содержание .. 433 434 435 436 ..

Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 435

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

9 апреля 2001 г.

N 111

О СОЗДАНИИ НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКОГО ЦЕНТРА

МИНЗДРАВА РОССИИ ПО ДЕТСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ

И ДЕРМАТОЛОГИИ

В целях совершенствования специализированной медицинской помощи детям, страдающим

аллергическими заболеваниями и заболеваниями кожи, организации детской аллергологической
службы в Российской Федерации

ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Создать Научно - практический центр Минздрава России по детской аллергологии и

дерматологии (далее Центр) на функциональной основе на базе Московского научно -
исследовательского института педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения
Российской Федерации.

2. Директору Московского научно - исследовательского института педиатрии и детской хирургии

Министерства здравоохранения Российской Федерации Царегородцеву А.Д. организовать работу
Центра в соответствии с Положением (приложение).

3. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителей Министра

здравоохранения Российской Федерации Дедкова Е.Д., Шарапову О.В..

Министр

Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

Приложение

УТВЕРЖДЕНО

приказом Минздрава России

от 09.04.2001 г. N 111

ПОЛОЖЕНИЕ

О НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ МИНЗДРАВА РОССИИ

ПО ДЕТСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ДЕРМАТОЛОГИИ

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Научно - практический центр Минздрава России по детской аллергологии и дерматологии

(далее Центр) создается на функциональной основе на базе Московского научно -
исследовательского института педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения
Российской Федерации (далее Институт).

1.2. Центр в своей деятельности руководствуется законодательством Российской Федерации,

нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения Российской Федерации, Уставом
Института и настоящим Положением.

1.3. Руководитель Центра назначается на должность и освобождается от должности

директором Института по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации.

1.4. Центр осуществляет свою деятельность в сотрудничестве с клиническими, научными и

другими подразделениями Института.

2. ЗАДАЧИ ЦЕНТРА
2.1. Разработка современных технологий диагностики, лечения, профилактики и диспансерного

наблюдения детей с аллергическими заболеваниями и заболеваниями кожи с целью создания
системы оказания специализированной медицинской помощи детям и организации детской
аллергологической службы в Российской Федерации.

2.2. Организационно - методическая работа по созданию детской аллергологической службы и

оказанию медицинской помощи детям с аллергическими заболеваниями и заболеваниями кожи.

2.3. Оказание специализированной медицинской помощи детям, страдающим аллергическими

заболеваниями и заболеваниями кожи (в соответствии с лицензией Института).

3. Центр ежегодно представляет в Управление научно - исследовательских медицинских

учреждений и Управление медицинских проблем материнства и детства отчет о проделанной работе.

4. Ликвидация Центра осуществляется Министерством здравоохранения Российской Федерации

в установленном порядке.

Приказ Минздрава СССР от 4 декабря 1986 г. N 1570

"Об улучшении выявления больных гонореей и трихомониазом в акушерских и гинекологических отделениях (палатах,

кабинетах), женских консультациях и урологических кабинетах поликлиник"

В последние годы органами и учреждениями здравоохранения проводятся активные мероприятия по борьбе с

распространением гонореи и других заболеваний, передающихся половым путем.

В результате усиления профилактики венерических заболеваний, активного выявления больных, внедрения новых

методов профилактики, диагностики и лечения в целом по стране снизилась заболеваемость венерическими болезнями.
Снижение заболеваемости и улучшение эпидемической обстановки стало возможным также благодаря расширению
объема и повышения качества проводимых профилактических мероприятий.

О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем см. приказ Минздрава РФ от 7

декабря 1993 г. N 286

Важная роль в выявлении больных гонореей принадлежит акушерским и гинекологическим отделениям (палатам,

кабинетам), женским консультациям и урологическим кабинетам поликлиник, выявляющим в последние годы в целом по
стране до 28% всей гонореи и до 40% женской гонореи. В то же время, как отмечено в решении коллегии Минздрава
СССР от 19 декабря 1985 г., указанные подразделения проводят неполное обследование на гонорею и трихомониаз
лиц, подлежащих этим обследованиям, недостаточно применяют методы комбинированной провокации, некачественно
проводят забор материала, редко используют бактериологические и серологические методы исследования.

В целях улучшения выявления больных гонореей и трихомониазом, улучшения качества профилактических

мероприятий и дальнейшего снижения заболеваемости гонореей и трихомониазом

1. Утверждаю:
1.1. Методические указания "Выявлние больных гонореей и трихомониазом среди лиц, обращающихся в

акушерские и гинекологические отделения (палаты, кабинеты), женские консультации и урологические кабинеты
поликлиник" (приложение 1).

1.2. Методические указания "Лабораторная диагностика гонореи и трихомониаза" (приложение 2).
2. Приказываю:
2.1. Министрам здравоохранения союзных и автономных республик, заведующим краевыми и областными

отделами здравоохранения, начальникам Главных управлений здравоохранения Московского, Ленинградского,
Тбилисского, Ташкентского горисполкомов и Московского облисполкома:

2.1.1. Организовать работу врачей акушерских и гинекологических отделений (палат, кабинетов), женских

консультаций и урологических кабинетов поликлиник по выявлению гонореи и трихомониаза в соответствии с
приложением 1 к настоящему приказу.

2.1.2. Принять неотложные меры к обеспечению бактериологических и серологических лабораторий необходимым

инструментарием и оборудованием для обследования на гонорею и трихомониаз, организовав их работу в соответствии
с приложением 2 настоящего приказа.

3. Главному управлению медицинской биотехнологии и иммунопрепаратов Минздрава СССР (т. Ганзенко В. П.)

принять меры по удовлетворению заявок министерств здравоохранения союзных республик на "питательные среды для
выделения гонококков, сухие".

4. Центральному научно-исследовательскому кожно-венерологическому институту Министерства здравоохранения

СССР (т. Скрипкин Ю. К.) усилить практическую и методическую помощь акушерским и гинекологическим отделениям
(палатам, кабинетам), женским консультациям и урологическим кабинетам поликлиник по организации выявления
больных гонореей и трихомониазом.

5. Министрам здравоохранения союзных республик разрешается размножить приложения 1 и 2 настоящего

приказа в необходимом количестве экземпляров для обеспечения учреждений здравоохранения.

6. Контроль за ходом выполнения настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения

СССР т. Г. Н. Хлябича.

Министр

С.П.Буренков

Приложение 1

к приказу Минздрава СССР

от 4 декабря 1986 г. N 1570

Выявление больных гонореей и трихомониазом среди лиц, обращающихся в акушерские и гинекологические отделения

(палаты, кабинеты), женские консультации и урологические кабинеты поликлиник

(Методические указания) *(1)

Выявление гонореи и её учет
Обследование
Осмотр
Виды провокации!
Техника забора материала из очагов воспаления, приготовление мазков
Противопоказания к инструментальному обследованию и проведению комбинированной провокации
Лечение и профилактика

Индивидуальная профилактика гонореи

Одним из наиболее важных условий для достижения более эффективных результатов в борьбе с

распространением гонореи является возможно раннее выявление и своевременное лечение больных гонореей среди
лиц, обращающихся за медицинской помощью в урологические кабинеты поликлиник, акушерские и гинекологические
отделения (палаты, кабинеты), женские консультации.

Широкое применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов при ряде воспалительных заболеваний, и

значительно меньших дозах чем это требуется для излечения гонореи, способствуeт увеличению вялотекущих и
стертых форм гонореи.

Данное обстоятельство имеет особое эпидемиологическое значение, поскольку лица с малосимптомными

формами заболевания (без субъективных ощущений) не знают о своем заболевании и продолжают половую жизнь, тем
самым являются источниками распространения гонорейной инфекции. Нередко малосимптомное (торпидное) течение
гонореи обусловлено измененными формами гонококка.

В последние годы отмечается стойкая тенденция к частому сочетанию гонореи с другой инфекцией. Чаще всего

гонококки   находятся   в   симбиозе   с   влагалищной   трихомонадой,   реже   с   бактериальной,   уреаплазменной,
микоплазменной и вирусной инфекциями. Влагалищная трихомонада может быть резервуаром для гонококка, поэтому
трихомониаз играет значительную роль в эпидемиологии гонореи. *(2) Смешанная инфекция накладывает отпечаток на
клиническое   течение   заболевания   и   затрудняет   клинико-лабораторную   диагностику   гонореи,   а   следовательно,   ее
выявление.   Анализ   заболеваемости   среди   лиц,   обращающихся   в   кожно-венерологические   и   другие   учреждения,
свидетельствует о росте негонококковых заболеваний мочеполовых органов, при этом гонорейная инфекция часто не
диагностируется.

В случаях явной выраженности проявления воспалительного заболевания мочеполовой системы пациенты, как

правило,   обращаются   к   врачам-урологам   и   акушерам-гинекологам.   В   связи   с   этим   врачам   необходимо   помнить   о
возможном гонорейном поражении и уметь своевременно поставить правильный диагноз. Если явившемся на прием к
врачу   пациентам   без   достаточно   углубленного   обследования   проводится   антибактериальное   лечение,   то   диагноз
гонорeи   не   будет   установлен.   Следовательно,   не   будут   проведены   необходимые   мероприятия   по   выявлению
контактных лиц  и источников  заражения. Таким  образом, умение оперативно и тщательно обследовать  на гонорею
обратившихся  за медицинской помощью имеет двоякую цель: провести не только санацию и эффективное лечение
пациентов   в   соответствии   с   диагнозом,   но   и   профилактические   мероприятия   в   отношении   дальнейшего
распространения инфекции.

Выявление гонореи и её учет

В настоящее время в СССР применяется классификация гонореи, в основе которой лежит принцип клинической

выраженности и длительности заболевания. Согласно этой классификации различают следующие формы гонореи:

1. Свежая: а) острая, б) подострая, в) торпидная.
2. Хроническая.
Торпидная или малосимптомная свежая гонорея, также как и хроническая, характеризуется незначительными

симптомами своего проявления, но в отличие от свежей торпидной, хроническая форма заболевания имеет
продолжительность течения более 2 месяцев или при ней давность заболевания установить вообще не удается.
Следует иметь в виду возможность обострения хронического процесса.

Однако согласно "Инструкции по учету больных венерическими, грибковыми, кожными болезнями и чесоткой и

составлению отчетности о заболеваниях ими", утвержденной Министерством здравоохранения СССР 22 июня 1982 года
N 27-14/37-82. учитываются 2 формы гонореи, показанные в пункте II этой инструкции стр. 5: "Гонорея острая
мочеполового тракта и хроническая". Поэтому любая форма свежей гонореи в "Извещении о больном с впервые в жизни
установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки,
трахомы, психического заболевания (ф. N 089/у)" обозначается условно как "острая" независимо от того, какая
конкретно имеет место на самом деле свежая форма - острая, подострая или торпидная.

Диагноз гонореи выставляется только на основании лабораторного, у детей бактериологического, обнаружения

гонококка. Врач-уролог и акушер-гинеколог в истории болезни обязаны выставить развернутый диагноз по давности
заболевания   (свежее,   или   хроническое),   по   клиническому   его   проявлению   (острое,   подострое,   торпидное)   и   по
локализации   поражения   (передний   или   тотальный   уретрит,   паренхиматозный   простатит,   эпидидимит,   проктит,
эндоцервицит,   аднексит,   эндометрит   и   т.д.),   так   как   дальнейшее   лечение   больного   будет   зависеть   от   давности,
выраженности и преимущественной локализации заболевания. Кроме того, врач, установивший заболевание гонореи,
независимо   от   места   выявления   больного   (при   профосмотре,   в   акушерском,   гинекологическом   отделении,   женской
консультации, при посещении на дому, обследовании в стационаре, медицинском освидетельствовании и т.д.), обязан
заполнить   указанное   ранее   "Извещение..."   (форма   N   089/у)   и   в   трехдневный   срок   направить   его   в   кожно-
венерологический диспансер по месту жительства больного (при отсутствии диспансера - в больницу, поликлинику), а
копию в санитарно-эпидемиологическую станцию. Для лиц, не имеющих постоянного места жительства, "Извещение"
направляют в кожно-венерологический диспансер и санэпидстанцию по месту выявления больного гонореей.

"Извещение" о заболевшем гонореей заполняется только на больных, у которых в отделяемом пораженных очагов

лабораторией обнаружены гонококки.

Показания к обследованию на гонорею и трихомониаз.

Все больные мужчины с диагнозом уретрит, парауретрит, баланопостит, простатит, везикулит, орхоэпедидимит,

эпидидимит, и женщины с диагнозом уретрит, цистит, кольпит, бартолинит, цервицит, эндоцервицит и проктит должны

быть обследованы на наличие возбудителей. Кроме того, врачи акушеры-гинекологи должны подвергать клиническому и
лабораторному   обследованию   на   гонорею   и   трихомониаз   женщин:   обращающихся   с   различными   воспалительными
заболеваниями   мочеполовой   сферы,   с   жалобами   на   появившиеся   субъективные   расстройства   в   области   половых
органов   (зуд,   жжение   при   мочеиспускании,   боли   внизу   живота,   усиление   белей,   кровянистые   выделения   и   др.),   с
эрозиями шейки матки; страдающих бесплодием, привычными выкидышами, с преждевременными родами в анамнезе;
обращающихся для установления беременности с целью дальнейшего продолжения ее; направляемых на прерывание
беременности. Необходимо обследовать на гонорею и трихомониаз девочек с вульвовагинитами, а также бывших в
контакте   с   больными   гонореей.   Лица,   у   которых   диагностирован   трихомониаз,   после   лечения   последнего   также
обследуются на гонорею.

Все выше перечисленные лица должны быть тщательно обследованы врачом с применением комбинированной

провокации, бактериоскопии мазков, окрашенных метиленовым синим или бриллиантовым зеленым и по Граму, а при
показаниях и методом посевов на питательные среды. Дети обследуются с применением бактериологического метода
исследования.

При обследовании пациентов можно использовать реакцию Борде-Жангу, которая является ориентировочным

тестом. Ее положительный результат указывает на необходимость более тщательного обследования на гонорею с
использованием бактериологического метода исследования. Постановка реакции Борде-Жангу возможна во всех
серологических лабораториях, работники которых владеют методикой постановки реакции связывания комплемента.

Для анализа работы учреждения (подразделения) по выявлению больных гонореей можно руководствоваться

следующими показателями:

1) общее число обследованных на гонорею и трихомониаз, в том числе: а) число обследований с

комбинированной провокацией; б) число обследований с посевами материала на питательные среды;

2) абсолютное число и процент выявленных из них больных гонореей и трихомониазом.

Обследование

Анамнез. Прежде всего необходимо уточнить жалобы пациента, свидетельствующие о той или иной локализации

поражения в мочеполовой системе. Получить сведения о перенесенных ранее венерических заболеваниях, выяснить
вредные привычки (в частности злоупотребление алкоголем), обуславливающие как характер поведения пациента, так и
особенности клинической картины заболевания. Далее следует собрать анамнестические данные о давности
заболеваемости, длительности его инкубационного периода, характере половой жизни (в браке, вне брака, с одним или
разными партнерами). Кроме того, регистрируют в медицинской карте сведения о самолечении заболевания, о
переносимости антибактериальных препаратов.

Врачу акушеру-гинекологу при сборе анамнеза следует обратить внимание на перенесенные ранее заболевания,

развившиеся после аборта или родов, развитие воспалительного процесса вскоре после половой связи, наличие
дизурических явлений, появление выделений, нарушений менструального цикла и бесплодия.

Осмотр

У всех больных после общего осмотра кожного покрова и видимых слизистых оболочек, а также пальпации

периферических лимфатических узлов приступают к осмотру и обследованию половых органов.

Объективный осмотр женщин начинают с пальпации брюшной стенки, для исключения возможного перитонита,

затем   производят   осмотр   вульвы,   слизистой   оболочки   преддверия   влагалища   на   наличие   эрозий   или   высыпаний.
Обращают   внимание   на   состояние   паховых   лимфатических   узлов.   При   осмотре   уретры   учитывают   отечность   и
гиперемию губок, наличие парауретральных ходов, при пальпации - инфильтрацию, пастозность стенок, количество и
характер   выделений.   При   исследовании   больших   вестибулярных   желез   обращают   внимание   на   гиперемию   устьев
протока железы, наличие отделяемого после массажа, болезненность. Осматривая влагалище, отмечают гиперемию
стенок, наличие эрозий, количество, цвет и характер выделений. При осмотре шейки матки обращают внимание на
форму, наличие эрозий, характер выделений. При бимануальном исследовании тела матки и ее придатков определяют
размер,   консистенцию   и   болезненность.   В   области   ануса   отмечают   гиперемию,   пигментацию,   наличие   выделений,
эрозий.

У мужчин осматривают и устанавливают состояние полового члена, крайней плоти, уздечки, покровов головки

полового члена. Обращают внимание на наличие воспалительного процесса этой локализации, характер и количество
выделений из мочеиспускательного канала. Особое внимание обращается на наличие парауретральных ходов и
воспалительного процесса в них.

У мужчин макроскопически исследуется свежевыпущенная моча (двухстаканная проба), а у женщин и у мужчин

(при клиническом подозрении заболевания почек) - микроскопически общий анализ мочи. Обследование следует
проводить при условии воздержании от мочеиспускания не менее 4-5 часов (лучше всего с ночной задержкой мочи).

Визуально и пальпаторно обследуется мошонка и ее органы. При этом выявляются инфильтраты, свищи, спайки,

болезненность, наличие жидкости в ее полости.

Независимо от остроты воспалительного процесса в уретре пальпаторно исследуется предстательная железа и

семенные пузырьки. Определяются размеры, форма, консистенция, равномерность поверхности и размеров долей
железы, ее общие границы. При отсутствии противопоказаний массажем добывается сок простаты и семенных
пузырьков, который затем направляется для исследования в лабораторию.

При показаниях производят инструментальное обследование: проведение бужей, уретроскопия и пр.
В отличие от мужчин, гонорея у женщин является многоочаговым заболеванием. Одновременно в нескольких

очагах гонококки обнаруживают у 60% больных. У остальных гонококки удается обнаружить, только в одном очаге, чаще
всего в отделяемом цервикального канала или уретры, реже в отделяемом большой вестибулярной железы или в

нижнем отрезке прямой кишки.

После клинического обследования больных при первом посещeнии из всех возможных очагов поражения берут

отделяемое   для   бактериоскопического   исследования.   Если   у   больного,   или   больной,   имеется   остропротекающий
воспалительный   процесс,   требующий   незамедлительного   начала   лечения,   необходимо   взять   отделяемое   для
бактериоскопического   исследования,   а   при   возможности   и   произвести   посев   его,   и   только   после   этого   начать
соответствующее лечение.

При хроническом или торпиднопротекающем воспалительном процессе, если гонококки в отделяемом после

первого исследования мазков не обнаружены, производят комбинированную провокацию с последующим 3-х дневным
(через 24-48-72 часа) бактериоскопическим исследованием отделяемого слизистой оболочки тех же очагов. Если при
этом исследовании гонококки не удается обнаружить, производят бактериологическое исследование. Кроме этого, его
необходимо применять во всех случаях, когда при помощи последующих бактериоскопических исследований (повторная
провокация с забором материала в течение 3-х дней) не удается определить наличие гонококка.

Виды провокации

1. Биологическая. Взрослым однократное внутримышечное введение гоновакцины в количестве 500 млн

микробных тел. Детям до 3-х лет гоновакцину не вводят, а старше 3-х лет вводят 100-200 млн микробных тел. Если
гоновакцина уже применялась во время лечения, для провокации назначают двойную последнюю терапевтическую
дозу, но не более 2 млрд микробных тел, или, при отсутствии гоновакцины - пирогенал 250 МПД. При последующих
инъекциях, с целью провокации, если реакция слаба или отсутствует, дозы пирогенала увеличивают на 50-100 МПД.
Для усиления провокаторного действия взрослым можно вводить гоновакцину одновременно с пирогеналом в одном
шприце (500 млн микробных тел гоновакцины и 200 МПД пирогенала).

Женщинам в условиях стационара можно одновременно ввести гоновакцину регионарно - в подслизистый слой

шейки матки и уретры (по 100 млн микробных тел в каждый очаг).

2. Химическая. Женщинам производится смазывание уретры 1% и цервикального канала 5% раствором

азотнокислого серебра; прямую кишку смазывают раствором Люголя на глицерине.

Девочкам с целью провокации вводят во влагалище через резиновый катетер 3-5 мл р-ра Люголя или 0,5-1%

раствора азотнокислого серебра, мочеиспускательный канал и прямую кишку обрабатывают раствором Люголя на
глицерине.

Мужчинам вводят на 2-3 мин. в мочеиспускательный канал 0,5% раствор азотнокислого серебра, прямую кишку

обрабатывают раствором Люголя на глицерине.

При отсутствии азотнокислого серебра используют раствор Люголя на глицерине для обработки всех очагов у

мужчин, женщин и детей.

3. Термическая. Женщинам назначают диатермию с абдоминально-вагинально-сакральным расположением

электродов в течение 3-х дней: 30, 40, 50 минут, или индуктотермию 3 дня по 10, 15, 20 минут; через 1 час после
каждого прогревания производят забор отделяемого из уретры, цервикального канала и прямой кишки для
исследований.

4. Механическая. Мужчинам проводят провокационное введение бужа в уретру на 10 мин. и массаж ее на буже, а

женщинам - наложение металлического колпачка на шейку матки, через 24 часа из колпачка материал исследуют в
окрашенных мазках или переносят на питательные среды для культурального исследования.

5. Физиологическая. После начала менструации на 2-3 день, когда в результате усиленного прилива крови к

тазовым органам создаются благоприятные условия для активизации воспалительного процесса, производится забор
отделяемого на мазки и посев.

Во время менструации другие виды провокаций производить нельзя.
6. Алиментарная провокация. Рекомендуют употребление соленой или острой пищи за 24 часа до лабораторного

исследования.

Лучшим методом провокации является одновременное комбинированное применение указанных ее видов с

учетом противопоказаний. У мужчин чаще всего применяют биологическую с химической и алиментарной или
биологическую, механическую и алиментарную. У женщин чаще всего применяют химическую, в тот же день
биологическую и, при отсутствии противопоказаний, термическую провокации. Можно использовать биологическую и
механическую. Реже используют другие виды комбинаций.

Кратность провокаций с последующим забором материала как для бактериоскопического, так и для

бактериологического исследований, и интервалы между провокациями проводятся в соответствии с Инструкцией по
лечению и профилактике гонореи.

При производстве только биологической провокации посев следует делать не позднее чем через 24 часа, после

комбинированной или только химической провокации - через 72 часа, в исключительном случае через 48 часов.

Повторные исследования способствуют обнаружению гонококков и влагалищных трихомонад в большем числе

случаев.

Техника забора материала из очагов воспаления, приготовление мазков

Для качественного проведения лабораторной диагностики гонореи важное значение имеет правильное взятие oт

больного патологического материала, правильное приготовление мазков и производство посева.

У мужчин необходимо исследовать выделения из мочеиспускательного канала и парауретральных ходов, а при

показаниях - из прямой кишки, глотки и миндалин. Перед взятием материала из мочеиспускательного канала больной не
должен мочиться в течение 4-5 часов для накопления в уретре достаточного количества отделяемого слизистой
оболочки. Головку полового члена в области наружного отверстия уретры протирают стерильным ватным тампоном,

смоченным   стерильным   изотоническим   раствором   хлорида   натрия.   Первые   капли   свободно   стекающих   выделений,
появляющихся при надавливании на уретру, удаляют, а последующие наносят на предметные стекла и делают мазки
или используют для посева на питательную среду. При скудных выделениях или при их отсутствии предварительно
проводят массаж уретры, а затем - соскоб со слизистой ее передне-боковых стенок с помощью ушной ложки, ложки
Фолькмана,  а   для   посева   -  бактериологической   петли.   Для   этого  дистальная   часть   полового  члена  берется   между
третьими и четвертыми пальцами левой руки, указательным и большим той же руки раздвигаются губки наружного
отверстия   уретры.   Тупая   ложка   или   петля   вводится   в   мочеиспускательный   канал   примерно   на   3-4   см   и   легким
поскабливанием берется соскоб.

Материал из парауретральных ходов (при их поражении) получают при надавливании на них.
При обследовании женщин на гонорею обязательно берут мазки из уретры, цервикального канала и прямой кишки.

Из парауретральных ходов, больших вестибулярных желез, а также ротоглотки материал забирают по показаниям
(указание на орогенитальный контакт и др.).

Перед взятием мазков область уретры и парауретральных ходов вытирают сухим стерильным тампоном. Затем

уретру массируют пальцем со стороны влагалища, прижимая ее к лобковой кости. Ложечкой Фолькмана или
желобоватым зондом забирают материал, вводя инструмент вглубь уретры на 1,5-2 см и стараясь получить отделяемое
легким поскабливанием передней и боковых стенок уретры. Манипуляцию проводят осторожно, чтобы не поранить
слизистую.

После того, как шейка матки открыта в зеркалах и протерта сухим ватным тампоном, отделяемое забирают

длинным гинекологическим пинцетом, вводя его в цервикальный канал на глубину 1 см и захватывая отделяемое со
стенок канала.

Из анального канала прямой кишки материал для лабораторного исследования берут путем соскоба со слизистой

оболочки и ее складок с помощью тупой ложечки Фолькмана. Можно использовать и метод промывных вод: через
катетер с двойным током, введенный на глубину 4-6 см, нижний отдел прямой кишки промывают водой комнатной
температуры или изотоническим раствором натрия хлорида (60-80 мл). Из воды вылавливают комочки гноя и слизи,
которые затем наносят на одно предметное стекло и растирают другим, либо производят посев.

Если при надавливании на переднюю часть уретры появится отделяемое из парауретральных ходов, его собирают

ложечкой Фолькмана и делают мазки.

Секрет для изготовления мазков из большой вестибулярной железы осторожно выдавливают пальцами, один из

которых введен во влагалище, а другой располагается снаружи на нижней трети большой половой губы.

Для исследования отделяемого слизистой оболочки глотки и миндалин производят только бактериологическое

исследование на гонорею.

У девочек исследуется отделяемое слизистой оболочки уретры, влагалища и прямой кишки. Методика вазятия

материала та же, что и у женщин, только материал из влагалища берут осторожно, без зеркал, ушной ложкой или
желобоватым зондом через гименальное отверстие.

Беременные женщины подвергаются обследованию на гонорею в любом сроке беременности. Взятие мазков

произваeдят из всех возможных очагов поражения. Во второй половине беременности материал из цервикального
канала берут без ввода пинцета в канал.

В течение срока наблюдения по беременности женщины обследуются дважды: 1-е обследование следует

производить при взятии на учет, 2-е обследование при сроке беременности - 32 недели, последующие по показаниям
(появление выделений, субъективные жалобы и т.д.).

В гинекологических стационарах, у всех женщин, не обследованных до госпитализации, перед назначением

антибактериального лечения берутся мазки на гонококки, при показаниях проводится углубленное обследование.

В родильных домах обследованию на гонорею подлежат все роженицы без обменных карт и родильницы с

осложненным течением послеродового периода, лучше на 5-6 день после родов. В эти дни гонококки выявляются чаще,
особенно при задержке лохий.

Для бактериоскопического исследования мазков взятый материал наносят тонким равномерным слоем

обязательно на два предметных стекла, которые окрашиваются - одно метиленовым синим или бриллиантовым
зеленым, другое - по Граму.

Оба окрашенных мазка исследуют под микроскопом: вначале мазок, окрашенный метиленовым синим или

бриллиантовым зеленым, затем мазок, окрашенный по Граму. Картину мазков отдельно для каждого очага описывают,
учитывая оба исследования; окончательное заключение о наличии или отсутствии гонококков делают после изучения
мазка, окрашенного по Граму.

Для бактериологического исследования материал из каждого обследованного очага наносят на питательную среду

в двух пробирках.

Стекла и пробирки направляют в лабораторию с направлением, подписанным врачом. В направлении следует

указать фамилию и инициалы обследуемого лица, цель исследования, номер карты амбулаторного или стационарного
больного, обследуемый очаг, дату взятия материала, фамилию врача.

Противопоказания к инструментальному обследованию и проведению комбинированной провокации

1. Наличие тотальной пиурии является противопоказанием для проведения комбинированной провокации и

инструменталрcного   исследования.   Самый   простой   клинический   способ   определения   тотальной   пиурии   является
макроскопия   мочи   при   двустаканной   пробе,   когда   в   обеих   порциях   отмечают   ее   мутность.   Следует   помнить,   что
мутность   может   быть   связана   не   только   с   примесью   гноя,   но   и   с   содержанием   в   ней   пищевых   солей.   Последние
растворяются при добавлении к моче концентрированной соляной или уксусной кислот, а моча при этом просветляется.
Добавление   кислоты   не   устраняет   мутности,   связанной   с   пиурией.   В   сомнительных   случаях   обе   порции   следует
направить для лабораторного исследования с целью определения в них количества лейкоцитов, содержания солей и

содержание .. 433 434 435 436 ..