содержание .. 420 421 422 423 ..

Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 422

Показатель

Норма

Абсолютная
величина

Общее

кол-во

лейкоцитов

Лейкоцитарная формула

СОЭ

Т-лимфоциты (Е-РОК)

60-67

720-2010

В-лимфоциты (М-РОК)

6-12

72-360

0-клетки

20-25

240-750

Т-хелперы (Тфр)

50-60

360-1206

Т-супрессоры (Тфч)

12-20

86-402

Иммунорегуляторный
индекс (Тх/Тс)

1,3-7,5

Фагоцитарный
показатель (ФП)

60-80

Проблемы терапии
Существует ряд доказанных факторов свидетельствующих о том, что персистирующие формы хламидий не

реагируют на антибиотик так, как нормально развивающиеся тельца [2]. Во-первых, персистирующие С.
trachomatis имеют сниженное количество МОМР. А МОМР действует не только как антиген, но также как и
пора. В отсутствии МОМР большие гидрофильные молекулы, включая также и многие антибиотики, не
транспортируются внутрь хламидий. Во-вторых, поскольку персистенция является ответом на стресс, который
у других бактерий, как известно, индуцирует фенотипическую резистентность к антибиотикам, то можно было
бы допустить, что персистирующие хламидий менее чувствительны к антибиотикам, чем нормально растущие
микроорганизмы.

И на этом этапе мы подходим к наиболее сложному практическому аспекту ведения пациента с

персистентной урогенитальной хламидийной инфекцией. После лабораторного подтверждения нами поставлен
диагноз. Что делать дальше? Вопрос о необходимости терапии решить не так просто.

Хламидийная инфекция возникла не вчера и не на пустом месте. Существуя длительное время,

персистентная  урогенитальная  инфекция  имеет  право на то, чтобы  рассматривать  её как форму  "холодной
войны"   макро   и   микроорганизма.   В   исходе   скрытых   военных   действий   -   либо   победа   макроорганизма
(аутосанация), либо победа С. trachomatis - внутриклеточная активация с выходом вирулентных форм. И здесь
на   сегодняшний   день   существует   два   принципиальных   подхода   к   решению   проблемы   лечения,   как   ни
пародоксально, ярко демонстрирующие особенности менталитета отечественных и зарубежных ученых.

Первый подход - "западный". Рассматривая заболевания, передаваемые половым путем, прежде всего как

инфекции, этиологический фактор, которых хорошо известен, главенствующая роль отводиться этиотропной
терапии. Лечение строиться по принципу "нет возбудителя - нет болезни", никакая дополнительная
патогенетическая терапия не проводиться. Применительно к персистентной инфекции данный прагматизм
сводиться к ожиданию победителя в этой борьбе:

пока не произойдет реверсия микроорганизма в вирулентную форму с активацией клинической картины,

лечение назначено не будет.

Данный подход может быть серьезно теоретически обоснован. Если рассматривать персистенцию хламидий

как особое состояние, находящееся под контролем макроорганизма, то стоит ли в это вмешиваться, не обладая
при этом достаточно тонкими и главное доступными факторами регулирования. Кроме того, нельзя исключить
возможность   аутосанации:   длительное   и   достаточно   широкое   распространение   хламидийной   инфекции   в
прежнее   время   не   приводило   и   не   приводит   к   массовым   осложнениям   в   виде   бесплодия,   невынашивания
беременности   и   болезням   новорождённых.   По-видимому,   существуют   пока   неизвестные   нам   механизмы
аутосанации   инфекции.   Заслуживает   внимания   и   концепция   своеобразной   экологической   ниши:
инфицированные   С.  trachomatis  клетки   интактны   к   другим   внутриклеточным   паразитам.   Можно   ли
рассматривать   клетки   с   персистентными   формами   хламидий,   как   форму   своеобразного   симбиоза   макро   и
микроорганизма? Вопрос остается открытым.

Второй подход - "отечественный". Никаких компромиссов: неважно как течет инфекция, главное, что она

есть, а так как С.  trachomatis  является  внутриклеточным паразитом, значит она - облигатно патогенна для
организма хозяина. Следовательно, единственно правильным решением будет как можно скорее и полноценнее
избавиться   от   неё.   Нанести  первыми   решительный   удар,   не дожидаясь   неожиданной  реверсии.  Проблемой
становиться выбор препарата. Как мы отмечали выше, при персистентной инфекции этиотропная терапия не
эффективна. По принципам этапности лечения, необходимо подключить патогенетическую терапию, а так как
основная   роль   принадлежит   патоиммунологическим   механизмам,   взгляд   исследователей   был   обращен   в
сторону   иммуномодуляторов.   Обернувшись   назад,   мы   можем   вспомнить   то   изобилие   разнообразных   схем
лечения больных с хламидийной инфекцией с применением всего спектра иммуномодуляторов, начиная от

достаточно токсичных дапсона и левамизола до полного спектра цитомединов тимуса. Но вскоре данный метод
был дискредитован, и было рекомендовано его ограничение для широкого применения, поскольку
вмешательство в иммунный гомеокинеза оказалось слишком грубым, и зачастую данные препараты
назначались без необходимого контроля иммунного спектра крови. На некоторое время данный метод был
забыт.

Однако в настоящее время появились тенденции [14] делающие попытку направить исследовательский

поиск в сторону создания и применения высокоспецифических препаратов для очень тонкой коррекции звеньев
иммунного гомеостаза. При таком подходе, необходимо определять субпопуляции Т-лимфоцитов не в реакции
розеткообразования с эритроцитами барана и мышей, а с помощью моноклональных антител к CD-рецепторам
(

табл

. 4

Таблица 4. Классификация лимфоцитов по CD-рецепторам

Антиген

Молекулярная
специфичность
МКАТ

Клеточная
специфичность

Нормальная величина

В абсолютных
единицах

CD 1

ОКТ6

Кортикальные лимфоциты

CD2

ОКТ11

Клетки Т-лимфоидного ряда

CD3

октз

Зрелые Т-лимфоциты

62-75

1400-2000

CD4

ОКТ4

Т-хелперы,

Т-

индукторы

40-50

700-1100

CD5

ОКТ1

Все Т-лимфоциты и
тимоциты

60-67

720-2010

CD6

9-16

200-300

CD8

ОКТ8

Т-супрессоры,

Т-

киллеры

27-35

600-900

CD9

ВА-2

Лимфоидные

предшественники,

активированные

лимфоциты

HLA-DR в CDЗ

Субпопуляция
активированных Т- и В-
лимфоцитов и моноцитов

9,5-17

200

CDll

ОКМ1

NK-лимфоциты, моноциты, нейтрофилы

CD16

Естественные киллеры

18,2

330

CD21

Все В-лимфоциты

6-12

72-360

CD24

ОКВ2

Клетки В-лимфоидного ряда

CD25

ДАКО-IL2R

Активированные Т- и В-клетки

CD38

ОКТ10

Предшественники лимфо- и миелопоэза, NK- и
активированные лимфоциты, плазмоциты

Рекомендуется именно на их уровне основываться при выборе индивидуальной иммунотерапии (

табл

. 5

Таблица 5. Выбор иммуномодулятора, в зависимости от депрессии конкретного пула иммунных клеток

Депрессия пула

Активатор пула

CD2

, CD5

диуцифон, дапсон (диафенилсульфон)

CDЗ

инозиплекс, тимоптин

CD4

тактивин, тималин, тимоген, тимозин, тимотропин, полиоксидоний
(ГНЦ Институт иммунологии), неовир, реаферон (a 2-интерферон),
циклоферон [12]

CD8

левамизол

CD4/CD8

натрия нуклеинат, полиоксидоний (ГНЦ Институт иммунологии),
тималин

CD11b

, СD16

диуцифон, дапсон (диафенилсульфон)

CD 21

, CD72

, CD19

миелопид, метилурацил, полиоксидоний (ГНЦ Институт
иммунологии), продигиозан, эстифан (Борисовский ЗМП)

HLA DR

полиоксидоний (ГНЦ Институт иммунологии)

Фагоцитарный показатель

неовир, реаферон (a 2-интерферон), циклоферон [12]

Эффективность такой иммунотерапии по данным литературы [9]:

69% больных излечиваются (у них не обнаруживаются ЭТ и мелкие цитоплазматические включения)
у 23% наблюдается неэффективность проводимой терапии (наличие мелких цитоплазматических включений)
у 8% выявляются обычные формы Chlamydia trachomatis, то есть происходит реверсия микроорганизмов. В
этом случае необходимо проведение стандартного курса антибиотикотерапии.

Нет нужды в иммунокоррекции при повышении количества клеток лимфоидного ряда. При этом иммунная

система находится в состоянии повышенной активности и способна справиться с инфекцией самостоятельно
[9].

Нам кажется такое направление весьма перспективным.
Придерживаясь на сегодняшний день выжидательной тактики в отношении ведения пациентов с

персистентной хламидийной инфекцией, нам хотелось бы отметить единственный, на наш взгляд, препарат
способный нанести тот решающий удар, который способен разорвать порочный круг персистенции и задавить
инфекцию на стадии неполноценных частиц, предотвратив, таким образом, реверсию.

Как видно из схемы патогенеза, важная роль отводиться g -ИФ: в условиях достаточного и/или большого

количества этого фактора происходит полное ингибирование роста хламидий, в условиях дефицита g -ИФ -
развивается персистентная хламидийная инфекция. Единственным препаратом g -интерферона на нашем рынке
некогда был рекомбинантный интерферон g lb - препарат имукин (Boehinger Ingelheim). Для подбора схемы
лечения данным препаратом необходимо проведение дополнительных клинических исспытаний и мы не
предлагаем конкретных режимов его применения. При этом встает вопрос о цене: препарат очень дорогой и по-
видимому, будет трудно убедить пациента с внешним отсутвием проблем со здоровьем потратить несколько
тысяч рублей, для того чтобы он и далее чувствовал себя также.

Таким образом, на сегодняшний день мы считаем, что длительный контроль и наблюдение - это принципы

тактики ведения больных с урогенитальной персистентной хламидийной инфекцией. При отсутствии признаков
реверсии всем больным через 1,5-2 месяца после первичного обследования следует провести контрольное
культуральное исследование на хламидий, -а также исследовать состояние иммунной системы.

Перспективы совершенствования лабораторной диагностики

бессимптомных форм гонореи

На современном этапе развития медицина сталкивается с рядом серьезных проблем, связанных с качественными и

количественными изменениями инфекционной заболеваемости человека. В частности, с резким, и, в известной степени,
неконтролируемым ростом случаев инфицирования Neisseria gonorrhoae, которые только по опубликованным данным
зарубежных официально признанных научных изданий варьирует в пределах 14-29,2% в определенной зависимости от
пола больных (2, 3, 9).

В основе, как полагают, могут лежать значительное снижение иммунореактивности (5), само- и/или неэтиотропное

лечение и, конечно же, селекция антибиотикоустойчивых особей популяции возбудителя. Так, показано, что на фоне
интенсивной химиотерапии in vivo происходит естественный отбор штаммов, отличающихся исключительно высоким
уровнем резистентности. Установлено, что уже через 3 недели лечения эритромицином минимальная ингибирующая
концентрация (МИК) для штаммов N.gonorrhoae, выделенных до начала лечения и по окончании курса терапии
возрастает с 1 мг/л до 3 мг/л, а азитромицина - с 0,125 до 3 мг/л, т.е. в 24 раза. Это, по ряду публикаций, может носить
сочетанный характер (4, 11).

Не исключена вероятность для N.gonorrhoae существования в виде некультивируемых форм возбудителя (1).
Как возможные следствия изложенного рассматривают изменение характера симптоматики и увеличение

относительного числа атипичных, бессимптомных и стертых форм заболевания, в особенности среди женщин. Так,
инкубационный период гонореи в настоящее время в 86,2% случаев превышает 14 дней, что не согласуется с
общепринятыми представлениями о клинике указанного заболевания. Дизурия у больных фиксируется лишь в 33-52,8%
случаев лабораторно подтвержденной гонореи. В 10,2% заболевание, по литературным данным, протекает при полном
отсутствии соответствующих патогномоничных признаков (6-8, 10).

Исходя из вышеизложенного, целью настоящего исследования явился анализ случаев бессимптомной, латентной

гонореи, и, в частности, вопросов касающихся изменения морфологии возбудителя и перспектив совершенствования
лабораторной диагностики заболевания.

Материалы и методы исследования.

Проанализировано 10 случаев (5 женщин и 5 мужчин), при которых хроническая гонорея была заподозрена

анамнестически у одного из половых партнеров, при абсолютном отсутствии у обследованных патогномоничной
симптоматики. Вышеизложенное послужило основанием для дополнительного лабораторного исследования с
включением в сферу внимания каждого из них.

Исследуемый материал:
Соскобы слизистой уретры и влагалища, осуществлялись при использовании одноразовых зондов (Швеция).
Световая микроскопия (СМ):

Материал наносили на обезжиренные стекла фирмы "Ниармедик +" (г.Москва), отличающиеся от обычных

исключительным качеством шлифовки и стандартной толщиной пластины, что существенно облегчало процесс
фокусировки на микроскопе "ЛЮМАМ Р-1". Увеличение 350-500 раз.

Препараты фиксировали "щадящим" химическим методом, обеспечивающим сохранение ультраструктуры соскоба

крайне необходимым при микроскопической диагностике хронических форм патологии. Окрашивали стандартным
методом Грама и метиленовой синью в модификации кафедры микробиологии БГМУ (пропись не раскрывается ввиду
оформления соответствующей патентной документации).

Микрофотосъемку осуществляли на кафедре гистологии БГМУ на микроскопе фирмы "Karl Ceiss Iena" (Германия)

при техническом содействии доцента кафедры - Мурзабаева Х.Х.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР):
Верификацию результатов проводили при использовании техники ПЦР.
Забор исследуемого материала.
Осуществлялся в специальные пробирки типа "Eppendorf", содержащие соответствующую буферную смесь.
Режим амплификации.
Денатурация - 93,0оС
"Отжиг" праймеров - 60,0оС
Амплификация - 72,0оС
Количество циклов - 35.
Анализ ДНК.

10 мкл реакционной смеси после амплификации анализировали электрофоретически в 1,5% агарозном геле. В

качестве маркёров использовали ДНК фага ?, рестрицированную Bst E2, и положительный контроль ДНК N.gonorrhoae.
ДНК окрашивали бромидом этидия и фотографировали при освещении ультрафиолетовыми лучами (494 нм) на
трансиллюминаторе.

Результаты и обсуждение

Зарубежные литературные данные свидетельствуют, что даже при хронической гонорее выявляемость возбудителя в

мазках-препаратах может достигать 81,1%, но существенно зависит от вида исследуемого материала, значительно
снижаясь, например, при анализе ректальных проб (3).

В результате проведенного нами сравнительного изучения клинических образцов были установлены 2 основных

морфоварианта (Рис.1 и Рис.2), наблюдаемые при световой микроскопии мазков женщин (Рис.1) и мужчин (Рис.2).

При этом показано, что у женщин в 3 из пяти случаев микроскопически обнаруживалась картина бактериального

вагиноза (БВ), практически исключавшая возможность визуальной детекции диплококков (Рис.1) ввиду обилия
сопутствующей грамвариабильной бактериальной флоры. Это с одной стороны могло быть связано со значительным
снижением естественной резистентности слизистой, а с другой стороны - с угнетением жизнеспособности патогенов
гнилостной флорой ввиду их высокой физиологической зависимости от организма хозяина, лежащей в основе
способности возбудителя к факультативному внутриклеточному паразитированию.

Рис.1. Микроскопическая картина БВ (увеличение х 350)

Сравнительная характеристика проб, окрашенных различными способами, в процессе их световой микроскопии

показала полную непригодность в анализируемых случаях метода Грама, поскольку делала практически невозможной
дифференциацию грамположительных и грамотрицательных бактерий. Объяснение указанному, на наш взгляд, следует
искать в том факте, что микроорганизмы заселяющие определенную экологическую нишу в естественных условиях
принадлежат к различным "возрастным" группам. В этом случае клеточная стенка бактерий, включая пептидогликан,
находится на разных этапах формирования и не всегда содержит химические вещества необходимые для прочного их
связывания с генцианвиолетом и/или фуксином. В указанных случаях также необходимо учитывать давление на микроб
внешних факторов (антибиотики, дезинфектанты, гормональный фон больного, уровень его иммунореактивности и.д.),
каждый из которых может существенно изменить физиологическое и морфологическое состояние возбудителя.

Предложенная же нами модификация метода окраски метиленовой синью позволяла дифференцировать

грамвариабельные формы бактерий, очевидно благодаря участию в окрашивании иных химических групп, что требует,
однако, дальнейшего научного осмысления.

Рис.2. Микроскопическая картина мазка больной хронической атипичной формой гонореи, верифицированной методом
ПЦР (увеличение х 350).

Считается, что при хронической гонорее информативность СМ повышается только в период рецидива заболевания

или же при суперинфицировании больного. Вместе с тем, проведенные нами исследования показали, что выявляемость
диплококков может быть связана с адекватностью восприятия обнаруживаемых фактов. Так в 7 из 10 случаев
микроскопически установлена картина, не укладывающаяся в рамки общепринятых представлений о пейзаже мазков,
выявляемых при СМ у больных даже хроническими формами гонореи (Рис. 2), поскольку ни в одном из них мы не
обнаружили "привычного", с точки зрения отечественной литературы, лейкоцитоза. Во всех 7 положительных по СМ
образцах возбудитель, не имея четкой бобовидной формы, был окружен мощной капсулой, соизмеримой с размерами
клетки в целом, дифференцировался как грамотрицательный, присутствовал практически в чистой культуре, но
отличался меньшими (в 2 и более раза) размерами. Это требовало увеличения разрешающей способности микроскопа

(не менее х350-500 раз), создавая одновременно проблемы, связанные с необходимостью повышения интенсивности
освещения.

Рис.3. Фотоснимок агарозного геля с результатами ПЦР по амплификации специфических фрагментов ДНК
N.gonorrhoae (Банды 1-4 (ДНК фага l и N.gonorrhoae - положительные контроли, банды 5-14 - исследованные образцы).

Изложенные выше данные, тем не менее, не позволили нам делать серьезные научные обобщения, и послужили

мотивацией к верификации полученных результатов при использовании самого современного метода диагностики -
полимеразной   цепной   реакции.   Осуществленный   в   соответствии   с   требованиями   забор   исследуемого   материала   и
подготовка образцов позволили нам откорректировать первоначальные  результаты и дополнительно выявить случай
хронической гонореи в ситуации, когда микроскопически соответствующий результат нам зафиксировать не удалось
даже после соответствующих провоцирующих воздействий. При этом, благодаря ПЦР ложноотрицательный результат
был исключен у женщины даже на фоне БВ, когда вероятность диагностической ошибки наиболее высока. Более того,
было показано, что метод применим  для выявления атипичных и, возможно, некультивируемых  форм возбудителя,
являющихся   наиболее   частыми   при   хронических   и   атипичных   формах   инфекционного   процесса.   Это   делает   его
незаменимым на этапе контроля излеченности и требует более широкого внедрения благодаря исключительно высокой
чувствительности.

Таким образом, при исследовании клинического материала у одной из обследованных пар лабораторный диагноз

был снят, тогда как в четырех случаях методом ПЦР результат был подтвержден у обоих половых партнеров на фоне
отсутствия соответствующей симптоматики.

Резюмируя вышеизложенное, следует заключить, что гонорея в современных условиях претерпела существенные

изменения, обусловливая возникающие на практике сложности диагностики указанных форм патологии человека, а как
следствие этого - проблемы с осуществлением этиотропной терапии. В этой связи возникает необходимость пересмотра
диагностических подходов в плане совершенствования традиционных методов и внедрения новых, также изменения
отношения к получаемым лабораторным данным в процессе их интерпретации.

Выводы

БВ должен рассматриваться как фактор, определяющий вероятность диагностических ошибок.

Микроскопически продемонстрирована специфика морфологической картины, выявляемой при подозрении на
хроническую гонорею.

Полимеразная цепная реакция обеспечивает объективный результат при атипичных и хронических формах гонореи.

Гнойничковые болезни кожи

и что способствует их возникновению

              Гнойничковыми болезнями называются такие поражения кожи,
которые   возникают   от   воздействия   гноеродных   микробов,
проникающих  в  кожу  через   поврежденный  роговой  слой,   т.  е.   через
порезы,   царапины,   ссадины,   уколы,   потертости,   укусы   насекомых   и
другие   повреждения   кожи,   являющиеся   для   микробов   входными
воротами. Особенно опасны мелкие поверхностные повреждения кожи,
которые   не   вызывают   кровотечения   и   на   них   обычно   не   обращают
внимания. Потливость также оказывает вредное влияние на кожу, так
как   способствует   проникновению   микробов   в   расширенные   устья
потовых   желез.   Проникнув   в   кожу,   гноеродных   микробы   быстро
размножаются и вызывают гнойничковые заболевания поверхностного
пли   глубокого   характера   (импетиго,       фолликулиты,   фурункулы,
карбункулы, флегмоны н прочее).
                       Иногда гнойничковые заболевания могут дать осложнения,
опасные   для   жизни,   особенно   когда   гнойнички   возникают   на   коже
лица. В условиях военной службы при обслуживании боевой техники
солдаты       часто   соприкасаются   с   бензином,   керосином   н   т.   д.   Эти
вещества,   попадая   на   кожу   рук,   высушивают   ее,   что   ведет   к
образованию мелких трещин, потере эластичности, а это способствует
возникновению гнойничковых заболеваний кожи.  Минеральные масла,
употребляемые   для   смазки   боевой   техники,   могут   вызвать   на   коже
появление   «масляных   угрей»,   из   которых   в   дальнейшем   могут
развиваться фурункулы и другие гнойничковые болезни кожи.
           Плохо подогнанная обувь вызывает потертости на ногах, а плохо
подогнанное обмундирование, тесный воротник, повреждения на шее,
что   также   способствует   возникновению   гнойничковых   заболеваний
кожи.
          На чистой, хорошо вымытой коже микробы не размножаются и
быстро погибают.

ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ГНОЙНИЧКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ

НЕОБХОДИМО СОБЛЮДАТЬ СЛЕДУЮЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ:

         1. Тщательно соблюдать правила личной гигиены: регулярно, не
реже одного раза в 7 дней, мыться в бане со сменой белья, регулярно
мыть   руки   и   ноги,   коротко   стричь   ногти,   своевременно   менять
подворотнички,   портянки, носки.

                2.   После   работы,   связанной   с   сильным   загрязнением   кожи
цементом,   углем,   известью   и   другими   пылевыми   частицами,
необходимо помывку производить ежедневно.
        3. После обильного потения необходимо обмыться до пояса или,
если есть возможность, принять душ.
                4.   При   работе   с   маслами,   бензином,   керосином   и   другими
нефтепродуктами нужно особенно тщательно обмывать загрязненные
этими веществами участки кожи, а спецодежду содержать в должном
порядке и чаще ее стирать.
                 5. Свое жилое помещение:   казарму, палатку, землянку нужно
содержать в чистоте, а насекомых, от укуса которых возникает зуд и
расчесы, уничтожать всеми доступными способами.
                 6. Тщательно подгонять обувь и обмундирование, правильно
навертывать   портянки,   предупреждать   всякие   потертости   и   лечить
повышенную потливость ног.
                  7.   Строго   соблюдать   правила   техники   безопасности,   в
положенных случаях пользоваться   соответствующей спецодеждой.
          8. При малейшем повреждении кожи нужно удалить инородное
тело  (занозу,   кусочки  металла,   стекло  и  т.  д.),  а  место  повреждения
смазать йодной настойкой или другим дезинфицирующим раствором,
при более обширном повреждении накладывать специальную повязку.
                 9. В случае возникновения гнойничковых заболеваний кожи
нужно   как   можно   раньше   обращаться   за   медицинской   помощью   и
тщательно   выполнять   предписанные   назначения.   Ни   в   коем   случае
нельзя   давить   появившиеся   гнойнички,   особенно   на   лице,   т.   к.   это
может вызвать общее заражение крови.
                    Чем   раньше   начать  лечение   возникшего   заболевания,   тем
быстрее его можно вылечить.
            Все перечисленные мероприятия просты и доступны каждому
военнослужащему,   выполнение   их   поможет   избежать   гнойничковых
заболеваний кожи. Физкультура и спорт, систематическое закаливание,
полноценное   питание   укрепляют   организм   человека   и   повышают
сопротивляемость его к гнойничковым заболеваниям кожи.

содержание .. 420 421 422 423 ..