Том 3. Справочник по кожным болезням

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИППП

НА ОСНОВАНИИ ИЗУЧЕНИЯ

СЕКСУАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ

Пособие для врачей

Москва 2000 г.

АННОТАЦИЯ
Пособие представляет сведения о социальных и поведенческих характеристиках лиц, инфицированных

ИППП, в сравнении со здоровыми. Особое внимание уделено наиболее актуальным группам риска -
подросткам и уличным секс-работницам. Все приводимые в пособии сведения - это данные, полученные в ходе
научных исследований, проведенных за последние 4 года в ГУЦНИКВИ.

Пособие предназначено для врачей дермато-венерологов, в первую очередь работающих в кабинетах

первичной профилактики в кожно-венерологических диспансерах. Пособие может использоваться
социальными работниками и добровольцами, работающими в области профилактики ИППП в группах
повышенного поведенческого риска.

Организация-разработчик: ГУ Центральный научно-исследовательский кожно-венерологичес-кий

институт.

Авторы: член-корреспондент РАМН, профессор АА.Кубанова, д. м. н. О.КЛосева, И.Н.Бобкова, ТА.Кравец.

ВВЕДЕНИЕ
Профилактика - это "действие, направленное на предупреждение события". В зависимости от того, на каком

этапе осуществляется вмешательство, возможны три типа, или уровня, профилактики: первичная, направленная
на устранение факторов риска и предупреждение заболевания; вторичная, имеющая целью раннее выявление и
лечение заболевших для предотвращения прогрессирования болезни и ее дальнейшего распространения;
третичная профилактика предполагает облегчение течения болезни и снижение уровня осложнений.

Первичная профилактика выходит далеко за рамки медицины. Она часто осуществляется на

государственном уровне, вне системы здравоохранения. Таково половое воспитание и гигиеническое обучение
в школе, программы, реализуемые СМИ, и т. д.

Первичной профилактике принадлежит ведущее место в борьбе с ИППП. Это работа, направленная на

изменение сексуального поведения людей в сторону снижения риска заражения данными инфекциями.

В настоящее время в России не существует эффективной национальной системы первичной профилактики

ИППП. Имеются лишь некоторые разрозненные компоненты такой системы, функционирующие фрагментарно
или не функционирующие вовсе. К таким компонентам можно отнести кабинеты первичной профилактики
ИППП при кожно-венерологических диспансерах, которые существуют в большинстве случаев лишь
номинально, сюда можно причислить отдельные, вполне успешно работающие, созданные энтузиастами
подростковые центры типа "Ювентус" в Новосибирске, а также программы полового воспитания в школах,
которые в отдельных регионах успешно осуществляются под эгидой международных организаций.

Основной стратегической задачей в настоящее время должно стать создание национальной системы

профилактики ИППП, поскольку эти заболевания представляют угрозу здоровью нации, а многие мероприятия
могут быть эффективны, только если проводятся в национальном масштабе. Существуют две важные
концепции, которые необходимо включить в национальную стратегию:

• поскольку ИППП влияют на передачу ВИЧ-инфекции, профилактика ИППП должна быть интегрирована с

профилактикой ВИЧ, передаваемого половым путем;

• организации, которые занимаются профилактикой рака, должны поддерживать мероприятия по

профилактике ИППП как наиболее важную стратегию для предотвращения рака, ассоциированного с ИППП.

Общая национальная политика в области профилактики должна осуществляться на трех уровнях: на

общенациональном уровне, в регионах и на местах.

Основная задача профилактики - это формирование здорового сексуального поведения.
Создание национальной системы профилактики предполагает:
• Обучение кадров для профилактической работы.

• Просвещение молодежи
• Работу с населением
• Работу с группами повышенного поведенческого риска
Вопрос о кадрах для такой работы никогда еще не ставился всерьез: не планировались даже программы

такого обучения, которые нужно создать как для высших, так и для средних учебных заведений.

Необходимыми компонентами подготовки кадров являются
• Обучение работников здравоохранения и социальной помощи
• Обучение педагогов школ, средних и высших учебных заведений
• Обучение представителей СМИ;
• Организация движения добровольцев по вопросам профилактики ИППП (для обучения по принципу

"равные обучают равных" и для работы в группах риска).

• Обучение по принципу "равные обучают равных" среди подростков, молодежи, групп риска - наркоманов,

проституток.

В процессе обучения и подготовки кадров необходимо использовать базу данных о реальном сексуальном

поведении населения и отдельных его групп, в частности, групп повышенного поведенческого риска.

Непременным условием является периодическое обновление этих сведений, прослеживание сексуального

поведения людей в динамике.

В связи с этим в качестве фундаментальной основы профилактической и просветительской работы должны

проводиться научные исследования соответствующего профиля: популяционные исследования здорового
сексуального поведения, исследования связи ИППП и сексуального поведения. Такие исследования дают
возможность оценить тенденции в сексуальном поведении на уровне популяции и в группах риска, разработать
адекватные меры и оценить эффективность проводимых программ.

Подобные исследования проводились в ЦНИКВИ, где они имеют определенную традицию, позволяющую

оценить изменения сексуального поведения изучаемых групп.

Показания и противопоказания.
Показанием к проведению профилактической работы с использованием представленных в пособии

материалов является повышение заболеваемости ИППП, в частности эпидемия сифилиса, и необычайно
быстрые темпы роста числа ВИЧ-инфицированных за последние годы и месяцы.

Противопоказаний для проведения профилактики ИППП и ВИЧ не существует.

Материально-техническое обеспечение метода.
Материальной базой для проведения профилактической работы по ИППП и ВИЧ являются кабинеты

первичной профилактики при КВД с их оснащением и персоналом, центры по оказанию лечебной и
профилактической помощи подросткам. Вклад в материально-техническое обеспечение могут внести НПО - в
виде разработанных ими брошюр и буклетов, презервативов, шприцов и т.д.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА
I. Изменения модели сексуального поведения как фактор распространения сифилиса.
Исследования, представляемые в данном пособии, ставили целью изучение в динамике, с большими

временными интервалами, сексуального поведения лиц обоего пола и разного семейного положения,
заболевших сифилисом. Параллельно по тем же параметрам изучалось сексуальное поведение контрольных
групп - лиц, не болевших этим заболеванием. Испытуемые были в возрасте от 18 до 55 лет. Все они являлись
жителями Москвы. Исследование проводилось путем анонимного анкетного опроса, в три этапа:

1. В 1974-1976 гг. (первый опрос) - анкетирование 1400 лиц, состоящих в браке - по 500 мужчин и 200

женщин в каждой из групп - основной и контрольной.

2. В 1983-1984 гг. (второй опрос) - анкетирование 853 лиц, не состоящих в браке (как холостых, так и

разведенных). Из них было 622 больных, а 231 составили контрольную группу.

3. В 1996-1998 гг. (третий опрос) было проведено анкетирование по тем же анкетам как состоящих, так и не

состоящих в браке лиц обоего пола - в общей сложности 600 человек, из которых половину составили больные,
и половину - контрольная группа здоровых.

Анкета помимо блока вопросов о сексуальном поведении содержала вопросы о факторах, влияющих на его

стиль (в частности, о взаимоотношениях в родительской семье, о группе сверстников), а также блок вопросов,
характеризующих ориентации (мнения) опрашиваемых в сексуальной сфере.

Опросы проводились на фоне различной эпидемической обстановки: первые два опроса – на

"спокойном" эпидемиологическом фоне, когда даже подъем заболеваемости 70-х годов не дал ни разу
уровня, превышающего 27,0 случаев на 100 000 населения. Последний опрос, 90-х годов, проводился на
фоне эпидемии сифилиса, когда заболеваемость была на порядок выше и произошли радикальные
социально-экономические изменения в обществе.

Ниже приводятся основные результаты проведенных исследований.

Некоторые параметры полового созревания:

Возраст первой менструации (менархе) и возраст первой эякуляции (ойгархе) на основании трех опросов
представлены в табл. 1.

Табл. 1. Средний возраст ойгархе и менархе (лет).

Ойгархе
Годы опросов

1974-1976

1996-1998

Заболевшие

Здоровые

Заболевшие

Здоровые

500

16,21

16,12

14,96

14,66

Менархе

1974-1976

1996-1998

Заболевшие

Здоровые

Заболевшие

Здоровые

200

14,36

14,31

13,43

13,48

В данной таблице и во всех последующих: N - численность групп; X - средняя величина изучаемого

показателя по группе.

Таблица демонстрирует достаточно стабильные данные о половом созревании женщин, с легкой тенденцией

к более раннему появлению первой менструации и довольно явную тенденцию к более ранней первой
эякуляции у мужчин. Можно предполагать, что это отражает продолжающийся процесс акселерации, который в
некоторой мере может сказываться и на поведении. Математическая обработка показала, что различие между
данными о возрасте менархе и ойгархе по опросу 1974-1976гг. и 1996-1998гг. статистически значимо (t > 2).

Добрачное сексуальное поведение:
Представлено двумя основными показателями: возраст начала половой жизни (первого полового акта) и

число добрачных партнеров. Средние данные о возрасте начала половой жизни приводятся в таблице 2.

Табл.2. Средний возраст начала половой жизни (первого полового акта) (лет).

Мужчины
Годы опросов

1974-1976

1996-1998

Заболевшие

Здоровые

Заболевшие

Здоровые

500

10,01

19,91

16,77

17,27

Женщины

1974-1976

1996-1998

Заболевшие

Здоровые

Заболевшие

Здоровые

200

19,77

22,03

18,05

19,63

Можно определенно отметить постепенное снижение возраста начала половой жизни, причем это в равной

мере относится как к мужчинам, так и к женщинам - контрольной и основной групп. Смещение первого
полового акта к более раннему возрасту существенно, учитывая однозначную динамику во всех группах при
прослеживании на протяжении длительного периода времени (23 года).

Число добрачных партнеров мы приводим только для состоящих в браке лиц, что отражено в таблице 3.

Табл.3. Среднее число добрачных половых партнеров.

Мужчины
Годы опросов

1974-1976

1996-1998

Заболевшие

Здоровые

Заболевшие

Здоровые

500

8,5

5,8

7,95

7,93

Женщины

1974-1976

1996-1998

Заболевшие

Здоровые

Заболевшие

Здоровые

200

1,4

0,6

1,8

2,1

Число добрачных партнеров во всех группах существенно выросло. Интересно, что в контрольной группе

оно возросло больше, чем в основной, - как у мужчин, так и у женщин.

Сексуальное поведение в браке:
ниже приводятся лишь отдельные характеристики, имеющие наибольшее значение при передаче инфекций,

в частности использование супругами орального и анального секса.

Табл.4. Доля супругов, применявших оральный и анальный секс (по опросам мужчин) (%).

Оральный секс
Годы опросов

Заболевшие

Здоровые

Заболевшие

Здоровые

483

480

Доля практик.

7,4

41,3

50,7

Анальный секс
Годы опросов

1974-1976

1996-1998

Заболевшие

Здоровые

Заболевшие

Здоровые

481

479

Доля практик.

4,2

4,4

26,7

6,8

Оральный и анальный секс интересует венерологов как один из механизмов передачи ИППП, в том числе

ВИЧ   и   сифилиса.   При   этих   видах   секса   презервативы   применяются   чрезвычайно   редко,   а   возможность
передачи инфекции весьма велика, особенно при анальных сношениях, ввиду повышенной травмируемости и
обильного   кровоснабжения   слизистой.   Микротравмы   служат   воротами   инфекции,   и   первые   проявления
сифилиса (твердые шанкры) развиваются именно в этих местах. Как показывает клиническая практика, шанкры
на губах  и в полости  рта чаще  всего  встречаются  у молодых девушек,  что указывает  на вид  сексуальной
техники.

Внебрачное сексуальное поведение
Доля респондентов, отметивших у себя внебрачные связи, отражена в таблице 5.

Табл.5. Доля супругов, имевших внебрачные сексуальные контакты (в группе здоровых) (%)

Мужчины
Годы опросов

1974-1976

1996-1998

Здоровые

484

57,3

69,0

Женщины

1974-1976

1996-1998

Здоровые

193

26,4

31,7

Здесь рассматриваются только данные контрольной группы, поскольку внебрачные связи в основной группе

были правилом. Число респондентов, указавших на наличие у себя внебрачных связей, явно связано с полом (у
женщин это встречается вдвое реже) и явно увеличилось в третьем опросе у лиц обоего пола.

Внебрачная активность имела место уже в первые месяцы брака, причем это было продолжение добрачных

связей, не прекратившихся при вступлении в брак. Интересно, что подобная ситуация, по данным последнего
опроса, имела место значительно чаще, чем первого.

Вступление в новые внебрачные контакты также начиналось уже с первых месяцев брака - как у мужчин

(чаще), так и у женщин, так что уже к концу первого полугодия брака внебрачные связи (по данным первого
опроса) имели от 1,5% опрошенных (женщины контрольной группы) до 11,2% (мужчины основной группы). У
мужчин "пик" вступления во внебрачные связи приходится на первые 3 года брака, а из них максимум на
первый год. У женщин "пик" начала внебрачной активности смещен на более поздние сроки (4-5 лет после
вступления в брак), что можно связать с мотивацией внебрачной активности, которая связана с
неудовлетворенностью в браке. Среднее число внебрачных партнеров (по группам) представлено в таблице 6.

Табл.6. Среднее число внебрачных сексуальных партнеров

Мужчины
Годы опросов

1974-1976

1996-1998

Заболевшие

Здоровые

Заболевшие

Здоровые

500

7,1

6,47

7,76

4,35

Женщины

1974-1976

1996-1998

Заболевшие

Здоровые

Заболевшие

Здоровые

200

4,06

1,73

3,44

3,31

Существенных изменений этого показателя с 70-х до 90-х годов не отмечено, и это связано, очевидно, с

более молодым возрастом респондентов и меньшей продолжительностью брака в группах третьего опроса.

Весьма выразительным оказался показатель, характеризующий наличие у опрашиваемого когда-либо в

жизни "параллельных" связей с несколькими (двумя или более) партнерами, кроме супруга, на протяжении
одного отрезка времени (таблица 7).

Табл.7. Доля супругов, имевших когда-либо параллельные внебрачные связи (с двумя или более

партнерами) (%).

Мужчины
Годы опросов

1974-1976

1996-1998

Заболевшие

Здоровые

Заболевшие

Здоровые

478

482

25,2

15,8

46,4

31,7

Женщины

1974-1976

1996-1998

Заболевшие

Здоровые

Заболевшие

Здоровые

191

189

21,0

3,0

40,8

6,0

Здесь заметны, как и по ряду других показателей, следующие тенденции:
• у заболевших "параллельные" связи бывали гораздо чаще, чем у здоровых
• у мужчин, как правило, гораздо чаще, чем у женщин
• у наших современников существенно чаще, чем в поколении родителей.
Во внебрачных связях часть респондентов пользовалась более разнообразной сексуальной техникой, чем в

браке, и эта часть за два десятилетия возросла в основной группе с 17,4% до 44,4%, в контрольной - с 25,0% до
63,6% (по ответам мужчин). В частности, значительно возросло использование анального и орального секса
(таблица 8).

Табл. 8. Доля супругов, применявших оральный и анальный секс во внебрачных контактах (от числа

имевших внебр. конт.(%)

Мужчины
Годы опросов

1974-1976

1996-1998

Заболевшие

Здоровые

Заболевшие

Здоровые

484

480

24,0

11,0

71,4

65,3

Женщины

1974-1976

1996-1998

Заболевшие

Здоровые

Заболевшие

Здоровые

478

475

8,2

3,0

39,3

38,8

Интересны следующие подробности: оральный секс как был, так и остался значительно более

распространенным, чем анальный, однако использование анального секса росло более быстрыми темпами, чем
орального. В результате "разрыв" между долей лиц, использовавших ту и другую технику, в наше время
заметно сократился. При этом в группе здоровых лиц использование как орального, так и анального секса росло
быстрее, чем в группе заболевших.

После сравнения таблиц 8 и 4 очевидно, что оральный и анальный секс во внебрачных контактах имел место

в 2-3 раза чаще, чем с супругом. В то же время удовлетворенность внебрачными связями как у мужчин, так и у
женщин большей частью была ниже, чем удовлетворенность супружеским сексом. На фоне описанных
изменений внебрачного поведения привлекает внимание одна характерная подробность: барьерные методы
контрацепции (презервативы) во внебрачных связях в начале 70-х годов использовали 7% мужчин; в конце 90-х
- 8%.

Итак: заболеваемость сифилисом выросла в 60 раз, превратилась в эпидемию, а поведение, связанное с

защитой от инфекций, осталось на прежнем низком уровне, совершенно не соответствующем реальной
ситуации.

Сексуальное поведение лиц, не состоящих в браке, представлено нижеследующими характеристиками.

Общее число сексуальных партнеров за всю жизнь указано в таблице 9.

Табл. 9. Общее число (среднее по группе) сексуальных партнеров у одиноких (не состоящих в браке).

Годы опросов

1983-1984

1996-1998

Заболевшие

Здоровые

Заболевшие

Здоровые

Мужчины

17,0

12,3

19,32

10,06

Женщины

6,6

4,1

9,2

5,32

Интересны данные о распространенности связей не состоящих в браке лиц с женатыми и замужними

партнерами. Это важно как для оценки возможностей внесения инфекции в семью, так и с точки зрения
влияния таких связей на взаимоотношения супругов. В половые связи с замужними и женатыми вступали
больше половины опрошенных всех групп, этот показатель достаточно стабилен и практически не изменился со
временем.

Кроме того, согласно данным третьего опроса, 13-20% одиноких мужчин имеют связи с проститутками.
В качестве обобщенной характеристики рассматривался "стиль" сексуального поведения, объединявший

количественные и качественные параметры. Набор возможных вариантов представлял наличие в последнее
время:

• только одного постоянного партнера
• нескольких знакомых параллельно
• одного постоянного партнера в сочетании со случайными связями
• нескольких знакомых в сочетании со случайными связями
• только случайные связи
• очень редкие, эпизодические половые сношения, как правило, с разными партнерами не чаще 1-2 раз в год
• отсутствие половой жизни, либо всего 1-2 половых сношения в жизни
Полученные данные показывают широкое участие в сексуальных отношениях случайных партнеров, что

обеспечивает высокие шансы распространения инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).

В основной группе мужчин преобладают лица, имеющие несколько знакомых партнерш параллельно или

одну постоянную партнершу наряду со случайными; в контрольной группе мужчин преобладают имеющие
только одну постоянную партнершу или несколько знакомых. Большинство женщин обеих групп имеют одного
постоянного партнера, причем удельный вес этой подгруппы среди здоровых женщин значительно выше.

Интересно сравнение по группам доли лиц, стиль сексуального поведения которых включал случайные

связи: для мужчин основной группы это 57%, контрольной - 33%, для женщин соответственно, 31% и 16%. По
указанному признаку стиль поведения лиц основной и контрольной групп различается достоверно.

Определенное эпидемиологическое значение принадлежит половым контактам разведенных супругов друг с

другом, которые имеют место у 38%-90% лиц, находящихся в разводе. Бывшие супруги нередко становятся
источниками инфицирования друг для друга.

Ориентации респондентов в сексуальной сфере
Были изучены ориентации на добрачное и внебрачное поведение мужчин и женщин, причем ответы

давались как в отношении лиц своего, так и противоположного пола. Одни и те же вопросы на эту тему были
предложены в первом и третьем опросах лицам, состоящим в браке. Результаты представлены в таблицах 10,
11, 12 и 13.

Ориентации в отношении добрачных связей отражены в таблицах 10 и 11.

Табл.10. Оценка допустимости добрачных сексуальных связей мужчин (% опрошенных).

Группы

Годы

Недоп.

Допуст.

Желат.

Затруд. ответить.

Мужчины
Заболев.

1973-75

10,8

36,6

24,0

28,6

Заболев.

1996-98

8,0

30,7

52,0

9,3

Здоровые

1973-75

11,6

35,1

25,5

27,8

Здоровые

1996-98

2,8

26,8

62,0

8,5

Женщины
Заболев.

1973-75

12,3

27,5

15,0

45,0

Заболев.

1996-98

29,3

48,0

2,7

20,0

Здоровые

1973-75

23,0

24,5

13,0

39,5

Здоровые

1996-98

22,5

50,7

5,7

21,1

Табл.11. Оценка допустимости добрачных сексуальных связей женщин (% опрошенных).

Группы

Годы

Недоп.

Допуст.

Желат.

Затруд. ответить.

Мужчины
Заболев.

1973-75

41,8

24,2

3,8

30,2

Заболев.

1996-98

14,9

48,6

27,0

9,5

Здоровые

1973-75

42,1

24,8

3,0

30,1

Здоровые

1996-98

16,7

66,7

11,7

5,0

Женщины
Заболев.

1973-75

29,5

24,5

12,5

33,5

Заболев.

1996-98

0,0

44,6

36,5

18,9

Здоровые

1973-75

35,0

39,0

6,5

29,5

Здоровые

1996-98

3,3

53,3

36,3

21,1

Таблицы показывают, что в сфере ориентации на добрачную половую жизнь за время, разделявшее первый

и третий опросы, произошли радикальные сдвиги в том же направлении, в каком изменилось и поведение, т.е.
взгляды значительно либерализовались. Среди мужчин уменьшилось и без того небольшое число считающих
добрачный секс недопустимым. Немного уменьшилось даже число считающих его допустимым - за счет тех,
кто расценивает добрачный секс как желательный.

Среди женщин уменьшилось до ничтожного уровня число считающих добрачный секс для мужчины

недопустимым и существенно выросло - допустимым и желательным, хотя в этом они отстают от самих
мужчин. Взгляды на добрачный секс для женщин также весьма ощутимо либерализовались, хотя и в меньшей
мере, чем для мужчин.

Ориентации на внебрачное поведение мужчин и женщин отражены в таблице 12 и 13.

Табл.12. Оценка допустимости внебрачных сексуальных связей мужчин (% опрошенных)

Группы

Годы

Недоп.

Допуст.

Затруд. ответить.

Мужчины
Заболев.

1973-75

29,0

23,4

42,8

Заболев.

1996-98

10,7

52,0

37,3

Здоровые

1973-75

26,9

21,6

42,1

Здоровые

1996-98

6,8

49,3

41,1

Женщины
Заболев.

1973-75

32,5

46,0

Заболев.

1996-98

28,0

33,3

37,3

Здоровые

1973-75

38,5

14,0

31,5

Здоровые

1996-98

26,7

30,0

46,7

Табл.13. Оценка допустимости внебрачных сексуальных связей женщин (% опрошенных).

Группы

Годы

Недоп.

Допуст.

Затруд. ответить.

Мужчины
Заболев.

1973-75

50,8

6,0

37,4

Заболев.

1996-98

54,7

17,3

28,0

Здоровые

1973-75

44,1

12,6

33,1

Здоровые

1996-98

46,6

13,7

43,3

Женщины
Заболев.

1973-75

31,0

17,0

46,5

Заболев.

1996-98

20,0

36,0

42,7

Здоровые

1973-75

35,5

19,0

28,5

Здоровые

1996-98

26,7

30,0

43,3

Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 564