Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 562

Алгоритм клинико-диагностического обследования больных ИППП на гепатит С
При   первичном   обследовании   больных   ИППП   в   систему   сбора   информации   включаются   данные

углубленного   опроса   и   осмотра   пациента,   направленные   на   выявление   случаев   инфицирования   HCV   (см
АНКЕТУ. Дополнительно вопросы выделены курсивом и жирным шрифтом).

Лабораторные исследования
Сыворотка крови направляется на выявление маркеров, указывающих на наличие вируса гепатита С (anti-

HCV), и в случае обнаружения антител проводится исследование на наличие РНК HCV методом полимеразной
цепной реакции.

Обязательному   исследованию   на   наличие   anti-HCV   подвергаются   все   больные,   пришедшие   на   прием   к

дерматовенерологу   по   поводу   ИППП.   а   также   лица   из   групп   риска   по   гепатиту   С   (гомосексуалисты,
проститутки, в/в наркоманы, ВИЧ-инфицированные,  жертвы сексуального  насилия, половые  партнеры  лиц,
положительных   по   гепатиту   С   и   др.).   Обнаружение   anti-HCV   при   скрининговом   обследовании   определяет
необходимость подтверждения полученного результата и консультацию с врачом-инфекционистом.

Профилактика гепатита С
В   настоящее   время   не   существует   вакцины   или   препаратов   иммуноглобулина,   которые   могли   бы

предупредить передачу HCV.

Считается, что постоянное использование презервативов предупреждает передачу HCV половым путем (19).

IV. ГЕПАТИТ G
Гепатит G вызывается вирусом гепатита G (HGV). Геном этого вируса представлен молекулой РНК. Вирус

классифицируется как член семейства флавивирусов.

По своим характеристикам HGV близок к HCV. Пути передачи HGV соответствуют передачи HCV (20).

Лабораторная   диагностика   строится   на   выявлении   РНК   HGV   методом   цепной   полимеразной   реакции.   О
предыдущей встрече пациента с HGV свидетельствует выявление анти-HGV.

V. ГЕПАТИТ. ВЫЗЫВАЕМЫЙ TTV
Вирус TTV впервые описан в 1997 году японским исследователем Т. Nishizava с соавт. (21). TTV - ДНК

содержащий   вирус,   относящийся   к   семейству   цирцинавирусов.   Изучение   эпидемиологии   и   клинической
значимости TTV в развитии гепатита находится на самом начальном этапе.

Лабораторная диагностика строится на выявлении РНК TTV методом цепной полимеразной реакции.
Доказана   возможность   распространения   TTV   при   переливании   крови,   при   в/в   приеме   наркотических

препаратов, перинатально от матери с наличием TTV. Вопрос о возможности полового пути передачи не решен.

Одним   из   факторов,   определяющих   наличие   полового   пути   передачи,   является   выявление   ДНК   TTV   в

различных секретах организма.

ДНК   TTV   определяли   диагностикумом,   изготовленным   в   лаборатории   индикации   НИИ   ЭМ   им.   Н.Ф.

Гамалеи РАМН с праймерами, описанными Okamoto H. С соавт. (22). Были исследованы образцы следующих
секретов организма, собранных от лиц с наличием ДНК TTV: спермальная жидкость (п = 13); вагинальный
секрет (п = 13); цервикальная слизь (п = 11); слюна (п = 35). Положительный результат зарегистрирован в 3; 4; 7
и 21 образцах, что соответственно составило 23,1%; 30,8%; 63,6% и 60,0%.

Исследование   8   семейных   пар,   в   которых   один   из   членов   семьи   был   позитивный   по   ДНК   TTV,

продемонстрировало,   что   у   половины   из   них   второй   член   семьи   был   также   позитивен   по   ДНК   TTV.
Зарегистрирована семейная пара, в которой при динамическом наблюдении зарегистрировано появление ДНК
TTV у жены с последующим (через 35 дней) выявлением ДНК ТТУ у мужа.

Полученные результаты позволяют предполагать возможность передачи TTV половым путем.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА
При   изучении   полового   пути   передачи   вируса   гепатита   С   проведено   анкетирование   и   исследование

сывороток крови 531 подростка, из которых 340 детей в возрасте 8-14 лет и 191 в возрасте 15-18 лет. Группа
сравнения сформирована из 164 школьников г. Москвы в возрасте 13-14 лет, отрицающих прием наркотических
препаратов. Anti-HCV определяли в ИФА с диагностикумами фирм "Roche" и "Имбио", г. Нижний Новгород,
Россия. Частота выявления anti-HCV составила 3,95%, что в2-5 раз превосходит частоту их выявления среди
школьников города Москвы.

Анализ   результатов   анкетирования   установил,   что   каждый   4   ребенок   ранее   употреблял   психоактивные

вещества   и/или   подвергался   сексуальному   насилию.   Среди   детей,   имевших   половые   контакты,   частота
выявления anti-HCV была выше, чем у детей, их отрицающих. Особенно значимые различия зарегистрированы
при выявлении anti-HCV (7,89% против 0,66%). Учитывая широкое распространение приема наркотиков среди
этой группы детей и подростков, нами при анализе полученных результатов были исключены те, кто отмечал
бы хоть единичный прием наркотических препаратов. Различия по частоте выявления anti-HCV составили 8,1%
у детей, имевших половые контакты, против 0,74% среди тех, кто такие контакты отрицал.

Увеличение числа половых партнеров в течение года приводило к более частому выявлению и anti-HCV (1

партнер - 2,3% ; 5-10 партнеров - 14,7%; Ни более партнеров -17,6%). Практика анального и группового секса

способствовала более широкому распространению HBV и HCV. Полученные результаты свидетельствуют об
активной реализации полового пути передачи вирусов гепатита С среди данной группы детей и подростков.

При исследовании возможности реализации полового пути передачи TTV определяли распространенность

TTV   среди   лиц,   больных   сифилисом,   проституток,   проводили   определение   ДНК   TTV   в   биологических
материалах,  полученных   от  лиц,  позитивных  по  ДНК  TTV   в  сыворотке   крови   -  в   спермальной  жидкости,
цервикальной слизи, вагинальном секрете и слюне. Нами были протестированы с применением ПЦР-системы с
праймерами   к   ORF1   образцы   сыворотки,   полученные   от   76   пациентов   из   г.   Москвы,   больных   вторичным
сифилисом.   С   применением   обеих   тест-систем,   с   праймерами   к   ORF1   и   с   праймерами   к   НКО,   были
исследованы   образцы   сывороток   34   проституток   (г.   Москва).   Анализ   результатов   по   изучению
распространенности   TTV   в   группах,   характеризующихся   повышенным   риском   приобретения   заболеваний,
передающихся половым путем, выявил, отсутствие четких различий между этими группами и донорами крови
(пациенты с сифилисом - 21,05%; проститутки-14,7%; доноры крови - 20,0%).

От лиц, позитивных по ДНК TTV в сыворотке, были получены и протестированы на присутствие в них

вирусной   ДНК   13   образцов   спермальной   жидкости,   13   образцов   вагинального   секрета,   11   образцов
цервикальной   слизи   и   35   образцов   слюны.   Тестирование   проводили   с   применением   праймеров   к   ORF1.
Выявление   ДНК   TTV   в   слюне   (60,0%),   спермальной   жидкости   (23,1%),   вагинальном   секрете   (30,8%)   и
цервикальной   слизи   (63,6%)   подтверждает   возможность   реализации   полового   пути   передачи   TTV,   однако
сходная распространенность TTV среди лиц, относящихся к группе, характеризующейся повышенным риском
приобретения заболеваний, передающихся половым путем, и первичных доноров крови, предполагает слабую
интенсивность этого пути передачи вируса. Динамическое наблюдение за семейными парами, в которой один
из партнеров инфицирован TTV, подтвердило возможность полового пути передачи этого вируса.

Таким   образом,   предлагаемый   алгоритм   клинико-эпидемиологического   и   лабораторного   обследования

пациентов   с   целью   выявления   возможности   реализации   полового   пути   передачи   возбудителей
продемонстрировал эффективность его использования среди различных групп населения.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Roure  С. Overview of epidemiology and disease burden of hepatitis  В  in the European region. Vaccine 1995;13
(suppl 1):S18-21
2. Van Damme P, Tormans G, Beutels P et al. Hepatitis В prevention in Europe: a preliminary economic evaluation.
Vaccine 1995; 13 (suppl l):S54-7
3.   И.В.Шахгильдян.   Современная   эпидемиологическая   характеристика   гепатитов   В   и   С   в   Российской
Федерации. Вирусные гепатиты №3 (7), 1999, стр. 9-16
4. М.С.Балаян и М.И.Михайлов Энциклопедический словарь- Вирусные гепатиты.,Изд. 2-е, переработанное и
дополненное, 1999, М.: Амипресс, 304 стр.
5. Davis LG, Vteber DJ, Lemon SM. Horizontal transmission of hepatitis В virus. Lancet 1989;i:889-93
6. Hoofnagle JH. Chronic hepatitis B. N Engl J Med 1990;323:337-9
7.  Osella  AR, Massa  MA,  Joekes  S  et   al.  Hepatitis  В  and  С  virus transmission among  homosexual   men. Am   J
Gastroenterol 1998;93:49-52
8. Gitlin N. Hepatitis B: diagnosis, prevention and treatment. Clin Chem 1997;43:1500-6
9. McPherson RA. Laboratory diagnosis of human hepatitis viruses. J Clin Lab Anal. 1994;8:369-77
10. el-Dalil A, Radcliffe KW, Bailey J et al. A survey on hepatitis В vaccination policies in genitourinary medicine in
the UK and Ireland. Genitourin Med 1995;71:251-3
11. Gilson RJC, Anderson J, Brink N et al. Hepatitis В screening and immunisation in Genitourinary Medicine clinics.
London, North Thames Regional Audit. Nov 1994
12. Systematic Review: Jefferson T, Demicheli V, Decks J et al. Vaccines against hepatitis В in health-care workers.
Cochrane Library: Last amended 30 April 1997
13. Francis DP, Hadler SC, Thompson SE et al. The prevention of hepatitis В with vaccine. Report of the Centers for
disease Control multi-center trial among homosexual men. Ann Int Med 1982;97:362-6
14.   Van   Damme   P,  Kane   M,  Meheus   A   et   al.  Integration   of  hepatitis  В  vaccination   into  national   immunisation
programmes. Viral Hepatitis Prevention Board. BMJ 1997;314:1033-6
15. Mele A, Franco E, Caprilli F et al. Hepatitis  В  and delta virus infection among heterosexuals, homosexuals and
bisexual men. Eur J Epidem. 1988;4:488-9
16. Mclntyre N. Clinical presentation of acute viral hepatitis. Brit Med Bull 1990;46:533-47
17. Hyams КС. Risks of chronicity following acute hepatitis В virus infection: a review. Clin Infect Disl995;20:992-
1000
18. Gitlin N. Hepatitis B: diagnosis, prevention and treatment. Clin Chem 1997;43:1500-6
19. Bhave G, Lindan CP, Hudes ES, et al. Impact of an intervention on HIV, sexually transmitted diseases and condom
use among sex workers in Bombay. AIDS 1995;9(suppl. 1): S21-30
20. М.И.Михайлов. Гепатит G -проблемы изучения. Вирусные гепатиты №1, 1997, стр.3-11.
21. Nishizava  Т. Et al. A novel DNA virus (TTV) associated with elevated transaminase levels in posttransfusion
hepatitis of unknown etiology. Biochem. Biophis. Res. Commun., 1977, 241: 92-97.

22. Okamoto H, Nishizava Т., Kato N. Et al.Molecular cloning and characteristic of novel DNA virus (TTV) associated
with elevated transaminase levels in posttransfusion hepatitis of unknown etiology. Hepatology research., 1998, 1:1-16.

АНКЕТА ОСМОТРА БОЛЬНОГО ИППП
Возраст:_____________ Город: округ __________________________

Жалобы:
1. выделения, налёт на п/члене, образования на половых органах, высыпания, покраснение, резь, жжение, боли
внизу живота, дискомф. в промежности, учащенное мочеиспускание, нарушение потенции, а также

2. Были ли на протяжении 9 месяцев до осмотра следующие жалобы:
A) слабость да или нет 
Б) Быстрая утомляемость
B) Чувство тяжести в правом подреберье
Г) Темная моча или светлый стул
Д) Желтушность кожных покровов и склер

An.   Morbi:  Болеет   в   течение____.   Начало   болезни   связывает   со   случайным   половым   контактом,   приемом
алкоголя, переохлаждением, произошедшим около_______ дней назад. Затем спустя _____ заметил появление
вышеуказанных жалоб. Начало болезни острое, постепенное. Самолечение: нет, да (какое именно__
В прошлом отмечал, не отмечал подобные симптомы. Обострения наступают__ раз в год, в основном после
употребления спиртного, стресса, полового акта, переохлаждения а также_____
Болел ли ранее вирусными гепатитами
А) Если да, то когда и каким гепатитом

 

    

Был ли ранее госпитализирован с диагнозом "вирусный гепатит"
Другие данные:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Наличие   предыдущего   лечения   и   его   эффективность:  впервые,   неэффективное   лечение   данного

заболевания в анамнезе, лечение с временным эффектом, лечение с недостаточным эффектом.

Другие данные:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Перенесенные и сопутствующие заболевания, оперативные вмешательства: ________________в том числе

ИППП:   сифилис,   гонорея,   трихомониаз,   хламидиоз,   микоплазмоз,   уреаплазмоз,   генитальный   герпес,
кондиломы___________;
Перенесенные   урологические   заболевания:   простатит,   уретрит,   пиелонефрит,   баланит,   постит,   варикоцеле,
эпидидимит, орхит другие_________; 
Медикаментозный препарат, принимаемый систематически либо накануне___;

Данные ранее проведенных исследований:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

An. Vitae
1 .Половая жизнь с ___ лет, женат, не женат, имеет ___ детей. Половая жизнь: регулярная,
нерегулярная, длительные воздержания, беспорядочная, наличие только одного полового партнера.
2. Болел ли ранее гепатитом половой партнер
3. Были ли у полового партнера жалобы, перечисленные в пункте 2 Жалоб
4. Госпитализирован в инфекционный стационар половой партнер с каким диагнозом
5. Является ли Ваш половой партнер носителем НВУили у него выявляются anti-HCV
6. Были ли у Вас переливания крови или операционные вмешательства

 

      

   " -

   

7. Принимаете или принимали ранее наркотические препараты. Если да, то как долго 

8. Были ли в ближайший год у Вас контакты во время менструации 9. Были ли у Вас гомосексуальные
половые контакты
9. Практикуете ли Вы аналъно-генитальные и анально-оральные контакты.
10. Были ли Вы ранее провакиинированы против гепатита В

Аллергоанамнез: без особенностей, непереносимость____________, анафилактический шок в анамнезе.

Status praesens

Наружные   половые   органы   развиты   правильно,   неправильно.   Оволосение   по   мужскому,   женскому,
промежуточному типу. Лимфатические узлы: увеличены, не увеличены_____;
Кожные покровы и видимые слизистые половых органов без патологических изменений;
Патологические изменения:

- имеется налёт на головке полового члена ;
- кожа головки полового члена гиперемирована_______;
- сгруппированные эрозивные высыпания, покрытые серозной, геморрагической коркой
- ограниченные узелковые образования ________;
- гладкие блестящие папулы желтовато-розового цвета с пупковидным вдавлением в центре _____________;

Другие изменения:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Локализация   образований:   на   внутреннем,   внешнем   листке   крайней   плоти,   на   головке   п/члена,   на   коже
мошонки, лобка ____________________________ .
Количество   элементов   _________   .   Размеры   элементов__________мм   Выделения:   отсутствуют,слизистые,
гнойные, слизисто-гнойные, с неприятным запахом Количество: обильные, умеренные, скудные. Цвет: желтый,
серый, прозрачный, с примесью крови. Губки уретры: отечны, гиперемированы, без особенностей;
Органы мошонки болезненны, безболезненны при пальпации. Объемное образование в области головки, тела,
хвоста   придатка   яичка.   Визуально   варикозное   расширение   вен   гроздевидного   сплетения:   определяется,   не
определяется. Яички обычных размеров, уменьшены, увеличены. 
Пальцевое ректальное исследование: область ануса изменена, не изменена; расширение геморроидальных
вен   визуализируется,   не   визуализируется;   предстательная   железа   в   форме   каштана,   резко   (умеренно)
болезненна, безболезненна при пальпации справа, слева. Размеры: обычные, увеличение правой, левой доли.
Поверхность: ровная, неровная, бугристая. Консистенция: эластичная, тестоватая, плотная. Срединная борозда
выражена,   не   выражена.   Тонус   железы:   сохранен,   дряблая   консистенция.   Симптом   серпа   отрицательный,
положительный   (__)   Семенные   пузырьки:   не   пальпируются,   пальпируются   (болезненны,   безболезненны).
Бульбокавернозный рефлекс: выражен, слабовыражен, не определяется. 
Скротальный   рефлекс:   выражен,   слабовыражен,   не   определяется   (справа,   слева).   Окраска   кожных   и
слизистых оболочек
Сексологический анамнез. Возраст начала половой жизни ______. Максимальное кол-во половых актов за
сутки_______. УФР_______________. Частота половых сношений:_______________________________
Либидо: слабое, умеренное, сильное, неудержимое. Спонтанные эрекции: ________; Длительность полового
акта (в том числе повторных_________. Наступает ли семяизвержение: всегда, не всегда.
Оргазм: яркий, стертый, имеются болевые ощущения
Что   предшествовало   нарушению   половой   функции:   нарушение   ритма   половой   жизни,   психотравма,
постепенное   беспричинное   снижение.   Эрекция   во   время   полового   акта:   сильная,   умеренная,   слабая,
отсутствует;

Состояние других органов и систем
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

План обследования:
- Мазок по Граму;
- Исследование секрета простаты;
- Общий анализ мочи;
- ПИФ на С. trachomatis;
- ПЦР(1 2 3 4 5);

- Культуральное обследование на флору с определением чувствительности к АБ;
- Культуральное исследование на С. trachomatis;
- Mycoplasma DUO;
- РВ;
- ВИЧ;
- Выявление HBsAg и antiHCV

Предварительный диагноз:
________________________________________________________________________________________________

Окончательный диагноз:
________________________________________________________________________________________________

Количество человек, обследованных по контакту с данным пациентом:
________________________________________________________________________________________________

Из них - количество выявленных больных
________________________________________________________________________________________________

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ДИАГНОСТИКА, ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАННИМ НЕЙРОСИФИЛИСОМ

Пособие для врачей

МОСКВА 1999 г.

АННОТАЦИЯ

Определены   практическая   значимость   в   постановке   диагноза   нейросифилиса   дополнительных   методов

инструментальной   диагностики   -   магнитно-резонансной   томографии,   метода   вызванных   потенциалов,
электроэнцефалографии.   Отработана   тактика   ведения   больных:   сроки   контрольных   пункций,   критерии
назначения   дополнительного   курса   специфической   терапии,   взаимодействие   между   врачами
дерматовенерологами   и   неврологами.   Рекомендуются   для   практического   применения   методика   лечения
больных   нейросифилисом,   отвечающая   основному   принципу   терапии   нейросифилиса   -   проникновения
антибиотика   в   спинномозговую   жидкость   в   трепонемоцидной   концентрации.   Этому   принципу   отвечает
внутривенное   введение   пенициллина   в   высокой   суточной   дозе.   Данное   пособие   адресовано   врачам   -
дерматовенерологам и неврологам, занимающимся диагностикой и лечением нейросифилиса.

Авторы:   В.А.Аковбян,  К.К.Борисенко,  О.К.Лосева,   Э.Ш.Тактамышева,   Г.А.Киселева   (ЦНИКВИ),   Н.Н.Яхно,

Д.Р.Штульман  (ММА   им.   И.М.Сеченова),   В.3.Боровик,   ЮА.Николенко   (городская   клиническая   больница

№14).

ВВЕДЕНИЕ

За   период   с   1995   по   1999   год   на   фоне   роста   заболеваемости   сифилисом   появились   и   продолжают

диагностироваться   все   новые   случаи   симптомного   нейросифилиса   с   тяжелым   и   среднетяжелым   течением.
Решающую роль в диагностике любой формы нейросифилиса играет исследование спинномозговой жидкости,
с   учетом   совокупности   показателей:   цитоза,   белка,   КСР,   РИФц.   В   последние   годы   для   диагностики
нейросифилиса стали использоваться дополнительные инструментальные методы обследования больных.

С помощью магнитнорезонансной томографии (МРТ) головного и спинного мозга определяется топический

диагноз,   форма   нейросифилиса   и   проводится   дифференциальная   диагностика   между   нейросифилисом   и
различными   другими   неврологическими   заболеваниями,   в   частности   новообразованиями,   инсультами
неспецифической этиологии.

Метод вызванных потенциалов позволяет выяснить локальный уровень поражения в центральной нервной

системе, нередко выявляет очаги, которые не определяются клинически.

Электроэнцефалограмма облегчает диагностику в случаях, когда имеют место эпилептиформные припадки,

поскольку они возникают зачастую  на фоне отсутствия клинической симптоматики и больные амнезируют
припадок, а врач в большинстве случаев его не наблюдает.

Согласно данным современной литературы основным принципом и условием успешного лечения любой

формы нейросифилиса является проникновение антибиотика в спинномозговую жидкость в трепонемоцидной
концентрации. В связи с этим мы предлагаем практическим врачам применять схему лечения, отвечающую
этому принципу.

Показания и противопоказания:
Магнитнорезонансная   томография   (МРТ)   показана   больным   с   церебральным   менинго-васкулярным

сифилисом,   прогрессивным   параличом,   гуммами   спинного   и   головного   мозга   и   подозрением   на   эти
нозологические формы.

Противопоказания для проведения МРТ:

• кардиостимулятор;
• металлические инородные предметы в теле больного (клипсы, пули и др.);
• клаустрофобия.

Метод   вызванных   потенциалов   (ВП)   показан   при   любой   форме   нейросифилиса.   Противопоказаний   для

проведения данного метода нет.

Электроэнцефалограмма   (ЭЭГ)   показана   при   цереброваскулярном   сифилисе,   в   клинике   которого   имели

место эпилептиформные припадки. Противопоказаний для проведения ЭЭГ нет.

Методика лечения рекомендована для использования при любой форме нейросифилиса. Противопоказания

для применения пенициллина:
• непереносимость пенициллина.

Материально-техническое обеспечение:

А) Диагностические методики:

1.   • Томограф магнитный резонансный "Образ-2".
ТУ16-92, регистрационный номер 93\199-46, производитель АО корпорация "Агрегат" (Москва);

• Томограф магнитный резонансный "Имттом". 

ТУ   9442-001-11283939-94,   регистрационный   номер   94\271-73,   изготовитель   СП   "ИМТ-сервис"   (Россия-

Франция).

2.   Аппаратура   для   исследования   ЭЭГ   и   вызванных   потенциалов,   мод.   "Концерте",   фирма   Дантек

Электроник, регистрационный номер 91 \69.
Б) Методика лечения:

3. Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая. Регистрационный номер 64\228\41.

Описание метода лечения:
Внутривенное введение натриевой соли бензилпенициллина может производиться струйно или капельно.

Внутривенное   струйное   введение   натриевой   соли   бензилпенициллина   в   суточной   дозе   12-24   млн.   ЕД

(разовая   доза   2-4   млн.   ЕД),   проводится   6   раз   в   сутки   (интервал   между   введением   4   часа).   Разовая   доза
бензилпенициллина натриевой соли разводится в 10 мл воды для инъекций или физиологического раствора и
вводится медленно (в течение 3-5 минут) в локтевую вену.

Внутривенное   капельное   введение   бензилпенициллина   натриевой   соли   в   суточной   дозе   20   млн.   ЕД

проводится 2 раза в сутки по 10 млн. ЕД, в течение 14 дней. Разовая доза антибиотика разводится в 400 мл
изотонического раствора натрия хлорида и вводится внутривенно в течение 1,5 - 2 часов.

Эффективность использования
Эффективность использования предлагаемых методов диагностики и лечения подтверждена на 33 больных

ранними формами нейросифилиса, наблюдавшихся в ЦНИКВИ в 1997-1999 гг.

1) Диагностические методы.
МРТ головного мозга проведена у 10 больных цереброваскулярным сифилисом. У 8 больных выявлена

патология в виде ишемического инсульта, постишемических кист или сосудистых очагов. МРТ спинного мозга
проведена   6   больным   менингомиелитом.   Патология   выявлена   у   1   больного,   с   превалированием
воспалительного компонента над сосудистым. Поскольку ишемические инфаркты в спинном мозге происходят
в мельчайших сосудах, то зафиксировать их на МРТ удается не всегда, что следует учитывать при проведении
исследований.

Метод ВП проводился 21 больному. Патология, с определением уровня поражения, выявлена у 19 больных.

У 3 больных обнаружены очаги поражения, не определяющиеся клинически, что подчеркивает эффективность
метода. ЭЭГ проводилась 9 больным. У 4 больных с генерализованными судорожными припадками выявлены
очаги  патологической   активности   различной   локализации. У   2 больных  менинговаскулярным  сифилисом   с
изменениями личности отмечены признаки дисфункции срединных структур мозга.

2) Метод лечения.
Концентрация   пенициллина   в   спинномозговой   жидкости   исследовалась   у   20   больных.   Уровень

концентрации пенициллина во всех случаях превышал минимальный трепонемоцидный и в среднем составил
0,75 мкг/мл.

Оценка эффективности лечения проводилась по двум критериям
1. Санация ликвора: полная санация ликвора сразу после первого курса лечения отмечена у 50% больных

(11 больных), после дополнительного курса лечения у 71,4% больных (у 5 из 7 больных).

2. Регресс клинических проявлений:
•  клиническое   выздоровление   отмечено   у   7   больных   (25%)   (у   1   больного   менингомиелитом,   у   4   -

ишемическим инсультом, у 1 - невритом отводящего нерва, у 1 - гуммой спинного мозга);

•  значительное   улучшение   отмечено   у   6   больных   (21%)   (ишемическим   инсультом   -   у   3   больных,

цереброваскулярным сифилисом с изменением личности - у 2, невритом зрительного нерва - у 1);

• улучшение наблюдалось у 5 больных (17,8%) (увеитом - у 4 больных, ишемическим инсультом - у 1);
• незначительное улучшение отмечено у 5 больных (17,8%) (увеитом - у 2 больных,

менингомиелитом - yl);

• клиническая картина осталась без изменений у 5 больных (у 2 больных прогрессивным параличом, у 2 -

менингомиелитом, у 1 - увеитом).

Таким   образом,   наиболее   многочисленную   группу   среди   больных   с   клиническим   выздоровлением   и

значительным клиническим улучшением составили пациенты с менинговаскулярным сифилисом (12 больных).
Такие тяжелые неврологические проявления, как парезы, параличи, эпилептиформные припадки, личностные
изменения быстро регрессировали на фоне проводимой терапии. Отсутствие регресса клинических проявлений

у   больных   менингомиелитом   и   прогрессивным   параличом   объясняется   необратимыми   дегенеративными
изменениями в нервной ткани при этих формах нейросифилиса. Что касается больных увеитом, то обычно
лечение их успешно. Однако в наших случаях позднее обращение к врачу и, следовательно, несвоевременно
начатое лечение привели к формированию экссудата, мощных синехий и хориоретинических очагов, поэтому
специфическое лечение не оказало должного эффекта.

Основными   критериями,   определяющими   прогноз   при   нейросифилисе,   являются:   клиническая   форма

нейросифилиса,   ранняя   диагностика   и,   следовательно,   своевременно   начатое   адекватное   лечение,   а   также
возраст больных.

В целом предлагаемые методы диагностики и лечения нейросифилиса подтвердили свою эффективность и

являются в настоящее время оптимальными.

Тактика ведения больных
Пациенты   с   тяжелой   клинической   картиной   (парезы,   параличи,   эпилептиформные   припадки,   невриты

ЧМН...)   изначально   поступают   в   неврологические   отделения   ГБ,   где   при   скрининговом   обследовании
выявляется положительный КСР. Обследование и лечение такого рода больных должно осуществляться именно
в   неврологическом   стационаре,   поскольку   в   венерологическом   стационаре   нет   необходимых   условий   для
обследования,   наблюдения   и   ухода   за   ними.   Установление   диагноза   должно   проводиться   совместно
дерматовенерологом   и   неврологом,   специфическое   лечение   назначаться   дерматовенерологом,   а
симптоматическая и реабилитационная терапия - неврологом. В процессе лечения больного введет невролог и
консультирует дерматовенеролог. При госпитализации больных нейросифилисом в неврологический стационар
приходится встречаться со случаями выписки больного по получении положительных результатов КСР или
попытками перевода в венерологический стационар, несмотря на тяжелую неврологическую патологию. Это
обычно   связано   с   опасениями   неврологов   в   отношении   заразности   такого   больного   и   допустимости   его
пребывания   в   стационаре   на   общих   основаниях.   Неврологи   должны   иметь   в   виду,   что   больные
нейросифилисом достаточно редко имеют наружные заразные проявления сифилиса. Но и при наличии таких
проявлений   больные   заразны   главным   образом   при   половом   контакте.   После   начала   лечения   пациенты
становятся эпидемиологически не опасными. При этом не лишне вспомнить, что в доантибиотический период
при отсутствии современных возможностей лечения больные нейросифилисом составляли значительную часть
пациентов неврологических стационаров.

Пациенты   с   менее   выраженной   неврологической   симптоматикой,   с   поражением   органов   зрения,   слуха,

асимптомным   менингитом   могут   получать   в   полном   объеме   медицинскую   помощь   в   условиях
венерологического стационара, но при консультативном участии невролога.

Установление диагноза нейросифилиса невозможно без проведения ликворологическо-го исследования, с

учетом   совокупности   4   показателей:   цитоза,   белка,   КСР,   РИФц   (РИФ   с   цельным   ликвором).   Проведение
люмбальной   пункции   не   требует   письменного   оформления   документов   о   согласии   пациента   (подписки).
Профилактикой   постпункционного   синдрома,   выражающегося   в   головной   боли,   тошноте,   рвоте,   является
постельный режим и обильное питье, в течение 1-2 дней.

После получения результатов ликворологического исследования (нормальный цитоз до 5-8 клеток в 1 мм3,

норма белка до 0,46 г/л), консультаций всех необходимых специалистов и установления диагноза назначается
специфическая   терапия.   Для   предотвращения   реакции   обострения   (в   виде   появления   или   усугубления
неврологической симптоматики) мы рекомендуем в первые три дня пенициллинотерапии пероральный прием
преднизолона в суточной дозе 50- 60 мг. По окончании пребывания в стационаре выписка из истории болезни
направляется в кожно-венерологический диспансер, где и проводится клинико-серологический контроль. Врач
КВД,   наблюдающий   пациента   по   окончании   лечения,   привлекает   консультанта-невролога,   для   осмотра
пациента 1 раз в 6 месяцев по мере необходимости. Дерматовенеролог организует также консультации других
специалистов.

Первое контрольное исследование ликвора проводится через 6 месяцев после окончания курса терапии. При

отсутствии   санации   ликвора   по   уровню   цитоза   и   серологическим   показателям   назначают   повторный   курс
лечения.

Цитоз быстро реагирует на специфическую терапию: следовательно, резкое снижение числа клеток является

критерием адекватности проводимого лечения. Белок зачастую снижается значительно медленнее и в течение 2
лет может оставаться патологическим. Крайне важным является пусть медленное, но снижение белка. КСР в
ликворе в течение 1 года после лечения может оставаться позитивным, но с тенденцией к снижению. РИФц
долгое   время   сохраняется   положительной   в   ликворе,   поэтому   не   может   использоваться   как   критерий
излеченности.

Проведение контрольных пункций в сроки 1 раз в 6 месяцев необходимы по двум обстоятельствам:
1. По данным различных авторов, после адекватного специфического  лечения примерно в 30% случаев

возможен клинический и серологический рецидив нейросифилиса;

2. Данные ликворологического исследования являются критерием для назначения дополнительного курса

специфической терапии.

Если количество клеток не возвращается к норме в течение 6 месяцев или, вернувшись к норме, вновь

увеличивается, если в течение 1 года не происходит снижения позитивности КСР в ликворе, если в течение 2