Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 436

других элементов.

2. Наличие острого воспалительного процесса в уретре и в том числе и острый передний неосложненный уретрит,

и в соседних органах (простатит, эпидидимит, цистит и др.), также является противопоказанием для проведения любого
вида провокации и инструментального исследования уретры.

В тоже время встречающиеся среди врачей мнение, что у мужчин при наличии свежего гонорейного уретрита

нельзя пальпаторно обследовать предстательную железу и семенные пузырьки глубоко ошибочно. Выяснение
состояния этих органов - обязательный элемент обследования как при свежем воспалении, так и при хроническом. При
свежем процессе противопоказан массаж предстательной железы и семенных пузырьков.

В связи с имеющим место явлением нестерильного иммунитета, как правило, развитие острого воспалительного

процесса в придатке яичка и в других добавочных половых железах сопровождается резким уменьшением или полным
исчезновением симптомов уретрита, однако, исследование обязательно следует сопровождать как приготовлением
мазков для бактериоскопии, так и произведением посева на питательную среду.

3. Противопоказанием к обследованию с применением комбинированной провокации у женщин являются

воспалительные процессы мочеполовых органов в стадии обострения, менструации и существующие общие
противопоказания к применению вакцинотерапии.

4. Противопоказаниями к применению вакцинотерапии являются: туберкулез, органические поражения сердечно-

сосудистой системы, гипертоническая болезнь, тяжелые заболевания почек и печени, истощение, тяжелая анемия,
острые воспалительные заболевания, аллергические заболевания, менструация.

Лечение и профилактика

Лечение больных гонореей, выявленных врачами урологами и акушерами-гинекологами, как и вся диспансерная

работа   с   ними   проводится   в   территориальном   кожно-венерологическом   диспансере   (отделении,   кабинете).   Врач,
выявивший   больного   гонореей,   сообщает   о   нем   телефонограммой   или   с   нарочным   в   территориальное   кожно-
венерологическое   учреждение,   направляет   туда   больного   и   контролирует   его   явку.   В   отдельных   случаях,   местные
органы   здравоохранения,   в   зависимости   от   условий   и   возможности   данной   территории,   могут   разрешить   лечение
больных   гонореей   женщин   в   акушерско-гинекологических   учреждениях   под   контролем   дермато-венерологического
учреждения.

Женщинам с воспалительными заболеваниями половых органов, у которых, несмотря на отсутствие гонококков,

можно предположить гонорейную этиологию заболевания по совокупности данных анамнеза, клинического и
лабораторного обследования (развитие заболевания в связа8 с внебрачными половыми связями, наличие
подозрительных на гонорею клинических проявлений, обнаружение в мазках количества лейкоцитов более 20 в поле
зрения микроскопа, наличие диплококков, расположенных внутри- и внеклеточно и др.) назначается профилактическое
лечение. Назначение его недопустимо без предварительного тщательного лабораторного обследования на гонорею.

Профилактическое лечение проводится по схеме хронической гонореи в соответствии с действующей инструкцией

по лечению и профилактике гонореи, утвержденной Минздравом СССР.

Начинают профилактическое лечение проведением вакцинотерапии и местного лечения, на фоне которого

продолжают поиск гонококков (взятие мазков для микроскопии), так как при обострении процесса возможно выявление
гонококков в последующих повторных исследованиях.

Для вакцинотерапии применяется поливалентная гонококковая вакцина. На каждой ампуле с вакциной указаны ее

титр и срок годности. Гоновакцину вводят внутримышечно в ягодичную область. Начальная доза вводимой вакцины
составляет 500 млн микробных тел, если после обследования с биологической (гоновакцина) провокацией на гонококки
прошло не более 7 дней. В противном случае вакцинация начинается с 200 млн микробных тел. Инъекции гонококковой
вакцины производят с интервалом 1-2 дня в зависимости от общей (недомогание, общая слабость, головная боль),
температурной (температура должна повышаться не более чем на 1° С), очаговой (усиление выделений, болезненность
в пораженном органе, помутнение мочи) и местной (болезненность, инфильтрация, гиперемия в области инъекции)
реакции. Очередную дозу при этом увеличивают на 150-200 млн микробных тел. Максимально допустимая разовая доза
не должна превышать 2,0 млрд микробных тел.

В конце вакцинотерапии или в середине курса лечения, если не наступило обострение уретрита, присоединяют

антибиотикотерапию в дозах и по схемам, изложенным в действующей Инструкции по лечению и профилактике гонореи.
Лечение антибиотиком лучше всего начать на фоне двух последних инъекций гоновакцины.

Беременные женщины, желающие сохранить беременность, а также женщины с восходящей гонореей и дети для

проведения лечения по поводу гонореи должны быть госпитализированы в стационар.

Сведения о заболевании гонореей в период беременности вносятся в обменную карту с целью проведения в

родильном доме необходимых профилактических мероприятий до и после родов и тщательного контроля за состоянием
новорожденного.

Профилактика гонореи у новорожденных производится согласно действующей Инструкции Минздрава СССР.
При обнаружении у рожениц или новорожденных гонококка следует при необходимости вызывать на консультацию

дерматовенеролога для проведения необходимых профилактических мероприятий. Выявленные больные гонореей
женщины вместе с новорожденным должны быть изолированы от здоровых. Женщин, поступающих в родильные дома
без обменных карт или неполностью обследованных на венерические заболевания в женской консультации, следует
госпитализировать в обсервационное отделение родильного дома и провести необходимое обследование.

Оказание практической помощи и контроль за проводимой работой по выявлению гонореи и трихомониаза в

урологических кабинетах, акушерских и гинекологических отделениях (палатах), женских консультациях должны
осуществлять территориальные кожно-венерологические диспансеры (отделения, кабинеты).

Индивидуальная профилактика гонореи

Наряду с повседневным решением вопросов общественной профилактики гонореи (выявление ее среди

различных групп населения, среди лиц, проходящих обязательные, периодические медицинские осмотры, привлечение
к обследованию и санация источников инфекции и половых контактов больных, санитарно-просветительная пропаганда
и   т.   д.)   большое   значение   в   борьбе   с   венерическими   инфекциями   имеет   личная   (индивидуальная)   профилактика.
Индивидуальная профилактика  заключается  в проведении антисептической обработки половых органов различными
растворами   антисептиков   (марганцевокислого   калия   1:6000,   0,05%   водного   раствора   хлоргексидина   биглюконата,
раствора   сулемы   1   :1000,   1-2%   раствора   протаргола   и   др.),   проводимых   медицинским   персоналом   на   пунктах
индивидуальной профилактики. *(3) Профилактика наиболее эффективна в первые 2 часа после полового контакта.

Одной из задач врача является ознакомление пациента с возможностью использования этого вида профилактики

после случайных половых сношений. Кроме того, следует давать рекомендации к соблюдению здорового образа жизни,
правил половой гигиены, особенно после сношений с малознакомыми лицами, разъяснять опасность беспорядочной
половой жизни с частой сменой половых партнеров, так как предупредить венерическое заболевание легче, чем лечить.

Широкое внедрение в медицинскую практику индивидуальных средств профилактики гонореи будет

способствовать сниженеию заболеваемости гонореей и венерическими негонококковыми уретритами.

Начальник Главного управления
лечебно-профилактической помощи

А.М.Москвичев

Приложение 2

к приказу Минздрава СССР

от 4 декабря 1986 г. N 1570

Лабораторная диагностика гонореи и трихомониаза

(Методические указания) *(4)

Лабораторная диагностика гонореи
Бактериоскопический метод исследования
Бактериологический метод исследования
Серологический метод исследования (реакция Борде - Жангу)
Лабораторная диагностика трихомониаза

Лабораторные исследования для диагностики гонореии трихомониаза имеют особое значение, так как

установление этиологического диагноза возможно только при обнаружении возбудителя заболевания в отделяемом
пораженных очагов, как методом микроскопии, так и культуральным методом.

Для расширения бактериологической диагностики гонореи и трихомониаза и более полного выявления

хронических и торпидно протекающих форм этих заболеваний приказом Министерства здравоохранения СССР N 575 от
20.06.77 г. предусмотрена организация централизованных бактериологических лабораторий для диагностики гонореи и
трихомониаза на правах отделения в составе республиканских, краевых, областных, городских (в городах с населением
300 тыс. человек и выше) кожно-венерологических диспансеров.

Лабораторная диагностика гонореи

Общепринятыми для обнаружения гонококка являются бактериоскопический и бактериологический методы

исследования, причем первый используют значительно чаще. Серологический метод (реакция Борде-Жангу) имеет
вспомогательное значение.

Бактериоскопический метод исследования

Перед окраской метиленовым синим и по способу Грама мазки фиксируют 96° этиловым спиртом в течение 3

минут, высушивают.

Окраску мазков 1% водным раствором мeтиленового синего производят в течение 1 минуты, затем высушивают.
Окраска мазков метиленовым синим может сочетаться с предварительной их окраской 1% раствором эозина на

63° спирте в течение 15 секунд, после чего, перед окраской метиленовым синим, осуществляют промывку препаратов.
Эта окраска дает возможность не фиксировать мазки и выявлять в них эозинофилы, наличие которых у девочек
указывает на необходимость тщательного обследования их на гельминты.

При отсутствии метиленового синего возможно использование для окраски мазков! 0,5% водного раствора

бриллиантового зеленого, которым фиксированные мазки окрашивают в течение 1 минуты. При изготовлении раствора
указанного красителя следует пользоваться порошком, растворяя его в кипящей дистиллированной воде.

Для окраски по способу Грама требуется: 1) 1% водный раствор кристаллвиолета (краску растворяют в кипящей

дистиллированной воде, горячий раствор фильтруют через бумажный фильтр); 2) раствор Люголя (2 г йодистого калия
растворяют в 300 мл дистиллированной воды, после чего в этот раствор добавляют 1 г чистого йода и фильтруют чeрез
бумажный фильтр); 3) 96° этиловый спирт; 4) 1% водный раствор нейтрального красного (краситель растворяют в
дистиллированной воде, раствор фильтруют через бумажный фильтр).

Методика окраски заключается в следующем. Фиксированный, высушенный мазок покрывают полоской

фильтровальной бумаги, на которую наливают 1% раствор кристаллвиолета на 1 минуту. Бумагу снимают, мазок
промывают водопроводной водой и заливают раствором Люголя, который выдерживают несколько секунд до

почернения мазка. Затем раствор Люголя сливают, мазок промывают водой и приступают к обесцвечиванию, которое
проводят под контролем глаза, каждый раз погружая, вынимая и вновь погружая мазок в стакан с 96° этиловым спиртом;
мазок обесцвечивают до тех пор, пока с более тонких участков перестанут стекать фиолетовые струйки спирта и участки
мазка в этом месте стану'f2 бледно-серого цвета. Препарат быстро и тщательно промывают водопроводной водой и
докрашивают 1% водным раствором нейтрального красного в течение 3 минут, после чего его вновь промывают
водопроводной водой и высушивают.

При отсутствии нейтрального красного при окраске мазков по способу Грама может быть использован 1% водный

раствор сафронина, которым окрашивают мазок в течение 1 минуты.

Мазки, окрашенные эозином и метиленовым синим или одним метиленовым синим, нужно использовать для

изучения морфологии и расположения диплококков, в то время как окончательный лабораторный диагноз гонореи
ставится на основании мазков, окрашенных по способу Грама. Иначе возможны ошибки, т. к. стафилококки и
стрептококки могут также располагаться внутриклеточно и напоминать собою гонококки. Форма, расположение и окраска
диплококков по способу Грама дают возможность различать их между собой.

Однако при идентификации гонококков способ Грама является ценным только в том случае, если им правильно

пользоваться, т. к. неправильная окраска не только затрудняет диагностику, но и приводит к большому числу ошибок.
При правильной окраске  по способу Грама ядра клеточных элементов (лейкоцитов, эпителиальных клеток) должны
частично удерживать основную фиолетовую краску (критерий правильности окраски), т.е. в центре они должны быть
окрашены в фиолетовый цвет, а по периферии в ор0анжево-красный, а гонококки, расположенные в лейкоцитах и на
эпителиальных   клетках,   обесцвеченные   таким   образом   и   окрашенные   дополнительной   краской,   будут   оранжево-
красные.   Высокое   качество   окраски   обеспечивается   своевременным   прекращением   обесцвечивания   мазков.   При
недообесцвечивании мазков, когда в фиолетовый цвет интенсивно окрашены ядра клеток, гонококки часто сохраняют
фиолетовую окраску и могут быть приняты за другие микроорганизмы. В переобесцвеченных мазках стафилококки и
стрептококки могут быть окрашены как и ядра клеток в оранжево-красный цвет и приняты за гонококки.

При производстве бактериоскопического исследования врач-лаборант должен оценивать правильность окраски

мазков по способу Грама и диагностировать гонорею только по правильно окрашенным участкам мазка. Качество
окраски мазков в значительной степени зависит и от их приготовления: материал в мазках из уретры, цервикального
канала и ректум на одном стекле должен быть расположен равномерным, тонким слоем, но в то же время содержать
достаточно материала для исследования.

При неудачной окраске по способу Грама другой мазок, окрашенный метиленовым синим или бриллиантовым

зеленым, после его исследования нужно перекрасить по способу Грама. Для этого фильтровальной бумагой с него
снимают иммерсионное масло, несколько раз погружают в 96° этиловый спирт для полного удаления масла, а затем
красят как неокрашенный.

Если мазок недообесцвечен, его повторно обесцвечивают и докрашивают нейтральным красным как описано

ранее.

Врач-лаборант, исследующий мазки, указывает количество форменных элементов и слизи, пользуясь

следующими обозначениями: большое, умеренное, незначительное, скудное количество, единичные клетки; количество
лейкоцитов можно обозначать цифрами (0-3, 5-10, 15-20 и т.д., покрывают все поле зрения): гонококки - обнаружены, не
обнаружены. Кроме наличия или отсутствия гонококков следует отмечать и другую бактериальную флору, указывая ее
отношение к окраске по способу Грама. Там, где это возможно, на основании морфологических особенностей
микроорганизмов, надо давать более точное определение обнаруженных микроорганизмов: стрептококки, стафилококки,
вагинальная, ложнодифтерийная палаeчки и т.п. Необходимо также обращать внимание на присутствие в мазках
влагалищной трихомонады и грибов рода кандида.

Идентификация гонококка производится на основании его свойств: морфологии, расположения и отношения к

окраске по способу Грама.

Гонококк - это парный кокк, имеющий форму кофейного зерна; кокки обращены друг к другу своей вогнутой

стороной. Размножаясь делением в разных плоскостях, гонококки не образуют цепочек. Внутри лейкоцитов они
располагаются парами или группами так, что одни диплококки лежат по отношению к другим под различными углами.
Внеклеточное расположение гонококков также имеет свои характерные особенности. Часто гонококки лежат на клетках
плоского эпителия в большом количестве рядами с расположением диплококков под углом или перпендикулярно друг к
другу внутри ряда. Частота внутри- и внеклеточного расположения гонококков зависит как от периода заболевания, так и
от методики взятия материала.

Основным дифференциальным признаком является отношение гонококка к окраске по способу Грама. Гонококки

грамотрицательны, т.е. они легко обесцваючиваются спиртом и окрашиваются дополнительной краской.

Положительный ответ на гонококки можно давать только на основании выявления типичных форм их в мазках,

окрашенных метиленовым синим (бриллиантовым зеленым) и по Граму.

Нередко в мазках можно обнаружить гонококки, измененные морфологически и тинкториально. Однако при

некоторой   настойчивости   обычно   можно   найти   единичные   группы   гонококков,   хорошо   сохранившие   свои   основные
свойства.   Лишь   в   тех   случаях,   когда   это   не   удается   и   встречаются   не   вполне   типичные,   сходные   с   гонококками
диплококки,   или   внеклеточные   грамотрицательные   диплококки,   следует   давать   описательный   ответ,   рекомендуя
повторное взятие материала и бактериологическое исследование.

При свежей остро протекающей гонорее правильно проведенное бактериоскопическое исследование обычно

достаточно для окончательного заключения. При хронической и свежей торпидно текущей гонорее бактериоскопический
метод также нередко позволяет обнаружить гонококки, в противном случае прибегают к повторным исследованиям или к
бактериологическому методу.

Бактериологический метод исследования.

Способы забора материала для бактериологического исследования
Показания к бактериологическому исследованию
Питательные среды для выращивания гонококков
Среда сохранения (транспортировки) !
Работа с культурами
Дифференциация грамотрицательных кокков
Определение чувствительности гонококков к антибиотикам !
Определение бета-лактамазной активности гонококка
Организационные вопросы

Приложение. Расчетные нораcы времени на отдельные виды лабораторных
исследований в бактериологических лабораториях
кожно-венерологических диспансеров

Способы забора материала для бактериологического исследования

Организационно забор материала для бактериологического исследования при диагностике гонореи может

производиться четырьмя способами.

1. Забор материала непосредственно в бактериологической лаборатории, где предусматриваются помещения для

больных, их регистрации и взятия у них патологического материала, а также необходимое оборудование и
инструментарий (гинекологические кресла, зеркала, ложки Фолькмана, ушные ложки, гинекологические пинцеты и др.).
Данный способ является оптимальным. Взятие материала производит специально обученный средний медицинский
персонал.

2. Забор материала в кабинете врача, принимающего больного. В этом случае в кабинете необходимо иметь

термостат, поддерживающий температуру 36,0-36,5° и эксикатор. Взятие материала и посев его на предварительно
прогретую   в   термостате   питательную   среду   производит   лечащий   врач,   который   в   последующем   все   засеянные
питательные среды помещает в эксикатор, а последний в термостат. В эксикаторе создают повышенное содержание
CO2.   Питательные   среды   с   посевным   материалом   выдерживают   в   термостате   24   часа,   а   затем   доставляют   в
бактериологическую   лабораторию   для   изучения   и   исследования,   по   возможности   создав   при   этом   термостатные
условия, особенно в холодное время года. Данный способ приемлем.

3. Забор материала и посев его на питательную среду непосредственно в кабинете лечащего врача и

последующая доставка его в бактериологическую лабораторию в ближайшие часы в специально переносном
термостате. Взятие материала и посев производит врач, принимающий больного, он же контролирует доставку
посевного материала в лабораторию. Посевной материал должен быть доставлен в лабораторию не позже 6 часов с
момента посева. Данный способ возможен, но не желательный.

4. Забор материала непосредственно в кабинете лечащего врача в среду сохранения (транспортировки).

Материал забирает врач, принимающий больного, специально подготовленным для этого стерильным тампоном,
помещает последний в стерильную пробирку со средой сохранения, закрывает резиновым колпачком и помещает в
холодильник при 4° для хранения до окончания забора материала у больных, которым планировалось в этот день
бактериологическое исследование, после чего посевной материал отправляется в бактериологическую лабораторию не
позже 24 часов с момента взятия материала. Данный способ можно применять при пересылке материала с отдаленных
территорий.

Посев от каждого больного должен сопровождаться одновременно приготовлением двух мазков из того же очага,

откуда сделан посев.

Показания к бактериологическому исследованию

Бактериологическое исследование для диагностики гонореи должно проводиться: 1) у всех мужчин, женщин и

детей, обращающихся к врачам по поводу воспалительных заболеваний мочеполовых органов, а также у всех половых
контактов или предполагаемых источников заражения гонореей, у которых при микроскопическом исследовании мазков
до и после провокаций гонококки не обнаружены (не менее 4 мазков), но имеются клинические, анамнестические или
эпидемиологические подозрения на гонорею; 2) у детей для подтверждения гонорейного заболевания, при обнаружении
гонококков  бактериоскопическим   методом   исследования  (посев,   выделение   чистой   культуры,   определение   ее
ферментативных свойств); 3) у больных гонореей после окончания лечения (не ранее чем через 8-10 дней) и при снятии
их с учета; 4) у больных трихомониазом и другими негонококковыми заболеваниями после проведенного лечения (при
наличии   показаний);   5)   у   больных,   у   которых   при   бактериоскопическом   исследовании   обнаружены   измененные
микроорганизмы,   подозрительные   на   гонококки;   6)   при   необходимости   определения   чувствительности   гонококка   к
антибиотикам, его сахаролитических свойств или продуцирования им беталактамазы; 7) по требованию следственных
органов и судебной экспертизы.

Мазки из патологического материала и культур, в которых обнаружены гонококки, должны сохраняться в

лаборатории в течение 3-х месяцев.

Питательные среды для выращивания гонококков

Эффективность бактериологического метода исследования в значительной степени определяется качеством

питательных сред. В нашей стране наиболeе широко апробированы и используются два вида питательных сред: асцит-
агар и безасцитные питательные среды.

Основой обеих сред является мясопентонный агар (МПА) из мяса кроликов или свежих бычьих сердец. Методика

его приготовления заключается в следующем. Мясо кролика освобождают от жира и сухожилий, пропускают через
мясорубку или измельчают ножом, взвешивают, заливают двойным объемом водопроводной воды и в таком виде
оставляют в холодильнике при 4° на сутки для экстрагирования. Затем массу нагревают до кипения, кипятят 10 минут,
охлаждают и фильтруют через марлю. К фильтрату добавляют 2% агар-агара, 1% пептона и 0,5% хлорида натрия,
нагревают до растворения агар-агара и устанавливают рН=7,5-7,6 (подщелачивание производят 20% раствором едкого
натрия). Среду доводят до кипения, фильтруют через ватно-марлевый фильтр, разливают по стерильным флаконам или
колбам и стерилизуют в автоклаве 15-20 минут при 0,5 атмосферы по манометру (112°).

Техника приготовления МПА из свежих бычьих сердец та же, только кипячение массы измельченных сердец в

воде следует производить 20 минут вместо 10.

Возможно приготовление основы питательной среды без пептона. При этом пользуются вышеизложенной

методикой приготовления МПД, но исключают из его состава пептон, измельченное мясо кролика кипятят 5 минут
вместо 10 и стерилизуют среду в автоклаве в течение 10 минут при 0,8 атмосферы по манометру (117°).

Асцит-агар

Асцитическая жидкость должна быть получена от больных с асцитом, причиной которого является сердечная

недостаточность, и не должна содержать желчных пигментов. Забор асцитической жидкости производят через троакар в
стерильную бутыль и добавляют к ней 5% хлороформа для наркоза. В течение 10 дней жидкость перемешивают с
хлороформом   путем   вращения   бутыли,   затем   ее   оставляют   при   комнатной   температуре   до   полного   оседания
хлороформа   на   дно   бутыли   и   просветления   жидкости.   После   этого   по   мере   надобности   прозрачную   асцитическую
жидкость разливают по 50 мл в стерильные колбы с ватными пробками и ежедневно в течение 3 дней их помещают в
водяную   баню   при   температуре   56°   на   1   час   для   испарения   хлороформа   через   ватную   пробку.   После   проверки
асцитической   жидкости   на   стерильность   она   может   быть   использована   для   обогащения   питательной   среды   для
выделения гонококка в концентрации 1/3 и 1/4 объема среды, что определяют опытным путем.

Рецепты безасцитных питательных сред

1. МПА из кроличьего мяса или свежих бычьих сердец (рН=7,4-7,5) - 100 мл, гидролизат казеина для

парентерального белкового питания - 2 мл, дрожжевой аутолизат - 2 мл, сыворотка крови крупного рогатого скота - 20
мл (среда КДС-1).

2. МПА из кроличьего мяса или свежих бычьих сердец (рН=7,4-7,5) - 100 мл, 5% раствор гемогидролиза'f2а - 2 мл,

дрожжевой аутолизат - 2 мл, сыворотка крови крупного рогатого скота - 20 мл (среда ГДС-2).

3. МПА из кроличьего мяса или свежих бычьих сердец (рН=7,4-7,5) - 100 мл, среда 199 для культур тканей без

антибиотиков - 20 мл, дрожжевой аутолизат - 2 мл, сыворотка крови крупного рогатого скота - 20 мл (ср0еда 199-СДС).

4. МПА из кроличьего мяса или свежих бычьих сердец (рН=7,4-7,5) - 100 мл, желток свежего куриного яйца - 10 мл,

сыворотка крови крупного рогатого скота - 20 мл (среда ЖС).

Яичный желток получают стерильно из диетических куриных яиц непосредственно перед приготовл'e5нием среды.

Для этого, предварительно обработав спиртом, скорлупу вскрывают стерильным пинцетом и содержимое яйца
выливают в стерильную воронку. После того как белок вытечет, оставшийся в воронке желток переносят в стерильную
посуду и мерной пипеткой берут необходимый для изготовления питательной среды объем желтка.

Приготовление дрожжевого аутолизата заключается в следующем. Пекарские дрожжи измельчают и закладывают

в бутыль, превышающую по объему взятые дрожжи в 4 - 5 раз, и оставляют для аутолиза на двое суток в сушильном
шкафу или термос_f2ате при 60°. Затем густую коричневую массу разбавляют тройным объемом теплой водопроводной
воды, хорошо перемешивают и дважды центрифугируют по 10 минут при 1000 оборотов в минуту (до просветления
жидкости). Надосадочную жидкость сливают, добавляют к ней 0,5% хлористого натрия, доводят рН до 7,4-7,5 и
автоклавируют 30 минут при 1 атмосфере по манометру (120°). Хранят в мелкой расфасовке в холодильнике при 4°.

Дрожжевой аутолизат может быть заменен 1,5% раствором экстракта кормовых дрожжей (ЭКД) в том же

количестве (2 мл) 1,5% раствор ЭКД готовят в лаборатории из сухого ЭКД, растворяя его в стерильной
дистиллированной воде. Приготовленный таким образом жидкий экстракт разливают по стерильным пробиркам и
стерилизуют в автоклаве при 0,5 атмосферы по манометру в течение 20 минут.

Во всех вышеуказанных питательных средах сыворотка крови крупно_e3о рогатого скота может быть заменена

нормальной нативной сывороткой для бактериологических питательных сред, которая является той же самой
сывороткой, но с добавлением консерванта.

Приготовление обогащенной среды

МПА, находящийся во флаконе или колбе, растапливают в водяной бане, охлаждают до 56-58° и добавляют к

нему ингредиенты в соотношениях, указанных ранее в рецептах. Обогащенный МПА по 3-3,5 мл разливают в
стерильные пробирки, среду скашивают и увлажняют 0,5 мл стерильного мясопептонного бульона или изотонического
раствора хлорида натрия после того, как она застынет. Для проверки на стерильность среду помещают в термостат при
35-37° на сутки.

Все вышеуказанные безасцитные среды, кроме яичной, прозрачны, на них легко дифференцировать колонии

микроорганизмов. Среда, обогащенная яйцом, отличается мутностью, она желтая, выросшие на ней колонии, в
частности, гонококки, плохо различимы. Однако рост гонококка на этой среде обильный и его колонии легко могут быть
обнаружены путем обработки роста 1% раствором диметилпарафенилендиамина ил_e8 другого реактива на оксидазу,
который окрашивает колонии гонококка в красный цвет, хорошо контрастирующий на желтом фоне среды.

Использование желточной среды без обработки роста микроорганизмов реактивом на оксидазу не рекомендуется.

Качество каждой новой сериа8 питательной среды лабораторного изготовления необходимо проверять путем

посева на нее патологического материала от больных, у которых бактериоскопически обнаружены гонококки.

Срок хранения МПА в холодильнике при 4° не должен превышать 1 месяц, обогащенной среды - 7 суток.
В связи с тем, что для вышеуказанной среды возможен малый срок хранения, разработана методика

производственного   изготовления   лиофилизированной   безасцитной   питательной   среды,   которая   под   названием
"Питательная среда для выделения гонококков, сухая" выпуска0ется в двух флаконах: часть I (основа среды) и часть II
(обогащающие   вещества).   Для   приготовления   рабочей   среды   в   часть   I   нужно   добавить   100   мл   стерильной
дистиллированной   воды   и   подогреть   в   водяной   бане   при   100°   до   полного   растворения   содержимого   флакона   (в
пределах 30 минут). Лишнее время выдер!живать среду в водяной бане не следует, т.к. это снижает ее качество. В
часть II вносят 24 мл стерильной дистиллированной воды (растворение обогащающих веществ наступает немедленно).
Затем при соблюдении условий стерильности часть II переносят в охлажденную до 56° часть I, смешивают, разлива!ют
по стерильным пробиркам, скашивают и увлажняют как описано ранее.

Сухая среда готовится из кроличьего мяса или бычьих сердец, помимо приведенных в рецепте 1 (среда КДС-1)

обогащающих веществ она содержит оротовую кислоту в концентрации 1 мкг/мл. Среда высокого качеств'e0, удобна для
использования в бактериологических лабораториях, т.к. для перевода сухой среды в рабочую требуется лишь
стерильная дистиллированная вода.

Использование безасцитной питательной среды с добавлением антибиотиков и оротовой кислоты дает хорошие

резульр2аты при бактериологической диагностике, в том числе экстрагенительной гонореи: гонореи миндалин и глотки,
прямой   кишки.   Антибиотики   добавляют   для   подавления   роста   сопутствующей   гонококку   бактериальной   флоры,   что
повышает   интенсивность   роста   гонококка,   облегчает   обнаружение   е'e3о   единичных   колоний   и   выделение   в   чистой
культуре.   Добавляют   20,0  ЕД/мл   полимиксина   М  сульфата   и  6,2   ЕД/мл   ристомицина   сульфата;   вместо   последнего
можно   использовать   линкомицин   гидрохлорид   -   2   мкг/мл.   Оротовую   кислоту   вводят   в   состав   питательной   среды   в
количестве 1 мкг/мл.

Д_ebя этого берут навеску оротовой кислоты 1 мг (1000 мкг) и разводят в 1,0 мл стерильной дистиллированной

воды (получают рабочий раствор, содержащий 1000 мкг который может сохраняться в холодильнике в течение 10 дней)
и стерилизуют в водяной бане 15 минут, затем отбирают 0,1 мл полученного раствора и до'e1авляют к 100 мл
обогащенной питательной среды. Среду с антибиотиками необходимо использовать одновременно со средой без
антибиотиков (одна пробирка со средой с антибиотиками, другая - без них), т.к. хотя и редко, но встречаются штаммы
гонококка, чувствительные к вышеуказанным антибиот'e8кам.

Среда сохранения (транспортировки)

Состав среды сохранения: 1) 1 литр дистиллированной воды, свободной от хлора, 30 г агар-агара; 2) 900 мл

дистиллированной воды, свободной от хлора, 2 мл тиогликоловой кислоты, 12 мл 1М р_e0створа едкого натрия, 100 мл
20% водного раствора натрия фосфорнокислого однозамещенного, 20 мл 1% раствора хлористого кальция. Последнюю
смесь (2) прибавляют к свежеприготовленному агару (1), доводят рН до 7,3-7,4, по 10 мл среду разливают в стерильные
пробирки, стерилизуют текучим паром в течение 1 ч_e0са.

Ватные тампоны на деревянных палочках или стержнях из нержавеющей стали диаметром около 2 мм,

вмонтированные в ватные пробки, кипятят 20 минут в фосфатном буфере, рН=7,4, и импрегнируют в течение 24 часов в
1% водной суспензии тонко измельченного древесного угля. После выс_f3шивания ватные тампоны подправляют,
вставляют в бактериологические пробирки соответствующего диаметра (равного диаметру пробирок со средой) и
стерилизуют в автоклаве 20 минут при 1 атмосфере (температура 120°).

Для приготовления фосфатного буфера готовят два раствора!: 1 раствор - в 1 л дистиллированной воды

растворяют 28,4 г натрия фосфорнокислого двухзамещенного (0,2М); 2 раствор - в 1 л дистиллированной воды
растворяют 27,8 г лимонной кислоты (0,1 М). Смешивают 181,7 мл 1 раствора и 18,3 мл 2 раствора.

Производство посева с использованием среды сохранения ос!уществляется следующим образом. Врач,

осматривающий  больного,  извлекает   из  пробирки   тампон,  вводит  его  в  очаг  заболевания  на  несколько  секунд   для
пропитывания (можно сделать несколько движений по и против часовой стрелки), извлекает его, не касаясь окружающих
предметов,   в   пробирку   'f1о   средой   сохранения.   Поверх   ватной   пробки   пробирку   закрывают   резиновой   соской.   До
отправки материала в бактериологическую лабораторию посевы сохраняют при 4° в холодильнике минимальный срок,
но   не   более   суток.   Одновременно   берут   патологический   материал   и   делают   мазки   для   бактер0иоскопического
исследования, которые направляют в лабораторию вместе с посевом. В бактериологической лаборатории немедленно
после поступления тампоны с патологическим материалом вынимают из среды сохранения и ими производят посев по
поверхности скошенной питательной среды !в пробирках. Каждым тампоном делают посев на питательную среду в двух
пробирках.   Посев   по   поверхности   питательной   среды   следует   производить   зигзагообразными   движениями   вдоль
поверхности среды, вращая тампон. Если диаметр пробирок со средой сохранения и питательной средой анало!гичен,
можно тампон после посева оставить во второй пробирке в соприкосновении с питательной средой. Посевы помещают в
термостат и выращивают при 36-37° в эксикаторе. Следует иметь в виду, что при использовании среды сохранения рост
гонококка   может   наступить   позже,   чем   при   непосредств'e5нном   посеве   патологического   материала   на   питательную
среду.

Работа с культурами

Выращивание гонококков можно производить в пробирках или чашках Петри; первый способ обеспечивает

значительную экономию ср_e5ды. Для повышения процента высеваемости гонококков засеянные питательные среды
помещают в термостат в эксикаторе с 20% содержанием углекислого газа, который получают в результате реакции

между серной кислотой и бикарбонатом натрия: в эксикатор объемом 5 литров помещают стакан с 50 м'eb 10% серной
кислоты, в него опускают 3,8 г бикарбоната натрия, дают возможность образовавшемуся газу вытеснить из эксикатора
воздух, после чего притирают крышку, края которой предварительно смазывают вазелином и ланолином 1:1.
Выращивание производят в термостате при 36-37°.

В_fbросшую культуру исследуют макро- и микроскопически: изучают вид колоний и отмечают подозрительные на

гонококки, готовят из них и другой флоры мазок, который окрашивают по способу Грама и микроскопируют.

Колонии гонококков чаще вырастают в течение 1-2 суток, поэтому об_ffзательным является исследование культур

на следующий день после посева. Однако наблюдается и более поздний рост, особенно при посеве патологического
материала из цервикального канала, что по мнению одних исследователей объясняется расположением гонококка
внутри слизи, других! - наличием в посевном материале его Л-форм, трансформация которых происходит медленно. В
связи с этим, если питательная среда не зарастает сопутствующей флорой, ее выдерживают в термостате до 8 суток с
обязательным ежедневным просмотром.

Колонии гонококка имеют кругл'fbе очертания, ровные края, блестящую поверхность, прозрачны или слегка

мутные, бесцветны. При снятии колоний с поверхности среды петлей и при получении суспензии гонококков в
изотоническом растворе натрия хлорида или водопроводной воде с целью получения мазков из культур на
предм'e5тном стекле определяется их слизистая консистенция.

При бактериологической диагностике гонореи большое значение имеет правильная окраска мазков из культур по

способу   Грама   и   квалифицированное   их   исследование.   Критерием   правильной   окраски   культур   является   нааbичие
недообесцвеченных   участков   в   толстых   местах   мазка.   При   этом,   при   правильной   окраске,   в   центре   скоплений   из
оранжево-красных   микроорганизмов   наблюдаются   группы   кокков   или   отдельные   участки   мазка,   окрашенные   в
фиолетовый цвет.

При исследовании мазков из культу_f0 необходимо учитывать морфологию, расположение и окраску гонококков.

Они представляют собой, главным образом, не парные, а отдельные кокки, собранные в скопления с более плотным
центром и как бы рассыпанные беспорядочно по периферии. Наряду с интенсивно окрашенными в оранжево-розо!вый
цвет кокками встречаются бледно окрашенные формы, а также особи неправильно округлых очертаний. Полиморфность
гонококков увеличивается по мере старения культуры. Гонококки не образуют в культуре цепочек и гроздей, что
свойственно стрептококкам и стафилококкам. Следует отме!тить, что нередко встречаются штаммы стрептококка и
стафилококка, легко теряющие свою первоначальную фиолетовую окраску при обесцвечивании спиртом, и в процессе
окраски по способу Грама приобретающие "грамоотрицательность". Без учета морфологии и расположения кокков в
данном саbучае легко может быть допущена лабораторная ошибка - они могут быть приняты за гонококки.

Для идентификации гонококков, определения чувствительности к антибиотикам и продуцирования бета-лактамазы

их выделяют в чистой культуре. Для этого ежедневно делают пересев о_f2дельно расположенных колоний гонококка на
свежую питательную среду того же состава, и на среду с антибиотиками. Последняя позволяет быстрее получить
гонококк в чистой культуре. Субкультуры изучают под микроскопом на наличие в них бактерий других видов. Чистая
культура гонококка! не должна содержать ни единой популяции других микроорганизмов. Иногда приходится получать
субкультуры несколько раз (3-5) для достижения чистоты. Чистую культуру гонококка можно при необходимости
сохранять в лиофильно высушенном состоянии или на МПА из кроличьего мяса с кусочкааcи печени под стерильным
вазелиновым маслом с пересевами 1-2 раза в месяц. Для кратковременного сохранения гонококков нужно пересевать
чистую культуру ежедневно на свежую питательную среду.

Значительную помощь для обнаружения гонококковых колоний в смешанных кульр2урах оказывает реакция на

цитохромную оксидазу, которая несмотря на ее неспецифичность, является высокочувствительным вспомогательным
приемом   при   проведении   культуральной   диагностики   гонореи.   Она   позволяет   быстро   находить   единичные   колонии
гонококка   при   наличии   большого   ч'e8сла   колоний   других   микроорганизмов,   выросших   на   поверхности   питательной
среды. Кроме того, с помощью реакции на оксидазу можно быстрее и точнее определять гонококковые  колонии на
поверхности непрозрачных питательных сред.

В качестве оксидазного реактива испольа7уют 1% водный раствор диметилпарафенилендиамина,

диэтилпарафенилендиаминсульфата,   парааминоэтиланилинсульфата,   цветные   проявители   ЦП-2;   Т-34,   Т-32,   ЦПВ-1.
Растворы реактивов готовят на дистиллированной воде или изотоническом растворе натрия хлорида каждый раз перед
применением. Посл_e5 того, как выросшие в пробирках на питательной среде культуры изучены макроскопически и
подозрительные на гонококки колонии пересеяны на свежую питательную среду для выделения чистой культуры, из
оставшихся колоний микроорганизмов сделаны мазки в капле водопроводной воды для _e4альнейшего исследования в
окраске   по   способу   Грама,   на   скошенную   поверхность   питательной   среды   с   ростом   бактерий   наслаивают   раствор
оксидазного реактива пастеровской пипеткой так, чтобы он, стекая по поверхности среды, смачивал все выросшие на
ней   колонии   микроорганизмов.   Проб'e8рки   оставляют   при   комнатной   температуре   и   просматривают.   Оксидазную
реакцию считают положительной при окрашивании хотя бы одной колонии микроорганизмов и отрицательной, если
через   10-15   мин.   смоченные   раствором   оксидазного   реактива,   колонии   не   окрашивались.   Оксидазоположительнрbе
колонии, если нужно, пересеивают немедленно на свежую питательную среду, а оставшиеся колонии снимают петлей,
делают из них мазки, которые окрашивают по способу Грама и исследуют под микроскопом. Для выделения чистой
культуры   гонококка   лучше   производить   пересев   колоний,   не   окраш'e5нных   оксидазным   реактивом,   если   же
дифференцировать  их без оксидазной реакции  не представляется возможным, то пересевать  окрашенную колонию
надо   в   первые   секунды   после   начала   окрашивания,   так   как   реактив,   оказывая   токсическое   действие   на   гонококки,
снижает  их жизнеспособность.! Пересев по прошествии  нескольких  минут после воздействия  реактива уже не дает
роста гонококков.  Гонококковые колонии после наслоения раствора реактива  через несколько секунд  окрашиваются
вначале в розовый, затем в красный, а через несколько минут - в черный цвет. Они окрашиваютсрf даже при наличии
смешанных   колоний,   состоящих   из   гонококков   и   других   микроорганизмов.   Колонии   оксидазоотрицательных
микроорганизмов не окрашиваются, сохраняя цвет своего пигмента или оставаясь бесцветными.

Высокая чувствительность оксидазной реакции не согла!суется с ее специфичностью. Оксидазоположительными

могут быть и другие бактерии, которые в процессе своей жизнедеятельности выделяют цитохромную оксидазу, поэтому
оксидазоположительные колонии микроорганизмов обязательно нужно исследовать в окраске по способу Грама.
cf1

Дифференциация грамотрицательных кокков

Большое практическое значение имеет дифференциация грамотрицательных кокков. При обнаружении их в

посевах патологического отделяемого у больных детей необходимо выдел_e5ние чистой культуры грамотрицательных
кокков и дифференциация их по ферментативным свойствам. Подобное исследование необходимо производить и при
обнаружении в посевах у взрослых нетипичных грамотрицательных кокков.

Важное эпидемиологическое значение имеет в'fbявление экстрагенитальных очагов гонореи, так как, во-первых,

при недостаточно полном обследовании больных они не определяются, во-вторых, чувствительность гонококков к
антибиотикам, в частности, к бензилпенициллину, в этих очагах может быть пониженной, из-за чего не наступает их
с'e0нация в результате лечения. В связи с тем, что бактериоскопия при гонорее миндалин и глотки дает обычно
отрицательный результат, первостепенное значение приобретает бактериологическое исследование.

Ввиду наличия на слизистой оболочке миндалин и г!лотки большого числа различных нейссерий, решающее

значение приобретает выделение чистых культур грамотрицательных кокков и их тщательная идентификация путем
изучения морфологических свойств, особенностей роста на питательных средах, пигментообразования и определения
саха0ролитических   свойств.   Наиболее   трудным   является   дифференцирование   гонококка   от   менингококка.   Следует
учитывать возможность получения смешанных культур гонококка с другими нейссериями. В мазках из культур гонококк
отличается от других нейссерий меньшей интенсивностью окрас'eaи и четкостью контуров, более выраженным лизисом
и   типичным   расположением   в   виде   скоплений   с   густым   центром   и   рассыпанными   по   периферии   кокками.   Это
расположение обусловлено большей слизистостью колоний гонококка. Колонии большинства непатогенных нейссерий -
непрозрачны, гоно'eaокка и менингококка - прозрачны. Колонии гонококка мельче колоний менингококка, последние -
более   плоские.   При   изучении   роста   микроорганизмов   через   слой   питательной   среды   с   боковым   электрическим
освещением отмечается голубой оттенок колоний менингококка, в то время как колонии _e3онококка имеют цвет среды
или являются беловатыми.

Гонококки и менингококки не растут на простых питательных средах, причем наиболее требователен к составу

питательной среды, гонококк, особенно при первичном посеве от больного. Ряд других признаков представителе_e9
рода Neisseria и Branhamella, которые могут быть выделены со слизистой оболочки человека (миндалин и глотки у
взрослых, а также мочеполового тракта у детей и реже у взрослых) приведены в таблице.

Таблица

Дифференциальные признаки грамотрицательных кокков

________________________________________________________________

¦ Образование кислоты из: ¦Наличие ¦Потреб- ¦Рост
______________________________пигмента ¦ность в ¦при

Микроорганизмы ¦ глю-¦маль-¦фрук-¦саха-¦лак-¦ ¦СО2 ¦22°
¦ козы¦тозы ¦тозы ¦розы ¦тозы¦ ¦ ¦

_______________________________________________________________________
N. gonorrhoeae + - - - - - // -

N. meningitidis + + - - - - / -
!N. sicca + + + + - х * х
N. flava + + + - - + * х

N. subflava + + +- +- - + * х
N. perelava + + + + - + * х

N. flavescens - - - - - + * +
N. mucosa + + + + - - * +

B. catarrhalis - - - - - - * +
______________________________'5f_______________________________________

Обозначения: + большинство штаммов дает положительный результат
(90%);

- большинство штаммов даст отрицательный результат
(90%);

+- признак непостоянный _f3 одного и того же штамма;
х некоторые штаммы дают положительный, некоторые

отрицательный результат;
// очень важна;

/ важна;
* не обязательна.

Невозможность получения р!оста гонококков и менингококков на МПА без обогащающих среду ингредиентов и

температуре 22° может быть использована при идентификации выделенных грамотрицательных кокков.

Дифференциальный диагноз между гонококком и менингококком бывает труден, когда образовани!е кислоты из

глюкозы и мальтозы выражено слабо или отсутствует. В этих редких случаях может помочь определение
гемолитических свойств выделенных культур путем посева их на МПА с 5% крови лошади. Наличие зон гемолиза вокруг
колоний после 48-72 часов инкубации посева указывает на выделен!ие менингококка.

Для определения сахаролитических свойств грамотрицательных кокков следует использовать среду ферментации

ЦКВИ.

Основой среды является МПА из кроличьего мяса или бычьих сердец, приготовленный по ранее описанной

методике, рН=7,4-7,5. В ка_e6дую из пяти колб со 100 мл расплавленного в кипящей водяной бане и охлажденного до
56° МПА добавляют смесь, состоящую из 15 мл желтка свежего куриного яйца и 1,5 г одного из следующих сахаров:
глюкозы, мальтозы, фруктозы, сахарозы, лактозы, растворенных в 2 мл дистиллированной воды и
простерили'e7ованных кипячением в водяной бане в течение 15 минут, а также 6 мл 0,2% раствора фенолового

содержание .. 434 435 436 437 ..