Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 429

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРИКАЗ

8 февраля 1995 г.

N 64

О ВВЕДЕНИИ АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ

В КОЖНО - ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИХ ДИСПАНСЕРАХ

В соответствии с приказами Департамента здравоохранения (Главмедуправления) от 23.Х.91 г. N 399 и от

26.01.93   г.  N  34  с  1991  г.  в   г.Москве  проводится   амбулаторное  лечение   социально  -  адаптированной  части
больных сифилисом в хозрасчетных отделениях кожно - венерологических диспансеров. Только в течение 1992-
1993 г. амбулаторное лечение подучили 2195 больных сифилисом, что составляет 25.0% от общего количества
больных   сифилисом,   взятых   на   учет   в   кожно   -   венерологических   диспансерах.   Из   них   больных   первичным
сифилисом   1015   (46,2%),   вторичным   свежим   -   463   (21,1%),   вторичным   рецидивным   -   306   (14,0%),   скрытым
серопозитивным ранним - 411 (18,7%).

Результаты   проведения   эксперимента   амбулаторного   лечения   больных   сифилисом   обсуждались   на

заседаниях   Городского   штаба   по   борьбе   с   венерическими   заболеваниями   в   июле   1992   г.   и   Коллегии
Департамента   здравоохранения   в   марте   1994   г.   и   получили   положительную   оценку,   что   позволяет   сделать
выводы о необходимости широкого введения данного метода в амбулаторную практику.

В соответствии со ст. 41 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан"

лечение граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями, к которым относится сифилис, проводится
в специализированных лечебно - профилактических учреждениях бесплатно или на льготных условиях. Данная
категория   больных   имеет   льготы   на   приобретение   медикаментов   в   соответствии   с   Постановлением
Правительства РФ от 30.07.94 г. N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и
улучшения обеспечения населения лекарственными средствами".

Дальнейшее   внедрение   в   практическую   деятельность   высокоэффективных   антибиотиков   вызывает

необходимость совершенствования схем амбулаторного лечения больных сифилисом.

В   целях   совершенствования   организации   и   повышения   качества   лечения   больных   сифилисом,

рационального   использования   коечного   фонда   дермато   -   венерологического   профиля   и   в   соответствии   с
приказом РФ от 07.12.93 г. N 286 (п. 1.4) "О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми
половым путем"

1. УТВЕРЖДАЮ:
1.1. Временную инструкцию по лечению больных ранними формами сифилиса (приложение N 1).
1.2. Перечень категорий больных сифилисом, подлежащих обязательной госпитализации (приложение 2).
2. ПРИКАЗЫВАЮ начальникам управлений здравоохранения административных округов, главному врачу

городской клинической больницы N 14 им. В.Г.Короленко А.В.Дудареву:

2.1. Организовать с 01.03.95 г. амбулаторное лечение больных сифилисом в кожно - венерологических

учреждениях за счет средств бюджета.

2.2.   Осуществлять   проведение   амбулаторного   лечения   больных   сифилисом   в   соответствии   с

методическими рекомендациями "Лечение и профилактика сифилиса", утвержденными МЗ РФ от 22.12.93 г. и
временной инструкцией (приложение 1).

2.3. Обеспечить госпитализацию больных сифилисом в соответствии с перечнем (приложение 2).
3. Поручаю главному провизору Департамента здравоохранения Русецкой Е.М. включить в комплексную

целевую программу "Лекарственное обеспечение в 1996 г." лекарственные препараты для централизованного
обеспечения кожно - венерологических учреждений.

4.   Возлагаю   контроль   за   выполнением   настоящего   приказа   на   начальника   Управления   организации   и

контроля качества медицинской помощи взрослому населению Н.Ф.Плавунова.

Руководитель Департамента

А.Н.СОЛОВЬЕВ

Приложение N 1

к Приказу Департамента

здравоохранения г. Москвы

от 08.02.1995 г. N 64

СОГЛАСОВАНО

Директор ЦКВИ Минздрава РФ

Академик РАМН

В.К.СКРИПКИН

ВРЕМЕННАЯ ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ РАННИМИ ФОРМАМИ СИФИЛИСА

Для   лечения   больных   сифилисом   широкое   применение   получил   пенициллиновый   препарат

пролонгированного   действия   Бензатин   -   пенициллин,   выпускаемый   зарубежными   фирмами   под   названиями:
Экстенциллин (Рон - Пуленк - Popep, Франция), Ретарпен (Биохеми, Австрия), Тардоциллин (Бауэр, ФРГ).

При внутримышечном введении бензатин - пенициллина /экстенциллина создается депо, обеспечивающее

необходимую концентрацию антибиотика в организме до 21-25 дней. Пик концентрации в сыворотке достигается
через 12-24 часа после инъекции.

Методика введения. Вводимую дозу (2400 тыс. ЕД) можно разделить на 2 инъекции, поровну в каждую

ягодицу.   За   15-20   минут   до   инъекции   больному   дают   1   таблетку   антигистаминного   препарата   (фенкарол,
диазолин и др.).

Превентивное   лечение.   Лицам,   имевшим   половой   или   тесный   бытовой   контакт   с   больными   ранними

манифестными формами сифилиса не более, чем через 2 мес. с момента контакта, вводят однократно препарат
в дозе 2400 тыс. ЕД.

Лечение больных сифилисом. При первичном серонегативном сифилисе экстенциллин вводят однократно

в   дозе   2400   тыс.   ЕД.   При   первичном   серопозитивном,   вторичном   свежем,   вторичном   рецидивном   и   раннем
скрытом   сифилисе   препарат   вводят   в   дозе   2400   тыс.   ЕД   дважды   с   интервалами   в   1   неделю.   В   случаях
вторичного рецидивного и раннего скрытого сифилиса при массе тела больного более 85 кг делают 3 инъекции
экстенциллина по 2400 тыс. ЕД с интервалами в 1 неделю.

Лечение беременных проводится в соответствии с диагнозом в дозах по 2400 тыс. ЕД не менее, чем 2

инъекциями   препарата.   Профилактическое   лечение   беременных   проводится   2-3   инъекциями   антибиотика   по
2400 тыс. ЕД с интервалами в 1 неделю.

В качестве антибиотика резерва:
Сумамед (Плива, Хорватия), Азитромицин (Пфайзер, США) назначаются при всех манифестных формах

раннего сифилиса по следующей схеме: в 1 день однократно 1 г, в последующие со второго по десятый день - по
0,5 г 1 раз в день.

Клинический и серологический контроль после окончания лечения проводится в зависимости от диагноза в

сроки,   определенные   действующими   методическими   рекомендациями   "Лечение   и   профилактика   сифилиса"
утвержденными Минздравом России 22.XII.93 г.

Данная инструкция применяется и для лечения больных сифилисом в специализированных стационарах

дермато - венерологического профиля.

Главный дермато - венеролог

Департамента здравоохранения

г.Москвы, профессор

В.И.КУЛАГИН

Приложение N 2

к Приказу Департамента

здравоохранения г. Москвы

от 08.02.1995 г. N 64

ПЕРЕЧЕНЬ

КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ,

ПОДЛЕЖАЩИХ ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализации   в   стационары   дермато   -   венерологического   профиля   подлежат   следующие   категории

больных сифилисом:

1. Лица без определенного места жительства.
2. Больные, имеющие в анамнезе аллергические реакции на введение антибиотиков.
3. Больные, имеющие тяжелые сопутствующие соматические заболевания.
4. Дети из социально неблагополучных семей.
5. Беременные (из социально неадаптированного контингента).
6. Больные с проявлениями нейросифилиса и висцерального сифилиса.

Начальник управления организации

и контроля качества медицинской помощи

Н.Ф.ПЛАВУНОВ

Главный дермато - венеролог

Департамента здравоохранения,

профессор

В.И.КУЛАГИН

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ПРИКАЗ

22 июня 1983 г.

N 750

ОБ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ ГЛУБОКИМИ МИКОЗАМИ

Изучение   заболеваемости   глубокими   микозами   в   СССР   показало,   что   они   имеют

значительную распространенность и играют определенную роль в патологии человека.

Глубокие   микозы   -   это   группа   хронических   и   острых   инфекционных   неконтагиозных

заболеваний,   вызываемых  патогенными  грибами  с  поражением  различных  органов и тканей
человека.   На   территории   СССР   зарегистрированы:   актиномикоз,   аспергиллез,   кандидоз,
криптококкоз,   моноспориоз,   мицетома   стопы   (мадуромикоз),   мукороз,   хромомикоз,
цефалоспориоз   и   др.   Имеются   сообщения   о   выявленных   больных   глубокими   микозами   в
хирургических, терапевтических, стоматологических и других лечебных учреждениях. Известны
случаи   профессиональных   заражений   глубокими   микозами   и   развития   их   как   осложнений
(производственных, бытовых и боевых) травм.

Одним из наиболее существенных сдвигов в структуре болезней населения в последнее

десятилетие   является   увеличение   удельного   веса   кандидоза,   плесневых   микозов   и   других
микотических   процессов,   развивающихся   как   самостоятельно,   так   и   в   сочетании   с
бактериальными   и   вирусными   заболеваниями,   особенно   при   снижении   резистентности
организма.

Рядом   научно-исследовательских   и   лечебно-профилактических   учреждений   системы

Министерства здравоохранения СССР в последние годы проведена определенная работа по
выявлению   и   оказанию   лечебно-консультативной   помощи   больным   глубокими   микозами,   по
разработке   методов   диагностики   и   лечения.   Так,   специализированная   помощь   больным
глубокими микозами хирургического и терапевтического профиля в г.Москве осуществляется
сотрудниками отдела глубоких микозов Института медицинской паразитологии и тропической
медицины им. Е.И.Марциновского на базе 81 городской клинической больницы.

В   1981   году   в   г.   Ленинграде   вступил   в   строй   клинико-лабораторный   корпус   Научно-

исследовательского   отдела   глубоких   микозов   с   клиникой   Ленинградского   Государственного
института усовершенствования врачей им. С.М. Кирова, что позволило расширить клиническую
базу и улучшить возможности для изучения глубоких микозов, профессиональной микогенной
аллергии   и   разработки   диагностических   препаратов.   Однако,   до   сих   пор   организационные
формы   оказания   медицинской   помощи   этой   группе   больных   не   разработаны.   Отсутствует
статистический   учет   наиболее   важных   нозологических   форм   глубоких   микозов,   что   не
позволяет судить об истинном уровне заболеваемости ими.

Медленно   внедряются   новейшие   методы   лабораторной   диагностики   в   практику.   Не

налажен   промышленный   выпуск   стандартных   диагностических   антигенов,   ограничен   выбор
лечебных   средств.   В  течение  последних  5   лет  поиск   и  разработка   новых противогрибковых
средств   практически   прекратились.   Координация   исследовательской   работы   по   глубоким
микозам   осуществляется   недостаточно.   В   некоторых   учреждениях   наметилась   тенденция   к
свертыванию работы по диагностике и лечению этих заболеваний.

В целях улучшения оказания медицинской помощи больным глубокими микозами,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1.   Министрам   здравоохранения   союзных   и   автономных   республик   заведующим

областными   и   краевыми   отделами   здравоохранения,   начальникам   Главных   управлений
здравоохранения Мосгорисполкома, Мособлисполкома, Ленгорисполкома:

1.1. Организовать в поликлинических отделениях одной из республиканских, областных,

краевых   и   городских   больниц   консультативно-диагностическую   помощь   больным   глубокими
микозами.   Обеспечить   лечение   их   по   показаниям   в   соответствии   с   локализацией
патологического   процесса   в   профильных   стационарах:   терапевтических,   хирургических,
гинекологических, стоматологических и др.

1.2.   Обеспечить   проведение   диагностических   лабораторных   микологических

исследований   в   клинико-диагностических   лабораториях   учреждений,   оказывающих
консультативно-диагностическую помощь.

2. Президиуму Академии медицинских наук СССР:

2.1.   Принять   меры   для   улучшения   координации   научноисследовательских   работ   по

разработке и совершенствованию методов диагностики и лечения глубоких микозов.

2.2.   Поручить   Проблемной   комиссии   АМН   СССР   "Вопросы   микологии   и   организации

борьбы с микозами" разработать Всесоюзную программу по борьбе с глубокими микозами и
дальнейшему развитию исследований на период 1984 - 1990 гг.

3.   Начальнику   Главного   управления   лечебно-профилактической   помощи   Министерства

здравоохранения   СССР   тов.   Москвичеву   А.М.,   начальнику   Главного   управления   учебных
заведений   Министерства   здравоохранения   СССР   тов.   Лакину   К.М.,   ректору   Ленинградского
Государственного института усовершенствования врачей им. С.М.Кирова тов. Симбирцеву С.А.
организовать   на   базе   научно-исследовательского   отдела   глубоких   микозов   с   клиникой
Ленинградского   Государственного   института   усовершенствования   врачей   им.   С.М.Кирова
Всесоюзный   центр   по   глубоким   микозам,   возложив   на   него   организационно-методические
функции по вопросам диагностики и лечения глубоких микозов и разработку мероприятий по
совершенствованию медицинской помощи этой группе больных.

4. Начальнику Главного управления здравоохранения Мосгорисполкома тов. Ворохобову

Л.А.   оказать   помощь   для   организации   амбулаторного   приема   больных   глубокими   микозами
клиническому   отделу   Института   медицинской   паразитологии   и   тропической   медицины   им.
Е.И.Марциновского   Минздрава   СССР   и   принять   меры   по   увеличению   количества
терапевтических коек для лечения больных глубокими микозами.

УТВЕРЖДАЮ:
1.   Временное   положение   о   Всесоюзном   центре   по   глубоким   микозам   Министерства

здравоохранения СССР (приложение 1).

2. Методические указания по диагностике и лечению актиномикоза (приложение 2).
Контроль   за   выполнением   настоящего   приказа   возложить   на   начальника   Главного

управления   лечебно-профилактической   помощи   Министерства   здравоохранения   СССР   тов.
Москвичева А.М.

Заместитель Министра

здравоохранения СССР

Е.Ч.НОВИКОВА

Приложение N 1

к приказу Минздрава СССР

от 22 июня 1983 года N 750

ВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

О ВСЕСОЮЗНОМ ЦЕНТРЕ ПО ГЛУБОКИМ МИКОЗАМ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

1.   Всесоюзный   центр   по   глубоким   микозам   Министерства   здравоохранения   СССР

организуется   на   базе   научно-исследовательского   отдела   глубоких   микозов   с   клиникой
Ленинградского ордена Ленина института усовершенствования врачей им. С. М. Кирова в целях
разработки   вопросов   диагностики   и   лечения   больных   глубокими   микозами   и   дальнейшего
совершенствования медицинской помощи указанной категории больных.

2.   Основными   задачами   Всесоюзного   центра   по   глубоким   микозам   Министерства

здравоохранения СССР являются:

-   организация,   координация   и   проведение   научных   исследований   по   диагностике   и

лечению   глубоких   микозов   и   микогенной   аллергии,   разработке   диагностических   грибковых
препаратов;

-   консультативная   помощь   научно-исследовательским   и   лечебно-профилактическим

учреждениям   по   вопросам   диагностики,   клиники   и   лечения   глубоких   микозов   и   микогенной
аллергии;

- проведение мероприятий по повышению квалификации практических врачей и врачей-

лаборантов в вопросах диагностики и лечения больных глубокими микозами.

3. Руководство Всесоюзным центром по глубоким микозам осуществляется заведующим

научно-исследовательским   отделом   глубоких   микозов   с   клиникой   Ленинградского   ордена
Ленина института усовершенствования врачей им. С.М.Кирова.

4.   Структура   и   штаты   Всесоюзного   центра   по   глубоким   микозам   утверждаются

Министерством   здравоохранения   СССР   по   представлению   ректора   Ленинградского   ордена
Ленина института усовершенствования врачей им. С.М.Кирова.

Заместитель начальника

Главного управления

лечебно-профилактической

помощи Министерства

здравоохранения СССР

И.Ф.СОЛОШЕНКО

Начальник Главного

управления учебных заведений

Министерства

здравоохранения СССР

К.М.ЛАКИН

Приложение N 2

к приказу Минздрава СССР

от 22 июня 1983 года N 750

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АКТИНОМИКОЗА

1. Определение болезни

Актиномикоз   вызывается   лучистыми   грибами,   поражает   различные   органы   и   ткани

человека,   протекает   хронически   с   развитием   абсцедирующих   инфильтратов,   распространен
повсеместно, неконтагиозен. По Международной классификации болезней (ВОЗ, Женева, 1980)
актиномикоз отнесен к разделу "Бактериальные болезни".

Среди   хронических   гнойных   процессов   актиномикоз   встречается   в   6-8%   случаев.   На

территории   СССР   ежегодно   регистрируется   около   800   вновь   выявляемых   случаев
актиномикоза.

2. Этиология

Лучистые   грибы   (актиномицеты)   -   самостоятельная   группа   микроорганизмов,   имеющих

признаки   грибов   и   бактерий.   Они   составляют   65%   общего   числа   микроорганизмов   в   почве,
сапрофитируют   в   воде,   на   растениях,   в   воздухе   помещений.   В   организме   человека
актиномицеты   сапрофитируют   в   криптах   миндалин,   кариозных   полостях   зубов,   гайморовых
пазухах, верхних дыхательных путях, кишечнике, эпителиальном копчиковом ходе.

3. Патогенез и патологическая анатомия

Актиномикоз   развивается   у   больных   на   фоне   "простуды",   диабета,   переохлаждения,

кровопотери;   на   месте   другого   воспалительного   процесса   (бронхит,   колит),   травмы,   кожного
заболевания   (экзема),   послеоперационной   раны.   Внедрение   массивной   инфекции   через
дыхательные   пути,  пищевой тракт  обусловливает  развитие   актиномикоза   и у  здоровых  лиц.
Состав   неспецифической   флоры   в   очаге   зависит,   за   исключением   стафилококка,   от
локализации первичного аффекта.

Инфекция распространяется по контакту или по продолжению анатомических границ, а

также лимфо- и гематогенно. На месте внедрения гриба развивается специфическая гранулема
-   актиномикома.   Многоядерные   лейкоциты,   лимфоциты,   инфильтрируя   окружающую   ткань,
скапливаются вокруг паразита. Фагоцитоз - энергичный, но незавершенный. Молодые клетки
соединительной   ткани   образуют   характерную   "сотообразную"   структуру,   окруженную
соединительнотканной   капсулой.   Гигантские   клетки   инородных   тел   перемещаются   на
периферию   актиномикомы,   выходят   за   пределы   капсулы,   истончающейся   вследствие

абсцедирования,   и   погибают.   Вокруг   освободившихся   из   них   актиномицетов   формируются
новые, "дочерние" актиномикомы второго порядка - источники дальнейшего распространения
инфекции. При поражении кожи и подкожной клетчатки в зоне поражения выявляются атрофия
эпидермиса, гиперкератоз, расширение сосудов, накопление пигментных зерен. При костном
актиномикозе   полости,   окруженные   зоной   склероза,   заполнены   грануляционной   тканью,   в
дальнейшем - грубоволокнистой фиброзной тканью; некротические массы замещают костный
мозг; трабекулы губчатой кости резорбируются; прилежащий участок надкостницы утолщается.
Вокруг очага в легких просветы альвеол выполняются слущенным эпителием, просветы мелких
бронхов   зарастают;   утолщается   плевра,   от  которой   в  глубь   легочной   паренхимы  проникают
грубые   тяжи   соединительной   ткани.   Актиномикома   в   печени   состоит   из   мелких   абсцессов,
содержащих   густой   желтый   гной   и   отделенных   друг   от   друга   перегородками   серого   цвета;
актиномикому   окружают   сдавленные,   но   сохранившие   структуру   печеночные   клетки.   На
слизистой   оболочке   пораженного   участка   кишечника   формируются   сероватые   бляшки,   а   в
подслизистом   слое   -   актиномикомы.   При   локализации   актиномикоза   в   яичниках   отмечается
утолщение   их   паренхимы,   постепенно   замещаемой   гомогенной   соединительной   тканью.   На
слизистой   оболочке   фаллопиевых   труб   и   матки   выявляются   очаги   рыхлой   грануляционной
ткани, в которой могут находиться друзы. Актиномикозные абсцессы в мозге отграничиваются
тонким  слоем  васкуляризированной соединительной ткани;  в  окружающей ткани отмечаются
уменьшение числа нервных волокон, отек и увеличение клеток микроглии.

4. Клиническая классификация актиномикоза

Локализация   очага   поражения   обусловливает   особенности   клинической   картины

актиномикоза,   трудность   дифференциальной   диагностики.   Но   независимо   от   локализации
процесса, он имеет общую закономерность развития.

В соответствии с клинической классификацией актиномикоза болезнь характеризуется с

точек   зрения:   1)   локализаций   очага   поражения   (по   Международной   анатомической
номенклатуре, М., 1980), 2) периода заболевания (начальный, хронический, выздоровления), 3)
формы патологического процесса (локализационная, распространенная, генерализованная), 4)
его   фазы   (обострение,   ремиссия),   5)   стадии   развития   очага   поражения   (инфильтративная,
абсцедирования,   свищевая,   рубцевания),   6)   тенденции   болезни   (прогрессирование,
регрессирование), 7) ее исхода (выздоровление, смерть).

Развернутый   клинический   диагноз,   составленный   из   приведенных   элементов

классификации,   содержит   информацию   о   течении   болезни,   тяжести   состояния   больного,
ближайшем   прогнозе.   Например:   "Актиномикоз   подчелюстной   области   справа;   хронический
период,   распространенная   форма,   фаза   обострения,   стадия   абсцедирования,   тенденция   к
прогрессированию".   На   основе   этой   классификации   созданы   схема   поиска   диагноза
актиномикоза и принципиальная схема его лечения.

5. Клиника

Клинические   проявления   антиномикоза   широко   варьируют:   от   малосимптомного

атеромоподобного образования до сепсиса с летальным исходом.

Актиномикоз   челюстно-лицевой   области   и   шеи   встречается   в   практике   стоматолога,

онколога, но также - невропатолога, дерматолога, хирурга по поводу "невралгии тройничного
нерва", "пиодермии". Инфекция исходит из кариозной полости зуба, из патологического кармана
слизистой оболочки при затрудненном прорезывании "зуба мудрости", периодонтальной ткани,
из   бранхиогенного   свища   (рудимента   жаберной   щели).   Периапикальные   грануломы   в   50%
случаев являются  актиномикомами.  Обычная локализация  -  мягкие  ткани подчелюстной или
околоушно-жевательной области, вблизи от ворот инфекции. Форма заболевания, как правило,
локализованная.

Безболезненный инфильтрат по мере увеличения своих размеров теряет подвижность.

Сглаживается   щечно-альвеолярная   переходная   складка   слизистой   оболочки   полости   рта.
Инфильтративная стадия сменяется стадиями абсцедирования с общей и очаговой реакциями
и   свищевой   -   с   густыми   кровянисто-гнойными   выделениями   кремового   цвета,   без   запаха   в
количестве   до   2   мл.   Из   устья   свища,   разреза   выбухают   патологические   грануляции.
Неспецифическая микрофлора обусловливает увеличение выделений до 10 мл и более; они
становятся жидкими, сероватого, желтоватого или зеленоватого цвета (в первых порциях - без
примеси крови), с запахом, иногда - резким, зловонным.

Очаг может иметь форму песочных часов, а на боковой поверхности шеи - выраженную

горизонтальную бороздчатость. Стойкая контрактура жевательных мышц "без видимых причин"
-   первый   клинический   признак   актиномикоза   крыловидно-челюстного   пространства.   При
подкожном очаге она ликвидируется быстро, при подкожно-мышечном - сохраняется долго. Из
области восходящей ветви нижней челюсти процесс распространяется на височную область.

Актиномикоз   костей   лицевого   скелета   развивается   первично   или   вторично   -   из

окружающих мягких тканей. В первом случае с центральным поражением кости, во втором - с
периоститом и ее краевой узурацией. Признак регрессирования болезни - зона склероза вокруг
костного   дефекта.   Исход   заболевания   -   полное   выздоровление,   но   возможны   рубцовая
контрактура жевательных мышц, переход патологического процесса на мозговые оболочки и
ткань мозга с исходом в рубец (при благоприятном течении).

Первичный актиномикоз языка возникает на месте травмы инородными телами (рыбная

кость, булавка, неправильно изготовленный протез), вторичный - из щитовидно-язычного свища
или   из   окружающих   тканей.   Стадия   абсцедирования   завершается   образованием   точечных,
окруженных вегетациями свищей со скудным, гнойно-кровянистым отделяемым.

Актиномикозом   поражаются   также   слюнные   железы,   щитовидная   железа,   гайморовы

пазухи, миндалины, глотка, лимфатические узлы.

Лечение   больных   проводится   стоматологами   в   условиях   поликлиники.   Госпитализация

таких больных производится в стоматологические отделения на общих основаниях.

Актиномикоз   торакальный   выявляется   в   пульмонологических,   торакальных,

терапевтических, фтизиатрических, онкологических, хирургических медицинских учреждениях,
где   эти   больные   нередко   наблюдаются   по   поводу   ошибочно   диагностированных   болезней
легких, средостения, грудной стенки, молочной железы.

Начало   болезни   при   локализации   в   центральных   участках   легкого   незаметно.   Но   в

анамнезе   -   вспышки   заболевания   ("грипп",   пневмония",   повторная   пневмония").   Первый
симптом - кашель, приступообразный или постоянный, сухой, а затем со слизистой, слизисто-
гнойной мокротой, нередко с прожилками, реже - со сгустками крови до 20 - 30 мл в сутки.
Температура   тела   -   субфебрильная.   Быстрая   утомляемость,   недомогание,   познабливание,
потливость, снижение аппетита. Присоединяются боли в грудной клетке на стороне поражения -
тупые, не всегда локализованные, постоянные или периодические, усиливающиеся на вдохе.
При поражении верхушки легкого - непостоянная иррадиация болей в область плеча, лопатки.
При субплевральном очаге симптоматика развивается более остро; отмечаются отставание при
дыхании грудной клетки на стороне поражения, шум трения плевры.

Рентгенологически   выявляется   малоинтенсивная,   нерезко   очерченная   тень   округлой

формы, 2-3 см в диаметре, на ее фоне - уплотненные трабекулы соединительнотканной основы
легкого. Начальный инфильтрат связан с корнем легкого "дорожкой" уплотненной ткани. Плевра
в   зоне   очага   утолщается.   Тень   в   легком   увеличивается,   приобретает   неправильные   или
полициклические   очертания,   "мраморность"   -   за   счет   просветлений   (абсцедировавших
актиномиком). Возможен симптом "ампутации бронха". Из-за центробежного распространения
инфекции   поражаются   мягкие   ткани   грудной   стенки,   ребра,   грудина.   Характерно   сужение
межреберных   промежутков   на   стороне   поражения.   В   плевральной   полости   формируется
ограниченный   гнойный   плеврит,   затем   -   содержащие   гной   полости,   отграниченные
соединительно-тканными перемычками, но соединенные между собой свищевыми ходами.

Исход   актиномикоза   легких   -   полное   выздоровление,   но   могут   развиться   остаточные

кистозные   полости,   тонкостенные   каверны;   деформироваться   бронхи,   корень   легкого,   купол
диафрагмы и др.

Распространение   актиномикоза   на   позвоночник   обусловливает   паравертебральную

флегмону, обызвествление межпозвоночных связок, деформацию позвонков в виде "катушек";
позвоночник   напоминает   "бамбуковую   палку".   Поражение   тел,   дужек,   отростков   позвонков
проявляется оссифицирующим периоститом, их краевой узурацией, центральными дефектами.
На месте крупного дефекта кости возможен патологический перелом.

Очаг в клетчатке средостения (инфекция из пищевода или легкого), напоминает опухоль

средостения (тимома, опухоль перикарда).

Актиномикоз молочной железы - обычно первичный процесс, связанный с ударом, укусом

при   кормлении   ребенка,   реже   -   результат   распространения   инфекции   из   легкого   или
средостения. Инфильтрат может увеличиваться до 10x15 см и более без реакции регионарных
лимфатических   узлов.   При   поверхностном   расположении   инфильтрата   пальпируется   его
бугристая поверхность.

Ошибочные   диагнозы   -   в   зависимости   от   периода   и   стадии   болезни:   "первичный

туберкулезный комплекс", "сухой плеврит", "спондилит", "гангрена легкого", "рак".

Больные   обследуются   и   лечатся   в   терапевтических   или   хирургических   стационарах

общего   или   специального   профиля.   В   фазе   ремиссии   лечение   проводится   в   амбулаторных
условиях.

Актиномикоз абдоминальный нередко остается своевременно нераспознанным в практике

хирурга, онколога. Ошибочные диагнозы обусловливают резекции, лучевую терапию.

Обычный  исходный   пункт   инфекции  -   илео-цекальный  угол   кишечника,   червеобразный

отросток. Актиномицеты внедряются в его стенку, обусловливая флегмонозный, катаральный,
деструктивный   острый   или   хронический   аппендицит.   Инфекция   распространяется   в
околокишечную   клетчатку,   в   окружающие   органы   и   ткани.   В   начальном   периоде   развитие
медленное.   Нередко   "опухоль"   случайно   обнаруживается   врачом   при   осмотре   или   самим
больным   (в   анамнезе   -   приступы   аппендицита).   В   других   случаях   при   операции   ("острый
аппендицит")   обнаруживается   плотный,   бугристый   очаг   размером   до   15x20   см   и   более
("иноперабельная опухоль", "забрюшинная лимфосаркома").

Появляются   чувство   тяжести,   "переполнения",   вздутия   живота;   периодические

схваткообразные   или   ноющие   тупые   боли,   недомогание,   слабость,   повышенная   потливость,
субфебрильная   температура,   запоры,   явления   кишечной   непроходимости,   сдавление
мочеточника, мочевого пузыря, сужение влагалища, псоит.

В стадии абсцедирования - сильные боли в области очага, ухудшение общего состояния,

фебрилитет,   лейкоцитоз,   сдвиг   лейкоцитарной   формулы   влево,   симптомы   раздражения
брюшины, иррадиация болей в мочевой пузырь, прямую кишку, бедро.

В свищевой стадии развития очага поражения формируются свищи: слепые (в пределах

окружающей   клетчатки),   внутренние   (в   просвет   прилежащих   органов),   наружные   (на   коже).
Выражено развитие спаек, объединяющих в общий конгломерат собственно актиномикозный
конгломерат,   близлежащие   органы   и   окружающие   их   ткани.   Распространение   инфекции   в
забрюшинную клетчатку приводит к развитию флегмоны и осложняется амилоидозом.

Рентгеновское исследование - сочетание уро-, фистуло- и ирригографии - проводится в

определенной   последовательности:   при   появлении   контраста   в   мочеточниках   начинается
фистулография, а при появлении контраста в свищевых ходах начинается ирригография. По
отклонению мочеточника определяется граница по одной из сторон очага; по местам окончания
разветвлений   сети   анастомозирующих   между   собой   свищевых   ходов   уточняются   остальные
границы  очага   поражения;   по   результатам   ирригографии  (зазубренность,   ригидность  стенок)
выявляется протяженность и степень поражения кишечника.

Ошибочные   диагнозы:   аппендикулярный   инфильтрат,   новообразование,   туберкулез,

оментит,   лигатурный   свищ,   "воспалительная   опухоль",   абсцесс   печени,   селезенки.
"Мигрирующий   актиномикоз   передней   брюшной   стенки"   -   обычно   патомимия;   требуется
консультация психиатра.

Лечение проводится в отделениях гнойной хирургии на общих основаниях.
Актиномикоз   ано-ректальный   выявляется   среди   хирургического   (проктологического),

онкологического, дерматологического контингентов больных.

В   патогенезе   болезни   -   травма   (ушибы,   потертости,   осколочное   ранение,   разрыв

промежности при родах), геморроидальные узлы, употребление после акта дефекации травы,
листьев вместо туалетной бумаги.

В   начальном   периоде   в   толще   параректальной   клетчатки   формируется   инфильтрат

плотно-эластичной   консистенции,   с   относительно   четкими   границами,   малоподвижный   и
болезненный;   он   медленно   увеличивается   и   суживает   просвет   кишки.   Кожа   над   очагом
поражения вовлекается в процесс, становится багрово-цианотичной, местами с коричневатым
оттенком, неравномерно окрашенной, спаянной с подлежащими тканями.

Пальцевое   исследование   прямой   кишки   не   всегда   выполнимо   из-за   сужения   кишки

инфильтратом. В стадии абсцедирования - фебрилитет, боли, ухудшение общего состояния.
Вскрытие   абсцесса   -   через   кожу   или   в   просвет   кишки.   Характерно   небольшое   количество
гнойно-кровянистых, кремового цвета выделений без запаха.

В хроническом периоде разновременность стадий развития первичных, вторичных и т.д.

актиномиком приводит к тому, что их единый конгломерат состоит из инфильтратов, абсцессов,
свищей   и   рубцов,   имеет   бугристую   поверхность   за   счет   плотных   западающих   участков   и   -
абсцедирующих,   выступающих   над   ними.   Очаг   поражения   при   размерах   10x12   см   и   более
неподвижен. Число функционирующих свищей колеблется от 2-3 до 8-10 и более.

Ректороманоскопия: на участке поражения - различной степени отек слизистой оболочки,

ее гиперемия, легкая ранимость, кровоточивость. Воронкообразное устье свища на глубине 4-8
см окружено вегетациями.