Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 595

СИРИНГОМА

 (syringoma) — 

доброкачественная  опухоль  потовых желез, встречается  у женщин и девочек  в основном в период

полового   созревания.   Высыпания   бывают   чаще   множественными.   Располагаются   симметрично   на   лице,
особенно периорбитально, шее, в области плечевого пояса, грудной клетки, на половых органах, реже — на
животе и конечностях. При малочисленных высыпаниях элементы локализуются только на лице. Элементы
сыпи представляют собой мелкие, милиумподобные, слегка блестящие папулы, чаще цвета нормальной кожи
или розовые, желтовато-коричневатые. При гистологическом исследовании в верхней и средней части дермы
обнаруживают   мелкие   и   средних   размеров   кисты,   выстланные   двумя   слоями   эпителиальных   клеток.
Содержимое кист гомогенное или слегка зернистое. Си-рингому следует отличать от бородавок, белых угрей,
трихоэпителиом, ксантом. Для удаления опухолей применяют диатермокоагуляцию и криодеструкцию.

Сирингома

Синоним: эруптивная гидраденома. 
Это доброкачественная опухоль внутриэпидермального отдела протока мерокриновой потовой железы.

Представляет собой плотную папулу размером 1 —2 мм, желтую или цвета нормальной кожи. Часто возникает 
у девочек в начале полового созревания, нередки семейные случаи. Сирингомы обычно множественные, 
излюбленная локализация — веки, лицо, подмышечные впадины, пупок, верхняя часть груди, вульва. 
Гистологическая картина весьма характерна: в дерме расположено множество полостей, стенки которых 
выстланы двухрядным эпителием. На одном из концов полости этот эпителий образует тяж — «хвостик», что 
придает всему образованию сходство с головастиком. Большинство больных настаивают на удалении 
сирингом, что легко сделать с помощью электрокоагуляции. Для местной анестезии применяют крем с 
лидокаином и прилокаином

СИРИНГОЦИСТАДЕНОМА СОСОЧКОВАЯ

 (syringo-cystadenoma papilliferum). 

Син.:   сосочковый   сирингоцистаденоматозный   невус   (naevus   syringocystadenomatosus   papillierus),

сосочковая цистаденома (cystadenoma papilliferum).

Эта редко встречающаяся доброкачественная опухоль апокринных потовых желез возникает чаще в

раннем   детском   возрасте.   Опухоль   располагается,   как   правило,   на   волосистой   части   головы   или   лице,   по
внешнему виду напоминает невус сальных желез. Клинически сосочковая сирингоцистаденома представляет
собой   единичную,   лишенную   волос   бляшку   синюшно-розового   цвета,   покрытую   чешуйками   и   корочками.
Поверхность ее неровная, часто имеются бородавчатые разрастания. В период полового созревания опухоль
может   несколько   увеличиваться.   В   некоторых   случаях   опухоль   бывает   кистозной.   Гистологически   в
эпидермисе   обнаруживаются   акантоз   и   папилломатоз,   в   дерме   —   кистозные   полости   (резко   расширенные
протоки   апокринных   желез)   и   плазмоцитарный   инфильтрат.   Сосочковую   сирингоцистаденому   следует
дифференцировать от невуса сальных желез, базалиомы, сирингомы, сосочковой гадраденомы. Окончательный
диагноз устанавливают на основании гистологического исследования. Лечение см.: Невус сальных желез.

Системная терапия онихомикозов

А.Ю.Сергеев

ведущий специалист-миколог Института аллергологии и клинической 

иммунологии, Национальная академия микологии

URL

Введение 
    Грибковые поражения ногтей (онихомикозы) относятся к наиболее распространенным заболеваниям. 
Они встречаются по крайней мере у 5-10% всего населения, а среди лиц старше 60 лет - почти у 30%. Почти 
каждое десятое обращение к дерматологу вызвано именно этим заболеванием. Грибковые инфекции ногтей 
остаются важной проблемой для здравоохранения не только потому, что они снижают "качество жизни" и 
социальную адаптацию больного. Онихомикозы представляют длительно существующий очаг грибковой 
инфекции и обильный источник для распространения инфекции на кожу больного. Больные онихомикозами 
— источник распространения инфекции как среди членов своих семей, так и в местах общего пользования, 
таких как бани, общие душевые, бассейны, сауны. Кроме того, имеются данные о том, что грибы, 
вызывающие онихомикоз, могут вызывать сенсибилизацию организма, способствовать развитию или 
поддержанию аллергических и других заболеваний кожи, а также вырабатывают ряд токсических 
субстанций.
   Поэтому задачей врача является скорейшая и полная элиминация возбудителя - патогенного гриба из 
ногтей и кожи пациентов.

Возбудители онихомикоза
   Онихомикозы могут быть вызваны как дермато-фитами, так и другими плесневыми и дрожжевыми 
грибами. Безусловными лидерами по частоте встречаемости (свыше 80%) считаются дерматофиты, 
преимущественно T.rubrum. Однако поражения ногтей, вызванные грибами Candida spp., встречаются у 5-
10% больных и могут составлять до 40% случаев онихомикоза на руках. Недерматофитные плесени, такие 
как Aspergillus spp., Scopulariopsis bre-vicaulis, Fusarium spp., Acremonium spp., 

Scytalidium spp., и некоторые другие могут вызывать, согласно нашим исследованиям и результатам 
общеевропейского проекта "Ахиллес", около 10-15% онихомикозов. Кроме того, плесневые 
"недерматофитные" грибы могут сопровождать дерматофитную инфекцию, и поражения ногтей имеют 
смешанную природу. Значение плесневых грибов как возбудителей онихомикоза, совсем недавно 
оспаривавшееся, в настоящее время доказано и более не вызывает сомнений.
   Неоднородность этиологии онихомикозов помогает объяснить случаи неэффективности ряда про-
тивогрибковых средств, направленных только или преимущественно против дерматофитов. В практике 
отечественных дерматологов исследование на патогенные грибы обычно заканчивается микроскопическим 
исследованием, и истинная этиологическая структура онихомикоза при этом не всегда уточняется. Это 
может объяснить причину неэффективности многих противогрибковых средств, нередко назначаемых не по 
показаниям.

Виды этиотропной терапии

    В наши дни существует много средств и методов лечения онихомикозов. Но, несмотря на их количество 
и разнообразие, все они прямо или косвенно направлены на удаление этиологического агента, патогенного 
гриба, из пораженных ноттей. Этиот-ропная терапия - единственно эффективный подход к лечению 
грибковых инфекций ногтей. Этиот-ропное лечение онихомикозов бывает или местным (наружным), когда 
противогрибковый препарат наносят на пораженный ноготь, или системным, когда препарат назначают 
внутрь, и он попадает в ноготь через кровь.
   Недостатком местной терапии является то, что при нанесении препарата на поверхность ногтя он не всегда
достигает возбудителя, расположенного в ногтевом ложе, основной локализации возбудителя при наиболее 
распространенной дистальной форме, и тем более - в матриксе. Чтобы провести препарат к зараженному 
ногтевому ложу при явлениях гиперкератоза прибегают к вспомогательным средствам - кератолитикам, 
удалению ногтевой пластинки, чисткам ложа. Если затронут матрикс, лечение местными средствами 
заведомо неэффективно. Кроме того, местная терапия более трудоемка. При поражении многих или всех 
ногтей использование местных препаратов зачастую обречено на неудачу.
Таблица 1. Шкала для оценки клинических проявлений онихомикоза

Оцениваемый 
параметр

Деления шкалы

1

2

3

Клиническая форма (f)

Поверхностная

Дистальная

Проксимальная

Глубина поражения (d)

До 1/3

1/3 - 2/3

Более 2/3

Степень гиперкератоза 
(h)

Нет (до 1 мм)

Умеренный (1-2 мм)

Выраженный (> 2 мм)

Таблица 2. Терапевтический подход, определяемый по клиническому индексу

Значение индекса

Клинические варианты, 
обусловливающие значение

Терапевтический подход

1

Поверхностная форма; 
Дистальная форма: поражение до
1/3 глубины с отсутствующим 
или умеренным гиперкератозом

Показана местная терапия

2

Дистальная форма: поражение до
1/3 глубины с выраженным или 
до 2/3 с отсутствующим или 
умеренным гиперкератозом

Показана местная терапия, 
однако ее успех может быть 
ограничен, зависит от скорости 
роста ногтя. Возможна системная
терапия

3

Проксимальная форма; 
Дистальная форма: поражение до
2/3 глубины с умеренным или 
выраженным, или более 2/3 с 
отсутствующим гиперкератозом

Показана системная терапия

4

Дистальная форма: поражение 
более 2/3 глубины с умеренным 
гиперкератозом

Показана системная терапия, 
однако ее успех может быть 
ограничен без удаления роговых 
масс

5

Дистальная форма: поражение 
более 2/3 глубины с выраженным
гиперкератозом

Показана комбинированная 
терапия с назначением 
системного препарата и 
обязательным удалением 
ногтевой пластинки и чисткой 
ложа

Таблица 3. Факторы, влияющие на выбор системной терапии

Категория

Факторы

Объективные клинические характеристики 
онихомикоза

Значения КИОТОС от 3 и выше

Течение заболевания

Поражение многих или всех ногтей. Сочетание с 
распространенным поражением кожи и/или волос. 
Длительное течение (более 3 лет). Безуспешное 
лечение местными препаратами

Сопутствующие заболевания

Сахарный диабет, включая синдром диабетической 

стопы. Признаки Т-клеточного иммунодефицита

Особенности пациента 
Субъективные характеристики

Возраст старше 50 лет. Медленно растущие ногти. 

Несогласие пациента на удаление ногтевой 
пластинки или длительную

местную терапию

Таблица 4. Значения ростовой части индекса КИОТОС (выделены) и соответствующее им время 
отрастания ногтевой пластинки

Локализация

Возраст больного, лет

15-25

25-60

60-80

II-V рук

4 мес

5 мес

6 мес

I рук, II-V ног

8 мес

10 мес

12 мес

I ног

12 мес

15 мес

18 мес

Таблица 5. Схемы системной противогрибковой терапии, определяемые по индексу КИОТОС

Значение КИОТОС

Терапевтический подход

3-6

Возможна системная терапия по схемам для онихомикозов на руках

6-9

Показана системная терапия по схемам для онихомикозов на руках

9-12

Показана системная терапия по схемам для онихомикозов на ногах

12-16

Показана системная терапия по схемам, превышающей 
продолжительность принятых для онихомикозов на ногах

Более 16

Показана комбинированная терапия

Таблица 6. Общепринятые схемы назначения системных противогрибковых препаратов

Препарат

Схема назначения

Суточная доза, мг

Продолжительность курса, мес

Ногти рук

Ногти ног

Гризеофульвин

Стандартная 
(ежедневно*)

1000

4-12

12-18

Тербинафин

Укороченная 
(ежедневно)

250

1,5

От З

Кетоконазол

Стандартная 
(ежедневно*)

200

4-6

12-18

Итраконазол

Пульс-терапия (7 
дней в неделю)

400

2

От З

Флуконазол

Пульс-терапия (1 
день в неделю)

150

4-6

6-12

* В практике отечественных дерматологов принято изменять схему в ходе лечения гризеофульвином: в 
первый месяц указанную дозу в 1000 мг назначают каждый день, во второй месяц - через день, в третий
и остальные - раз в 3 дня.

   Системная терапия - самый эффективный и надежный подход к лечению онихомикозов. Преимущество 
системной терапии заключается в том, что с появлением высокоактивных и безопасных при назначении 
внутрь антимикотиков стало возможным доставлять эффективные противогрибковые концентрации во все 
пораженные отделы ногтя. Современные препараты для системной терапии онихомикозов позволяют 
повысить эффективность лечения до 80-90%, что намного превосходит использовавшиеся ранее методы. 
Кроме того, современные методики делают лечение более быстрым, безопасным в плане побочных 
эффектов и приемлемым для пациента.
   Новизна данной работы заключается в дифференцированном подходе к назначению системных 
антимикотиков в зависимости от этиологии, клинической формы, общего состояния пациента, наличия 
сопутствующих заболеваний. Рациональный, избирательный подход к лечению онихомикозов позволяет 
значительно повысить его эффективность.

Клинические особенности и терапевтические подходы 
    Для определения тактики лечения большую роль играет клиническая характеристика онихомикоза. В 
настоящее время во всем мире распространена клиническая классификация онихомикозов, предложенная 
Zaias. В этой классификации выделяются три основные клинические формы онихомикоза: дистальный и 
латеральный подногтевой онихоми-коз (1); поверхностный белый онихомикоз (2); проксимальный 
подногтевой онихомикоз (3). Имеются модификации, включающие эндониксонихо-микоз, тотальную 
дистрофическую и другие клинические формы, принципиально не влияющие на выбор терапии.

   Кроме того, как показано данными мировой литературы и нашими исследованиями, при выборе и 
определении длительности лечения необходимо учитывать выраженность подногтевого гиперкератоза при 
дистальной форме онихомикоза, а также степень вовлеченности ногтя, т.е. длине пораженной дистальной 
части ногтя от свободного края (1/3, 2/3 ногтевой пластинки и тотальное поражение). Выраженный 
гиперкератоз препятствует как проведению местных средств к ногтевому ложу, так и поступлению 
системных средств через ложе в ногтевую пластинку. Длина поражения указывает на его давность и 
возможность вовлечения матрикса. Эти параметры - клиническая форма, длина пораженной части и степень 
гиперкератоза, были использованы при разработке индекса для клинической оценки онихомикозов 
КИОТОС.

Индекс для клинической оценки онихомикоза 

   Индекс представляет собой универсальную систему принятия терапевтических решений при онихо-
микозе. Каждой клинической форме онихомикоза, длине пораженной части ногтя и степени подногтевого 
гиперкератоза соответствует балл единой трехбалльной шкалы градации (табл.1).
   Глубина поражения и степень гиперкератоза оцениваются только при дистальной подногтевой форме 
онихомикоза. Расчет клинического индекса при дистальной форме ведется по формуле КИ= d/3 x (f+h) где 
КИ - клиническая часть индекса; d - число, соответствующее делению шкалы по параметру глубины 
поражения, а выражение d/З - пораженной трети ногтевой пластинки, считая от ее свободного края; f- число,
соответствующее делению шкалы по параметру клинической формы; h - число, соответствующее делению 

шкалы по параметру степени гиперкератоза.
   При дистальной форме значения индекса находятся в диапазоне 1-5. Для удобства вычислений дробные 
значения округляются до целых.

   При проксимальной подногтевой форме, начинающейся с поражения зоны матрикса и не 
сопровождающейся гиперкератозом, индекс принимает фиксированное значение, равное 3.
   При поверхностной форме онихомикоза, когда поражаются только верхние слои ногтевой пластинки, нет 
угрозы вовлечения матрикса и подногте-вого гиперкератоза, индекс принимает фиксированное значение, 
равное 1 (единице).
   Терапевтический подход вырабатывается соответственно значениям индекса (табл. 2).
   Наиболее удобно для терапии определять значение индекса не с помощью расчетной формулы или 
таблицы, а по специально разработанной нами линейке. Вращая круги линейки, врач сопоставляет 
имеющиеся клиническую форму поражения, длину вовлечения и степень гиперкератоза с локализацией 
поражения и возрастом больного и в прорези линейки получает значение КИОТОС. Схема и 
продолжительность лечения подбирается в зависимости от полученного значения.

Показания к назначению системной терапии

   Таким образом, системная терапия онихомикозов возможна при значениях клинического индекса от 2 и 
необходима (показана) при значениях от 3 и выше. При использовании единого индекса КИОТОС системная
монотерапия показана при значениях в диапазоне 3-16. Однако на выбор системной терапии могут 
оказывать влияние и другие факторы (табл. 3).
   Например, согласно нашим наблюдениям и данным зарубежной литературы сахарный диабет II типа и 
синдром диабетической стопы являются показаниями к назначению системных антимикотиков. Кроме того, 
наш опыт свидетельствует о том, что при Т-клеточных иммунодефицитах, сопровождающихся 
рецидивирующим лабиальным герпесом, кандидозом полости рта, рецидивирующими гнойными 
блефаритами, отитами и синуситами, распространенный дерматофитный или кандидный онихомикоз - 
нередкое явление, как правило, поддающееся только системной или комбинированной терапии.

Системные противогрибковые препараты 
   Системных антимикотиков всего восемь. Из них при лечении онихомикозов широко применяются пять: 
гризеофульвин, тербинафин, кетоконазол, ит-раконазол и флуконазол. Все эти препараты предназначены 
для приема внутрь. В связи с ограниченным объемом публикации, подробно остановимся лишь на 
тербинафине.
   Тербинафин - синтетический препарат из класса аллиламинов - используется в терапии онихомикозов с 
начала 90-х годов.

Механизм действия 

   Тербинафин подавляет синтез эргостерола, составляющего мембрану грибов, за счет действия на фермент
сквален-эпоксидазу, контролирующий образование одного из ранних предшественников эргостерола. В 
результате содержание эргостерола снижается, но повышается содержание сквалена. Фунгистатический 
эффект тербинафина связан именно с угнетением синтеза мембраны из-за нехватки эргостерола. Кроме того,
тербинафин проявляет выраженный фунгицидный эффект (по крайней мере in vitro), точный механизм 
которого не выяснен. Гибель грибов может наступать в результате полного угнетения синтеза эргостерола, 
но вероятнее всего, это происходит за счет накопления больших количеств сквалена, разрушающих 
мембрану грибов. Возможно также, что расстройство синтеза эргостерола приводит к нарушению синтеза 
хитина, основы клеточной стенки плесневых грибов. Фунгицидный эффект возникает при меньшей 
концентрации тербинафина, чем требуется для полного угнетения синтеза эргостерола.

Фармакокинетика
   Тербинафин хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, в течение 2 ч абсорбируется более 70% 
препарата. Прием одной 250 мг дозы препарата приводит к созданию плазменной концентрации, 
достигающей 0,9 мкг/мл. Равновесные концентрации достигаются в течение 10-14 дней от начала лечения.
   Более 90% препарата связывается белками плазмы. Тербинафин распределяется в разных тканях 
организма, объем распределения у здоровых составляет 200 л.
   Выраженная липофильность тербинафина объясняет его накопление в жировой ткани и медленное 
высвобождение из нее, обусловливающее медленное выведение. Элиминация препарата трехфазная, после 
отмены препарата низкие концентрации сохраняются в плазме до 6, а при 12-недельном курсе лечения — и 
до 12 нед.

   Тербинафин подвергается активной биотрансформации в печени, описано 15 его неактивных метаболитов.
До 80% метаболитов выводится с мочой. Общий клиренс снижается при заболеваниях печени и почек. В 
связи с этим при клиренсе креатини-на менее 50 мл/мин рекомендуется коррекция дозы.
   Тербинафин появляется в дистальных частях ногтевой пластинки в течение 3-18 нед (в среднем 7, 8) с 

начала лечения. Более поздние данные говорят о том, что у свободного края ногтя препарат можно 
обнаружить уже через 1-2 нед (табл. 1). Согласно одним данным концентрация тербинафина в ногте не 
повышается в ходе лечения. Равновесные концентрации тербинафина в ногте составляют 250-550 нг/г. 
Согласно другим данным концентрации препарата возрастают, на 18-й неделе с начала 12-недельного курса,
достигая 1010 нг/г, 6-недель-ного - 520 нг/г. Исследования продолжительности пребывания тербинафина в 
ногте также дают вари-абельные результаты. Ранние работы Finlay и соавт. показали, что максимальные 
концентрации тербинафина в ногте определяются на 12-й неделе с начала лечения, а после его отмены 
препарат обнаруживается в дистальных отделах ногтя не дольше 4-8 нед. Последние данные, тем не менее, 
указывают на постепенное повышение. Концентрации тербинафина (190-280 нг/г). превышающие МПК для 
дер-матофитов, сохраняются в ногте до 6 мес после отмены. Способность тербинафина накапливаться и 
сохраняться в ногте позволила разработать схему укороченной терапии, наиболее распространенную в 
настоящее время.

Способ назначения 

   При лечении онихомикозов, вызванных дермато-фитами, тербинафин применяют в дозе 250 мг в сутки. В 
последние годы тербинафин назначается короткими курсами: при инфекциях ногтей на руках на срок 6 нед 
(1,5 мес), при инфекциях ногтей на ногах на срок 12 нед (3 мес).
   Детские дозы составляют: при массе тела до 20 кг 62,25 мг (половина 125 мг таблетки), до 40 кг 125 мг, 
более 40 кг полная доза. Опыт лечения детей терби-нафином ограничен.

Лекарственные взаимодействия

    При назначении тербинафина следует учитывать его возможное взаимодействие с препаратами, ме-
таболизируемыми печенью. Рифампицин снижает, а циметидин и терфенадин повышают концентрации 
тербинафина.

Побочные эффекты

   Наиболее распространенные побочные эффекты при лечении тербинафином включают тошноту, 
ощущение переполнения или боль в животе, иногда снижение аппетита. Описаны потеря или изменения 
вкуса во время лечения. Помимо диспепсических явлений при лечении тербинафином может развиться 
крапивница. Токсические эффекты - ге-патотоксичность, агранулоцитоз, повреждения органа зрения и 
некоторые другие - встречаются очень редко. Не следует назначать тербинафин лицам с заболеваниями 
печени. При почечной недостаточности следует снизить дозу тербинафина на половину, если клиренс 
креатинина превышает 50 мл/мин.
   Тербинафин не назначают беременным и кормящим матерям.

Фармакокинетические условия эффективности системной терапии 
   Эффективность этиотропной терапии каждого случая онихомикоза зависит от того, насколько высока 
будет концентрация противогрибкового средства в пораженных участках ногтя. Большая часть случаев 
онихомикоза относится к его подногтевой форме (дистально-латеральной или проксималь-ной), при которой
возбудитель располагается не только в ногтевой пластинке, но и в ложе ногтя, пространстве между ним и 
пластинкой, иногда в матриксе. Ногтевая пластинка, состоящая из уплощенных слоев ороговевших 
кератиноцитов, а нередко - и более или менее толстый слой гиперкератоза под ней служат препятствием для
проникновения местных антимикотиков в ногтевое ложе. Поэтому для значительной части случаев 
онихомикоза единственно приемлемым подходом к этиотропной монотерапии является назначение 
системных противогрибковых средств.
   Говоря о системной терапии онихомикозов, нельзя забывать о том, что все системные антимикотики в 
отличие от местных в клинических условиях дают только фунгистатический эффект. Единовременной и 
радикальной элиминации возбудителя в ногте не происходит. Если какой-либо системный ан-тимикотик 
действительно оказывал бы фунгицид-ное действие, т.е. уничтожал бы гриба в ногте полностью, то 
продолжительность терапии онихомикозов стоп и кистей была бы одинаковой. Однако на практике этого не 
случается и схемы лечения онихомикозов стоп всегда продолжительнее схем для онихомикозов кистей. 
Более того, разница в продолжительности этих схем в целом соответствует разнице в скорости полного 
отрастания ногтевых пластинок на ногах и руках (2 : 1). Чем это обусловлено? Фунгистатический принцип 
системной терапии онихомикозов заключается в том, что противо-грибковый препарат назначается на то 
время, которое необходимо для отрастания здоровой ногтевой пластинки. В то время, когда антимикотик 
находится в ногте, рост гриба подавляется и ноготь, по мере роста, вытесняет грибковые клетки к своему 
свободному краю. Иными словами, равновесие или преимущество гриба в скорости роста в ногте, 
существовавшее до лечения, сменяется преимуществом в скорости роста самого ногтя на время лечения. 
Когда в ногте не остается жизнеспособных клеток гриба, лечение можно прекратить. Таким образом, 
грибковые инфекции ногтей пальцев ног, отрастающих в 2-3 раза медленнее, чем ногти пальцев рук, 
требуют схем системной терапии с продолжительностью, пропорциональной разнице во времени отрастания