Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 588

СЕБОРЕЙНАЯ ЭКЗЕМА 

(eczema seborrhoicum) 

развивается   при   себорее,   после   периода   полового   созревания.   Поражаются   участки   кожи,   богатые

сальными железами. Себорейная экзема проявляется четко ограниченными очагами розово-желтоватого цвета,
покрытыми жирными чешуйко-корочками, иногда развиваются узелковые элементы. Везикуляция и мокнутие
не типичны. Как и при других видах экземы, больного беспокоит зуд.

Патогистология. При гистологическом исследовании  при  острой экземе определяют  в эпидермисе

очаговый спонгиоз с образованием пузырьков; в сосочковом слое дермы отмечается отек, расширение сосудов
и периваскулярный преимущественно лимфоцитарный инфильтрат. При хронической  экземе  обнаруживают
акантоз, гиперкератоз и паракератоз, а в дерме — выраженный периваскулярный инфильтрат, состоящий из
гистиоцитов с небольшим количеством лимфоцитов.

Дифференциальный диагноз. Экзему следует отличать от дерматита, нейродермита, премикотической

стадии грибовидного микоза; себорейную экзему следует дифференцировать от болезни Девержи, псориаза,
дискоидной красной волчанки, надбровной ульэритемы, бляшечного парапсориаза и др.

Себорейный дерматит

Себорейный   дерматит   —   широко   распространенное   хроническое   заболевание   кожи,   богатой   сальными

железами (лицо, волосистая часть головы, кожные складки). Характерно покраснение и шелушение кожи. При легком
поражении волосистой части головы на коже появляются чешуйки — перхоть.

Синонимы: eczema seborrhoicum, себорейная экзема.

Эпидемиология

Возраст

Первые месяцы жизни; пубертатный период; от 20 до 50 лет (большинство больных) и старше.

ПОЛ

 

Мужчины болеют чаще.

Частота

Себорейньгм дерматитом страдает 2—5% населения.

Факторы риска

Наследственная предрасположенность, себорея, блефарит, ВИЧ-инфекция.

Анамнез

Течение

Начало постепенное. 

Жалобы

Зуд, который усиливается при потении; зимой состояние ухудшается.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Желтовато-красные, сальные (реже — сухие), шелушащиеся пятна и папулы различного

размера (5—20 мм) с довольно четкими границами (рис. 3-15 и 3-16). При поражении ушных раковин, волосистой
части головы, подмышечных впадин, паховой области и складок под молочными железами — мокнутие, липкие
корки и трещины.

Форма.   Монетовидная,   полициклическая;   на   туловище   иногда   —   кольцевидная.   Расположение.

Обособленные очаги на лице и туловище; диффузное поражение волосистой части головы.

Локализация и основные формы поражения

Зоны роста волос на голове. Волосистая часть головы, брови, ресницы (блефарит), борода и усы (устья

волосяных фолликулов). У грудных детей поражение волосистой части головы называют «себорейным чепчиком».

Лицо. Скулы и крылья носа («бабочка»), заушные области, лоб («себорейная корона»), носогубные складки, 

брови, надпереносье. Дифференциальный диагноз проводят с дерматофитией лица. 

Наружный слуховой проход.
Туловище. Желтовато-бурые пятна в предгрудинной области. Высыпания, напоминающие розовый лишай и

отрубевидньш лишай.

Кожные складки. Подмышечные впадины, паховая область, складки под молочными железами, пупок —

диффузная ярко-красная эритема с четкими границами, мокнутие, нередко трещины.

Наружные половые органы. Обычно — желтоватые корки, бляшки (как при псориазе).

Дифференциальный диагноз

Распространенные болезни 
Псориаз (иногда он сосуществует с себорейным дерматитом — это состояние называют себопсориазом); 

импетиго; дерматофитии волосистой части головы, лица, туловища; отрубевидный лишай; кандидоз кожных складок;
подострая кожная красная волчанка. 

Редкие болезни
Гистиоцитоз   Х   (встречается   у   грудных   детей,   часто   сопровождается   геморрагической   сыпью),

энтеропатический акродерматит, листовидная пузырчатка, глюкагонома.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

Очаговый паракератоз, небольшое количество сморщенных нейтрофилов, умеренно выраженный акантоз,

спонгиоз (межклеточный отек), неспецифическое воспаление дермы. Самый характерный признак — нейтрофилы в
расширенных устьях волосяных фолликулов, в составе корок и чешуек.

Диагноз

Обычно достаточно клинической картины.

Патогенез

Полагают,   что   ведущую   роль   в   патогенезе

 

играет   гриб  Pityrosporum   ovale.  Высыпания,   имитирующие

себорейный дерматит, появляются при нарушениях питания, например при дефиците цинка (осложнение полного
парентерального   питания)   и   экспериментальном   дефиците   никотиновой   кислоты   (авитаминоз   РР),   а   также   при
болезни Паркинсона и лекарственном паркинсонизме.

Течение и прогноз

Себорейный дерматит — широко распространенное заболевание; большинство людей переболели им в тот

или   иной   период   жизни.   Улучшение   наступает   летом,   обострение   —   осенью;   многим   больным   помогает
ультрафиолетовое излучение. При поражении волосистой части головы тяжелые и

 

частые обострения могут привести

к алопеции. У детей грудного возраста и подростков себорейный дерматит с возрастом исчезает. В тяжелых случаях
развивается эритродермия. Себорейная эритродермия в сочетании с  поносом, задержкой развития и отсутствием
фактора хемотаксиса нейтрофилов С5а известна как 

десквамативная эритродермия Лейнера.

Лечение

Себорейный дерматит — хроническое заболевание, которое требует длительной поддерживающей терапии.

Кортикостероиды для наружного применения эффективны, но нередко вызывают атрофию кожи, особенно на лице
(эритема, телеангиэктазии), а также околоротовой дерматит и розовые угри либо усугубляют их течение. Многим

больным помогает ультрафиолетовое излучение; улучшение наблюдается летом, обострение — зимой.

Местное лечение
 Волосистая часть головы
•  Шампуни.  Без рецепта продаются шампуни, содержащие сульфид селена, пиритион цинка и деготь; по

рецептам (в США) — 2% шампунь с кетоконазолом. Кетоконазол применяют в начале лечения и впоследствии, при
возобновлении симптоматики. Во время мытья пену можно нанести также на лицо и грудь.

•  Кортикостероиды.  В   тяжелых   случаях   после   лечебного   шампуня   применяют   клиохинол   с

гидрокортизоном (лосьон) либо фторированные 

к

ортикостероиды средней силы действия (растворы, лосьоны, гели).

Лицо и туловище
• Кетоконазол, 2% шампунь: пену наносят на лицо во время мытья.
• Кетоконазол, 2% крем.
• Кортикостероиды: гидрокортизона ацетат, 1 % или 2,5% крем, 2 раза в сутки.
Кожные складки. При мокнутии очень эффективна жидкость Кастеллани. 
Веки   (блефарит).   По   утрам   осторожно   удаляют   корки   с   помощью   детского   шампуня   (ватный   тампон

смачивают в разведенном шампуне). Затем удаляют чешуйки и наносят на веки суспензию 10% сульфацетамида,
0,25%   преднизолона   и   0,125%   фенилэфрина.   Фармацевтическая   промышленность

 

выпускает   сейчас   готовые

офтальмологические средства с таким составом. Применять их следует с осторожностью.

Поддерживающее лечение

Кетоконазол, 2% шампунь. Кетоконазол, 2% крем. Водно-масляная эмульсия с 3% серы и 2% салициловой

кислоты. Гидрокортизон, 1% крем 1 раз в сутки (следят за признаками атрофии кожи).

СЕБОРЕЯ 

(seborrhea).

Этиология и патогенез. Себорея — своеобразное патологическое состояние кожи, сопровождающееся

нарушением секреции сальных желез и изменением химического состава их секрета. При сниженной секреции
сальных  желез   возникает  сухая  себорея,  при  повышенной  секреции   —  жирная  себорея.  Развитию  себореи
способствуют   нарушения   функции   половых   желез   (увеличение   продукции   андрогенов   или   уменьшение
эстрогенов), щитовидной железы, центральной и вегетативной нервной системы, снижение активности Т- и В-
лимфоцитов   и   ослабление   реакций   неспецифического   иммунитета,   изменение   ферментативной   активности
желудка и кишок, наличие очагов инфекции и т. п. Считают, что в патогенезе себореи большую роль играет
генетическая предрасположенность.

Клиника. Жирная себорея развивается в период полового созревания. Она проявляется усиленным

салоотделением на коже лица и волосистой части головы и в меньшей степени — в верхней части груди и в
межлопаточной области. Жирная кожа блестит, сероватого цвета, утолщена, плохо собирается в складки, устья
волосяных   фолликулов   и   выводных   протоков   сальных   желез   расширены.   Нередко   поры   закупориваются
сальными пробками (комедоны). Поверхность пробки в результате загрязнения и окисления жира имеет вид
черной точки. Волосы жирные, блестящие, отдельные пряди волос склеиваются. На коже волосистой части
головы отмечаются жирные, желтоватые чешуйки (жирная перхоть). При длительном существовании жирной
себореи начинают выпадать волосы. При интенсивном выпадении волос к 25— 30 годам у мужчин происходит
преждевременное   стойкое   облысение,   у   женщин   волосы   значительно   редеют.   При   умеренном   выпадении
волосы   сменяются   тонкими,   укороченными,   а   затем   пушковыми,   которые   в   нормальные   волосы   не
превращаются.   Так   образуется   лысина.   Облысение   начинается   с   краев   лба   или   с   темени.   Для   себорейной
алопеции характерно ее ограничение на затылке и по сторонам черепа узкой лентообразной каймой крепко
сидящих нормальных волос. Жирная себорея с возрастом становится менее выраженной, в пожилом возрасте
она затухает.

Сухая себорея обусловлена уменьшением салоотделения на коже лица и волосистой части головы и

преобладанием   в   составе   кожного   сала   насыщенных   жирных   кислот.   Кожа   становится   сухой,   тонкой,
появляются мелкопластинчатое шелушение и часто мелкие морщинки. Кожа волосистой части головы и волосы
сухие,   матовые,   ломкие,   часто   с   расщепленными   концами   (трихоптилоз);   наблюдается   отрубевидное
шелушение (сухая перхоть). При прогрессировании сухой себореи возможно стойкое облысение, аналогичное
таковому   при   жирной   себорее.   Сухая   себорея,   возникающая   у   детей   до   периода   полового   созревания,
обусловлена   физиологически   недостаточной   активностью   сальных   желез.   При   ней   кожа   разгибательных
поверхностей   конечностей   и   боковых   поверхностей   туловища   сухая   и   за   счет   фолликулярного   кератоза
шелушится.

Нередко отмечается сочетание жирной и сухой себореи (смешанная себорея). В этих случаях на коже

лба,   носа,   подбородка   —   проявления   жирной   себореи,   а   на   волосистой   части   головы   —   изменения,
свойственные сухой себорее. Себорея часто осложняется пиодермией, угревой сыпью, себорейной экземой.

Патогистология.   При   гистологическом   исследовании   определяют   утолщение   рогового   слоя

эпидермиса,   гиперкератоз   волосяных   мешочков,   частичный   паракератоз,   расширение   сосудов   и
периваскулярные   инфильтраты   из   лимфоцитов   и   единичных   плазматических   клеток.   Для   сухой   себореи
характерен   гиперкератоз   и   гнездный   паракератоз   без   воспалительных   явлений.   На   участках   облысения
отмечается атрофия волосяных мешочков и сосочков.

Дифференциальный  диагноз. Установление диагноза себореи обычно не представляет затруднений.

Однако в некоторых случаях ее следует отличать от грибковых заболеваний кожи, псориаза.

Лечение  определяется   клинической   формой   себореи.   Общее   лечение   зависит   от   результатов

обследования   больного,   от   выявленных   расстройств.   Назначают   витамины,   оказывающие   антисеборейное
действие (ретинол, кислоты аскорбиновую и никотиновую, рибофлавин, аевит и др.). Используют биогенные
препараты: апилак (0,01 г 3 раза в день под язык в течение 10—15 дней), экстракт алоэ жидкий для инъекций
(по 1 мл подкожно ежедневно в течение 20—30 дней), взвесь плаценты для инъекций (по 2 мл под кожу 1 раз в
неделю,   на   курс   3—4   инъекции),   общеукрепляющие   средства.   Для   коррекции   измененного   эстрогенно-
андроген-ного   баланса   применяют   эстрогенные   гормоны   (синэстрол,   диэтилстильбэстрол,   эстрон)   или
антиандрогены (ципротерона ацетат, хлормадиона ацетат). Для снижения функции сальных желез используют
беллоид, белласпон и цетамифен. Издавна больным жирной себореей назначают очищенную серу внутрь по
0,25 г 3 раза в день во время еды в течение 14 дней. Необходимо исключить из рациона больного жиры, острые
и   пряные   блюда,   кофе   и   шоколад,   ограничить   легкоусваиваемые   углеводы,   соль,   холестеринсодержащие
продукты. Тучным людям рекомендуют разгрузочные дни.

В целях повышения кислотного барьера поверхности кожи ее обтирают кислыми растворами (0,5—1 %

раствором кислоты хлористоводородной, туалетным уксусом), полезны умывания кефиром или простоквашей.
При жирной себорее кожу рекомендуют протирать спиртовыми растворами, содержащими 3—5 % серы, 2—3
%   кислоты   салициловой,   1—2   %   резорцина;   для   наружного   лечения   используют   спиртовые   лосьоны   с
настойкой валерианы и боярышника, серой, резорцином и кислотой салициловой. Для обезжиривания кожи и

стягивания пор традиционно применяют маски из взбитого яичного белка с добавлением 5 капель лимонного
сока. Мыть голову целесообразно сульсеновым мылом. При сухой себорее применяют лосьоны, содержащие
небольшое количество спирта, касторовое масло, 1—2 % кислоты борной или салициловой, а также кремы с
ретинола   ацетатом   и   токоферола   ацетатом   («Люкс»,   «Янтарь»   и   др.)   и   экстрактами   трав   («Аленушка»,
«Камелия» и др.).

СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ АКНЕ

                Основные факторы патогенеза вульгарных акне:

•

патологический фолликулярный гиперкератоз;

•

избыточная продукция секрета сальных желез;

•

усиленное размножение Propionibacterium acnes;

•

воспаление.

                          Местная терапия:

•

ретиноиды:     третиноин,     изотретиноин,     тазаротен   (0,01   -   0,1%   крем,   гель,   раствор),

комбинированные препараты с фотозащинными средствами и эритромицином в течение 3 - 5 месяцев;

•

антибиотики   в формах для наружного применения (клиндамицин,   эритромицин 2% крем,

тетрациклин, метронидазол) в течение  3 - 6 недель;

•

бензоилпероксид     (бактерицидное   действие   активного   кислорода),     2,5   -   20%   гель,   крем,

лосьон, мыло, жидкость;

•

азелаиновая кислота (природная дикарбоновая кислота растений),  20% гель, два раза в день в

течение 4 месяцев;

•

комбинации     ретиноидов   с   антибиотиками   или   бензоилпероксидом:     бензоилпе-роксид   +

эритромицин,  бензоилпероксид + гликолевая кислота, изотретиноин + эритромицин;

•

адапален (нафтоидная кислота с ретиноидной активностью), 0,1% гель;

•

другие   препараты   (сера,     резорцин,     салициловая   кислота   в   форме   0,5   -   2   %   спиртового

раствора, ниацинамид, гликолевая кислота).

                         Системная терапия

•

пероральные антибиотики (тетрациклин по 500 мг 2 раза в сутки,  эритроми-цин по 500 мг 2

раза в сутки,  доксициклин 0,1 - 0,2 г/сутки, котримокса-зол ,  триметоприм 100 - 200 мг/сутки, цефалоспорины)
в течение 4 - 6 не-дель;

•

ретиноиды   (изотретиноин   0,5   -   1   мг/кг/сутки,   4   -   6   месяцев,   курсовая   доза   120   мг/кг);

повторные курсы назначаются не ранее 8 недель.

•

гормональные  препараты антиандрогенного действия:

•

пероральные     контрацептивы     с   низким   содержанием   прогестина   (дезогестрел,   гестодон,

норгестимат) в течение нескольких месяцев;

•

ципротерон-ацетат  50 - 100  мг/сутки  с 5 по 15 день цикла в сочетании с этинилэстрадиолом с

5 по 25 день менструального цикла, перерыв 7 дней;

•

спиронолактон 50 - 100 мг/сутки в сочетании с пероральными контрацептива-ми;

•

глюкокортикоиды   для терапии фульминантных акне в дозе 30 - 40 мг/сутки с постепенным

снижением   дозы   в   течение   месяца   в   соччетании   с   антибиотиками;   для   подавления     синтеза     андрогенов
назначается  дексаметазон в дозе 0,5 или преднизолон 2,5 - 5 мг/сутки.

                           Другие методы лечения

•

введение  кортикостероидов в область поражения для ускорения рассасывания инфильтрата;

•

экстракция комедонов с помощью специального экстрактора;

•

дренаж кист (осторожно - может спровоцировать келоидообразование);

•

криотерапия жидким азотом для ускорения рассасывания инфильтратов;

•

ультрафиолетовое облучение ( эффект сомнителен );

•

очищающие средства, абразивы ( могут вызвать раздражение кожии дерматит);

•

коррекция рубцов после разрешения акне:   дермобразия,   химическое шелуше-ние, лазерная

обработка, хирургическое лечение;

               Препараты выбора при отдельных формах болезни.

         Комедоны:   местная   терапия   препаратами   третиноина,   адапалена,   салициловой   кислоты,

азелаиновой кислоты в течение нескольких месяцев.

     Папулезные акне с небольшим числом комедонов:  наружная терапия лекарс-твенными формами

с антибиотиками, бензоилпероксидом.

     Папуло-пустулезные акне с комедонами:

•

ограниченный   медленно-прогрессирующий   процесс:  местная   терапия   препа-ратами

бензоилпероксида в сочетании с эритромицином,  клиндамицином в тече-ние 2- 4 месяцев; реже антибиотики
назначаются внутрь;

•

распространенная   форма   с   быстро   прогрессирующим   течением:   пероральная

антибиотикотерапия   в   сочетании   с   наружным   применением   ретиноида;   при   рециди-вах   и   склонности   к
образованию   рубцов   -   системное   назначение   изотретиноина   в   течение   4   -   5   месяцев.   Женщинам   с
персистирующими   акне,   не   чувствительными   к   антибиотикам   и   наружной   терапии   третиноином,   при
противопоказаниях к систем-ной терапии ретиноидами можно назначать эстрогены или андрогены. Пациентки
с   надпочечниковой     гиперандрогенией   должны   получать   системные   кортикостероиды,   а   с   яичниковой
гиперандрогенией - пероральные контрацептивы.

     Фульминантные акне (острое начало, деструктивное воспаление, лихорад-ка, лейкоцитоз,  боли в

суставах, транзиторный гломерулонефрит): пероральные кортикостероиды.

     Конглобатные акне:  системная терапия изотретиноином ( иногда совместно с кортикостероидами)

в сочетании с приемом антибиотиков и местной терапией.

Некоторые патентованные препараты,  содержащие  перечисленные  лекарственные средства:

•

РОАККУТАН   - изотретиноин, капсулы по 10 и 25 мг;

•

АЙРОЛ-РОШ   - лосьон с 0,05% третиноина;

•

ЛОКАЦИД     - крем и раствор с третиноином;

•

РЕТИН-А     - крем с третиноином;

•

СКИНОРЕН    - крем на основе масло/вода с 20% азелаиновой кислоты;

•

БЕНЗАКНЕ    - гель с 5 - 10% бензоилпероксида;

•

ДЕСКВАМ     - гель, лосьон, мыло с бензоилпероксидом;

•

ОКСИ-5 и 10 - лосьон с 5 - 10 % бензоилпероксида;

•

ЗИНЕРИТ     - лосьон с эритромицин-цинковым комплексом;

•

БЕНЗАМИЦИН  - гель с эритромицином и бензоилпероксидом;

•

ИНДЕРМ      - раствор с эритромицином и пропанолом;

•

ИМЕКС       - крем с тетрациклином;

•

ДИАНЕ-35    - драже (ципротерона ацетат/этинилэстрадиол);

СЕКС И ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Связь  между  половым  актом  и острым  циститом  у  женщин

была давно признана в народе, но ученые не так в этом уверены. На
самом   деле,   причинную   связь   между   этими   двумя   довольно
обычными   явлениями   трудно   установить.   В   нескольких
исследованиях   инфекции   мочевых   путей   связывают   с
гетеросексуальным половым актом; у монахинь уровень бактерий в
моче   ниже,   чем   у   женщин,   рано   начавших   половую   жизнь;   у
последних наблюдается увеличение количества бактерий в моче (как
симптоматических, так и бессимптомных) на следующий день после
полового акта. 

Чтобы определить частоту возникновения инфекций и найти

более   убедительные   доказательства   факторов   риска,
предрасполагающих молодых женщин к инфекциям мочевых путей,
T.   Hooton   и   соавт.   из   Сиэтла   (США)   провели   проспективное
исследование   двух групп  женщин с  разным состоянием  здоровья,
сексуальной   активности,   небеременных,   в   предменопаузном
периоде, которые были отобраны с их согласия для исследования и
хотели   начать   применение   нового   метода   контрацепции.   Их
наблюдали в течение 6 мес с целью выявления симптоматических
инфекций   мочевых   путей.   Ежедневные   записи   в   дневнике   и
серийные опросы использовались для сбора данных по возможным
факторам риска. 

Результаты.   Годовая   частота   острого   цистита   была   выше

предполагаемой   в   течение   323   человеко-лет   наблюдения   с
коэффициентом   заболеваемости   0,7   на   человеко-лет   среди
университетской   группы   женщин   (большинство   незамужних,
средний   возраст   23   года)   и   0,5   на   человеко-лет   среди   женщин,
зарегистрированных в организации по поддержанию здоровья (61%
замужние, средний возраст 29 лет).

После   проведения   коррекции   по   поводу   других   факторов

риска коэффициент относительного риска инфекции мочевых путей
среди   незамужних   женщин   университетской   группы   явно
увеличился:   от   1,0   для   женщин,   не   проявлявших   сексуальной
активности   в   течение   предыдущей   недели,   до   9,0   для   женщин,
имевших за этот период половые сношения 7 раз. Частота половых
актов в этой популяции была на предполагаемом уровне, в среднем
6,4 раза в месяц в университетской группе женщин и 5,0 раз в месяц
в другой группе. В обеих группах наблюдалась сильная связь между
риском   инфекции   и   недавним   применением   диафрагмы   со
средством,   разрушающим   сперматозоиды,   которая   не   зависела   от
реакции на дозу. Риск возникновения острой инфекции был также

связан   с   историей   рецидивирующей   инфекции,   но   не   зависeл   от
применения

 

шеечного

 

противозачаточного

 

колпачка,

несекреторного   фенотипа   АВ0   группы   крови   или   замедленного
посткоитального мочеиспускания. 

Дискуссия. Полученные цифры означают, что по крайней мере

2/3   острых   случаев   инфекции   мочевых   путей   в   этой   популяции
следует   отнести   на   счет   половых   сношений,   и,   вероятно,   вдвое
больше   случаев   происходит   у   сексуально   активных   женщин,   что
подтверждается данными, полученными при посещении пациенток
врачей.   Однако   большинство   спорных   вопросов   по   поводу
предполагаемой   взаимосвязи   сексуальной   активности   и   острого
цистита   остаются   неразрешенными,   и   до   сих   пор   не   удалось
проникнуть   в   суть   патогенеза   этого   заболевания.   Применение
средств,   разрушающих   сперматозоиды   (с   или   без   диафрагмы),
изменяет среду влагалища в пользу колонизации уропатогенами, что
связано   с   острым   циститом.   Какие   вмешательства   могут   снизить
бремя дискомфорта и стоимость лечения инфеций мочевых путей?

Только   регулярная   или   периодическая   противомикробная

профилактика   после   полового   сношения   может   предотвратить
большинство   рецидивов,   но   большая   вероятность   резистентности
ограничивает   полезность   такого   подхода.

  Дальнейшее   изучение

должно   быть   направлено   на   изменение   сексуальных   и
контрацептивных методов для уменьшения связанного с ними риска
инфеции мочевых путей у сексуально активных женщин.