Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 605

судорог,   параличами   и   неравномерностью   зрачков.   Менингоэнцефалит   выражается   в   парезах,   параличах,

сопровождающихся   неравномерным   расширением   зрачков.   Возможно   бессимптомное   течение

сифилитического менингита, в связи с чем особенно необходима люмбальная пункция, так как изменения в

ликворе   могут   быть   единственными   проявлениями   специфического   сифилитического   менингита.

Гидроцефалия возникает вследствие воспаления мягкой мозговой оболочки, часто обнаруживается уже при

рождении   или   развивается   на   3-м   месяце   жизни,   протекает   остро   или   хронически.   Для   нее   характерны

увеличение   размеров   черепа,   напряжение   родничков,   расхождение   черепных   швов,   выпячивание   глазных

яблок.   При   исследовании   спинномозговой   жидкости   выявляются   положительные   морфологические   и

глобулиновые реакции с увеличенным числом клеточных элементов (лимфоцитов) и содержанием белка.

Врожденный сифилис раннего детского возраста характеризуется ограниченными изменениями на коже и

слизистых оболочках в виде небольшого количества розеолезных и папулезных элементов, периоститами и

остеопериоститами. Кожные высыпания не бывают такими обильными, как у грудных детей. Преобладают

крупные папулы и широкие кондиломы, склонные к группировке и локализации на ограниченных участках,

чаще   в   области   ягодиц,   крупных   складок   кожи   и   половых   органов.   Папулы   эрозируются,   мокнут,

гипертрофируются и превращаются в широкие кондиломы. Нередко папулезные элементы располагаются на

слизистых оболочках щек, миндалин, языка. В углах рта папулезные элементы мокнут, покрываются гнойным

отделяемым и напоминают заеды при гноеродной или дрожжевой инфекции. Дифференцируют специфические

папулы   по   наличию   бордюра   инфильтрации,   переходящего   на   слизистую   оболочку   щек,   и   обнаружению

бледных трепонем. На слизистой оболочке гортани папулы сливаются, образуя диффузную инфильтрацию,

сопровождающуюся   осиплостью   голоса,   а   иногда   стенозом   гортани,   афонией.   Сифилитический   ринит

наблюдается реже, чем у детей грудного возраста, проявляясь атрофическим катаром или иногда перфорацией

носовой перегородки.

У детей этого возраста возможна диффузная или очаговая специфическая алопеция. Поражения внутренних

органов   встречаются   реже   и   слабее   выражены.   Наиболее   выражены   изменения   печени   и   селезенки,

проявляющиеся  их увеличением,  плотностью,  болезненностью  при   пальпации.  Реже  выявляется   поражение

почек. В моче обнаруживают белок, почечный эпителий, цилиндры, эритроциты. Часто отмечаются явления

гипохромной   анемии   и   лейкоцитоз.   Патологические   изменения   могут   быть   обнаружены   и   в   эндокринных

железах (щитовидная железа, гипофиз). Висцероэндокринопатии протекают в раннем детском возрасте почти

бессимптомно и лишь позднее распознаются по нарушению функции.

Периоститы   и   остеопериоститы   с   явлениями   остеосклероза,   преимущественно   в   области   длинных

трубчатых костей, выявляются лишь рентгенологически.

Диагноз подтверждается серологическими реакциями крови (РВ, РИФ, РИБТ). Затруднения в распознавании

заболевания в последние годы связаны в основном с тем, что на фоне резкого уменьшения заболеваемости

несколько участились случаи с незначительно выраженными клиническими симптомами и скрытым (латент-

ным) течением.

Поздний врожденный сифилис.  К этой форме сифилитической инфекции относятся любые врожденные

проявления сифилиса, возникшие в возрасте старше 4-5 лет (чаще в 14-15 лет, а иногда и позднее). Многими

авторами поздний врожденный сифилис рассматривается как рецидив сифилиса, перенесенного в раннем детс-

ком   или   грудном   возрасте,   а   также   как   проявление   длительно   и   бессимптомно   протекающего   процесса.

Активные   проявления   позднего   врожденного   сифилиса   идентичны   проявлениям   третичного   сифилиса,   но

поражения кожи не бывают такими обильными, как при раннем врожденном сифилисе. Появляются бугорково-

язвенные  сифилиды и гуммы,  располагающиеся  преимущественно  на коже  туловища,  конечностей  и лица.

Бугорки   имеют   склонность   к   группированию   без   слияния.   Гуммозные   сифилиды,   чаще   одиночные,

наблюдаются в более старшем возрасте. Бугорковые и гуммозные проявления позднего врожденного сифилиса

склонны к быстрому распаду, образованию  фагеденических язв. Располагаясь  на слизистой оболочке носа,

могут захватывать хрящевую и костную его части, вызывая перфорацию носовой перегородки и западение пе-

реносицы. При гуммозном поражении твердого неба происходит разрушение костной ткани с образованием

перфорационного   дефекта.   Помимо   симптомов,   характерных   для   позднего   врожденного   сифилиса,   у   ряда

больных могут обнаруживаться проявления сифилиса, перенесенного в грудном возрасте, - рубцы Робинсона -

Фурнье, седловидный нос, деформации черепа, остаточные явления остеопериоститов и др. Специфическими,

свойственными   только   позднему   врожденному   сифилису,   симптомами   являются   две   группы   сифилидов  -

безусловные   (достоверно   указывающие   на   врожденный   характер   инфекции)   и   вероятные   (требующие

дополнительного   подтверждения).   Третья   группа  -  дистрофии   (стигмы),   которые   встречаются   при   многих

хронических   инфекционных   заболеваниях   и   не   являются   специфичными   для   врожденного   сифилиса.   К

достоверным   (безусловным)   признакам   позднего   врожденного   сифилиса   относят   так   называемую   триаду

Гетчинсона - интерстициальный (паренхиматозный) диффузный кератит, сифилитический лабиринтит и зубы

Гетчинсона.

Паренхиматозный   кератит  считается   патогномоничным   для   этой   формы   инфекции.   Он   проявляется

диффузным  помутнением  роговицы, светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом.  Помутнение  роговицы,

более интенсивное в центре, иногда формируется не диффузно, а отдельными участками. После инфильтрации

в глубокие слои роговицы проникают новообразованные сосуды. Нередко кератит сочетается с иритом.

Специфический лабиринтит (сифилитическая глухота) наблюдается чаще у девочек в возрасте от 4-5 до 15

лет. Если глухота возникает раньше (до 4 лет), то она сочетается с затрудненностью речи вплоть до немоты.

Глухота   обусловлена   двусторонним   поражением   слуховых   нервов.   Костная   проводимость   нарушена.

Поскольку   не   удалось   обнаружить   при   этих   проявлениях   сифилиса   бледных   тре-понем,   полагают,   что

паренхиматозный кератит и сифилитический лабиринтит обусловлены аллергической реакцией инфекционного

генеза.   Успешное   разрешение   этих   процессов   под   влиянием   глюкокортикоидной   терапии   считается

достаточным подтверждением данной гипотезы.

Зубы   Гетчинсона  -  дистрофия   верхних   центральных   постоянных   резцов   и   гипоплазия   их   жевательной

поверхности  -  впервые описаны Дж. Гетчинсоном  (1858).  По свободному режущему краю зубов образуются

полулунные серповидные выемки, вследствие чего несколько сужается режущая поверхность резцов, а шейки

зубов становятся шире - зубы приобретают бочковидную форму или форму отвертки. Разница в ширине шейки

и режущей поверхности должна быть не менее  2  мм, иначе этот симптом не может считаться достоверным.

Эмаль   на режущем  крае  чаще   отсутствует.  Полулунную   выемку  по  режущему  краю  верхних  центральных

резцов можно обнаружить еще в раннем детском возрасте путем рентгенографии. Лечение матери в последние

месяцы беременности или ребенка в первые 3 мес жизни может предотвратить формирование зубных дистро-

фий.

Все   перечисленные   патогномоничные   признаки   триады   Гетчинсона   одновременно   встречаются   весьма

редко.   В   большинстве   случаев   выявляется   какой-либо   один   из   них.   Отдельные   авторы   расширяют   группу

достоверных   признаков,   включая   в   нее   специфические   гониты,   и   предлагают   называть   триаду   Гетчинсона

тетрадой.

Специфический гонит представляет собой хронический синовит коленных суставов без поражения хрящей и

эпифизов   костей.   Специфический   гонит   протекает   хронически,   при   этом   функция   сустава   не   нарушается,

отсутствуют повышение температуры тела и боли. Сустав увеличен в объеме, слегка отечен, подвижность его

не ограничена. Процесс может быть симметричным.

Одним   из   наиболее   частых   проявлений   позднего   врожденного   сифилиса   служит   поражение   костной

системы,   особенно   симметричные   изменения   большеберцовых   костей  -  саблевидные   голени.   Различают

истинную   и   ложную   саблевидную   голень.   Истинная   саблевидная   голень   рассматривается   как   следствие

перенесенного в грудном возрасте остеохондрита. Она характеризуется серповидным изгибом большеберцовой

кости кпереди. Ложная саблевидная голень наблюдается также и при приобретенном сифилисе. Для нее харак-

терно наличие на передней поверхности большеберцовой кости массивных остеопериостальных наслоений в

результате бывших реци-дивирующих неоднократно остеопериоститов. Саблевидные голени, как и «сабельное»

предплечье,   не   считаются   безусловными   признаками   позднего   врожденного   сифилиса,   так   как   могут

наблюдаться при некоторых ортопедических заболеваниях, особенно при болезни Педжета.

Радиальные   рубцы   Робинсона-Фурнье  располагаются   вокруг   углов   рта,   на   подбородке,   вокруг   губ   и

являются результатом наличия в грудном возрасте диффузной папулезной инфильтрации Гохзингера. Иногда

эти рубцы бывают округлыми  -  наперстковидные вдавления. Их дифференцируют с рубцам и, остающимися

после перенесенных кандидоза, пиодермии.

Рубцы Робинсона-Фурнье могут начинаться на красной кайме губ, иногда в зоне Клейна, и переходят на

прилежащую к красной кайме кожу. На красной кайме рубцы имеют вид тонких обесцвеченных линейных

полосок,   которые   четко   выделяются   на   фоне   бледно-розовой   красной   каймы   губ.   Нередко   формируется

глубокая хроническая трещина верхней или нижней губы, также считающаяся вероятным симптомом позднего

врожденного сифилиса.

Кроме   рубцов   Робинсона-Фурнье,   «штампом»   перенесенного   раннего   врожденного   сифилиса   является

ягодицеобразный   череп,   образующийся   за   счет   диффузного   оссифицируюшегося   инфильтрата   в   лобных   и

теменных   костях.   Способствующим   фактором   является   сифилитическая   гидроцефалия.   Специфический

ягодицеобразный череп в отличие от рахитического возникает в первые месяцы жизни. При рахите деформация

черепа оформляется ко 2-3-му году жизни. В результате перенесенного в раннем детстве сифилитического

ринита отмечается не только недоразвитие костной или хрящевой частей носа, но и как следствие гуммозного

язвенного   процесса  -  перфорация   носовой   перегородки   с   возникновением   характерных   деформаций

[седловидный (ноздри выступают вперед), лорнетовидный, «козлиный» и «западающий» нос].

Признаками   позднего   врожденного   сифилиса   могут   быть   дистрофические   изменения,   обусловленные

прямым или косвенным воздействием бледной трепонемы на формирующиеся ткани, однако эти изменения

могут быть следствием и других неблагоприятных факторов. К ним относятся различные зубные дистрофии,

деформации черепа и носа, готическое небо. Из разнообразных дистрофий зубов к «вероятным» признакам

позднего   врожденного   сифилиса   относят   почкообразный   («кисетообразный»)   зуб.   Он   представлен   первым

моляром, недоразвитым, не имеющим на жевательной поверхности развитых жевательных бугров, в результате

чего  жевательная поверхность  меньше диаметра шейки  зуба. Второй  дистрофический  зуб  -  «щучий» зуб  -

представлен   клыком   с   гипоплазией   жевательной   поверхности,   из   которой   выступает   тонкий   конический

отросток, напоминающий рыбий зуб.

Стигмы   позднего   врожденного  сифилиса,  также   образующиеся   в   результате   разнообразных   дистрофий,

возникают   не   только   при   сифилисе,   но   и   при   других   хронических   инфекционных   заболеваниях.   Они

обусловлены   нарушением   обмена,   эндокринными   дисфункциями,   нарушением   деятельности   сердечно-

сосудистой   и   нервной   системы.   К   ним   относятся   симптом   Авситидийского  -  Игуменакиса   (утолщение

грудиноключичного сочленения), отсутствие мечевидного отростка грудины (аксифоидия), готическое небо,

укорочение ногтевой фаланги мизинцев (симптом Дюбуа), широко расставленные верхние резцы (симптом

Гаше), бугорок Карабелли (наличие пятого добавочного бугорка на жевательной поверхности первого моляра

верхней челюсти), гипертрихоз у мальчиков и девочек, дистрофия костей черепа в виде выступающих лобных и

теменных бугров, но без разделительной полоски в отличие от ягодицеобразого черепа.

Диагностическое   значение   имеет   наличие   одного   достоверного   признака.   «Вероятные»   признаки   и

дистрофии   (стигмы)   учитываются   в   сочетании   хотя   бы   с   одним   истинным   признаком   или   в   комплексе   с

данными серологического исследования и анамнестическим подтверждением наличия инфекции у детей и их

родителей.   При   позднем   врожденном   сифилисе   диагноз   подтверждают   данные   РВ,   РИФ   и   РИБТ  -

положительные результаты РВ у 70-80% и РИБТу 100% больных.

Профилактика и прогноз врожденного сифилиса.

Основным   средством   профилактики   врожденного   сифилиса   является   серологическое   обследование   всех

беременных   женщин.   Кожно-венерологические   диспансеры   обязаны   обеспечить   методическое   руководство

этой работой. Все беременные берутся на учет женскими консультациями и подвергаются клиническому и

серологическому обследованию в I, II и III триместрах. Показатель серологического обследования исчисляется

ко   всем   беременным   и   должен   достигать  100%.  Как   указывала   В.П.   Нурашова  (1996),  серологические

исследования   крови   на   сифилис,   проводимые   в   женских   консультациях   при   оформлении   дородового

декретного отпуска в срок беременности  30  нед, не всегда могут объективно отражать состояние здоровья

женщины, особенно если она инфицирована сифилисом незадолго до указанного срока.

В   целях   профилактики   врожденного   сифилиса   рекомендуется   дополнительное   исследование   крови   на

сифилис   у   женщин   при   сроке   беременности  33  нед   до   ее   поступления   в   родильный   дом   (и   даже   при

поступлении   в   родильный   дом).   При   этом   будущая   мать   и   плод   успевают   получить   лечение   по   поводу

сифилиса экстенциллином, что обеспечивает безопасность медицинских работников, принимающих роды.

Ультразвуковое   исследование   при   сифилисе   у   беременных   позволяет   прогнозировать   постнатальные

осложнения.

Немаловажное   практическое   значение   имеют   тщательный   опрос   каждой   беременной   (подробный

акушерский   и   семейный   анамнез),   всестороннее   клиническое   обследование,   начиная   с   осмотра   кожных

покровов и слизистых оболочек, в некоторых случаях показаны консультации невропатолога и офтальмолога,

обследование   мужа.   При   выявлении   у   беременной   высыпаний,   подозрительных   на   сифилис,   или

положительных   серореакций   крови   акушер-гинеколог   обязан   немедленно   направить   ее   в   территориальный

кожно-венерологический диспансер, сообщив туда об этом телефонограммой. Женщин, поступающих в роддом

без обменных карт, госпитализируют в обсервационное отделение и обследуют на сифилис, гонорею.

Женщину, родившую мертвого ребенка, обследуют особенно тщательно. Плод и плаценту отправляют на

патологоанатомическое исследование.

При   выявлении   у   беременной   активной   или   скрытой   формы   сифилиса   назначают   лечение   только

антибиотиками. Если женщина болела в прошлом сифилисом и закончила противосифилитическое лечение, то

во   время   беременности   все   равно   назначают   противосифилитическое   специфическое   лечение,   чтобы

обеспечить   рождение   здорового   ребенка.   За  1-2  нед   до   родов   могут   появиться   неспецифические

ложноположительные  серологические  реакции.  В   этом  случае  беременную  не  подвергают  специфическому

лечению, а через  2  нед после родов повторяют обследование матери и тщательно обследуют ребенка. При

подтверждении диагноза сифилиса у матери и ребенка им назначают противосифилитическое лечение. В таких

случаях  важнейшее   прогностическое  значение   приобретают   результаты  IgM-ceрологического  исследования.

Наиболее информативна РИФ с IgM.

Новорожденных, матери которых недостаточно лечились в прошлом и по каким-либо причинам не смогли

получить   профилактическое   лечение   во   время   беременности,   обследуют   для   установления   формы   и

локализации сифилитической инфекции, затем назначают лечение по утвержденным схемам. Новорожденных,

матери которых болели сифилисом и получили полноценное лечение до и во время беременности, подвергают

тщательному обследованию с последующим контрольным наблюдением до достижения 15 лет.

Данные   обследования   больных   ранним   врожденным   сифилисом   показывают,   что   у   значительной   части

матерей, родивших больных сифилисом, был скрытый сифилис.

Постнатальная   профилактика   является   важной   составной   частью   системы   борьбы   с   врожденным

сифилисом.   Детей,   родившихся   от   больных   сифилисом   матерей,   ранее   болевших   сифилисом   или   не

закончивших   специфическое   лечение,   тщательно   обследуют.   Из   пуповины   берут   кровь   на   КСР,   плаценту

взвешивают   и   подвергают   гистологическому   исследованию.   Обязательны   осмотр   кожных   покровов   и

слизистых оболочек ребенка, исследование ЦНС, внутренних органов, глазного дна, спинномозговой жидкости,

рентгенография трубчатых костей. Если плацента тяжелая, большая (отношение ее к массе плода  1:3, 1:4),

хрупкая или отмечается многоводие, проводится тщательное клинико-серологическое обследование матери и

ребенка.   Нередко   распознавание   врожденного   сифилиса   затруднено.   Часто   единственным   признаком

врожденного   сифилиса   являются   костные   изменения   разной   степени,   выявленные   при   рентгенологическом

исследовании.   Его   нужно   проводить   в   течение   первого   года   жизни   ребенка,   чтобы   не   пропустить

специфический   остеохондрит   или   периостит.   При   исследовании   глазного   дна   может   быть   выявлен

специфический хориоретинит.

Новорожденым,   матери   которых   недостаточно   лечились   и   не   получили   профилактического   лечения   в

период   беременности,   проводят   профилактическое   лечение.   Дети,   получившие   профилактическое   лечение,

должны находиться на диспансерном наблюдении в течение  5  лет. При выявлении в роддоме у женщины

сифилиса   должны   приниматься   меры   для   предупреждения   внутрибольничной   инфекции   (клинико-

серологическое   обследование   контактных   лиц   и   превентивное   лечение,   дезинфекция   инструментов,   белья,

помещение матери в изолятор).

Профилактическое   обследование   беременных   женщин,   работников   детских   учреждений,   оперативная

санация очага в соответствии с противоэпидемическими требованиями, тесная связь женских консультаций,

родильных   домов   с   территориальными   кожно-венерологическими   диспансерами,   взаимная   информация   о

больных, диспансеризация женщин с подозрением на сифилис направлены на предупреждение врожденного

сифилиса.

В системе профилактики врожденного сифилиса важную роль сыграло внедрение в клиническую практику

ультразвуковой   диагностики,   что   дало   возможность   наблюдать   состояние   плаценты   и   плода   у   больных

сифилисом женщин. Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводится до лечения, в процессе и по окончании

специфической   терапии.   При   этом   могут   быть   обнаружены   признаки   плацентарной   недостаточности,

кальцинаты,   отек   плаценты.   Комплексная   терапия   включает   назначение   препаратов,   улучшающих   мик-

роциркуляцию, состояние плаценты и плода. С целью объективной диагностики состояния плодного яйца и

плода у беременных, лечившихся по поводу вторичного рецидивного и раннего скрытого сифилиса, проводится

УЗИ во II и III триместрах до лечения и в динамике специфической терапии.

Если  у  детей  выявлены   положительные  результаты  серологических  реакций   на  сифилис   позже  первого

месяца жизни, то следует выяснить серологический статус матери и результаты предыдущих исследований,

чтобы оценить возможность врожденного или приобретенного сифилиса. У ребенка исследуют спиномозговую

жидкость для подсчета клеток, белка и DRZ. Патологическими считаются положительная DRZ, цитоз более 5

лейкоцитов/мм

3

,   белок   более  40  мг   (дР).   Проводят   исследование   органов   слуха,   зрения,   рентгенографию

трубчатых костей и т.п.

Ребенок, у которого подозревается врожденный сифилис или имеются неврологические симптомы, должен

быть пролечен водным кристаллическим пеницилином из расчета 200-300 тыс ЕД/кг в день внутривенно (по 50

тыс ЕД/кг каждые 4-6 ч в течение 10 дней).

По   схеме,   рекомендованной   комитетом   экспертов   ВОЗ   по   венерическим   болезням,   при   наличии

врожденного   сифилиса   младенцам   с   аномальной   спинномозговой   жидкостью   назначают   водный   раствор

бензилпенициллина по  50000  ЕД/кг ежедневно в течение  10  дней, младенцам с нормальной спинномозговой

жидкостью - водный раствор бензилпенициллина по 50000 ЕД/кг однократно.

Наиболее   частыми   осложнениями   беременности   при   сифилисе   является   угроза   невынашивания

беременности,   слабость   родовой   деятельности.   Включение   в   комплекс   лечебных   мероприятий   препаратов,

улучшающих маточно-плацентарный кровоток (эстрогены, сосудорасширяющие и спазмолитические средства,

сигетин), в сочетании со специфической терапией позволяет купировать подобные осложнения беременности и

родов. Комплекс лечения беременных, страдающих сифилисом, включающий применение новокаиновой соли

бензилпенициллина   и   тактивина,   позволил   нормализовать   иммунный   гомеостаз,   повысить   негативацию

серологических  реакций,  уменьшить   частоту  патологических отклонений   в течении  беременности   и  родов,

предотвратить врожденный сифилис.

Ошибки в диагностике сифилиса

Ошибки,   допускаемые   врачами   в   диагностике   сифилиса,   являются   одной   из   причин,   способствующих

распространению инфекции, развитию тяжелых, нередко инвалидизирующих поражений внутренних органов и

нервной системы, врожденного сифилиса.

Несвоевременное   распознавание   сифилиса   допускают   врачи   всех   специальностей,   что   связано   с

недостаточным   знанием   клиники   сифилиса,   патоморфозом   инфекции,   отсутствием   современной   се-

родиагнистики. Участились атипичные проявления сифилом: панариции, амигдалиты, внутриуретральные и

анальные   шанкры,   злокачественное   течение   с   пустулезными   высыпаниями,   особенно   у   социально

неадаптированных лиц.

Ошибки, допущенные дерматовенерологами:

• баланопостит, пузырьковый лишай, трихомонадная эрозия, чесотка при диагнозе первичной сифиломы;

• токсидермия, розовый лишай Жибера при диагностике сифилитической розеолы;

• каплевидный парапсориаз, красный плоский лишай, псориаз, эпидермофития, пиодермия вместо папулезных

сифили-дов;

• сквамозная экзема, сквамозная эпидермофития при диагнозе ладонно-подошвенного сифилида;

•  простой   герпес,   афты,   эрозивный   вульвит,   осложненный   геморрой   при   эрозивном   сифилиде   слизистых

оболочек.

Клиническая   симптоматика   пустулезного,   угревидного,   оспеновидного,   импетигинозного,   эктиматозного

сифилиса ошибочно принимается за нозологические формы соответствующих наименований.

Сифилитическая   алопеция   ошибочно   расценивается   как   выпадение   волос   в   результате   себореи,

эндокринных, нервных расстройств, интоксикаций.

Особые трудности возникают в диагностике лентикулярного сифилиса у гомосексуалистов, протекающего

по типу обезглавленного сифилиса.

Язвенную  форму  бугоркового  и  гуммозного сифилиса  в  области  голеней  ошибочно диагностируют   как

варикозные язвы, эктиматозную пиодермию.

Имеет место гипердиагностика скрытого сифилиса с ложноположительными серологическими реакциями

при наличии хронических инфекций, заболеваний крови, печени и т.п. Скрытый сифилис диагностируется при

клинической симптоматике нейросифилиса (с патологическими изменениями в спинномозговой жидкости) и

висцерального сифилиса.

Нередко   имеет   место   поздняя   диагностика   сифилиса   внутренних   органов   и   нервной   системы:

сифилитического   аортита,   гепатита,   сифилиса   желудка,   печени,   почек,   менинговаскулярного   сифилиса,

диффузного менинговаскулярного сифилиса.

Ошибки, допускаемые акушерами-гинекологами:

• острый вульвит, пиодермия при диагнозе первичной сифиломы;

• вульвит, интертриго, пиодермия, геморрой при диагнозе вторичных сифилидов в области половых органов.

Ошибки, допускаемые хирургами, проктологами, онкологами:

• фурункул, шанкриформная пиодермия, при экстрагенитальной локализации первичной сифиломы;

• геморрой, папиллома, рак прямой кишки, парапроктит при диагностировании вторичных сифилидов в области

заднего прохода.

Ошибки, допускаемые терапевтами, ЛОР-специалистами, стоматологами:

• ангина, шанкриформная пиодермия при диагнозе сифилитического шанкра в области миндалин, губ, десен;

• ангина, стоматит, кандидоз при диагнозе папулезных сифилидов слизистой оболочки полости рта, зева. 

Ошибки, допускаемые терапевтами, фтизиатрами, инфекционистами:

•  диагностика гриппа, острых респираторных заболеваний, вирусных инфекций, аллергических высыпаний,

лейкоза, лимфопролиферативных высыпаний при манифестирующем сифилисе.

Следует учесть особенности проявлений сифилиса у ВИЧ-инфицированных: твердый шанкр осложняется

гангренизацией   и   фагеденизмом   с   преобладанием   экстрагенитальной   локализации;   вторичный   сифилис

проявляется необычным многообразием и обилием папулезных элементов с сильным зудом; выявлены новые

виды сифилидов  -  алопецийные папулы и плоские узлы, развитие паренхиматозных форм нейросифилиса в

пределах одного года заболевания (Потекаев С.П., Потекаев B.C., 1996).

В   системе   усиления   профилактических,   противовенерических   мероприятий   важная   роль   принадлежит

повышению квалификации врачей широкого профиля в вопросах клиники, ранней диагностики сифилиса.

Со   значительными   трудностями   и   нередкими   диагностическими   ошибками   сопряжена   диагностика

сифилиса   у   гомосексуалистов.   Это   объясняется   необычной   локализацией   твердого   шанкра   и   его   харак-

теристиками. Клиническими особенностями первичного и вторичного свежего сифилисе у гомосексуалистов

является локализация твердого шанкра в анальной области, на слизистой оболочке полости рта, красной каймы

губ, языка, реже миндалин. Анальные шанкры (чаше одиночные) имеют щелевидную или овальную форму,

характеризуются болезненностью и не всегда сопровождаются паховым склераденитом. Твердые шанкры на

слизистой   оболочке   полости   рта,   красной   каймы   губ,   языка   обычно   сопровождаются   регионарным

склераденитом. Недооценка расположения твердого шанкра в анальной области является причиной запоздалой

диагностики   в   подавляющем   большинстве   случаев   с   запущенными   заразными   симптомами   сифилиса   у

гомосексуалистов. У гомосексуалистов, чаще пассивных, больных вторичным свежим сифилисом могут отсут-

ствовать твердые шанкры на половых органах. Поэтому важно не пропустить экстрагенитальную первичную

сифилому. Твердые шанкры в области ануса обычно располагаются в складках и в области анального канала не

более, чем на 1-2 см от наружного сфинктера. Часто больные обращаются к проктологам, хирургам, которые

ошибочно диагностируют геморрой.

У 30% больных сифилисом гомосексуалистов выявляется генитальный хламидиоз, обычно при отсутствии

жалоб и клинических проявлений, а также трихомониаз, уреаплазмоз, гонорейный проктит.

У   гомосексуалов   распространен   вирусный   гепатит   В.   У   них   определяются   высокочувствительные

энзимологические тесты по активности в сыворотке крови аминотрансфераз.

Для выявления гомосексуальных субъектов используются характерные признаки анамнестического порядка:

указания на половые связи с вымышленными  женщинами, у которых результаты клинико-серологического

обследования отрицательные; эксгибициони-стсткие наклонности, маскировка гомосексуальных наклонностей,

признаки феминизации у пассивных гомосексуалистов; функциональные и анатомические изменения анальной

области   (воронкообразная   втянутость   ануса,   зияние   заднепроходного   отверстия,   расслабление   сфинктера

прямой кишки, сглаженность складчатости ануса).

Прогресс   в   разработке   диагностических   критериев,   новых   информативных   методик   лабораторной

диагностики,   своевременное   использование   их   и   правильная   трактовка   полученных   результатов   позволят

уменьшить число распознавания диагностических ошибок.

Лабораторная диагностика сифилиса

В   литературе   подчеркивается,   что   распознавание   сифилиса   отличается   от   диагностики   других

бактериальных   инфекций.   Невозможность   культивирования   патогенных   трепонем   заставляет   искать   аль-

тернативные   методы   определения   микроорганизмов   или   антител   к   ним.   Наряду   с   традиционными

разрабатываются   новые   более   чувствительные   и   специфические   методы.   Особенности   биологии   бледной

трепонемы   обусловливают   вариабельные   ответы   организма-хозяина,   что   клинически   выражается   в

многофазности течения заболевания и сложности серологических реакций. Понимание сути применяемых в

диагностике сифилиса методов позволяет адекватно подобрать тесты и оценивать их значение на разных этапах

заболевания, что необходимо как лабораторным работникам, так и клиницистам.

В   обзоре  Van  der  Slus  (1992)  представлены   современные   методы   лабораторной   диагностики   сифилиса,

включающие и иммуногисто-химические методы, определение антител с помощью серологических реакций,

использование ИФА в разных модификациях для определения антигенов (АГ) трепонемы и антител (AT) к ним.

Особое внимание уделяется методам, в которых используются последние достижения молекулярной биологии

(амплификация ДНК, полимеразная цепная реакция). Отмечено отсутствие последовательно устойчивой связи

между положительной РВ и сифилисом, что объясняется наличием других трепонемных антигенов, способных

вызвать ложноположительные реакции (Roy, 1996).

Методы   обнаружения   бледных   трепонем   традиционно   подразделяют   на   прямые   (заражение   животных,

микроскопия в темном поле и т.д.) и непрямые серологические тесты для выявления  AT. В свою очередь,

серологические методы представлены двумя классами:

1)  Нетрепонемные тесты, определяющие  AT  к липоидным АГ тканей хозяина или возбудителя (VDRL  и

RPR  -  плазмореагиновый тест); реактивность в этих местах обычно указывает на повреждение тканей и не

всегда специфична в отношении сифилиса. Простота выполнения и низкая стоимость этих тестов позволяет ис-

пользовать   их   как   отборочные   реакции   для   постановки   предварительного   диагноза   сифилиса   при

соответствующих клинических симптомах.