Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 513

БА. С другой стороны, полипы и отечные носовые раковины сильно
затрудняют   носовое   дыхание,   раздражают   так   называемые
астмогенные   зоны   полости   носа,   способствуя   тем   самым
прогрессированию   БА.   Поэтому   у   таких   пациентов  показания   к
хирургическому   лечению   должны   быть   сужены   и   предпочтение
следует   отдавать   консервативным   методам.  Особенно   остро   эта
проблема стоит в случае аспириновой триады, поскольку при этом
заболевании   особенно   высок   процент   рецидивирования   полипоза
после оперативных вмешательств и БА часто имеет тяжелую форму
течения.   При   таких   состояниях   находят   все   более   широкое
применение 

антагонисты лейкотриеновых рецепторов. 

Удельный вес лейкотриенов (ЛТ) в развитии аллергического

воспаления   очень   велик.   Они   повышают   степень   сосудистой
проницаемости,   способствуют   мобилизации   и   активации
провоспалительных   клеток   в   воздухоносных   путях,   участвуют   в
высвобождении   других   провоспалительных   агентов,   повышают
секреторную   активность   слизистых   желез.   Эффект   действия   ЛТ
опосредован   специфическими   рецепторами.   В   настоящее   время
известно   два   типа   этих   рецепторов   –   CysLT1   и   CysLT2.   Из
антагонистов ЛТ-рецепторов в клинической практике применяются
только   блокаторы   CysLT1.   К   числу   этих   препаратов   относятся
следующие: 

зафирлукаст, пранлукаст, монтелукаст.

 Антагонисты

ЛТ-рецепторов   позволяют   проводить   лечение   в   амбулаторных
условиях,   что   уменьшает   стоимость   лечения   за   счет   экономии
лекарств,   требующихся   для   подготовки   пациента   к   операции   и
ведения послеоперационного периода. 

Хирургическое лечение 

Хирургические методы по-прежнему широко применяются в

лечении АР. Основной проблемой, с которой чаще всего приходится
сталкиваться   ринохирургу,   является   рецидивирование   полипоза   и
отека носовых раковин. В некоторых случаях рост полипозной ткани
настолько   интенсивен,   что   больной   вынужден   прибегать   к
хирургическому лечению 2–3 раза в год и чаще. 

Сравнивая  хирургические  и терапевтические  методы, можно

сказать,   что   использование   даже   самых   последних   достижений
ринохирургии   позволяет   воздействовать   лишь   на   конечный
результат   патологического   процесса,   никак   не   влияя   на   звенья
патогенеза   АР.   В   этом   смысле  хирургическое   лечение   носит
симптоматический   характер,  избавляя   больного   от   проявлений

болезни. Оно не прерывает цепь ее развития и поэтому практически
не   влияет   на   продолжительность   ремиссии.   Современное
фармакотерапевтическое лечение круглогодичного АР в отличие от
хирургического   носит   патогенетический   характер,   поскольку
направлено   на   блокирование   эффектов   биологически   активных
веществ   и   клеток,   непосредственно   участвующих   в   развитии
патологического процесса.  Поэтому проблема лечения полипозной
формы АР должна рассматриваться больше с терапевтических, чем с
хирургических  позиций.  Дальнейший прогресс  в этой области, по
мнению   многих   зарубежных   ученых,   должен   быть   связан   не   с
развитием   хирургических   технологий,   а   с   внедрением   новых
терапевтических методов. 

В   первую   очередь   необходимо   исключить   или   свести   к

минимуму контакт больного с причинным аллергеном  

Антигистаминные   препараты   можно   считать   средством

выбора, если в клинической картине АР преобладают зуд, ринорея и
чихание  

РИНОСКЛЕРОМА

 (rhinoscleroma). 

Этиология и патогенез. Риносклерома  — хроническое  эндемическое  заболевание, встречающееся  в

некоторых странах Европы, Африки и Южной Америки. Возбудитель — палочка Фриша—Волковича. Пути
заражения риносклеромой окончательно не выяснены; инкубационный период длительный.

Клиника. На слизистой оболочке носа или носоглотки появляются плотные узлы синюшно-красного

цвета,   склонные   к   слиянию   и   изъязвлению.   Процесс   распространяется   на   глотку,   гортань,   трахею,   кожу
крыльев носа и верхней губы. В некоторых случаях поражаются регионарные лимфатические узлы. За счет
образовавшихся рубцов возможно сужение верхних дыхательных путей.

Патогистология. Гистологически определяют инфекционную гранулему, состоящую из плазмоцитов,

содержащих  в цитоплазме гиалиновые  тельца Русселя,  которые могут  располагаться и внеклеточно. Среди
плазмоцитов имеются характерные крупные клетки Микулича, в их цитоплазме находятся грамотрицательные
палочки Фриша—Волковича.

Дифференциальный  диагноз.   Риносклерому   следует   отличать   от   туберкулезной   волчанки,   лепры,

третичного сифилиса. Клинический диагноз риносклеромы подтверждается микроскопическим обнаружением
и выделением на средах бацилл Фриша—Волковича.

Лечение.   Назначают   комбинированное   лечение   —   антибиотики   широкого   спектра   действия

(стрептомицин и др.) и рентгенотерапию.

РИНОФИМА

 (rhinophyma). 

Встречается   у   мужчин   пожилого   возраста.   Нередко   она   развивается   у   лиц   с   длительным

существованием розовых угрей. При ринофиме нос значительно увеличивается в объеме, кожа может быть
багрового или нормального цвета. В области кончика и крыльев носа возникают дольчатые узлы тестоватой
консистенции.   Поверхность   кожи   усеяна   телеангиэктазиями,   видны   расширенные   устья   сальных   желез,   из
которых выдавливается кожное сало. При гистологическом исследовании обнаруживают резкую гипертрофию
сальных   желез,   большая   часть   которых   является   ретенционными   кистами,   расширение   кровеносных   и
лимфатических   сосудов,   разрастание   соединительной   ткани,   клеточную   воспалительную   инфильтрацию,
располагающуюся преимущественно вокруг сальных желез. 

Лечение заключается в хирургической коррекции с косметическими целями.

РОГ КОЖНЫЙ

 (comu cutaneum). 

Разрастание роговых масс в виде рога на поверхности кожи. Наблюдается преимущественно у людей

пожилого возраста. Обычно рог одиночный, но в юношеском возрасте их может быть несколько. Кожный рог
обычно конической, призматической или сферической формы, длиной 1 см и более, серого или желтоватого
цвета.   Выделяют   истинный   кожный   рог,   развивающийся   без   видимых   причин   на   неизмененной   коже,   и
ложный,   возникающий   на   фоне   некоторых   дерматозов   (старческая   кератома,   папиллома,   бородавка,
туберкулезная   волчанка   и   др.).   Возможно   перерождение   заболевания   в   рак.   Удаляют   кожный   рог
хирургическим путем или диатермокоагуляцией.

Рожа (клиника, диагностика, лечение).

Пособие для врачей

© Авторы: 
доцент Еровиченков А.А., 
профессор Малов В.А., 
доцент Лиенко А.Б., 
к.м.н. Анохина Г.И., 
к.м.н. Колаева Н.В. 

Кафедра инфекционных болезней Московской медицинской академии им И.М. Сеченова 

(Зав.кафедрой, чл.-корреспондент РАМН, профессор С.Г.Пак)

Предназначается   для   врачей-инфекционистов,   терапевтов,   хирургов,   физиотерапевтов   и   дерматологов
лечебно-профилактических учреждений.

Оглавление

Введение.

Клиника.

Диагностика, дифференциальный диагноз.

Лечение.

Бициллинопрофилактика.

Диспансеризация.

Введение

.

Рожа – инфекционная болезнь, протекающая в острой и хронической форме, вызываемая b -гемолитическим

стрептококком группы А и характеризующаяся очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением
кожи, слизистых оболочек, лихорадкой и общетоксическими проявлениями. Патогенез и эпидемиология острой
и хронической рожи неоднозначны. Рожа является широко распространенным инфекционным заболеванием,
лечение   которого   в   условиях   поликлиники   осуществляется   врачами   различных   специальностей
(инфекционистами, терапевтами, хирургами, дерматологами, физиотерапевтами). В последние годы отмечается
нарастание числа случаев геморрагической рожи для которой характерна медленная репарация тканей в очаге
воспаления,   тенденция   к   затяжному   (хроническому)   течению   инфекционного   процесса,   более   частым
осложнениям. Так, по данным специализированного отделения Клинической инфекционной больницы №2, г.
Москвы, если в 70-е годы геморрагические формы рожи составляли не более 20% всех случаев, то в конце 90-х
годов - 85-95%.

Первичная рожа, повторная рожа и так называемые поздние рецидивы болезни (спустя 6-12 месяцев и

позднее) являются острым  циклическим  инфекционным процессом, возникающим в результате экзогенного
инфицирования b-гемолитическим стрептококком группы А. Источником инфекции при этом являются как
больные   разнообразными   стрептококковыми   инфекциями,   так   и   здоровые   бактерионосители   стрептококка.
Основной механизм передачи - контактный (микротравмы, потертости, опрелость кожи и др.). Определенное
значение имеет и воздушно-капельный механизм передачи стрептококка с первичным поражением носоглотки
и последующим заносом микроба на кожу руками, а также лимфогенным и гематогенным путем. 

Рецидивирующая   рожа  с   возникновением   ранних   и   частых   рецидивов   болезни   формируется   после

перенесенной первичной или повторной рожи вследствие неполноценного лечения, наличия неблагоприятных
фоновых   и   сопутствующих   заболеваний   (варикозная   болезнь   вен,   микозы,   сахарный   диабет,   хронические
тонзиллиты,   синуситы   и   др.),   развития   вторичной   иммунологической   недостаточности,   дефектов
неспецифической   защиты   организма.   Образуются   очаги   хронической   эндогенной   инфекции   в   коже,
регионарных   лимфатических   узлах.   Наряду   с   бактериальными   формами   стрептококка   группы.   А   при
хронизации   процесса   большое   значение   имеют   также   L-формы   возбудителя,   длительное   время
персистирующие   в   макрофагах   кожи   и   органах   мононуклеарно-фагоцитарной   системы.   Реверсия   L-форм
стрептококка в исходные бактериальные формы приводит к возникновению очередного рецидива болезни.

Рожа   протекает   обычно   на   фоне   выраженной   сенсибилизации   к   b-гемолитическому   стрептококку,

сопровождается   формированием   фиксированных   иммунных   комплексов   в   дерме,   в   том   числе   и
периваскулярно.   При   инфицировании   стрептококком   болезнь   развивается   лишь   у   лиц,   имеющих   к   ней
врожденную или приобретенную предрасположенность. Инфекционно -аллергический и иммунокомплексный
механизмы   воспаления   при   роже   обусловливают   его  серозный   или   серозно-геморагический  характер.
Присоединение гнойного воспаления свидетельствует об осложненном течении болезни.

Больные   рожей   малоконтагиозны.   Женщины   болеют   рожей   чаще   мужчин,   особенно   рецидивирующей

формой заболевания. Более чем в 60% случаев рожу переносят люди в возрасте 40 лет и старше. В отличие от
других стрептококковых инфекций рожа обладает отчетливой летне-осенней сезонностью. 

Клиника рожи.

Клиническая классификация рожи (В.Л.Черкасов,1986):

1. По характеру местных проявлений: 
эритематозная; 
эритематозно-буллезная; 
эритематозно-геморрагическая; 
буллезно-геморрагическая. 
2. По степени тяжести: 
I - легкая; 
II - среднетяжелая; 
III - тяжелая. 
3. По кратности течения: 
первичная; 
повторная (возникающая через 2 года, иная локализация процесса) 
рецидивирующая.   При   наличии   не   менее   трех   рецидивов   рожи   за   год   целесообразно   определение   “часто
рецидивирующая рожа 
4. По распространенности местных проявлений: 
локализованная рожа; 
распространенная (мигрирующая) рожа; 
метастатическая рожа с появлением отдаленных друг от друга очагов воспаления. 
5. Осложнения рожи: 
местные; 
общие. 
6. Последствия рожи: 
стойкий лимфостаз (лимфатический отек, лимфедема); 
вторичная слоновость (фибредема). 

Инкубационный период - от нескольких часов до 3-5 дней. У больных с рецидивирующим течением рожи,

развитию   очередного   приступа   заболевания   часто   предшествует   переохлаждение,   стресс   (разрешающие
факторы). У подавляющего большинства больных заболевание начинается остро.

Начальный период болезни характеризуется быстрым развитием симптомов интоксикации, которые более

чем у половины больных (обычно при локализации рожи на нижних конечностях) на срок от нескольких часов
до   1-2   суток   опережают   возникновение   местных   проявлений   болезни.   Отмечается   головная   боль,   общая
слабость, озноб, мышечные боли. У 25-30% больных появляется тошнота и рвота. Уже в первые часы болезни
температура   повышается   до  38-40

о

С.   На   участках   кожи   в   области   будущих  локальных   проявлений   у  ряда

больных ощущаются парестезии, чувство распирания или жжения, неинтенсивные боли. Нередко возникают
также боли в области увеличенных регионарных лимфатических узлов.

Разгар заболевания наступает в сроки от нескольких часов до 1-2 суток после первых проявлений болезни.

Достигают   своего   максимума   общетоксические   проявления   и   лихорадка.   Возникают   характерные   местные
проявления рожи. Чаще всего воспалительный процесс локализуется на нижних конечностях (60-70%), реже на
лице (20-30%) и верхних конечностях (4-7%), очень редко лишь на туловище, в области молочной железы,
промежности, наружных половых органов. При своевременно начатом лечении и неосложненном характере
рожи лихорадка обычно не превышает 5 суток. У 10-15% больных лихорадка сохраняется свыше 7 суток, что
наблюдается   обычно   при   распространенном   процессе   и   недостаточно   полноценной   этиотропной   терапии.
Наиболее длительный лихорадочный период при буллезно-геморрагической роже. Свыше, чем у 70% больных
рожей, отмечается регионарный лимфаденит, развивающийся при всех формах болезни.

Период реконвалесценции. Нормализация температуры и исчезновение интоксикации наблюдаются при

роже раньше, чем исчезновение местных проявлений. Острые местные проявления болезни сохраняются до 5-8
суток, при геморрагических формах до 12-18 суток и более. К остаточным явлениям рожи, сохраняющимся на
протяжении нескольких недель и месяцев, относятся пастозность и пигментация кожи, застойная гиперемия на
месте   угасшей   эритемы,   плотные   сухие   корки   на   месте   булл,   отечный   синдром.   Неблагоприятное
прогностическое   значение   (вероятность   развития   раннего   рецидива)   имеют   сохраняющиеся   увеличенные   и
болезненные лимфатические узлы, инфильтраты кожи в области угасшего очага воспаления, субфебрильная
температура.   Прогностически   неблагоприятно   также   длительное   сохранение   лимфатического   отека
(лимфостаза),   который   следует   рассматривать   как   раннюю   стадию   (лимфедему)   вторичной   слоновости.
Гиперпигментация участков кожи на нижних конечностях у больных, перенесших буллезно-геморрагическую
рожу, может сохраняться пожизненно.

Эритематозная  рожа является как самостоятельной клинической формой рожи, так и начальной стадией

развития других форм рожи. На коже появляется небольшое красное или розовое пятно, которое на протяжении
нескольких   часов   превращается   в   характерную   рожистую   эритему.   Эритема   представляет   собой   четко
отграниченный   участок   гиперемированной   кожи   с   неровными   границами   в   виде   зубцов,   языков.   Кожа   в

области эритемы инфильтрирована, напряжена, горяча на ощупь, умеренно болезненна при пальпации (больше
по   периферии   эритемы).   В   ряде   случаев   можно   обнаружить   “периферический   валик”   в   виде
инфильтрированных   и   возвышающихся   краев   эритемы.   Наряду   с   гиперемией   и   инфильтрацией   кожи
развивается ее отек, распространяющийся за пределы эритемы.

Эритематозно-буллезная  рожа развивается в сроки от нескольких часов до 2-5 суток на фоне рожистой

эритемы. Развитие пузырей связано с повышенной экссудацией в очаге воспаления и отслойкой эпидермиса от
дермы, скопившейся жидкостью. При повреждении поверхностей пузырей или их самопроизвольном разрыве
их них истекает экссудат, нередко в большом количестве, на месте пузырей возникают эрозии. При сохранении
целостности пузырей они постепенно ссыхаются с образованием желтых или коричневых корок.

Эритематозно-геморрагическая  рожа   развивается   на   фоне   эритематозной   рожи   в   1-3   суток   от   начала

заболевания,   иногда   позднее.   Появляются   кровоизлияния   различных   размеров   -   от   небольших   петехий   до
обширных сливных геморрагий, иногда на протяжении всей эритемы.

Буллезно-геморрагическая  рожа   трансформируется   из   эритематозно-буллезной   или   эритематозно-

геморрагической формы и возникает в результате глубокого повреждения капилляров и кровеносных сосудов
сетчатого   и   сосочкого   слоев   дермы.   Буллезные   элементы   заполняются   геморрагическим   и   фиброзно-
геморрагическим экссудатом, возникают обширные кровоизлияния в кожу в области эритемы. Образовавшиеся
пузыри бывают разных размеров, имеют темную окраску с просвечивающими желтыми включениями фибрина.
Пузыри   могут   содержать   и   преимущественно   фибринозный   экссудат.   Возможно   появление   обширных
уплощенных пузырей, плотных при пальпации вследствие значительного отложения в них фибрина. У больных
с активной репарацией в очаге поражения на месте пузырей быстро образуются бурые корки. В других случаях
покрышки   пузырей   разрываются   и   отторгаются   вместе   со   сгустками   фибринозно-геморрагического
содержимого,   обнажая   эрозированную   поверхность.   У   большинства   больных   происходит   ее   постепенная
эпителизация. При значительных кровоизлияниях в дно пузыря и толщу кожи возможно развитие некроза,
иногда с присоединением вторичного нагноения, образованием язв.

Критериями   тяжести  рожи   являются   выраженность   интоксикации   и   распространенность   местного

процесса.

К легкой (I) форме рожи относятся случаи с незначительной интоксикацией, субфебрильной температурой,

локализованным ( чаще эритематозным) местным процессом.

Среднетяжелая   (II)   форма   заболевания   характеризуется   выраженной   интоксикацией.   Отмечается   общая

слабость, головная боль, озноб, мышечные боли, иногда тошнота, рвота, повышение температуры до 38-40

о

С,

тахикардией, почти у половины больных - гипотензия. Местный процесс может иметь как локализованный, так
и распространенный ( захватывает две анатомические области) характер.

К тяжелой (III) форме рожи относятся случаи болезни с сильно выраженной интоксикацией: интенсивной

головной   болью,   повторной   рвотой,   гипертермией   (свыше   40

о

С),   иногда   затмением   сознания,   явлениями

менингизма,   судорогами.   Отмечается   значительная   тахикардия,   часто   гипотензия,   у   лиц   пожилого   и
старческого   возраста   с   поздно   начатым   лечением   возможно   развитие   острой   сердечно-сосудистой
недостаточности. Тяжелой следует считать распространенную буллезно-геморрагическую рожу с обширными
пузырями и при отсутствии резко выраженного токсикоза и гипертермии.

При различной локализации рожи клиническое течение болезни и ее прогноз имеют свои особенности. Рожа

нижних конечностей - самая распространенная локализация болезни ( 60-70%). Характерны геморрагические
формы болезни с развитием обширных геморрагий, больший пузырей с последующим образованием эрозий,
других   дефектов   кожи.   Для   данной   локализации   процесса   наиболее   типичны   поражения   лимфатической
системы   в   виде   лимфангитов,   периаденитов,   присуще   хронически-рецидивирующее   течение   заболевания.
Последнему   во   многом   способствуют   фоновые   сопутствующие   состояния   -   хроническая   венозная
недостаточность, первичные нарушения лимфообращения, микозы и др..

Рожа   лица   (20-30%)   обычно   наблюдается   при   первичной   и   повторной   формах   болезни.   При   ней

относительно редко возникает часто рецидивирующее течение болезни. При своевременно начатом лечении
рожа   лица   протекает   легче,   чем   при   ее   других   локализациях.   Нередко   ей   предшествуют   ангины,   острые
респираторные заболевания, обострения хронических синуситов, отитов, кариес.

Рожа   верхних   конечностей   (5-7%),   как   правило,   возникает   на   фоне   послеоперационного   лимфостаза

(слоновости)   у   женщин,   оперированных   по   поводу   опухоли   молочной   железы.   Рожа   этой   локализации   у
женщин имеет склонность к рецидивирующему течению.

Одним из основных аспектов проблемы рожи, как стрептококковой инфекции, является тенденция болезни к

хронически-рецидивирующему течению ( в 25-35 % всех случаев). Рецидивы при роже могут быть  поздние
(возникающие   спустя   год   и   более   после   предыдущего   эпизода   рожи   с   тойже   локализацией   местного
воспалительного процесса),  сезонные  ( возникают ежегодно на протяжении многих лет, чаще всего в летне-
осенний   период).   Поздние   и   сезонные   рецидивы   болезни,   являясь   обычно   результатом   реинфекции,   по
клиническому   течению   не   отличаются   от   типичной   первичной   рожи,   хотя   и   протекают   на   фоне   стойкого
лимфостаза, других последствий предыдущих вспышек болезни.

Ранние  и  частые  рецидивы (3 и более рецидивов за год) являются обострениями хронически текущего

заболевания. Более, чем у 90% больных часто рецидивирующая рожа протекает на фоне разных сопутствующих
состояний,   сопровождающихся   нарушениями   трофики   кожи,   снижением   ее   барьерных   функций,   местным
иммунодефицитом.   К   их   числу   относятся   первичные   лимфостаз   и   слоновость   различной   этиологии,