Сифилитические   бугорки  полушаровидной   формы,   темно-красного   цвета,   плотной   консистенции.

Эволюция бугорка двоякая: или он изъязвляется и на его месте остается рубец, или изъязвления не происходит и
на   месте   бугорка   развивается   рубцовая   атрофия.   Язва   бугоркового   сифилида   круглой   формы,   края   ее   не
подрыты,   дно   покрыто   желтоватыми   некротическими   массами.   Рубец   мозаичный   по   рельефу   (различная
глубина   залегания   отдельных   рубцов)   и   цвету   (наличие   рубцов   различного   цвета   —   розового,   буроватого,
белесоватого).   На   рубце   никогда   не   появляются   новые   бугорки.   Разновидности   бугоркового   сифилида:
сгруппированный, серпипширующий (ползучий), «площадкой» (в виде бляшек), карликовый.

Сифилитическая гумма — это воспалительный узел шаровидной формы, плотной консистенции, кожа

над   ним   медно-красного   цвета.   Гумма   чаще   изъязвляется   и   на   ее   месте   образуется   язва,   а   затем   рубец.
Гуммозная   язва   круглой   формы   с   плотными,   валикообразно   возвышающимися,   неподрытыми   краями.
Характерным   клиническим   признаком   является   гуммозный   стержень   —   грязно-серые   или   серовато-желтые
некротические массы на дне язвы. Гуммы бывают нескольких разновидностей: солитарные, сгруппированные и
«площадкой» — диффузный гуммозный инфильтрат размером до 6—8 см, иногда и более. Околосуставные
узловатости,   или   фиброзные   гуммы,   локализуются   в   области   крупных   суставов,   представляют   собой
безболезненные, плотные (консистенции хряща) узлы величиной 1,5—2 см, цвет кожи над ними не изменен. На
слизистой   оболочке   полости   рта   могут   образовываться   гуммы,   гуммозная   диффузная   инфильтрация   и
бугорковые   высыпания.   Сифилитические   гуммы   могут   существовать   многие   недели,   месяцы   и   даже   годы.
Иногда   возникает   третичная   розеола.   Они   малочисленны,   кольцевидной   формы,   5   см   в   диаметре   и   более.
Третичная розеола  локализуется чаще на боковых поверхностях туловища, пояснице, ягодицах, сохраняется
длительно, устойчива к терапии. Третичный сифилис рецидивирует редко.

КСР   у   35—40   %   оольных   третичным   сифилисом   отрицательный.   Поэтому   для   установления   или

подтверждения   диагноза   третичного   сифилиса   необходимо   иссследовать   кровь   на   РИФ   и   РИБТ,   которые
бывают положительными практически во всех случаях третичного сифилиса.

Скрытый сифилис (syphilis latens). Выделяют ранний и поздний скрытый сифилис. К группе раннего

скрытого сифилиса (syphilis latens praecox) относятся  приобретенным сифилисом с давностью инфекции до 2
лет   без   клинических   проявлений   с   положительными   серологическими   реакциями   крови   и   неизмененной
спинномозговой   жидкостью.    Больные   приобретенным  сифилисом   с   давностью   инфекции   свыше   2  лет   без
клинических   проявлений   с   положительными   серологическими   реакциями   и   неизмененной   спинномозговой
жидкостью относятся к группе позднего латентного сифилиса (syphilis latens tarda). В тех случаях, когда сроки
инфицирования определить не удается, устанавливают диагноз скрытого неуточненного сифилиса.

Существует понятие  «поздний неинфекционный сифилис». В эту группу входят поздний скрытый

сифилис, манифестные формы сифилиса нервной системы и сифилиса внутренних органов. 

Ранний,   или   мезенхимный,   или   васкулярный,   нейросифилис   (до   5   лет   от   момента   заражения)

характеризуется поражением сосудов и оболочек мозга. При позднем, или паренхиматозном, нейросифилисе
(после   5   лет   от   момента   заражения)   поражаются   нейроны,   нервные   волокна,   нейроглия.   При   васкулярном
сифилисе мозга спинномозговая жидкость нормальная, КСР крови отрицательный у 50—60 % больных, РИБТ в
большинстве   случаев   положительная.   При   диффузном   менинговаскулярном   сифилисе   изменения   в
спинномозговой   жидкости   незначительные,   РИБТ   крови   и   спинномозговой   жидкости   положительная,   КСР
может быть отрицательным. У 40 % больных спинной сухоткой КСР отрицательный, РИБТ положительная,
спинномозговая   жидкость   патологическая.   Прогрессивный   паралич   сопровождается   резко   положительными
КСР и РИБТ, всегда патологической спинномозговой жидкостью.

При сифилисе внутренних органов (висцеральном) указания на заболевание сифилисом в прошлом

отсутствуют в анамнезе в 75—80 % больных. КСР крови положительный у 50—80 % больных, РИФ и РИБТ —
у   94—100   %.   При   установлении   диагноза   сифилиса   внутренних   органов   указывается   пораженный   орган
(очаговый гуммозный гепатит, сифилитический мезаортит и т. д.).

Клинические   проявления   и   течение   сифилиса  на   фоне   ВИЧ-инфекции  имеют   ряд   особенностей.

Прежде всего, надо отметить раннее поражение нервной системы и органа зрения, которое развивается уже на
ранних стадиях сифилиса, в течение 1-го года после заражения.

Поражения нервной системы могут протекать без клинических проявлений (ликворная патология) или с

клинической   манифестацией.   Помимо   типичных   менинговаскулита   и   острого   менингита   могут   появляться
афазия  и  гемипарез  с  выпадением  чувствительности.  Возможны полирадикулопатии   с  нарушением  ходьбы,
гемипарезом и рвотой, которым предшествуют головная боль и дизартрия, заканчивающиеся параличом руки и
половины лица.

Поражения   органа   зрения   проявляются   ретробульбарным   двусторонним   невритом,   увеитом,

хориоретинитом, ретинитом, кератитом, иритом.

Патогистология.   При   гистологическом   исследовании   первичной   сифиломы   обнаруживают

ограниченный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, плазматических клеток и фибробластов, которые тесно
прилегают   друг   к   другу.   Стенки   кровеносных   сосудов   пронизаны   клеточным   инфильтратом;   отмечается
пролиферация   эндотелия;   отдельные   сосуды   облитерированы   и   тромбированы.   В   центральной   части   над
инфильтратом эпидермиса нет. Специальные методы окраски выявляют бледные трепонемы внутри и вокруг
стенок   капилляров   и   лимфатических   сосудов.   При   сифилитической   розеоле   в   сосочковом   слое   дермы
гастологически   обнаруживают   небольшие   периваскулярные   инфильтраты,   состоящие   из   лимфоцитов,
плазматических клеток и гистиоцитов; сосуды расширены, переполнены кровью. При папулезном сифилиде при
микроскопическом исследовании обнаруживают в дерме очаговые массивные клеточные инфильтраты вокруг
сосудов,   состоящие   преимущественно   из   плазматических   клеток;   стенки   сосудов   утолщены   и
инфильтрированы, сосочки гипертрофированы. В инфильтрате широких кондилом имеются также полиморфно-
ядерные   лейкоциты;   наблюдаются   гиперкератоз,   папилломатоз,   новообразование   капилляров.   При   папуло-
пустулезных   и   папуло-язвенных   сифилидах   в   дерме   и   эпидермисе   определяют   инфильтрат,   некротические
очаги,   сильный   отек.   В   дерме   обнаруживают   различной   величины   абсцессы.   При   третичном   сифилисе
гисгологически   определяют   воспалительный   инфильтрат   типа   инфекционной   гранулемы   и   поражение
кровеносных   сосудов.   При   бугорковом   сифилиде   инфильтрат   располагается   в   дерме,   при   гуммозном   —   в
подкожной основе, распространяясь  на дерму. Инфильтрат  состоит  из лимфоцитов, плазматических клеток,
гистиоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток. Отмечаются пролиферация эндотелия и облитерация сосудов.

Дифференциальный   диагноз.   Сифилис   приходится   дифференцировать   от   многих   заболеваний.

Первичную   сифилому   следует   отличать   от   простого   герпеса,   мягкого   шанкра,   чесотки,   шанкриформной
пиодермии,   острой   язвы   вульвы,   рака   кожи,   эрозивного   и   язвенного   баланопостита   различной   этиологии
(пиококковой, гонококковой, трихомонадной и т. д.) и др. Розеолезный сифилид надо отличать от мраморности
кожи, токсикодермии, розового лишая Жибера, инфекционных болезней (сыпной и брюшной тиф, краснуха,
скарлатина и т. д.), отрубевидного лишая и др. Папулезный сифилид дифференцируют от красного плоского
лишая,   псориаза,   парапсориаза,   ложносифилитических   папул,   лишая   золотушных,   папулонекротического
туберкулеза, остроконечных кондилом, вегетирующей пузырчатки, микозов стоп и др. Пустулезные сифилиды
следует   отличать   от   обыкновенных   угрей,   йодистых   и   бромистых   угрей,   фолликулитов,   ветряной   оспы,
обыкновенной   эктимы   и   др.   В   случаях   сифилитической   лейкодермы   в   дифференциально-диагностическом
отношении следует иметь в виду отрубевидный лишай, болезнь белых пятен, вторичные лейкодермы; в случаях
сифилитической алопеции — гнездную плешивость, трихомикозы, себорейную алопецию. Третичный сифилис
следует отличать от дерматозов, при которых развиваются бугорковые и узловатые высыпания: туберкулезной
волчанки, туберкулезной лепры, люпоидного лейшманиоза кожи, кольцевидной гранулемы, скрофулодермы,
индуративной эритемы, лепроматозного типа лепры, рака кожи, липомы, атеромы, актиномикоза и др.