Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 590

получаемых результатов очень важно знать природу используемого в диагностикуме 
антигена. Тем не менее данный метод имеет ряд существенных преимуществ - простота 
постановки, короткое время анализа, инструментальный учет результата, возможность 
автоматизации.

В последние годы большое внимание уделяется созданию тест-систем, в том числе

и иммуноферментных, для выявления иммуноглобулинов класса IgM, которые 
позволяют диагностировать приобретенную инфекцию в наиболее ранние сроки (эти 
иммуноглобулины появляются уже через 2 недели после заражения, тогда как 
иммуноглобулины других классов появляются не раньше чем через месяц. Выработка IgM
в значительных количествах происходит не только при первичном заражении, но и при 
рецидивах   и   реинфекции,   поэтому   персистенцию   IgM рассматривают как показатель
наличия в организме вирулентного возбудителя. Снижение титра и исчезновение IgM 
являются кригерием эффективности терапии. Особенно ценны такие тест-системы для 
диагностики врожденного сифилиса. Серологическое подтверждение врожденного 
сифилиса в ранние сроки после рождения ребенка возможно лишь при выявлении в его 
крови возбудителя инфекции или специфических IgM, которые в отличие от IgG, не 
передаются от матери плоду и их присутствие свидетельствует о наличии люэтичекой 
инфекции в организме самого ребенка

В странах Европы для широких скрининговых исследований применяются РНГА 

(ТРНА - Treponema Pallidum Haemagglutination A&say) и ИФА (ELISA) на основе 
антигена патогенных трепонем, а с недавнего времени и ИФА на основе рекомбинантных 
и синтетических аналогов антигенов T.pallidum. В США для массовых исследований 
применяется RPR-тест, в то время как трепонемные тесты используются для 
обследования доноров.

Перечень   исследований,   используемых   для   диагностики   сифилиса       в       России       определен       приказом

Министерства   здравоохранения   СССР   №   1161   от   2   сентября   1985   года   "О   совершенствовании   серологической
диагностики сифилиса" и предусматривает использование:

- КСР (комплекса серологических реакций (РСК с кардиолипиновым и 

культуральным трепонемным антигеном, МР с кардиолипиновым антигеном)),

-   РИФ,
-   РИТ
Успех диагностики сифилиса определяется комплексностью и определенной 

последовательностью использования вышеназванных тестов. На первом этапе ставятся 
МР и РСК. При оценке результатов этих реакций необходимо иметь ввиду, что РСК с 
трепонемным антигеном  и  МР  становятся  при  первичном  сифилисе положительными 
раньше, чем РСК с кардиолипиновым антигеном

Для дальнейшего исследования, в том числе с целью распознания   биологически   

ложноположительных   реакций, используют специфические реакции РИФ и РИТ, 
которые помогают надежно и с большой точностью установить диагноз сифилиса при 
малосимптомном или даже скрытом течении заболевания.

В мирное время методы этиологической лабораторной диагностики сифилиса 

целесообразно использовать начиная с отдельного медицинскою батальона дивизии. Здесь
вполне возможно   использование   методов   микропреципитации.   В гарнизонных 
военных госпиталях могут найти применение классическая реакция Вассермана, РПГА и 
ИФА. Центральным и окружным военным госпиталям вполне доступны РИФ и РИТ. В 
военное время, учитывая довольно длительный инкубационный период при сифилисе, 
уровень внедрения основных методов этиологической лабораторной диагностики 
сифилиса на этапах медицинской эвакуации следует ограничить лабораторными 
подразделениями госпитальной базы.

Техника взятия крови для серологических реакций

Кровь для исследования на РСК, РИФ и РИТ берут из локтевой вены натощак 

шприцем или одной иглой (самотеком). Шприц и игла должны быть после стерилизации 
промыты стерильным изотоническим раствором клорида натрия (нельзя промывать водой,
спиртом, кислотами, щелочами). В чистую и сухую пробирку забирают 5-7 мл крови.

Кровь для исследования экспресс-методом берут из пальца или из локтевой вены.

При необходимости для исследования в отдаленных лабораториях можно вместо крови 
пересылать сухие сыворотки. Для этого на следующий день после забора крови сыворотку
отделяют от сгустка Затем набирают 1 мл сыворотки в шприц и выливают ее в виде двух 
отдельных кружков на полоску писчей бумаги, вощанки или целофана размером 6 х 8 см. 
На свободном крае бумаги надписывают фамилию, инициалы больного и дату забора 
крови. Сыворотку на бумаге, защищенную от прямых лучей солнца и пыли, оставляют до 
следующего дня при комнатной температуре. После этого полоски бумаги с высушенной 
сывороткой свертывают так, как завертывают аптечный порошок, и отправляют в 
лабораторию с указанием диагноза и повода для обследования.

     

Серологическая диагностика сифилиса. 

Диагностика: 
1. Под микроскопом( в темном поле)
2. Серологическая
Приказ 11.61 от 2 сентября 1985 года
Чуствительность   теста   =   количество   лиц   с   данным   заболеванием   /   с
положительными результатами, 
Специфичность теста = без данного заболевания / с отрицательными реакциями
группа   .   Отборочные   реакции   не   дают   право   поставить   диагноз.   Реакции
микропреципитации   передложил   Овчиников   -   осадочная   реакция   с   плазмой.
Плазма   +   кардиолипиновые   АГ    преципитат.   Исследуются   все   больные
соматического   стационара,   работники   пищеблока,   работники   дошкольных
учреждений, группы риска.
Аналог ВДРЛ, РПР (быстрые плазменные реагены)
3.

Диагностические реакции:
a)

КСР (комплексные серологические реакции)
i)

РСК (в термостате и на холоде)

ii)

МОР с инактивированной сывороткой

b)

реакция Кана

КСР используется для

i)

диагностики всех форм сифилиса

ii)

контроля эффективности лечения

iii)

обследования половых контактов

iv)

обследование   больных   психиатрических   и   неврологических
стационаров

v)

все доноры

vi)

беременные, и направляющиеся на аборт 

РСК (Вассермана). (Предложили Борде и Жангу). В 1906 году Вассерман,

Нессер   и   Брук   применили   для   диагностики   сифилиса   реакцию
основанную на феномене бактериолиза и гемолиза. Исследовалась
сыворотка + печень плода больного сифилисом.

В чистом виде Вассерман не используется ее модифицировал в 1951 году

Пэнгборн, разработав кардиолипиновый антиген

компоненты:

a)

исследуемая сыворотка (5-6 мл взятые на тощак)

b)

АГ
(1)

КАГ

(2)

ультраозвученный трепонематозный АГ (УТАГ)

c)

комплемент морской свинки (в человеческой крови мало
комплемента и он быстро инактивируется)

d)

гемолитическая сыворотка кролика (иммунизированного
эритроцитами барана, содержащая гемолизин)

e)

эритроциты барана

исследуемая
+
сыворотка

КАГ                    +
УТАГ

комплемент     +

гемолитическа
я     +
сыворотка

эритроци
ты
барана

Интерпритация нет гемолиза

есть

 

гемолиз

данных

4+ - резко ”+”
3+

 

-

положительный
2+ - слабо “+”
1+ - сомнительно
(при

 

этом

комплемент
связывает
гемолизин

 

и

происходит
задержка
гемолиза)

(лаковая кровь)
 

результат

отрицательный

В   1909   году   Боас   предложил   количественную   модификацию

реакции, при этом сыворотка разбавлялась.

  Титр - max разведение сыворотки при которой наблюдается

полная (4+) задержка гемолиза (1:5, 1:10, 1:20, 1:40, 1:80,
1:160, 1:320,).

Реакция Кана - ускоренная осадочная реакция с АГ Кана 

3.

Специфические реакции.

+ результаты диагностических реакций при отсутствии клиники

a)

РИТ реакция иммобилизации трепонем(TPI). Предложили в 1949 году
Нельсон,   Майер.   Оснрована   на   том   ,что   патогеннные   тканевые
трепонемы в присутствии комплемента теряют подвижность.

исследуемая сыворотка + взвесь патологической ткани взятой у кролика больного

сифилитическим орхитом + комплемент

интерпритация результатов по % обездвиженных трепонем
51- 100 % “+”
31-50 % слабо “+”
21-30 % сомнительный
0-20 % “-”

b)

РИФ- реакция иммунофлоресценции

Исследуемая   сыворотка   +   взвесь   убитых   патогенных   трепонем   (АГ)   =

иммунный комплекс (ИК)

антивидовая сыворотка (антитела к IgM и IgG)   меченная флуорисцином

(ФИТЦ) = АТ.

ИК  + АТ = Образуется новый иммунный комплекс, который дает свечение в

люминисцентном микроскопе (оценка по 4+, 3+, 2+, 1+).

Разновидности РИФ :

i)

РИФабс   сыворотка   разводится   в   5   раз   становится
положительной на 3-5 день после появления шанкра.

ii)

РИФ200

 

сыворотка разводится в 200 раз (более специфична).

iii)

РИФц

  

- цельная спинномозговая жидкость.

РИФабс   является   стандартом   при   первичном   сифилисе

специфичность достигает 70-100 %

c)

РПГА (реакция пассивной гемагглютинации)

1932 год Блюменталь, 1965 год Ратпев.

i)

АГ   насаживают   на   носитель   (эритроциты   барана
предварительно обработанные танином или формалином)

ii)

АГ - смесь бледной трепонемы

iii)

исследуемая сыворотка

не   используется   для   критериев   излеченности,   но   производится   у

доноров.

i) + ii) = (если есть АТ) аглютинация эритроцитов и осаждение их в

виде зонтиков

d)

ИФА (иммуноферментный анализ) принцип такой же как и при РПГА

Используемые   компоненты:   УТАГ,   исследуемая   сыворотка,   антивидовая

сыворотка(фАТ к IgM[показателям свежего процесса] и IgG) меченая
ферментом, специфический субстрат (S).

УТАГ + исследуемая сыворотка = новый иммунный комплекс (ИК)
(ИК + фАТ) + S = окрашивание
Серорезистентность.
Если   в   течение   года   после   окончания   лечения   позитивность   и   титры   не

уменьшаются,   то   назначается   дополнительное   лечение.   Если   в
течении   года   наблюдается   замедленная   серонегативация,   то   это
говорит   о   некачественном   лечении.   Неспецифические   реакции
ложноположительные  т.   к.   бледные   трепонемы  расщепляют  ткани
больных с образованием липидных фракций . 

При   острых   заболеваниях   (до   6   месяцев)   при   беременности,   инфаркте

миокарда, гриппе, аденовирусной инфекции, малерии.

При   хронических   заболеваниях   :   лепра,   коллагенозы,   ревматизм,

злокачественные   новообразования,   злокачественная   гипертония,
атеросклероз.

Неспецифичные   реакции:   при   беременности   до   16   %   ,при   менструации,

состоянии   до  и  после  родов,   у  людей  старше  60  лет,  наркоманов,
алкоголиков.

О неспецифичности свидетельствует:
 чаще слабоположительные (2-3 +), низкие титры 1:5, 1 : 10.
 Изолированноположительные (в одном тесте +, в других -)
 Колебание результатов при повторе (то + , то -)
 Возраст старше 60 лет.
 Соматическая отягощенность, наркомания.
 Отсутствие порочащих связей.

Лечение.

Раньше  использовались препараты висмута, ртути, мышьяка. 
Препараты висмута используются с 1820 года. Бийохинол, бистоверол по 1,5 мл 2
раза в неделю (до 20 мл)  1 мл - 0,05 г до 10 г на курс .
Осложнения:
1. Висмутовая койма по зубному концу десен.
2. Жировая эмболия.
3. Стоматиты, гингивиты.
4. Нефропатия (висмут в моче)
5. Анемии, астении.
Rp: Kalii jodidi 100
       Aqua destilatae 150 ml
S. По 1 столовой ложке 3 раза в день после еды, запив молоком (3 г).
Таким образом за 20 дней - 60 грамм.

Побочные эффекты:
1. Конъюнктивит.
2. Насморк - ринит.
3. Отек языка, гортани.
4. Расстройство желудочно-кишечного тракта.
5. Йодистые угри.
Антибиотикотерапия.
 Превентивное лечение.
 Специфическое лечение.
Профилактическое ( если мать болела во время беременности).  Если за 1 год до
беременности   получены   отрицательные   результаты   реакций,   то
профилактического лечения не проводят. 
Если во время беременности получены положительные   результаты реакций ,то
проводят   специфическое   лечение   матери   и   профилактическое   лечение   плода.
Если   женщина   заболела   на   поздних   сроках   беременности   проводят
специфическое и профилактическое лечение. В качестве профилактики через 6-7
мес. Калиевая и натриевая соль бензилпенициллина через 3 часа. Новокаиновая
соль 3 раза в сутки. Пенициллин 1 раз по 1,2 млн. ; 3 раза по 1,8 млн.; 5 раз по 1,5
млн. В 0,25 % новокаина 2 раза в неделю. 

13/213 Англия Англ. 1997 2 I
Серологические маркеры трепонемной инфекции у детей в сельских районах 
Килиманджаро, Танзания: доказательства сифилиса или невенерических 
трепонематозов? Serological markers for treponemal infection in children in rural 
Kilimanjaro, Tanzania: evidence of syphilis or non-venereal treponematoses? Klouman E; 
Masenga EJ; Sam NE. Institute of General Practice and Community Medicine, University of 
Oslo, Norway. Genitourin Med 1997 Dec; 73(6): 522-527.
С целью оценки уровня серопозитивности к трепонемной инфекции и возможных 
факторов риска для детей в возрасте 0-14 лет в сельских районах Танзании проведено 
исследование всех слоев населения одной из деревень на ВИЧ-инфекцию и ЗППП. Детей в
возрасте до 14 лет (n=553) исследовали в RPR и РПГА. Эти дети принадлежали к 
семейной когорте, также включавшей их родителей, родных братьев и сестер и др. членов 
семьи - всего 1339 человек; из них в исследовании участвовали 1224 (91,4%) человека; из 
них 82,1 % были обследованы на трепонемную инфекцию. Общий показатель 
распространенности трепонемной инфекции по результатам РПГА составил 6,4% среди 
девочек и 1,1% среди мальчиков. Половые различия были наиболее выражены в 
возрастной группе 10-14 лет: 11,1% среди девочек против 1,0% среди мальчиков. Среди 
20 РПГА-положит. детей обнаружили два случая активного врожденного сифилиса. Не 
установлено взаимосвязи между положит, результатами серологических исследований у 
детей и их родителей. Высказывается предположение, что половой путь передачи 
трепонемной инфекции наиболее распространен среди сероположит. девочек. Источники 
инфекции, вероятно, находятся вне семьи.