ногтя.
Какие фармакокинетические параметры определяют эффективность фунгистатической по характеру
системной терапии онихомикоза? Опираясь на изложенное выше, можно выделить два основных параметра:
1) способность накапливаться в пораженных частях ногтя в достаточной для подавления роста гриба
концентрации; 2) способность поддерживать эту концентрацию или ее эффект на время, необходимое для
отрастания здорового ногтя.
Эти параметры зависят в основном от двух фар-макокинетических характеристик препарата: его
распределения в ткани ногтя и его аффинитету (сродству) к его роговым структурам. Эти характеристики
упрощенно являются производными гид-рофильности/липофильности и кератинофильно-сти любого
препарата соответственно.
Ноготь как мишень для системных антимикотиков
При онихомикозе конечной целью маршрута системных антимикотиков в крови является ногтевая
пластинка, при дерматомикозе - эпидермис. В роговой слой системные антимикотики проникают тремя
путями - при пассивной диффузии из крови и внедрении в кератиноциты базального слоя, или выведении с
секретом потовых и сальных желез. Липофильные средства (из современных — тербинафин, итраконазол)
поступают в кожу преимущественно с секретом сальных желез и практически не обнаруживаются в секрете
потовых желез. Липофильные средства накапливаются в коже и медленно выводятся из нее. Гидрофильные
средства имеют противоположные характеристики. Через базаль-ный слой проникают все препараты, и
гидрофильные, и липофильные.
Особенности фармакокинетики в ногте во многом обусловливаются тем, что ногтевая пластинка в 10 раз
толще рогового слоя кожи и содержит менше липидов. Выделяют 2 пути проникновения системных средств
в ногтевую пластинку. Первый -"быстрый" - проходит через ногтевое ложе, лежащее между пластинкой и
сетью кровеносных сосудов под ложем. Гиперкератотические массы и полости, лежащие между пластинкой
и ложем при под-ногтевом типе онихомикоза, являются основным препятствием антимикотиков на
"быстром" пути.
Второй путь, "медленный", проходит через мат-рикс ногтя. Системные препараты внедряются в ке-
ратиноциты матрикса так же, как и в клетки базаль-ного слоя кожи, и попадают в ногтевую пластинку по
мере ее образования из матрикса. Гипотетическое средство, которое попадало бы в пластинку только по
"медленному" пути, оказалось бы у свободного края ногтя только тогда, когда пластинка полностью
отрастет (на ногтях стоп это время составляет до 18 мес). На практике этого не происходит, поскольку все
препараты могут проникать в ногтевую пластинку по обоим путям. Кинетика ли-пофильных средств в ногте
во многом определяется "медленным" путем.
Преимущество "медленного" пути заключается в том, что антимикотики поступают в ногтевую пластинку
равномерно, по всему ее сечению, и остаются в ней на все время ее продвижения к дистальному концу.
Иными словами, отрастает новая ногтевая пластинка, изначально пропитанная антимикоти-ком. Такие
факторы, как подногтевой гиперкератоз и расслоение ногтевой пластинки, будут оказывать меньшее
сопротивление, поскольку препарат, идущий по "медленному" пути, внедряется сразу во все слои пластинки
и ложа.
Кератинофильные препараты, прочно и надолго связывающиеся с роговыми структурами, используют
преимущества "медленного" пути в полной мере. Они накапливаются в матриксе, где создаются их очень
высокие концентрации, возрастающие в ходе продолжительной терапии. После отмены препарата эти
концентрации сохраняются в зависимости от степени его кератинофильности. Этим обусловливается долгое
сохранение терапевтических концентраций современных антимикотиков в ногтевой пластинке.
Выбор препарата
Немаловажным критерием, определяющим выбор системного препарата, является спектр его действия. В
спектр действия должны попадать грибы, выделенные из пораженных ногтей. Поэтому этиология
онихомикоза, по данным культурального исследования, должна быть известна врачу. Если этиология
неизвестна или выделено несколько грибов, назначают препарат широкого спектра, включающий и
дерматофиты, и грибы рода Candida, и плесневые недерматофитные грибы.
При известной этиологии выбор препарата определяется видом выделенного в культуре гриба. При
онихомикозе, вызванном только дерматофитами (которые встречаются в подавляющем большинстве
случаев), назначают препараты тербинафин и гризеофульвин. При онихомикозе, вызванном грибами
Candida и при кандидной паронихии назначают флуконазол, итраконазол или кетоконазол.
При онихомикозе, вызванном плесневыми грибами недерматофитами, назначают итраконазол.
Вторым важным критерием считается клиническая форма онихомикоза, тяжесть и локализация
поражения, определяемые в индексе КИТОС. При лечении грибковых инфекций, поражающих ногти на
ногах, с выраженным гиперкератозом, вовлечением матрикса, требуется продолжительное лечение. В этих
случаях назначение гризеофульвина или кето-коназола часто оказывается неэффективным и небезопасным в
плане возникновения побочных и токсических эффектов. Поэтому при онихомико-зах пальцев ног
препаратами выбора являются итраконазол и тербинафин. По нашим данным, итраконазол и тербинафин в