Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 589

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт

«УТВЕРЖДАЮ»
Заместитель министра 
Здравоохранения РФ
А.И. Вялков
30.12.98

« СОГЛАСОВАНО »
Руководитель Департамента 
организации медицинской помощи МЗ РФ 
А.А. Карпов
28 декабря 1998 года

«СОГЛАСОВАНО»
Руководитель Департамента научно-
Исследовательских и образовательных
Медицинских учреждений МЗ РФ
В.И. Сергиенко
29 декабря 1998 года

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СИФИЛИСА

Методические указания № 98\273

Москва, 1999

АННОТАЦИЯ

Ровно 50 лет назад, в 1948 г вышла первая в нашей стране инструкция по лечению и профилактике сифилиса. С

тех пор выпуск методических материалов, определяющих единую тактику и методики лечения больных сифилисом в
масштабах   всей   страны,   стал   традицией.   Каждые   новые   рекомендации   аккумулировали   научные   разработки   и
практический опыт, накопленный в предшествующие  годы.   Необходимость единого подхода и преемственности   в
ведении больных сифилисом обусловлены социальной значимостью данной инфекции и ее серьезными последствиями
для здоровья. 

За шесть лет, истекшие со времени выхода предыдущих методических указаний, в значительной

мере     изменились   взгляды,   позиции   и   принципы   подхода   к   диагностике,   лечению   и   профилактике
сифилиса. Все эти изменения нашли отражение в методических указаниях, предлагаемых сегодня вниманию
врачей дерматовенерологов.

Организация-разработчик:  Центральный   научно-исследовательский   кожно-венерологический

институт Минздрава РФ, городская клиническая больница № 14  г. Москвы.

  Авторы:   сотрудники     Центрального   научно-исследовательского   кожно-венерологического

института   Минздрава   РФ:   Ю.К.Скрипкин,   А.А.Кубанова.   В.А.Аковбян,   К.К.Борисенко,   О.К.Лосева,
Г.А.Дмитриев,   О.В.Доля,   А.Г.Чиханатова,   Э.Ш.Тактамышева,   кафедры   дерматовенерологии   РМАПО   –
М.В.Шапаренко, городской клинической больницы № 14 г. Москвы: В.3. Боровик, Л.М.Топоровский, Т. Н.
Гришко.

При   составлении   методических   указаний   учтены   все   пожелания   и   замечания   коллективов

организаций   -   рецензентов:   Уральского   НИИ   дерматологии,   венерологии   и   иммунопатологии,
Нижегородского НИИ кожных и венерических болезней, профильных кафедр Московской Медицинской
Академии   им.   И   М.   Сеченова,   Московского   медицинского   стоматологического   института,   Российской
медицинской   академии   постдипломного   образования,   Санкт-Петербургского   государственного
медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Красноярской медицинской академии, Мурманского и
Тверского областных кожно-венерологических диспансеров.

ВВЕДЕНИЕ.                        

Основные принципы лечения больных сифилисом.

Специфическое лечение назначается больному сифилисом после установления диагноза. Диагноз

устанавливается   на   основании   соответствующих   клинических   проявлений,   обнаружения   возбудителя
заболевания и результатов серологического обследования (РСК, MPП (или аналогов - VDRL., RPR), РПГА,
ИФА, РИФ, РИБТ).

Превентивное   лечение  проводят   с   целью   предупреждения   сифилиса   лицам,   находившимся   в

половом и тесном бытовом контакте с больными ранними стадиями сифилиса.

Профилактическое  лечение  проводят   по   показаниям   беременным,   болеющим   или   болевшим

сифилисом, и детям, рожденным такими женщинами.

Пробное лечение может быть назначено при подозрении на специфическое поражение внутренних

органов,   нервной   системы,   органов   чувств,   опорно-двигательного   аппарата   и   т.   п.,   когда   диагноз   не
представляется возможным подтвердить убедительными лабораторными данными, а клиническая картина
не позволяет исключить наличие сифилитической инфекции.
                         В случаях полного отсутствия возможности использования методов лабораторной диагностики
сифилиса допустимо использование   так называемого  эпидемиологического (синдромного) лечения  на
основе клинико-анамнестических данных.
                         Больным  гонореей  с невыявленными источниками заражения рекомендуется серологическое
обследование на сифилис.
                         Исследование спинномозговой жидкости  с диагностической целью проводится пациентам с
клиническими симптомами поражения нервной системы. Оно целесообразно также при скрытых, поздних
формах   сифилиса   и   при   вторичном   сифилисе   с   проявлениями   в   виде   алопеции   и   лейкодермы.
Ликворологическое   обследование   рекомендуется   также   детям,   рожденным   от   матерей,   не   получавших
лечения по поводу сифилиса.
                       Консультация невропатолога  проводится при наличии соответствующих жалоб больного и
выявлении неврологической симптоматики (парестезия, онемение конечностей, слабость в ногах, боли в
спине,   головные   боли,   головокружения,   судорожный   припадок   у   пациента,   не   страдавшего   ранее
эпилепсией, диплопия, прогрессирующее снижение зрения и слуха, асимметрия лица и др.).
            При лечении больного сифилисом и проведении превентивного лечения необходимо  исследование
КСР (МРП) до и по окончании лечения.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА 2000 г

Методы   диагностики   сифилиса,   гонореи,   трихомониаза,

хламидиоза

ДМИТРИЕВ Г.А.

Лаборатория микробиологии, ЦНИКВИ, г. Москва 

Из-за высокого уровня заболеваемости, наличия сочетанных инфекций

урогенитального   тракта   и   др.   обстоятельств   лабораторная   диагностика
ИППП   занимает   доминирующее   положение   в   комплексе   врачебных
мероприятий. 

Принципы   лабораторной   диагностики   ИППП   условно   делятся   на

микроскопические,   бактериологические   (включая   культуру   клеток),
серологические, а также молекулярно-биологические и мало чем отличаются
от других заболеваний. 

В   последние   10-15   лет   в   этой   области   наметился   значительный

прогресс, приведший к созданию новых подходов и методологии постановки
диагноза. 

Наиболее   распространенными   и   вызывающие   угрозу   для   здоровья

нации,   экономические   и   социальные   проблемы   являются   сифилис,
трихомониаз,   гонорея   и   хламидиоз,   уровень   заболеваемости   которыми   в
России достигает эпидемического. 

СИФИЛИС. 
Основой   лабораторной   диагностики,   которая   зачастую   является

наиболее   достоверной,   в   России   служит   комплекс   серореакций   (КСР),
заключающийся в реакции микропреципитации (РМП) с кардиолипиновым
антигеном   и   ее   модификации   реакции   связывания   комплемента   (РСК)   с
кардиолипиновым   и   трепонемным   антигенами,   а   также   реакции
иммунофлюоресценции   (РИФ)   и   ее   модификации   (РИФабс   и   РИФ200),   и
реакция   иммобилизации   бледных   трепонем   (РИТ).   Эти   методы
регламентированы Приказом МЗ СССР № 1161, а также рядом инструкций и
рекомендаций. 

В настоящее время разработаны показания к применению нового КСР:

иммуноферментного   анализа   (ИФА)   или   реакции   пассивной
гемагглютинации   (РПГА)   в   комплексе   с   РМП   и   отдельно   в   качестве
отборочных   и   подтверждающих   методов   диагностики   сифилиса.
Разрабатываются  методики, позволяющие провести раннюю диагно- стику
сифилиса,   а   также   врожденного   заболевания,   рецидивов   инфекционного
процесса, оценки эффективности терапии, что связано с выявлением IgM, а
также   детекции   антигена

 (Т.pallidum)

 при   нейросифилисе   и

серорезистентности. 
Новый серологический комплекс более чувствителен и специфичен, легко 
воспроизводим, "быстр" в исполнении, менее субъективен в учете 
результатов и позволяет автоматизировать процесс постановки диагноза и 
получить более достоверные результаты.

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

(экстенциллин

)

Утверждено Министерством здравоохранения и медицинской промышленности 

Российской Федерации 01.12.95

В   соответствии   с   методическими   рекомендациями   "Лечение   и   профилактика

сифилиса",   утвержденными   Министерством  здравоохранения  23  декабря  1993  г.,   было
проведено   клиническое   изучение   метода   лечения   больных   сифилисом   препаратами
бензатин-пенициллина   и   подготовлено   настоящее   информационное   письмо   для
использования данного метода в практике здравоохранения.

Для   диагностики   сифилиса   рекомендуется   широкое   внедрение   в   практику

современных   методов:   иммуноферментного   анализа   (ИФА)   с   реакцией
микропреципитации   (РМП)   или   реакции   пассивной   гемагглютинации   (РПГА   -
отечественные   или   зарубежные   тест-системы)   с   РМП   (в   том   числе   зарубежных
аналогов РМП - RPR или VDRL).

При   проведении   клинико-серологического   контроля   после   специфического

лечения   (для   определения   эффективности   терапии)   допускается   количественное
исследование РМП (изучение титра реакции в динамике).

Первый заместитель министра здравоохранения и медицинской промышленности

РФ

__________________________________________________________ А.Д.

Царегородцев

Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым путём

Методические материалы

(Издание третье, переработанное, дополненное)

Под редакцией профессора К.К. Борисенко

АССОЦИАЦИЯ САНАМ

Москва 1998

СИФИЛИС (все определения пересмотрены 9/96)

Сифилис - это сложное заболевание, передаваемое половым путем, с разнообразными клиническими проявлениями.

Первичный сифилис

Клиническое описание

Стадия инфекции, вызванной  Treponema  pallidum,  характеризующаяся наличием одного или более шанкров (язв).

Клинические проявления шанкров могут значительно различаться,
Лабораторные критерии диагноза:
-  обнаружение  Treponema  pallidum  в  клинических   образцах   при   микроскопии   в   темном   поле,   методом   прямой
иммунофлуоресценции (ПИФ) или с помощью других эквивалентных методов.
Классификация случая заболевания

Вероятный:  клинически   совпадающий   случай   заболевания   с   одним   или   более   шанкров,   характерных   для

первичного сифилиса, и положительным серологический тестом (нетрепонемным - Venereal Disease Research Laboratory
[VDRL] или быстрым плазмореагиновым - Rapid plasma reagin [RPR]; трепонемным - реакция иммунофлуоресценции с
абсорбцией   антител  -  РИФ-абс   [FTA-abs]  или  реакция  пассивной   микрогемагглюцинации   для   выявления   антител   к
Treponema pallidum - РПГА [МНА-ТР]).
Подтвержденный: клинически совпадающий случай заболевания, подтвержденный лабораторными методами.

МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РФ

ГЛАВНОЕ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СИФИЛИСА В АРМИИ И НА

ФЛОТЕ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

(на основе рекомендаций МЗ РФ 1993 года)

Утверждено начальником Главного военно-медицинского управления 

Министерства обороны РФ

Москва 1999г.

Настоящие методические рекомендации подготовлены Главным 

дсрматовенерологом МО РФ доктором медицинских наук, профессором полковником 
медицинской службы А В.Самцовым, доктором медицинских наук полковником 
медицинской службы В Б.Сбойчаковым, доктором медицинских наук полковником 
медицинской службы В В Барбиновым, полковником медицинской службы И. А. 
Комаристовым, полковником медицинской службы В. В. Гладько, кандидатом 
медицинских наук майором медицинской службы   А. В.Сухаревым,   капитаном  
медицинской   службы А.М. Ивановым.

Серологическая диагностика сифилиса

Серологические     реакции     являются     важнейшим вспомогательным методом 

для распознавания сифилиса. С их помощью устанавливается диагноз скрытого сифилиса,
учитывается эффективность проводимого лечения, прогнозируется течение заболевания, 
решаются вопросы о завершении лечения и наблюдения за больными.

Для серологической диагностики сифилиса используется две основные группы 

тестов:

- нетрепонемные (с использованием кардиолипинового антигена), способные 

выявлять антифосфолипидные антитела, называемые реагинами;

- трепонемные (с использованием антигенов как патогенных, так и культуральных 

трепонем).

Из нетрепонемных тестов в России распространены реакция связывания 

комплемента с кардиолипиновым антигеном (РСК) - по автору реакция Вассермана, а 
также реакция микропреципитации с инактивированной сывороткой (аналог зарубежного 
теста VDRL -Venereal Disease Research Laboratory test) или с плазмой (аналог теста RPR - 
Rapid Plasma Reagin test).

Для   исследования   в   реакции   Вассермана   (РВ)   используют   чаще   всего   сыворотку   крови.   Существуют

ограничения к постановке: кровь берется не ранее 6 часов после приема пищи, запрещается забор крови после приема
алкоголя, у беременных в последние 10 дней беременности, у рожениц в первые 10 дней после родов, у новорожденных
в первые 10 дней жизни. Непригодна для реакции   гемолизированная   и   хилезная   сыворотка.   При несоблюдении
этих правил высока вероятность получения неверных результатов.

При  исследовании  спиномозговой  жидкости  имеются некоторые технические 

отличия. Ликвор не инактивируется, так как в нем нет комплемента. Используется только
цельный ликвор и его разведения в 2 и в 4 раза.

Надо   отметить,   что   в   данных   тестах   выявляются   антитела,   которые     по     своей     природе     являются

аутоантителами     к   фосфолипидам       митохондрий,       клеток       организма       человека,   повреждаемых   возбудителем
сифилиса.   Поэтому   отмечается   зависимость   степени   позитивности   в   реакциях   с   кардиолипиновым   антигеном     от
выраженности       клинических     проявлений     и   длительности       инфекционного       процесса,     т.е.       от     глубины
патологического  процесса.  

  В     зависимости     от     результата   исследования   сыворотки   крови   в   нетрепонемных   тестах   выделяют

серонегативный (реакции отрицательные) и   серопозитивный (реакции положительные) сифилис, что в значительной
степени   определяет   дальнейшую   лечебную   тактику.   РВ   становится   положительной   через   2-4   недели   после
возникновения   первичной   сифиломы  (иногда  позже).  При  первичном   сифилисе   РВ  положительна  в  85,1% случаев.

Титры   реагинов   более   высокие   при   наличии   клинических   проявлений   сифилиса,   и   могут   снижаться   при   переходе
инфекции в латентную фазу, либо при успешно проводимом лечении. Благодаря последнему реакция Вассермана и
микрореакция   преципитации   с   кардиолипиновым   антигеном   могут   использоваться   для   оценки   эффективности
проводимой терапии. Если при повторном исследовании через 4-5 недель от момента начала лечения титр реагинов в
сыворотке снизился в 4 и более раз, то это расценивается как благоприятный прогностический признак.

Следует  помнить,  что  антифосфолипидные  антитела присутствуют при 

множестве других патологических состояний, обусловленных различными причинами 
(травмы, генерализованные инфекции, интоксикации, аутоиммунные заболевания и т.д.) 
Этот факт во многом объясняет довольно высокий удельный вес ложноположительных 
результатов, регистрируемых при постановке РСК и реакций микропреципитации, 
повсеместно применяемыми профильными практическими учреждениями 
здравоохранения для серодиагностики сифилиса. Кроме антифосфолипидных антител 
большую роль в получении ложноположительных результатов играют 
антихолестериновые антитела, поскольку неспецифический антиген для традиционных 
реакций состоит из кардиолипина, лецитина и холестерина. Частота ложноположительных
реакций в связи с наличием в крови больных антихолестериновых антител может 
доходить до 30%.

В трепонемных тестах используются как антигены патогенных трепонем 

(например, тканевой штамм Nicols), так и антигены культуральных трепонем, в связи с 
чем их подразделяют на специфические и неспецифические.

В  специфических  реакциях  наряду  с  патогенными трепонемами могут  

использоваться  искусственные аналоги (синтетические либо рекомбинантные) отдельных
антигенов T.pallidum. К числу специфических реакций надо отнести, прежде всего, 
реакцию иммунофлюоресценции (РИФ или МФА), реакцию иммобилизации   трепонем    
(РИТ),    реакцию    пассивной гемагглютинации (РПГА), реакцию иммунного прилипания
(РИП) и иммуноферментный анализ (ИФА).

Антигены   на   основе   культуральных   трепонем  используются   для   постановки   реакции   связывания

комплеменга (РСК), РПГА  (отечественные диагносгикумы), а также ИФА (отечественные диагностикумы).

В методике РСК с трепонемным антигеном используются штаммы 

культуральных трепонем (V, VII, VIII, IX, Рейтера), являющихся ни чем иным, как 
представителями нормальной микрофлоры организма человека, антитела к которым 
присутствуют в сыворотке крови большинства люден (T.phagedenis, T.refringens, 
T.microdentium). Кроме того, высок процент ложноположительных результатов при 
тестировании крови больных инфекциями, вызванными   родственными   T.pallidum   
микроорганизмами: B.burgdorferi   (клещевой    боррелиоз),   T.vinccnti   (ангина 
Симановского-Венсана),  L.interrogans (лептоспироз).  Поэтому данный метол не является 
достаточно специфичным, а подобные антигены нашли применение в диагностике 
сифилиса лишь благодаря двум обстоятельствам:

- способность связывать антитела к бледной трепонеме за счет перекрестного  

реагирования   с   антигенами,  общими   для представителей рода трепонем;

- возможность их получения в чистой культуре на питательных средах в 

количествах достаточных для промышленного выпуска.

Поэтому для корректной диагностики и успешного проведения противоэпидемических мероприятий по борьбе

с   распространением   сифилиса   необходимо   шире   использовать   внедрять   методы   специфической   диагностики   этой
инфекции.

В настоящее время наиболее распространенным и хорошо зарекомендовавшим себя

специфическим тестом является РИФ. Наиболее распространены 2 варианта РИФ - РИФ-
200 и РИФабс. Для РИФ-200 сыворотку больною разводят в 200 раз, чтобы исключить 
ложноположительные результаты. При постановке РИФабс сыворотку предварительно 
адсорбируют (истощают) взвесью убитых культуральных трепонем. Для постановки 
реакции используются предметные стекла с нанесенными патогенными трспонемами 
тканевого штамма Nicols, культивируемого в тканях яичек кроликов. Преимуществами 
данною метода являются ранняя позитивация (иногда в конце инкубационного периода) и 
высокая специфичность. Так как антитела, регистрируемые в РИФ достаточно долго, 

иногда пожизненно, циркулируют в организме, ее результаты не могут служить 
критерием излеченности больных.

В настоящее время РИФабс считается "золотым стандартом" для решения сложных вопросов при установлении

наличия или отсутствия сифилитической инфекции, а также при испытании новых методов диагностики сифилиса.

РИТ основана на определении  в сыворотке крови видоспецифических антител, 

обусловливающих обездвижение бледных трепонем в присутствии комплемента. Во 
взвесь патогенных трепонем, полученных из яичек кролика, вносится исследуемая 
сыворотка и высчитывается % микроорганизмов, утративших подвижность. Реакция 
считается положительной при иммобилизации 50 и более % тренонем.

РИТ становится положительной позже чем РИФ и РВ, поэтому для диагностики 

манифестных форм инфекции не применяется, хотя во вторичном периоде сифилиса она 
бывает положительной у 85-100% больных. При третичном сифилисе, при специфических
поражениях внутренних органов, нервной системы, при врожденном сифилисе, когда РВ 
часто отрицательна, РИТ дает положительные результаты в 98-100% случаев. Благодаря 
высокой специфичности РИТ, наряду с РИФ, может использоваться для решения спорных 
диагностических ситуаций. Положительная РИТ, негативировавшаяся в процессе 
специфического лечения, является высоким аргументом в пользу достигнутого излечения.

Показаниями для использования РИФ и РИТ являются:

- подтверждение кардиолипиновых реакций при диагностике скрытых форм 

сифилиса, когда РВ положительная. РИФ и РИТ служат доказательством болезни;

- если у больного с положительной РВ РИФ и РИТ повторно дают отрицательный 

результат - положительная РВ расценивается как неспецифическая;

- подозрение на третичный сифилис у лиц с отрицательными результатами РВ;
- подозрение на первичный серонегативный сифилис (только РИФ);
- обследование лиц с отрицательной РВ, состоящих в длительном контакте с 

больным сифилисом, если имеется подозрение, что эти лица в недавнем прошлом 
подвергались лечению    трепонемоцидными    препаратами,    вызвавшими негативацию 
РВ.

РПГА но чувствительности и специфичности не уступает РИФ и РИТ при условии 

использования антигена патогенных трепонем. Реакция проста в постановке, не требует 
дорогостоящего оборудования и материалов. Это высокочувствительный и специфичный 
тест как при ранних, так и при поздних формах сифилиса. При исследовании крови 
доноров специфичность составляет 99,75%, а по результатам исследований клинических 
образцов - 99,4%. Чувствительность теста приближается к 100%.

В РПГА выявляются антитела как класса IgG, так и IgM, т. е. суммарные антитела. 

Гемагглютинины появляются на 3-ей неделе после заражения После лечения титры 
гемагглютининов снижаются медленно, в связи с чем реакцию проблематично 
использовать для оценки эффективности терапии, хотя она, при успешном лечении, 
становится отрицательной несколько быстрее, чем РИФ

РИП основана на том, что T.pallidum при смешивании с сывороткой больного в 

присутствии комплемента и эритроцитов человека  прилипают к  поверхности  
эритроцитов  и  при центрифугировании увлекаются в осадок, исчезая из надосадочнои 
жидкости. Результат учитывают под микроскопом в темном поле. Чувствительность и 
специфичность сравнима с РИФабс и РИТ.

В последнее время получили широкое распространение методы 

ИФА

, качество 

которых в основном определяется используемым   в   тест-системе   антигенным   
компонентом. Накопленный опыт показывает, что относительно достоверные результаты 
могут быть получены только в тех диагностических наборах, в которых используются 
антигены патогенных трепонем (естественные либо искусственные). В тех же тест-
системах, где использован антиген культуральных трепонем крайне высока доля 
ложноположительных результатов. Поэтому для правильного анализа и трактовки