Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 565

Ориентации на внебрачные связи в сравнении с добрачными менее либеральны. В то же время мужчины за

20 с лишним лет значительно продвинулись в сторону их либерализации, в то время как женщины остались
практически на прежних позициях.

Обращает на себя внимание, что ориентации на внебрачное поведение женщин наиболее консервативны и в

течение 20 лет претерпели лишь незначительные изменения, практически оставшись незыблемыми. Взгляды
мужчин по этому вопросу более строга, чем самих женщин, притом наиболее строга в группе заболевших
мужчин, т.е. лиц с наиболее свободным сексуальным поведением.

Резюме
Проведенная работа выявила заметные изменения как в характеристиках сексуального поведения, так и в

ориентациях людей в сексуальной сфере в течение 20 с лишним лет, разделяющих наш первый и последний
анкетные опросы.

Начало половой жизни сместилось на более ранний возраст, увеличилось число добрачных партнеров, секс

в   браке   стал   более   разнообразным   и   в   большей   мере   удовлетворяет   супругов.   В   то   же   время
интенсифицировалась и внебрачная половая жизнь, которая лишь в определенной мере, преимущественно у
женщин, связана с неудовлетворенностью в браке.

Увеличилось общее число партнеров у лиц, не состоящих в браке. Это было замечено еще в начале 80-х

годов, когда при подсчете среднего числа партнеров за всю жизнь у представителей различных возрастных
когорт,   выяснилось,   что   наибольшее   число   партнеров   имели   не   люди   более   старшего   возраста,   с   более
длительным   "стажем"   половой   жизни,   а   представители   молодых   возрастных   групп.   Сравнение   данных
предыдущего опроса с последним это подтверждает: современные респонденты имеют больше партнеров, чем
те, кто был опрошен 15 лет назад. Значительно большее распространение, чем раньше, получил анальный и
оральный секс.

Подобное свободное сексуальное поведение является поведением риска в отношении заражения ИППП,

включая ВИЧ.

Наш   последний   опрос   проводился   в   период   эпидемии   сифилиса,   когда   заболеваемость   на   порядок

превысила   уровни   периода   первого   и   второго   опросов.   Анализируя   стиль   сексуального   поведения   лиц,
заболевших сифилисом, в сравнении со здоровыми, можно видеть, что 20 лет назад характеристики поведения в
этих группах во многом отличались. Сегодня мы констатируем, что они во многом сходны и даже идентичны.
Это означает, что практически каждый рискует быть инфицированным.

Интенсификации сексуальной жизни вполне соответствует либерализация сексуальной морали. Изученные

нами ориентации в сфере добрачного и внебрачного секса подтвердили это в полной мере. В то же время
сохраняются   проявления   "двойного   стандарта"   поведения   (различного   для   мужчин   и   женщин)   -   как   в
отношении добрачной, так и внебрачной половой жизни. Следует заметить, что весьма высок удельный вес
лиц, затруднившихся ответить на вопросы из области сексуальной морали. Объяснение этому не однозначно,
однако не приходится сомневаться в том, что это говорит, в частности, и о несформированности моральных
стандартов, нестабильности, подвижности моральных норм, естественных для нашего динамичного времени.

II. Первичная профилактика ИППП среди подростков
Наивысшему   риску  заражения   ИППП   подвержены   подростки,  так   как   они   часто   имеют   незащищенные

половые контакты, биологически более восприимчивы к инфекции и во многих случаях имеют социальные
проблемы,   которые   значительно   повышают   риск   заболевания.   При   изучении   эпидемиологии   ИППП   все
исследователи, как российские, так и зарубежные, единодушно выделяют подростков в "группу повышенного
поведенческого риска".

Это подтверждается динамикой заболеваемости подростков, в частности, сифилисом. Так, ещё в 1990 году

показатель   на   100   тыс.   лиц   в   возрасте   15-17   лет   составил   для   юношей   2,7,   а   для   девушек   -   8,8   случая;
соответствующие показатели 1997 года - 317,1 и 564,0 - т.е. заболеваемость среди подростков возросла в 64
раза (для девушек) и в 117 раз (для юношей), в то время как среди населения в целом - в 51 раз. Обращает на
себя внимание резко возросшее число заболевших сифилисом девочек до 14 лет. В 1997 году на пике эпидемии
показатель заболеваемости среди них увеличился в 140 раз.

Все   это   сделало   особо   актуальными   научные   исследования   сексуального   поведения   современных

подростков, в том числе заболевших инфекциями, передаваемыми половым путем.

И.С.Кон  описывает  подростковый возраст, как "период  формирования сексуального влечения, которому

свойственны   недостаточная   дифференцированность   и   повышенная   возбудимость   ("юношеская
гиперсексуальность"), а также незавершенность половой идентификации в психологическом смысле". Поэтому
под влиянием ситуативных факторов легко могут возникнуть девиации поведения, которые были описаны в
1983 году А.ЕЛичко. К нарушениям сексуального поведения относится " подростковый промискуитет", т.е.
половые связи с частой сменой партнеров. По данным нашего последнего анонимного опроса, среднее число
партнеров   в основной   группе  девушек   8,9 (от   1 до  120),  а  в контрольной  группе  3,8  (от  1  до  15).  Среди
респондентов   1989   года   в   группе   заболевших   среднее   число   партнеров   составило!2,5   (от!   до   80),   а   в
контрольной группе - 2,2 (от 1 до 11).

Подростковый   промискуитет   нередко   сочетается   с   ранней   алкоголизацией.   По   данным   нашего   опроса,

частое   употребление   спиртных   напитков   (до   2-3   раз   в   неделю)   в   группе   заболевших   отмечено   у

12,5%опрошенных   и   в   группе   здоровых   -   у   1,6%.   Практически   не   выпивают   33%   в   основной   и   48%   в
контрольной группах.

В   состоянии   алкогольного   или   наркотического   опьянения   наступает   так   называемая   пассивная

подчиняемость партнерам (наши исследования дают информацию о том, что у девушек-подростков основной
группы первое половое сношение происходило нередко с партнерами старше их на 5-19 лет). Они же, как
правило,   и   являются   неоспоримыми   авторитетами   в   асоциальных   компаниях,   примером   для   всяческого
подражания. Если учесть при этом эмоциональную подростковую неустойчивость, податливость случайным
влияниям, а также их внутреннюю устраненность от какой бы то ни было ответственности за свое поведение,
перекладывание её на другого ("авторитета"), то можно утверждать, что поведение подростка зависит не от
общественного   мнения   и   силы   его   порицания,   а   от   мнения   сверстников.   Отсюда   и   желание   "обогнать"
сверстников в сексуальном отношении или хотя бы "не отстать". Поэтому подросток относительно легко может
быть совращён более "развитыми" или старшими по возрасту партнерами.

Из   других   неблагоприятных   факторов   необходимо   отметить   такие   "привычные   интоксикации",   как

табакокурение,   употребление   наркотиков   и   токсинов.  В   последние   годы  возраст   начала   курения   и   приема
алкоголя у девочек  снизился в среднем до 11 - 12 лет. По нашим данным, в основной группе курят  89%
подростков,   в   контрольной   -   до   49%;   наблюдается   рост   наркомании:   знакомство   с   наркотиками   и
систематическое   употребление   в   основной   группе   у   46%,   из   них   употребляют   время   от   времени   17,5%   и
систематически - 0,8%. В контрольной группе пробовали употреблять наркотики 20%, из них каждая четвертая
употребляет   наркотики   время   от   времени.   Никогда   не   пробовали   наркотиков   54%   в   основной   и   80%   в
контрольной группах.

Обращает   на   себя   внимание   также   деформация   отношений   между   родителями   (развод   или   раздельное

проживание родителей в 52,7% семей подростков основной группы и 36,3% - контрольной), ослабление связи
подростков   с   матерью,   зачастую   критическое   отношение   подростков   к   стилю   жизни   и   взаимоотношениям
родителей.  58,2% опрошенных в основной  группе  подростков не хотят, чтобы  их будущая семья  жила  по
образцу семьи их родителей и не хотят, чтобы их дети росли в подобной семейной атмосфере. В контрольной
группе  этот  показатель  - 55%.  Это указывает  на то, что родительская  семья не выполняет  своей  функции
"образца" для растущих в ней детей.

Большинство девочек, вступая в подростковый период жизни, имеют уже сформированные репродуктивные

установки и семейно-брачные ориентации, характерной особенностью которых является лояльное отношение к
ранним   сексуальным   контактам   вообще   и   к   добрачным   половым   связям,   в   частности;   по   данным   нашего
последнего опроса, оптимальным моментом для начала половой жизни в основной группе подростки указывали
средний возраст для юношей -17,5 года, для девушек - 16,9, а в контрольной, соответственно, 17,4 и 17,3.

Фактическое   начало   половой   жизни   в   группе   заболевших   имело   место   в   среднем   в   возрасте   14,4,   в

контрольной группе - 15,1 года (здесь необходимо иметь в виду, что в контрольной группе начали половую
жизнь   только   40%   опрошенных).   Сравнивая   данные   последнего   опроса   с   данными,   полученными   десятью
годами раньше, можно отметить, что в группе заболевших средний возраст начала половой жизни снизился на
1 год (было 15,4 года), а в контрольной группе увеличился удельный вес начавших половую жизнь (было
28,3%). Следует обратить внимание на долю подростков, вступивших в первую половую связь ранее 14 лет: в
основной   группе   их   было   19%(от   9   до   13   лет),   в   контрольной   группе   -   10%   (в   13   лет).   Интересна
характеристика первого полового партнера (см. табл.1)

Табл.1. Характеристика первого полового партнера

С кем произошло первое половое
сношение

Знакомый% Малознакомый% Друг% Любимый%

Близкий
родственник%

Основная гр.

10,2

20,3

19,5

46,6

0,8

Контрольная гр.

16

8

46

24

0

В табл. 2 представлены сравнительные данные первого и второго опросов:

Табл.2.   Удельный   вес   подростков,   имевших   случайные   связи,   и   использование   контрацепции

(презерватив)

Связи с малознакомыми

Использование презервативов

Год опроса

1989

1998

1989

1998

Основная

58,5%

20,3%

18%

30,5%

Контрольная

23,5%

8%

17,6%

45,8%

Как  следует   из  приведенных  данных,  выросла   доля  лиц, использующих презерватив  нерегулярно как  в

контрольной, так и в основной группах; в контрольной группе значительно снизился уровень случайных связей
с малознакомыми партнерами, но этот показатель еще достаточно высок в группе заболевших подростков.

Информированность об ИППП в контрольной группе в основном относится к ВИЧ-инфекции: респонденты

хорошо   знают   пути   передачи   инфекции,   правила   безопасного   поведения.   Однако   знания   носят   лишь
"теоретический"   характер   и   на   реальное   поведение   влияют   мало.   Информированность   о   других   ИППП
значительно ниже, что, несомненно, требует дополнительной работы СМИ и медицинских работников. Именно
из этих источников подростки предпочитают получать информацию.

Национальная стратегия по профилактике ИППП должна быть сфокусирована на подростках. Основными

компонентами   профилактики   ИППП   среди   подростков   должны   стать   школьные   программы   и   кампании   в
средствах массовой информации, поскольку на зарубежном опыте доказана эффективность этих мероприятий
для расширения знаний об ИППП и пропаганды здорового сексуального поведения. Разумеется, все детали
программ должны быть продуманы и адаптированы для российских подростков. Есть неоспоримые научные
доказательства эффективности школьных программ сексуального образования и профилактики ИППП. В то же
время  подростковый  возраст  является  критическим для формирования норм здорового поведения, и школа
представляет   уникальную   возможность   общения   с   коллективами   подростков.   Через   школу   проходят
практически все, в том числе и те, кто войдет в последующем в другие группы повышенного поведенческого
риска.

Аргументация необходимости сексуального образования в школе обобщена ниже. В подростковом возрасте:
• у большинства людей происходит сексуальный дебют
• довольно часто меняются сексуальные партнеры
• существует большой риск нежелательных последствий - беременности и ИППП
• родители озабочены, но не готовы к вмешательству;
В то же время сексуальное образование до начала  половой жизни  благоприятно влияет  на сексуальное

поведение. Следовательно, есть потребность в официальном обеспечении сексуального образования.

Следующий этап - это решение вопросов объема, содержания, возрастных и других положений, которые

являются   предметом   длительных   и   жарких   дискуссий.   Основные   пункты   дискуссий   по   поводу   полового
воспитания в школе представлены ниже:

• Насколько откровенным может быть учебный материал ?
• Сколько материала следует включить в программу ?
• Как часто проводить занятия ?
• В каком возрасте начинать ?
• Зачем вообще просвещать подростков по вопросам секса ?
Главный вопрос состоит в том, не провоцирует ли сексуальное образование раннего начала половой жизни,

не может ли оно повредить. Следует сказать, что накоплен уже большой мировой опыт проведения подобных
программ, очень различных по качеству, объему и содержанию. Их эффективность, конечно, не одинакова.
Однако   анализ   эффективности   69   программ,   проведенный   в   1997   году   Энн   Грюнсайт,   дал   достаточно
обоснованные и однозначные ответы на тревожные вопросы:

• образование в области сексуального здоровья и /или ВИЧ-инфекции не вызывает увеличения сексуальной

активности;

•  программы хорошего качества позволяют отдалить момент начала половой жизни, защитить сексуально

активную молодежь от ИППП, включая ВИЧ-инфекцию, и от беременности;

• программы полового воспитания дают возможность научиться ответственному и безопасному поведению;
• образование в области сексуального здоровья лучше проводить до начала половой жизни;
•  образование   должно   иметь   половые   различия,   т.е.   быть   по-разному   ориентировано   на   мальчиков   и

девочек;

•  молодежь очень разнородна в своем развитии, и поэтому достичь результата можно, только применяя

различные программы и методы.

Эффективные   образовательные   программы   имеют   строго   направленные   учебные   планы,

предусматривающие   четко   поставленные   поведенческие   цели   и   ясно   выраженные   определения   рисков
незащищенного секса и методов избежания этих рисков; обучают и дают возможность тренировать навыки
общения и ведения диалога; поощряют откровенность в разговорах о сексе; вооружают молодежь навыками
анализа и критического отношения к сообщениям по вопросам секса.

Образовательные программы должны осуществляться до полового созревания, т.е. сообщаемая информация

должна носить опережающий характер и даваться тогда, когда ребенком еще не получены искаженные знания
от сверстников и старших друзей. В то же время сообщаемые  сведения должны быть интересны ребенку.
Проводимые программы должны быть направлены на профилактику формирования поведения повышенного
риска.   Наряду   со   школьными   программами   показали   свою   эффективность   программы   "равный   обучает
равного",   когда   лидеры   среди   подростков,   получившие   определенный   запас   знаний,   передают   их   другим
подросткам. Медицинское обслуживание подростков в специальных центрах, в службах планирования семьи, в
КВД должно гарантировать соблюдение конфиденциальности. Поскольку конфиденциальность особенно важна
для подростков, они должны иметь возможность обращаться в эти службы без уведомления родителей.

При подготовке образовательных программ в них необходимо закладывать оценочный компонент, иначе

самые   лучшие   программы   могут   не   иметь   поддержки   и   продолжения.   В   основе   оценок   должны   лежать
эффективные статистические методики.

Помимо   школьных   образовательных   программ   в   национальной   политике   профилактики   ИППП   должны

принимать   деятельное   и   грамотное   участие   СМИ,   которые   сегодня   не   выполняют   этой   роли.   Пропаганда
здорового   сексуального   поведения   в   СМИ,   включая   отсрочку   первого   полового   контакта,   будет   иметь
положительное   значение   уже   потому,   что   дети   и   подростки   являются   основной   аудиторией   и   особенно
восприимчивы к сообщениям СМИ.

Необходимо, чтобы службы здравоохранения давали в СМИ сообщения об ИППП и ВИЧ, сексуальном

насилии и нежелательной беременности.

Необходимо расширение знаний об ИППП и ВИЧ всех практикующих врачей и обучение их методикам

эффективного консультирования.

Обсуждение с пациентами вопросов, связанных с их сексуальным здоровьем, является важным навыком,

которым должны обладать клиницисты.

III. Социальные и поведенческие характеристики секс-работниц. Факторы риска. Рекомендации для

медицинских работников

Работа с группами повышенного поведенческого риска включает в себя прежде всего определение таких

групп   в   конкретных   обстоятельствах   данного   региона.   Это   требует   проведения   соответствующих   научных
исследований. Наша работа, послужившая основой для данного пособия, проводилась в сообществе уличных
секс-работниц в городе Москве.

Исследование   охватывает   1997-2000   годы   и   выполнялось   ЦНИКВИ   в   сотрудничестве   с

неправительственной организацией СПИДинфосвязь. Изучение ситуации проводилось с использованием таких
методик, как анкетный опрос, интервью и проведение фокусных групп.

Основным   исследованием   (анкетный   опрос)   было   охвачено   120   женщин,   находящихся   на   лечении   в

стационарах   городской   больницы   №   14   по   поводу   ИППП   (в   основном   сифилиса).   Через   опрошенных   в
стационаре женщин были установлены первые контакты непосредственно с точками уличной секс-торговли.
Для изучения ситуации на местах (в районах деятельности секс-работниц) был использован метод работы в
неструктуированных условиях - аутрич.

В   исследовании   проанализирована   связь   социальных   и   поведенческих   характеристик   женщин,   а   также

факторы риска, присущие сексуальной работе.

Тенденции и особенности сексуальной работы, несомненно, зависят от местных факторов и условий. Тем не

менее, ситуация в Москве может дать в этом отношении репрезентативную картину и для других городов и
регионов России.

Проституция   (сексуальный   бизнес):   предоставление   сексуальных   услуг   за   деньги   или   другие

материальные ценности, например наркотики.

Проституция и закон:
В   России   до   сих   пор   не   существует   закона,   регламентирующего   деятельность   секс-работниц.   Однако

женщины, работающие в сфере секс-бизнеса, по сути находясь вне правового поля, тем не менее не нарушают
законодательства   РФ.   Такое   теневое   положение   допускает   дискриминацию   и   эксплуатацию   данного
сообщества.

Уголовным кодексом РФ предусматривается наказание за вовлечение в занятие проституцией (статья 240), а

также организацию и содержание притонов (статья 241).

Социальный фон:
На   1999   год   население   Москвы   официально   составляло   9   млн.   600   тыс.   человек,   с   учетом   граждан,

официально не зарегистрированных, эта цифра может достигать 12 миллионов человек.

Городское   население   Москвы   отличается   многообразием   и   космополитизмом,   включая   ряд   больших   и

малых   этнических   общин.   После   экономического   кризиса   августа   1998   года,   вместе   со   многими   другими
городами   России   Москва   стала   свидетелем   постепенного   спада   промышленного   производства   и   торговли,
сопровождающегося ростом безработицы и проституции.

В Москве существует развитая индустрия секс-бизнеса, зачастую активно рекламируемая многочисленными

печатными   изданиями,   через   телевидение   и   даже   Интернет:   это   вызов   девушек   на   дом   по   телефонам,
сексуальное обслуживание в саунах, массажных кабинетах, нелегальные публичные дома, а также знакомства в
ресторанах, барах и на дискотеках, работа в дорогих отелях, гостиницах и казино. Для девушек, решивших
зарабатывать на жизнь сексуальной работой, считается большой удачей, если им удается попасть именно в
такие   заведения,   так   как   в   большинстве   случаев   это   означает   стабильный   высокий   заработок,   имеется
постоянный   контакт   с   врачом,   нет   проблем   с   милицией,   решаются   вопросы   регистрации   и   проживания,
девушки находятся под контролем местной охраны, клиенты вынуждены считаться с положением девушек. В
этом   случае   часто   сексуальные   контакты   происходят   на   контролируемой   территории.   Но,   как   показывает
практика,   большинство   девушек   работают   в   уличном   секс   бизнесе,   что   в   основном   связано   с   большей
доступностью мест работы, сезонностью работы, отсутствием возрастного, внешнего и другого ценза.

Однако работа в уличном секс-бизнесе сопряжена с большим риском не только для здоровья женщин, но

часто и для их жизни.

Экономический кризис повлек за собой обвал цен, уменьшение количества потенциальных клиентов. Все

это привело к тому, что работа на улице стала еще более опасной. Девушки стали меньше зарабатывать (так,
стоимость сексуальных услуг в центре города упала минимум в 2 раза), в то время как цены на медицинские
услуги   возросли.   Повысился   риск   инфицирования,   так   как   клиентов   стало   меньше   и   секс-работницы
вынуждены идти на уступки в плане безопасности секса, риск встретить "опасного" клиента или подвергнуться
насилию   также   увеличился   вследствие   уменьшения   выбора   потенциальных   клиентов   и   эксплуатации   со
стороны сутенеров.

Карьера уличной секс-работницы влечет самую большую личную опасность для женщин. В уединенных

местах и даже в местах работы они часто становятся легкой добычей для грабителей и бандитов. Милиция
регулярно проводит операции по "зачистке" районов, где происходит активная секс-торговля, часто подвергая
женщин насилию. Такие рейды не решают проблемы проституции, наоборот, еще более загоняют лиц, занятых
в   этом   бизнесе,   в   подполье,   делая   их   менее   досягаемыми   для   социальных   служб,   в   первую   очередь   для
здравоохранения.

Социальный профиль женщин секс-работниц

Возраст.
Большинство опрошенных женщин были в возрасте от 15 до 28 лет, средний возраст составлял 20,6 года.
Национальность и проживание.
По национальной принадлежности среди женщин русские составляли большинство (свыше 50%), остальные

в нисходящей последовательности были украинки, белоруски, молдаванки и другие.

Большинство (2/3 всех опрошенных) проживали в Москве не более года, остальные в течение последних 3-

10 лет. Коренных москвичек (прописанных в Москве) было всего 9%. Подавляющее большинство опрошенных
женщин постоянно снимали жилье за арендную плату.

Женщины имели не стабильные условия проживания в Москве и часто делили жилье с другими людьми или

проживали в коммунальных квартирах. Часть девушек втягивалась в секс-бизнес только для того, чтобы найти
себе крышу над головой.

Семейное положение.
Зачастую работа в сексуальном бизнесе продиктована острой необходимостью в быстром заработке, что

может   быть   связано   не   только   с   личным   бедственным   положением   женщин,   но   также   необходимостью
материально поддерживать семьи.

Большинство опрошенных утверждали, что деньги, заработанные в секс-бизнесе, зачастую направляются на

обеспечение семьи.

Интересны данные о семейном положении опрошенных. Никогда не состояли в браке 69%, разведенные

составляли около 9%, вдов - 4,4%. Были замужем в период работы в секс-бизнесе 16,8%.

Перенесенные в прошлом наказания и стрессы.
Сведения из частной жизни опрошенных женщин говорят о том, что многие из них в детстве подвергались

агрессии в семье. О жестоком обращении в семье и регулярных наказаниях сообщили 62% и 47% респонденток
соответственно. В то же время отмечается высокий удельный вес разрывов семейных отношений: временные
разрывы в 21% случаев и разводы родителей в 40,4%.

Возраст и мотивы сексуального дебюта
Характерен ранний возраст сексуального дебюта наших респонденток: от 8 до 18 лет у 57% (в среднем 15.0

года).   При   исследовании   мотивов   первого   сексуального   контакта   выяснилось,   что   только   в   45%   случаев
сексуальный контакт состоялся по взаимному желанию, у 35% респонденток он был связан с изнасилованием и
4% лишились невинности, вступив в сексуальную связь за деньги.

Возраст, в котором началось занятие проституцией.
Начало занятий сексуальным бизнесом, по результатом опроса, охватывало широкий возрастной диапазон -

от 8 до 25 лет, причем более половины опрошенных указали на возраст 16-17 лет. Средний возраст начала
работы в сексуальном бизнесе составил 17,8 года. Женщины, употребляющие наркотики, имели тенденцию к
более раннему вовлечению в секс-бизнес. В то же время среди девушек до 18 лет отмечается более низкий
уровень использования средств профилактики.

Социальная и личная мотивация
Выдвигалось много разных теорий о причинах втягивания женщин в сферу проституции, большинство из

которых   отвергнуто   жизнью,   в   том   числе   патологические   социальные   наклонности,   половая   фригидность,
склонность  к  извращениям и  даже   "слабость  моральных  устоев".  Более  правдоподобной  представляется   та
точка   зрения,   что   существует   множество   социальных   и   экономических   факторов,   заставляющих   женщин
заниматься проституцией - при крайней ограниченности или отсутствии возможности персонального выбора,
что нужно объективно учитывать, анализируя частные суждения самих женщин.

В нашем исследовании многие женщины объясняли начало работы в сексуальном бизнесе крайне тяжелым

материальным   положением,   в   котором   они   оказались,   и   необходимостью   материальной   поддержки   детей,

которых они растили в одиночку, также фигурировали такие объяснения, как необходимость оплаты долга,
наркотиков либо накопление средств для продолжения учебы или поступления в вуз и т.д. Лишь единичные
ответы указывали на сексуальное желание как стимул для работы в этой сфере.

Работа в секс-бизнесе никогда не была простым выбором. Большинство опрошенных женщин обращались к

ней   с   большим   сомнением,   тревогой   и   даже   отчаянием,   обычно   после   того,   как   были   исчерпаны   другие
возможности добычи средств к существованию. Пример подруг, активный рекрут на местах, обман, а также
насильственное вовлечение в секс-бизнес - наиболее частые пути, посредством которых девушки оказываются
на своих рабочих местах.

Работа в секс-бизнесе в России как карьера - это далеко не лучший способ разрешения проблем женщин,

испытывающих материальную нужду.

Очевидно, что гораздо меньше женщин становились бы секс-работницами, если бы они имели возможность:
•  заранее   представить   себе   все   последствия   и   риск,   связанный   с   сексуальной   работой   (эксплуатация,

насилие,   реальная   возможность   инфицирования   ИППП,   проблемы   с   правоохранительными   органами)   на
ранних этапах контакта с медицинскими и социальными службами;
53

• найти и получить своевременную помощь в решении личных проблем.

Мобильность
Значительная часть девушек, работающих в секс-бизнесе, является временными мигрантами из различных

районов России и стран ближнего зарубежья. Зарабатывая на жизнь сезонными выездами на рабочие места, они
часто комплектуют точки секс-торговли по признаку региональной принадлежности. Этот факт сказывается на
относительной   культурной   и  социальной   однородности   девушек,   входящих  в  состав   точки   или   сети   точек
сексуальной торговли, что следует учитывать при разработке профилактических программ Иногда женщины не
могут зарабатывать в желаемом объеме на привычном месте (это может быть связано с падением цен на точке,
непопулярностью   точки,   преследованием   со   стороны   правоохранительных   органов,   закрытием   точки,
разногласиями  с  сутенером  или   другими  участниками  секс-бизнеса   и  т.д.),  что  толкает   их  на поиск   более
подходящих для работы мест.

Высокая мобильность этой группы лиц может оказывать влияние на доступность медицинского сервиса для

секс-работниц. Сексуальные работницы в основной своей массе лишены более-менее свободного доступа к
медицинскому   обслуживанию.   Этому   способствует   незнание   существующих   услуг,   отсутствие   полисов
страхования, боязнь преследования или регистрации. Предоставляемые анонимные услуги, особенно если это
касается специальных дорогих и более точных методик, зачастую не пользуются популярностью у девушек,
которые склонны дождаться окончания сезона работы для того, чтобы пройти лечение дома, где они лучше
ориентируются и способны оплатить медицинские услуги или заняться самолечением. В то же время женщины
склонны получать направленную на места их работы профилактическую и медицинскую помощь.

Примечание
Не забывайте, что проститутки нередко сталкиваются с бытовыми, социальными и правовыми проблемами.

Эти проблемы могут отодвигать для них на второй план отношение к своему здоровью

Можно расширить для этих женщин доступ к здравоохранению, если предоставить им реальную помощь и

дать адекватные советы в отношении их проблем.

Старайтесь избегать осуждающих и покровительствующих интонаций в разговоре о проблемах и образе

жизни этих женщин. Именно это останавливает многих в поисках медицинской помощи.

Доступ   к   квалифицированной   врачебной   помощи   и   наблюдению   является   предпосылкой   постоянной

диспансеризации пациентов, отягощенных перечисленными проблемами.

Сексуальное поведение

Предлагаемые услуги.
По данным проведенного исследования, женщины чаще всего предлагали своим клиентам:
• проникающий вагинальный половой акт
• оральный секс (фелляцию) или контакт рта с пенисом
• оральный секс с последующим вагинальным половым актом
• мастурбацию (удолетворение руками)
Большинство женщин предпочитают непроникающие формы секса, которые в целом более гигиеничны,

менее   обременительны   для   женщин,   а   также   влекут   за   собой   меньший   риск   инфицирования   ИППП   и
нежелательной   беременности.   Альтернативные   вагинальному   сексуальному   акту   формы   секса   обычно
занимают меньше времени, поэтому женщины могут обслужить больше клиентов и больше заработать денег.
Популярности   альтернативных   видов   секса   способствует   обоснованная   психологическая   дистантность   в
отношении   клиентов   со   стороны   женщин,   а   также   ощутимый   дискомфорт   и   болезненность,   отмечаемый
большинством женщин, связанный с небольшой выработкой вагинального секрета во время полового акта из-за

отсутствия сексуального возбуждения, что ведет к повреждению слизистой влагалища и может способствовать
инфицированию ИППП.

Реально предоставляемые услуги.
При анализе повседневной работы секс-работниц выяснилось, что практически все девушки соглашаются на

вагинальный коитус и подавляющее большинство - на оральный секс (80%). В то же время анальный секс
представлял   для   наших   респонденток   наименее   популярную   разновидность   сексуального   обслуживания
клиентов. Многие девушки  отвергают  анальный  секс, ставя соответствующие условия заранее. Однако эти
условия далеко не всегда выполняются: так, 20% наших респондентов заявили о случаях анального секса в их
сексуальной практике во время работы с клиентом. В большинстве случаев анальный секс ассоциировался с
насилием и отсутствием контроля за действиями партнера относительно использования презерватива.

Медицинский   персонал   должен   уверенно   чувствовать   себя   при   выяснении   интимных   подробностей   и

употреблять   терминологию,   понятную   для   женщин.   Такой   подход   помогает   раскрепостить   женщин   при
разговоре на темы, касающиеся их сексуального здоровья, и способствует эффективному консультированию.

Число сексуальных партнеров и продолжительность работы в сексуальном бизнесе
Число клиентов, обслуживаемых  в  течение  недели, варьировало  в диапазоне 3-40 человек. Женщины в

среднем имели сексуальные контакты с 9 партнерами в неделю.

Общее число половых партнеров (в том числе клиентов) за всю жизнь зависело от возраста женщин, стажа

работы в секс-бизнесе и колебалось в пределах от 10 до нескольких тысяч человек. Подсчет числа партнеров,
особенно если это было затруднительно из-за их большого количества, был приблизительным. Среднее число
партнеров за всю жизнь - 590 человек, за последний год - 284.

Длительность работы в сексуальном бизнесе составляла от нескольких недель до 15 лет. Наиболее высока

доля девушек со "стажем" 3-4 года (23%), далее по убывающей следуют девушки со стажем 1-2 года (20%), от 6
месяцев до 1 года и от 3 месяцев до 6 месяцев (по 15%) и наконец, от нескольких недель до 3 месяцев (16%).
Лишь около 4% респонденток заявили, что они работают свыше 5 лет.

Деятельность в сфере предоставления сексуальных услуг для большинства девушек является временным

средством решения материальных и других проблем, и поэтому сексуальная работа может не расцениваться
ими как постоянное, профессиональное занятие.

При контакте с представителями данного сообщества важно предоставить максимум полезной информации

относительно   важности   профессионального   подхода   к   уже   выбранной   деятельности,   объяснить   специфику
сексуальной работы - ее недостатки и преимущества относительно сексуального здоровья, дать консультации о
существующем медицинском и другом сервисе, доступном для секс-работниц.

Перенесенная сексуальная агрессия
Работа в сексуальном бизнесе, особенно в уличном, связана не только с большим риском для здоровья, но и

риском для жизни Практика безопасного сексуального поведения - использования презерватива - находится в
прямой зависимости от взаимоотношения клиент - секс-работница, поэтому интересны следующие данные:
эпизоды физического и сексуального насилия, являющегося сильным психофизическим стрессом для личности,
во время работы отмечены у 70% девушек, причем у 41% эти эпизоды были неоднократными. Это происходит
потому, что женщины, занятые в секс-бизнесе, находятся вне закона и не могут обратиться за помощью в
правоохранительные органы. Зачастую насилие воспринимается как неотъемлемый атрибут работы, и девушки
не   могут   противостоять   ему   или   предотвратить   из-за   сниженной   самооценки,   страха   за   свою   жизнь   и
отсутствия перспективы поддержки.

Следует отметить, что многие девушки подвергались изнасилованию еще до начала работы в секс-бизнесе.
Профилактические   программы,   направленные   на   секс-работниц,   должны   уделять   внимание

предотвращению насилия, а также психологической и медицинской реабилитации жертв насилия.

Употребление психоактивных средств и сексуальная работа
Связь между употреблением наркотических средств и сексуальным бизнесом потвержде-на документально.

Нет  убедительных и достаточных доводов в пользу того предположения, что занятие сексуальной  работой
стимулируют   женщин   к   употреблению   психоактивных   средств.   Но   многие   секс-работницы   действительно
употребляют наркотики.

В   исследуемой   группе   девушек   наблюдался   высокий   уровень   потребления   наркотических   средств   и

алкоголя. Около 40% респонденток указали на прием наркотиков, причем большинство из них употребляли
наркотики внутривенным путем, что увеличивает возможность заражения вирусными инфекциями, в том числе
ВИЧ-инфекцией и гепатитами В, С.

Практически   все   женщины   указали   на   регулярное   употребление   алкогольных   напитков,   причем   32%

употребляли  алкоголь  ежедневно. Как  показали исследования, употребление психоактивных средств может
вести   к   потере   контроля   за   действиями   партнера   или   самоконтроля,   что   может   стать   причиной   практики
опасных видов секса и неиспользования средств профилактики.

Только 36% респонденток отказывались работать в то время, когда они были инфицированы ИППП. Из тех,

кто продолжал работу в  течение  своего  заболевания, только 18%  указали  на то, что они  не знали  или  не
подозревали о своем заболевании.

Использование презерватива
В   настоящее   время   осведомленность   большинства   секс-работниц   о   возможности   инфицирования

ИППП/ВИЧ при сексуальных контактах достаточно высока.

Практически   все   девушки,   включенные   в   наше   исследование,   призывали   клиентов   пользоваться

презервативами, но в действительности презерватив использовался нерегулярно: в среднем в 7 контактах из 10.

В большинстве случаев неиспользование презерватива было связано:
• с отказом партнера и насилием
• с более высокой оплатой секса без презерватива
Зная   о   последствиях   незащищенного   сексуального   контакта,   девушки   все   же   соглашаются   на   него   за

дополнительную   плату   (в   нашем   исследовании   42%   респонденток).   Часть   девушек   (22,4%)   используют
спермицидные и антимикробные средства до или после полового контакта, применение их в основном связано
с невозможностью использовать презерватив.

Больше   половины   девушек   указали   на   сексуальную   работу   во   время   менструаций,   что   повышает   риск

инфицирования ИППП/ВИЧ-инфекцией.

Стимулом для такого поведения может быть:
• эксплуатация со стороны работодателей (сутенеров)
• боязнь потерять рабочее место
• желание заработать деньги
Секс-работницы   из-за   незнания   или   отсутствия   доступа   к   медицинскому   обслуживанию   затрудняются

определить   у   себя   наличие   заболеваний   или   интерпретировать   симптомы,   что   влияет   на   своевременность
обращаемости в медицинские учреждения.

Примечание для практических врачей
•  Практикующие  работники  здравоохранения должны иметь  в  запасе  разные  стратегии   стимулирования

обращаемости за медицинской помощью женщин, занимающихся секс-бизнесом, включая облегчение доступа
к медикаментозному лечению, службам здравоохранения и скринингу на ИППП/ВИЧ.

• Медперсонал должен быть знаком с основными элементами медицинского консультирования.
•  При обычном обследовании, сборе анамнеза необходимо получить сведения о сексуальном поведении

пациентов. Выработка таких навыков требует специальной подготовки и тренировки под контролем опытных
специалистов.

•  Медперсонал   должен   учитывать   основные   поведенческие   аспекты   и   проблемы   лиц,   работающих   в

сексуальном бизнесе, для успешного консультирования женщин.

•  Женщинам необходимо давать полную и точную информацию о тестировании на ИППП/ ВИЧ, а также

предоставлять им моральную и психологическую поддержку и достаточное время для принятия решения о
согласии или отказе от обследования ВИЧ.

Обеспечение помощи женщинам, работающим в секс-бизнесе
Данные   проведенного   опроса   свидетельствуют   о   необходимости   существенного   увеличения   объема

медицинской   помощи   этой   группе,   а   также   облегчения   доступа   к   этой   помощи.   Методы   активного
профилактического внедрения (аутрич-работа в сообществе  - выходы на места  секс-торговли) также могут
сыграть   важную   роль   в   установлении   контакта   с   женщинами,   выяснении   их   потребности   в   медицинской
помощи. Любые первичные контакты такого рода должны сопровождаться хорошо подготовленной санитарно-
просветительской   информацией   и   снабжением   женщин   презервативами,   смазками   и   другими
профилактическими принадлежностями.

Эффективные программы профилактического просвещения, предназначенные для секс-работниц, должны

обязательно включать информацию о способах повышения безопасности профессионального секса и инъекций
наркотиков. В этом контексте весьма нужным для женщин является продуманная информация об ИППП/ВИЧ,
которая будет способствовать контактам с медицинскими учреждениями.

Заботы, которые являются главными  для большинства секс-работниц, могут быть  связаны не с угрозой

заражения, а с тем, как можно побыстрее заработать нужную сумму денег, избежать насилия или ареста. Те
послания по охране здоровья, которые адресуются этой группе лиц и отдают приоритет только разъяснению
факторов   ВИЧ/ИППП,   имеют   мало   шансов   быть   услышанными   и   еще   меньше   шансов   оказать   реальное
воздействие. Работники здравоохранения должны проявлять немного больше внимания к нуждам и взглядам
своих пациентов, а не пытаться с самого начала навязать то, что кажется нужным по объективным критериям.
Если   адресоваться   к   первостепенным   проблемам   женщин,   то   можно   надеяться   на   то,   что   они   будут
воспринимать и дополнительную информацию.