Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 598

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт

"УТВЕРЖДАЮ"
Заместитель министра
Здравоохранения РФ
А.И. Вялков
30.12.98

" СОГЛАСОВАНО "
Руководитель Департамента
организации медицинской помощи МЗ РФ
А.А. Карпов
28 декабря 1998 года

"СОГЛАСОВАНО"
Руководитель Департамента научно-
Исследовательских и образовательных
Медицинских учреждений МЗ РФ
В.И. Сергиенко
29 декабря 1998 года

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СИФИЛИСА

Методические указания № 98\273

Москва, 1999

Уважаемые коллеги!
Методические указания "Лечение и профилактика сифилиса" были
подготовлены сотрудниками ЦКВИ и утверждены Минздравом РФ в декабре
1998 года. Однако, в связи с введением с 01.01.99 МКБ-Х, возникла не-
обходимость внесения в текст соответствующих изменений. По этой причи-
не тиражирование методических указаний было задержано.
Настоящий текст содержит все необходимые поправки и явля-
ется окончательным.

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ.
Основные принципы лечения больных сифилисом.
ФОРМУЛА МЕТОДА.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА.
МАТЕРИАЛЬНО - ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА.
ОПИСАНИЕ МЕТОДОВ.
1. Превентивное лечение.
2. Лечение больных первичным сифилисом.
3. Лечение больных вторичным и ранним скрытым сифилисом.
4. Лечение больных ранним висцеральным и нейросифилисом.
А. Лечение больных ранним висцеральным сифилисом.
Б. Лечение больных ранним нейросифилисом.
5. Принципы лечения больных сифилисом с сопутствующими другими заболе-
ваниями, передаваемыми половым путем.
6. Лечение больных третичным и скрытым поздним сифилисом.
7. Лечение больных поздним висцеральным и нейросифилисом.
А. Лечение больных поздним висцеральным сифилисом
Б. Лечение больных поздним нейросифилисом.
8. Альтернативные (резервные) методы лечения сифилиса.
9. Специфическое и профилактическое лечение беременных.
А. Специфическое лечение беременных при сроке до 18 недель включительно.
Б. Специфическое лечение беременных при сроке более 18 недель.

В. Профилактическое лечение беременных.
10. Лечение и профилактика сифилиса у детей.

Профилактическое лечение детей.

Специфическое лечение детей, больных ранним врожденным сифилисом -
манифестным и скрытым.

Лечение позднего врожденного сифилиса.

Лечение приобретенного сифилиса у детей.

Превентивное лечение детей
11. Клинико-серологичсский контроль после окончания лечения.
12. Серорезистентность и дополнительное лечение.
13. Снятие с учета
14. Индивидуальная профилактика ИППП.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА.
СХЕМЫ ТЕРАПИИ РАННИХ ФОРМ СИФИЛИСА У ВЗРОСЛЫХ (ТАБЛИЦА)

АННОТАЦИЯ

Ровно 50 лет назад, в 1948 г вышла первая в нашей стране инструкция по
лечению и профилактике сифилиса. С тех пор выпуск методических матери-
алов, определяющих единую тактику и методики лечения больных сифилисом
в масштабах всей страны, стал традицией. Каждые новые рекомендации ак-
кумулировали научные разработки и практический опыт, накопленный в
предшествующие годы. Необходимость единого подхода и преемственности в
ведении больных сифилисом обусловлены социальной значимостью данной
инфекции и ее серьезными последствиями для здоровья. За шесть лет, ис-
текшие со времени выхода предыдущих методических указаний, в значи-
тельной мере изменились взгляды, позиции и принципы подхода к диагнос-
тике, лечению и профилактике сифилиса. Все эти изменения нашли отраже-
ние в методических указаниях, предлагаемых сегодня вниманию врачей
дерматовенерологов.

Организация-разработчик: Центральный научно-исследовательский кожнове-
нерологический институт Минздрава РФ, городская клиническая больница №
14 г. Москвы.
Авторы: сотрудники Центрального научно-исследовательского кожно-вене-
рологического института Минздрава РФ: Ю.К.Скрипкин, А.А.Кубанова.
В.А.Аковбян, К.К.Борисенко, О.К.Лосева, Г.А.Дмитриев, О.В.Доля,
А.Г.Чиханатова, Э.Ш.Тактамышева, кафедры дерматовенерологии РМАПО -
М.В.Шапарепко, городской клинической больницы № 14 г. Москвы: В.3. Бо-
ровик, Л.М.Топоровский, Т. Н. Гришко. При составлении методических
указаний учтены все пожелания и замечания коллективов организаций -
рецензентов: Уральского НИИ дерматологии, венерологии и иммунопатоло-
гии, Нижегородского НИИ кожных и венерических болезней, профильных ка-
федр Московской Медицинской Академии им. И М. Сеченова, Московского
медицинского стоматологического института, Российской медицинской ака-
демии постдипломного образования, Санкт-Петербургского государственно-
го медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Красноярской ме-
дицинской академии, Мурманского и Тверского областных кожно-венероло-
гических диспансеров.

ВВЕДЕНИЕ.

Основные принципы лечения больных сифилисом.

Специфическое лечение назначается больному сифилисом после установле-
ния диагноза. Диагноз устанавливается на основании соответствующих
клинических проявлений, обнаружения возбудителя заболевания и резуль-

татов серологического обследования (РСК, MPП (или аналогов - VDRL.,
RPR), РПГА, ИФА, РИФ, РИБТ). Превентивное лечение проводят с целью
предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом и тесном бытовом
контакте с больными ранними стадиями сифилиса. Профилактическое лече-
ние проводят по показаниям беременным, болеющим или болевшим сифили-
сом, и детям, рожденным такими женщинами. Пробное лечение может быть
назначено при подозрении на специфическое поражение внутренних орга-
нов, нервной системы, органов чувств, опорно-двигательного аппарата и
т. п., когда диагноз не представляется возможным подтвердить убеди-
тельными лабораторными данными, а клиническая картина не позволяет
исключить наличие сифилитической инфекции.
В случаях полного отсутствия возможности использования
методов лабораторной диагностики сифилиса допустимо использование так
называемого эпидемиологического (синдромного) лечения на основе клини-
ко-анамнестических данных.
Больным гонореей с невыявленными источниками заражения
рекомендуется серологическое обследование на сифилис.
Исследование спинномозговой жидкости с диагностической
целью проводится пациентам с клиническими симптомами поражения нервной
системы. Оно целесообразно также при скрытых, поздних формах сифилиса
и при вторичном сифилисе с проявлениями в виде алопеции и лейкодермы.
Ликворологическое обследование рекомендуется также детям, рожденным от
матерей, не получавших лечения по поводу сифилиса.
Консультация невропатолога проводится при наличии соот-
ветствующих жалоб больного и выявлении неврологической симптоматики
(парестезия, онемение конечностей, слабость в ногах, боли в спине, го-
ловные боли, головокружения, судорожный припадок у пациента, не стра-
давшего ранее эпилепсией, диплопия, прогрессирующее снижение зрения и
слуха, асимметрия лица и др.).
При лечении больного сифилисом и проведении превентивного
лечения необходимо исследование КСР (МРП) до и по окончании лечения.
До лечения необходимо выяснить вопрос о переносимости пре-
паратов пенициллина в прошлом и зафиксировать это в медицинской доку-
ментации. В случаях, когда имеются анамнестические указания на непере-
носимость пенициллина, следует подобрать для пациента альтернативный
(резервный) метод лечения. На случай возникновения шоковой аллергичес-
кой реакции на пенициллин в процедурном кабинете необходимо иметь про-
тивошоковую аптечку.

В качестве основного средства лечения сифилиса используются различные
препараты пенициллина. Пенициллин остается препаратом выбора в терапии
сифилиса.

В амбулаторных условиях применяются зарубежные дюрантные препараты пе-
нициллина - экстенциллин и ретарпен, а также их отечественный аналог -
бициллин-1. Это однокомпонентные препараты, представляющие дибензилэ-
тилендиаминовую соль пенициллина. Их однократное введение в дозе 2,4
млн. ЕД обеспечивает сохранение в сыворотке крови больного тренонемо-
цидной концентрации пенициллина в течение 2-3 недель; инъекции экстен-
циллина и ретарпена проводятся 1 раз в неделю, бициллина-1 - 1 раз в 5
дней. В амбулаторном лечении могут использоваться также бициллин-3 и
бициллин-5. Трехкомпонентный отечественный бициллин-3 состоит из ди-
бензилэтилендиаминовой, новокаиновой и натриевой солей пенициллина в
соотношении 1:1:1. Инъекции этого препарата в дозе 1,8 млн ЕД делают 2
раза в неделю. Двухкомпонентный бициллин-5 состоит из дибензилэтилен-
диаминовой и новокаиновой солей пенициллина в соотношении 4:1. Инъек-
ции этого препарата в дозе 1 500 000 ЕД производятся 1 раз в 4 дня.
Препараты "средней" дюрантности - отечественная новокаиновая соль пе-
нициллина и зарубежный прокаинпенициллин - после их введения в дозе
0,6 - 1,2 млн. ЕД обеспечивают пребывание пенициллина в организме на
протяжении 12 - 24 часов. Эти препараты применяют внутримышечно 1-2
раза в сутки. Дюрантные и средней дюрантности препараты вводят внутри-
мышечно, в верхненаружный квадрант ягодицы, двухмоментно. В стационар-

ных условиях используют натриевую соль пенициллина, которая обеспечи-
вает высокую начальную концентрацию антибиотика в организме, но до-
вольно быстро выводится. Оптимальным в отношении удобства применения и
высокой эффективности является введение натриевой соли пенициллина в
дозе 1 млн. ЕД 4 раза в сутки.

Расчет препаратов пенициллина для лечения детей (специфического, про-
филактического и превентивного) проводится в соответствии с массой те-
ла ребенка: в возрасте до 6 месяцев натриевую соль пенициллина приме-
няют из расчета 100 тыс. ЕД/кг, после 6 месяцев - 50 тыс. ЕД/кг. Су-
точную дозу новокаиновой соли (прокаинпенициллина) и разовую дозу дю-
рантных препаратов применяют из расчета 50 тыс. ЕД/кг массы тела.

ФОРМУЛА МЕТОДА.

Предлагаемые методы лечения и профилактики сифилиса базируются на но-
вых принципах и подходах, основные из которых:

- приоритет амбулаторных методов лечения; - сокращение сроков лечения;
- исключение из обязательного набора методов неспецифической и иммуно-
терапии; - дифференцированный подход к назначению различных препаратов
пенициллина (дюрантных, средней дюрантности и растворимого) в зависи-
мости от стадии заболевания; - дифференцированное назначение различных
препаратов пенициллина у беременных в 1 и II половине беременности с
целью создания оптимальных возможностей санации плода; - при лечении
нейросифилиса приоритет методов, способствующих проникновению антибио-
тика через гематоэнцефалитический барьер; - сокращение сроков клини-
ко-серологического контроля.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА.

Показанием к применению метода лечения сифилиса препаратами бензилпе-
нициллина, других групп антибиотиков является установление диагноза
сифилиса в любой стадии с различиями в дозировках и длительности лече-
ния, указанными при описании метода.

Препараты бензилпенициллина являются основными в лечении всех форм си-
филиса.

Противопоказанием к применению препаратов пенициллина для лечения си-
филиса может служить их индивидуальная непереносимость. При наличии
противопоказаний к использованию препаратов пенициллина, назначаются
альтернативные лекарственные средства, указанные в соответствующем
разделе методических указаний, и проводится десенсибилизирующая тера-
пия

МАТЕРИАЛЬНО - ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА.

1. Азитромицин, регистрационный № 002125 от 23.05.91 2. Ампициллин, №
69\612\7 3. Бензатинбензилпенициллин ( Бициллин-1), № 70\183\33 4.
Бензатинбензилпенициллин (Ретарпен, № 003807 от 29.03.94, Экстенциллин
№ 003833 от 7.04.94 5. Бензатинбензилпенициллин (Бициллин-3) , №
70\183\34 6. Бензатинбензилпенициллин (Бициллин-5), 68\333\3 7. Бен-
зилпенициллина натриевая соль кристаллическая, № 64/228.41 8. Бензил-
пенициллина новокаиновая соль, № 70/183/13 9. Доксициклин, № 007598 от
21.06.96, 002168 от 19.06.91, 005877 от 30.03.95
Вибрамицин, № 00133 ОТ 18.04.95, 007205 ОТ 4.06.96 10. Оксацил-
лин,№ 71/509/4, 72/425/7, 70/765/7 11. Прокаинбензилпенициллин, №
009815 ОТ 31.10.97 12. Тетрациклин, № 73/461/60 13. Цефтриаксон. №
008032 ОТ 23.10.96 14. Эритромицин, № 71/146/5, 72/334/22

ОПИСАНИЕ МЕТОДОВ.

1. Превентивное лечение.

Превентивному лечению подлежат лица, имевшие половой или тесный быто-
вой контакт с больными ранними стадиями сифилиса, если с момента кон-
такта прошло не более 2-х месяцев. Лечение проводят амбулаторно одной
инъекцией экстенциллина, ретарпена или бициллина-1 в дозе 2,4 млн ЕД,
либо двумя инъекциями бициллина-3 в дозе 1,8 млн ЕД или бициллина-5 в
дозе 1,5 млн ЕД два раза в неделю. Возможно использование для превен-
тивного лечения прокаинпенициллина в дозе 1,2 млн ЕД 1 раз в сутки в
течение 7 дней, либо новокаиновой соли пенициллина по 600 000 ЕД 2 ра-
за в сутки, также в течение 7 дней. Лицам, у которых с момента контак-
та с больным сифилисом прошло от 2 до 4 месяцев, проводится двукратное
клинико-серологическое обследование с интервалом в 2 месяца. Если с
момента контакта прошло более 4 месяцев, проводится однократное клини-
ко-серологическое обследование.

Превентивное лечение реципиента, которому перелита кровь больного си-
филисом, проводят по одной из методик, рекомендуемых для лечения пер-
вичного сифилиса, если с момента трансфузии прошло не более 3 месяцев.
Если этот срок составил от 3 до 6 месяцев, то реципиент подлежит кли-
никосерологическому контролю дважды с интервалом в 2 месяца. Если пос-
ле переливания крови прошло более 6 месяцев, то проводится однократное
клиникосерологическое обследование.

2. Лечение больных первичным сифилисом.

Методика № 1. Лечение проводится двумя инъекциями экстенциллина или
ретарпена в дозе 2,4 млн. ЕД с интервалом в 7 дней, либо тремя инъек-
циями бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД 1 раз в 5 дней.

Методика № 2. Лечение осуществляется бициллином-3, вводимым в дозе 1,8
млн. ЕД 2 раза в неделю - всего 5 инъекций, либо бициллином-5 в разо-
вой дозе 1 500 000 ЕД, вводимой 2 раза в неделю, всего 5 инъекций.

Методика №3. Применяется прокаинпенициллин в разовой дозе 1,2 MЛН. ЕД,
ежедневно № 10 либо новокаиновая соль пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза
в день, в течение 10 дней.

Методика №4. Лечение проводят водорастворимым пенициллином внутримы-
шечно по 1 млн. ЕД через каждые 6 часов (4 раза в сутки) в течение 10
дней.

3. Лечение больных вторичным и ранним скрытым сифилисом.

Методика № 1. Лечение проводится экстенциллином или ретарпеном по 2,4
млн. ЕД на инъекцию, 1 раз в неделю, № З, либо бициллином-1 по 2,4
млн. ЕД на инъекцию, 1 раз в 5 дней, всего 6 инъекций.

Методика №2. Для лечения применяют бициллин-3 по 1,8 млн. ЕД на инъек-
цию, 2 раза в неделю, всего 10 инъекций, либо бициллин-5 в дозе 1,5
млн. ЕД 2 раза в неделю, всего 10 инъекций.

Методика № 3. Лечение проводится прокаин-пенициллином по 1,2 млн. ЕД
на инъекцию, ежедневно, в течение 20 дней, либо новоканновой солью пе-
нициллина по 600 000 ЕД 2 раза в день, в течение 20 дней.

Методика №4. Применяется водорастворимый пенициллин по 1 млн. ЕД через
каждые 6 часов (4 раза в сутки) в течение 20 дней.

Примечание: у больных с "поздними" рецидивами, с наличием алопеции и
лейкодермы, а также у больных ранним скрытым сифилисом с давностью за-
болевания, превышающей 6 месяцев, к применению рекомендуются преиму-
щественно методики № 3, 4.

4. Лечение больных ранним висцеральным и нейросифилисом.

А. Лечение больных ранним висцеральным сифилисом.

Лечение больных с ранними висцеральными поражениями (на фоне ранних
стадий сифилиса) следует проводить в стационаре под наблюдением тера-
певта. Методика № 1. Специфическое лечение проводится растворимым пе-
нициллином по 1 млн. ЕД на инъекцию, 4 раза в сутки, в течение 20
дней. Методика № 2. Для лечения используют новокаииовую соль пеницил-
лина по 600 000 ЕД 2 раза и сутки в течение 20 дней, либо прокаинпени-
циллин по 1 200000 ЕД 1 раз в сутки ежедневно в течение 20 дней

Во всех случаях необходимо назначение симптоматической терапии, в том
числе по показаниям гормональной, витаминотерапии и пр.

Б. Лечение больных ранним нейросифилисом.

Вопрос о месте госпитализации больных ранним нейросифилисом определя-
ется при совместной консультации невропатолога и дермато-венеролога на
основании тяжести и топики поражения Методика № 1. Проводится внутри-
венное капельное введение натриевой соли бензилпенициллина в дозе 10
млн ЕД 2 раза в сутки в течение 14 дней. Разовая доза антибиотика раз-
водится в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится
внутривенно в течение 1,5 - 2 часов. Растворы используются сразу после
приготовления. Методика № 2. Проводится внутривенное струйное введение
пенициллина по 2 - 4 млн. ЕД 6 раз в сутки (суточная доза 12-24 млн
ЕД) в течение 14 дней. Разовая доза пенициллина разводится в 10 мл фи-
зиологического раствора и вводится медленно (в течение 3-5 минут) в
локтевую вену.
Вопрос о подготовительном и симптоматическом лечении при ней-
росифилисе решается при консультации дерматовенеролога, невропатолога
и при необходимости окулиста. Через 6 месяцев после окончания лечения
проводят контрольное исследование ликвора. При отсутствии его санации
курс лечения рекомендуется повторить.

5. Принципы лечения больных сифилисом с сопутствующими другими заболе-
ваниями, передаваемыми половым путем. Больным сифилисом следует про-
вести обследование на ВИЧ и по показаниям на другие инфекции, переда-
ваемые половым путем. При выявлении у больного сифилисом гонореи, хла-
мидиоза или других урогенитальных инфекций, их лечение проводится од-
новременно с лечением сифилиса. При выявлении у больного ВИЧ-антител
он направляется для дальнейшего обследования, лечения, постоянного
наблюдения в региональный Центр но профилактике и борьбе со СПИДом с
соответствующими рекомендациями но лечению сифилиса.

6. Лечение больных третичным и скрытым поздним сифилисом.

Лечение больных третичным сифилисом при наличии сопутствующих специ-
фических поражений внутренних органов проводится по методике, рекомен-
дованной для висцерального сифилиса. При отсутствии сопутствующих вис-
церальных поражений и при позднем скрытом сифилисе лечение проводится
по следующим методикам. Методика № 1 Для лечения применяется водораст-
воримый пенициллин по 1 млн. ЕД 4 раза в сутки в течение 28 дней. За-
тем после 2-недельного перерыва, проводится второй курс лечения раст-
воримым пенициллином в аналогичных дозах, либо одним из препаратов
средней дюрантностн (см. ниже). Длительность второго курса - 14 дней.
Методика № 2 Лечение проводится новокаиновой солью пенициллина по 600
000 ЕД 2 раза в день на протяжении 28 дней. После 2-х недельного пере-
рыва следует второй курс лечения в тех же дозах, длительностью в 2 не-
дели. Для лечения используется также прокаинпенициллин в разовой дозе
1,2 млн ЕД, 1 раз в день, в течение 20 дней. После 2-x недельного пе-
рерыва проводится второй курс длительностью в 10 дней

7. Лечение больных поздним висцеральным и нейросифилисом.

А. Лечение больных поздним висцеральным сифилисом

Лечение проводится дерматовенерологом совместно с терапевтом, назнача-
ющим сопутствующую и симптоматическую терапию.

Методика № 1 Лечение начинают с 2-х недельной подготовки антибиотиками
широкого спектра действия (тетрациклином, эритромицином) по 0,5 г 4
раза в сутки. Затем переходят к пенициллинотерапии. Пенициллин приме-
няют внутримышечно, по 400 000 ЕД 8 раз в сутки, в течение 28 дней. По
окончании курса следует 2-х недельный перерыв, после чего проводят
второй курс лечения пенициллином в тех же дозах, длительностью в 2 не-
дели.

Методика № 2. Лечение проводится так же, как и в предыдущей методике,
но вместо растворимого пенициллина используется его новокаиноная соль
по 600 000 ЕД 2 раза в день. Длительность курсов 42 и 14 дней. Лечение
может проводиться также прокаинпенициллином по 1,2 млн ЕД 1 раз в сут-
ки. Длительность первого курса лечении - 42 дня, второго курса 14
дней.

Б. Лечение больных поздним нейросифилисом.

Лечение больных поздним нейросифилисом (прогрессивным параличом, спин-
ной сухоткой) приводится по тем же методикам, которые рекомендованы
для лечения больных ранним нейросифилисом. Различие состоит в проведе-
нии 2 курсов лечения вместо одного, с последующим ликворологическим
контролем через 6 месяцев. При отсутствии санации ликвора проводится
еще один курс лечения. Использование преднизолона в начале терапии по-
казано у больных прогрессивным параличом, у которых может происходить
обострение психотической симптоматики на фоне лечения. Отдельного вни-
мания заслуживает методика лечения по поводу гумм головного или спин-
ного мозга. При этой патологии применение преднизолона параллельно с
пенициллинотерапией показано в течение всего первого курса лечения (2
недели): оно улучшает эффект лечения. Лечение преднизолоном может на
несколько дней предшествовать началу пенициллинотерапии, что способс-
твует регрессу клинических симптомов заболевания. Своевременное выяв-
ление и адекватное лечение гумм головного и спинного мозга может при-
водить к полному излечению (необходим контроль ликвора и МРТ). Прог-
рессивный паралич и спинная сухотка наиболее резистентны к терапии.
Как правило, наилучший эффект состоит в отсутствии прогрессирования
заболевания.

8. Альтернативные (резервные) методы лечения сифилиса.

При непереносимости препаратов бензилпенициллина применяются так назы-
ваемые препараты резерва. Одним из предпочтительных препаратов резерва
является доксициклин, который применяют по 0,1 г 2 раза в день. Про-
должительность превентивного лечения - 10 дней, лечение первичного си-
филиса - 15 дней, вторичного и скрытого раннего - 30 дней. Тетрациклин
применяют в суточной дозе 2,0 (по 0,5 г 4 раза в сутки). Следует обра-
тить внимание на соблюдение равных интервалов между приемами препарата
(6 часов). Длительность лечения такая же, как и при применении докси-
циклина. При лечении доксициклином и тетрациклином в летнее время
больным следуем избегать длительного облучения прямыми солнечными лу-
чами ввиду возможного проявления фотосенсибилизирующего побочного
действия. Не рекомендуется назначать препараты тетрациклиновой группы
при лечении детей до 8 лет, так как эти препараты взаимодействуют с
костной тканью. Для беременных, в связи с противопоказанием к примене-
нию препаратов тетрациклинового ряда, рекомендуется назначение эритро-

содержание .. 596 597 598 599 ..