Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 400

может   потребоваться   коррекция   дозы   тербинафина,   поскольку   этот   препарат
выводится преимущественно почками. Коррекции дозы флуконазола не требуется,
потому что его назначают в сравнительно небольшой дозе всего 1 раз в неделю.
Лекарственную   аллергию,   например,   к   пенициллиновым   антибиотикам   многие
авторы считают противопоказанием к назначению гризеофульвина.

Лабораторный контроль функции печени при системной терапии онихомнкозов

Препарат

Схема

Регулярность

Обследуемые

Гризеофульвин Стандартная

2   раза   в   течение   1
мес, затем 1 раз в 3
мес

Все пациенты

Тербинафин

Укороченная

После 1-го мес

Все пациенты

Кетоконазол

Стандартная

2 мес дважды в 
месяц, затем 
ежемесячно

Все пациенты

Итраконазол

Пульс-терапия 

Укороченная

После 1-й нед 

После 1-го мес

Все пациенты

Лица   с   заболева-
ниями   печени   в
анамнезе*

Флуконазол

Пульс-терапия

1 раз в 2 мес

Лица   с   заболева-
ниями   печени   в
анамнезе*

* При назначении любого препарата следует учитывать индивидуальные особенности пациента, в частности
его отношение к алкоголю. Улиц, регулярно употребляющих алкогольные напитки, уровень аминотрансфераз
печени рекомендуется определять после 1-й недели лечения любым препаратом.

Ни   один   из   5   системных   препаратов   не   рекомендуется   назначать  беременным.   При
онихомикозе   терапевтическая   выгода   не   превышает   риска   для   плода.   Поскольку   все
системные средства выводятся или могут выводиться с молоком, их не следует назначать
и в период лактации.
Препараты из группы азолов могут влиять на метаболизм стероидов в организме человека.
Однако клинические проявления такого взаимодействия не наблюдаются при использова-
нии   терапевтических   доз.   Дозы,   схемы   и   сроки   лечения,   применяемые   в   терапии
онихомикозов,   гораздо   меньше   максималь

ных   безопасных   доз   и   сроков,

рекомендованных   для   азольных   препаратов.   Лечение   онихомикозов   азольными
препаратами   не   представляет   никакого   риска   расстройства   метаболизма
стероидных гормонов пациента.

4.2.6. Причины неудач системной терапии

Рассматривая   случаи   неудачного   лечения   онихомикозов   системными

противогрибковыми   препаратами,   стоит   обратить   внимание   как   на   недостатки

самих препаратов, так и на неправильное назначение их врачом и несоблюдение
пациентом предписанной схемы приема.
Наименее   эффективно   и   наиболее   часто   дает   побочные   эффекты   лечение

гризеофульвином   и   кетоконазолом

.   Даже   при   сроке   лечения   1   год  

клинико-

микологическая эффективность лечения едва достигает 50%, а частота рецидивов
составляет   30—   40%.

  Неудачное   лечение   только   гризеофульвином   или   кетоко-

назолом   без   использования   средств   местной   терапии   можно   считать   обычным
явлением.

К   ошибкам   врача   следует   отнести   назначение   потенциально

высокоэффективньк противогрибковых препаратов без учета клиники и этиологии
онихомикоза,   использование   неадекватных   доз   и   сроков   лечения,   незнание
индивидуальных особенностей больного (табл. 4.2.4).
Несоблюдение больным предписанной схемы приема препарата — ошибка отчасти
и врача, не разъяснившего пациенту значение строгого соблюдения этой схемы и
не следящего за выполнением своих рекомендаций.

Бывают  случаи,   когда  и   при   всесторонне   обоснованном   назначении,   при

соблюдении врачом и пациентом всех правил и рекомендаций не удается излечить
онихомикоз,   добиться   удаления   гриба   из   пораженных   ногтей.   В   этих   случаях
продлевают   срок  лечения,   заменяют   препарат   (например,   тербинафин   заменяют
итраконазолом   и  наоборот),  добавляют  к  системной  терапии   лечение  местными
противогрибковыми средствами. Помимо назначения противогрибковых средств, 

в

терапии   онихомикозов   обязательно   удаление   пораженных   частей   ногтя
различными   способами

  (удаление   ногтевой   пластинки,   керато-литики,   чистки

ногтевого ложа).

Причины неудач системной терапии онихомикозов и способы их предотвращения

Причины



Неправильный подход к терапии

1. Спектр действия препарата не соответствует этиологии онихомикоза или этиология неизвестна
2. Доза препарата неадекватна поражению ногтя, излечения/ улучшения не происходит
3. Монотерапии системными препаратами недостаточно

Способы



Не начинать лечение, не дождавшись ответа лаборатории



Назначить соответствующий препарат или препарат с максимально широким спектром 



Увеличить продолжительность лечения 



При   интермиттирующей   терапии   или   пульс-терапии   увеличить   число   пульсов   или   перейти   на
стандартные и укороченные схемы лечения тем же препаратом 



Применить местные противогрибковые препараты и вспомогательные средства 



Удалить пораженные части ногтя



Проблемы фармакокинетики

4. Препарат плохо всасывается
5. Препарат плохо распределяется в организме или быстро выводится
6. Препарат не достигает ногтей



Соблюдать схему приема, указанную в описании препарата



Если возможно, принимать дозу по частям 



Принимать препарат во время еды 



Исключить одновременный прием других препаратов



Не   назначать   системную   терапию   онихомикозов   пациентам   с   тяжелыми   расстройствами   обмена,
болезнями печени, опухолями, беременным, старикам 



Исключить одновременный прием других препаратов (зная возможные взаимодействия)



Исключить болезни сосудов конечностей 



Применить препараты, улучшающие кровообращение, или физиотерапию



Побочное действие

7. Диспепсические и другие побочные эффекты затрудняют прием препарата больным
8. Тяжелые токсические эффекты, анафилактические реакции
См. п. 4



Принимать препарат на ночь



Применить схемы прерывистой терапии и пульс-терапии



Изучить анамнез пациента (лекарственная аллергия, болезни печени)



См. п. 5



Применить схемы прерывистой терапии и пульс-терапии



Регулярно проводить клинико-лабораторное обследование



Комплаентность

9. Пациент не соблюдает режим приема препарата



Применить схемы прерывистой терапии и пульс-терапии



Объяснить пациенту важность соблюдения режима



Периодически проверять, как пациент соблюдает предписанную схему

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Иванов  О.Л.,  Ломоносов  К.М.  Орунгал:  итоги и перспективы  применения  при дерматомикозах.
Вестн. дерматол. венерол., 1997, 3, 54—59.
2.   Киямов   Ф.А.,   Каримова   М.А.,   Павлова   Л.Х.   Сравнительная   эффективность   лечения
гризеофульвином и низоралом больных онихомикозом. Вестн. дерматол. венерол., 1991, 3, 47-50.
3. Лещенко В.М. Опыт лечения больных руброфитией низоралом. Вестн. дерматол. венерол., 1989,
1, 75-78.
4. Потекаев Н.С., Шугинина Е.А. Низорал. Перспективы применения  и побочное действие. Вестн.
дерматол. венерол., 1987, 8, 20—25.
5.   Рукавишникова   В.М.,   Мордовцев   В.Н.   Системные   антимикотики   в   терапии   больных   микозами
стоп. Вестн. дерматол. венерол., 1990, 6, 24-28.
6. Сергеев Ю.В. Орунгал: рациональная терапия онихомикозов. Вестн. дерматол., 1997; 1, 56-59.
7.   Сергеев   Ю.В.,   Потекаев   Н.С.,   Лещенко   В.М.,   Ларионова   В.Н.   Лами-зил:   совершенствование
терапии онихомикозов, вызванных дермато-фитами. Вестн. дерматол., 1995, 1, 54-56.
8.   Сергеев   Ю.В.,   Сергеев   А.Ю.   Онихомикозы   и   безопасность   применения   современных
противогрибковых средств. Российский журнал кожных и вен. болезней, 1998, № 2.
9. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы: современные подходы к лечению. Новый медицинский
журнал, 1997, 2, 25-28.
10. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Этиологический подход к лечению онихомикозов. Вестн. дерматол.,
1998, № 3, 68—71.

4.3. МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ

Местная   терапия   менее   эффективна,   чем   системная,   и   не   может   обеспечить
излечение   при   распространенных   и   длительно   существующих   грибковых
инфекциях ногтей. Однако в ряде случаев лечение местными противогрибковыми
средствами наиболее обоснованно.

ПОКАЗАНИЯ К МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ 

(Клинические характеристики онихомикоза, клиническая форма)

1. дистально-латеральная — начальные стадии, поверхностная белая;
2. поражение менее половины ногтя;
3. умеренный подногтевой гиперкератоз;
4. поражение 1 или 2 ногтей;

5.

Противопоказания к системной терапии

.

Местные   противогрибковые   препараты   содержат   очень   высокие

концентрации   действующих   веществ,   активных   против   грибов   —   возбудителей
онихомикоза. Однако эти высокие концентрации создаются только на поверхности
ногтевой пластинки, а 

вглубь

, к ногтевому ложу, где расположены наиболее жиз-

неспособные   грибы,  

антимикотики   не   всегда   проникают

  в   эффективных

концентрациях. 

Существуют два решения этой проблемы. 
Традиционный   подход   —   использование   вспомогательных   средств,

позволяющих 

удалить

 пораженные роговые структуры ногтя. При этом обнажается

ногтевое  ложе,  содержащее  возбудители.  Этот  подход  

очень эффективен

,  но  не

всегда приемлем для пациента, занимает 

много времени.

В   последнее   десятилетие   появились   средства   для   местной   терапии

онихомикозов в виде  

лаков для ногтей

. Эти средства лучше, чем традиционные

препараты, проникают через ногтевую пластинку. Однако традиционный подход,
позволяющий избавиться от пораженных роговых структур ногтя, рекомендуется и
при использовании современных средств.

По этой причине  

местное лечение онихомикозов всегда проводится в два

этапа:   сначала   удаляют   пораженные   части   ногтя,   а   затем   наносят
противогрибковые препараты.

 Приступая к лечению онихомикозов, 

всегда следует

провести лечение пораженной кожи местными противогрибковыми средствами.

Этап  первый   —   удаление   пораженных   частей   ногтя

.  Обычно

пораженную ногтевую пластинку и роговые слои ложа удаляют механически или
используют кератолитические пластыри.

Механическое удаление

 — самый простой и наиболее распространенный способ.

Пораженную   ногтевую   пластинку   удаляют   с   помощью   маникюрных   пилок   и
кусачек; (рис.  

4-3-1 Механическое удаление пораженной ногтевой пластинки

 , А)

как   правило,  

это   делает   сам   пациент

.   Механическое   удаление   пластинки   ногтя

показано   при   дистальном   или   латеральном   типе   поражения,   при   отсутствии
выраженного   подногтевого   гиперкератоза,   а   также   при   поверхностном
онихомикозе.   Метод   прост,   не   травмирует   ногтевое   ложе,   дает   хороший
косметический результат.
Схематическое   изображение   метода   представлено   на   рис.  

4-3-1-б   Схема

механического удаления пораженной ногтевой пластинки

 .

Пораженные   части   ногтя   удаляют   1   раз   в   10-15   дней,   оставшиеся   части   ногтя
смазывают раствором йода или спиртом.

Удаление   с   помощью   кератолитических   пластырей

 

— 

способ,

распространенный в амбулаторной практике. Такой метод показан при поражении
нескольких ногтей, вовлечении всей ногтевой пластинки, матрикса, выраженном

гиперкератозе ногтевого ложа.

Пластыри   содержат   в   качестве   кератолитического   компонента  

мочевину

или   салициловую   кислоту

.   Иногда   в   состав   пластыря   добавляют   антисептик

(хинозол,   йод)   или   местное   противогрибковое   средство   вроде  

бифоназола,

кетоконазола

. 

Рецепты

  наиболее  часто   применяемых   в   практике   кератолитических   пластырей

приведены ниже.

Мочевинные пластыри

Салициловые пластыри

Rp.: Ureae purae 20 ,0
Aquae destillatae 10,0
Lanolini 20,0
Cerae flavi 5,0
Emplastrum plumbi 45,0
M.D.S. Уреапласт 

Rp.: Ureae purae 30,0
Aquae destillatae 15,0
Lanolini anhydrici 35,0
Paraffini Cerae flavi аа 10,0
M.D.S. Онихопласт

Rp.: Chinosoli           8,0 
Ureae purae        40,0 
Lanolini anhydrici   60,0 
M.D.S.

 Мочевинный 

пластырь 

с

хинозолом

 Rp.: Chinosoli 5,0
Acidi salicylici
Lanolini anhydrici
Paraffini аа 15,0
M.D.S. Хинозоло-салициловыи пластырь

Rp.: Chinosoli 5,0
Acidi salicylici 15,0
Dimexidi 10,0
Lanolini 25,0
Cerae flavi 45,0
M.D.S. Хинозоло-димексидный пластырь

Rp.: lodi puri         3,0 
Acidi salicylici    15,0 
Lanolini anhydrici 20,0 
Cerae flavi        12,0 
M.D.S. Мазь для размягчения ногтей

Перед   наложением   кератолитического   пластыря   следует   соскоблить   верхний
блестящий слой ногтевой пластинки скальпелем или пилкой

. 

Кожу, окружающую

ногтевую   пластинку,   защищают   лейкопластырем.   На   ноготь   толстым   слоем
наносят пластырную массу и заклеивают лейкопластырем.

Пластырную массу меняют  

через 2—3 сут

  в зависимости от толщины  ногтевой

пластинки.   После   каждого   снятия   пластыря   пораженные   части   ногтя   удаляют
маникюрными кусачками или ножницами, стараясь 

удалить и гиперкератотические

массы ногтевого ложа

. Затем применяют местные противогрибковые средства.

По   мере   образования   гиперкератотических   масс   производятся  

чистки

ногтевого   ложа

.   Для   лучшего   удаления   ороговевших   масс   можно   использовать

аппликации онихопласта на 1—2 сут. 

Чистки   ногтевого   ложа,   т.е.   соскабливание   образующихся   роговых

наслоений, может производить сам больной. 

Отслойку роговых масс ложа можно обеспечить с помощью раствора са-

лициловой кислоты или мочевины

.

Для   очищения   ногтевого   ложа   используют   и   кератолитический

коллодийный   лак,   наносимый   в   течение   5—6   дней.  

Образующаяся   белая

коллодийная пленка легко удаляется вместе с отторгнутым роговым слоем после

наложения на ночь повязки с 

10% салициловой мазью

 и теплой ванночки [Ариевич

А. М„ Шецирули Л. Т., 1976].

Единственным   кератолитическим   пластырем,   выпускаемым   официнально,

является 

набор для ногтей «Микоспор

». В набор входит крем, содержащий 40%

мочевины и 1% бифоназола. Крем наносят из дозатора и закрывают прилагаемым
пластырем   и   повязкой.   Через   1   сут   пластырь   снимают,   прилагаемым   шабером
счищают   размягченную   часть   ногтевой   пластинки   и   снова   наносят   крем.
Процедуру повторяют до удаления всей пластинки ногтя и обнажения ногтевого
ложа.

Во всех случаях после наложения любого пластыря проводится активное

лечение местными противогрибковыми средствами.

Хирургическое   удаление   ногтей

 

быстро   дает   результат

.   Однако   эта

операция очень болезненна, поэтому пациенты редко соглашаются на нее. Кроме
того,   вместе   с   пластинкой   удаляется   и   матрикс   —   ростковая   зона   ногтя,
травмируется ногтевое ложе, что подчас приводит к 

отрастанию деформированных

ногтей

.

Хирургическое   удаление   ногтей   можно   предпринять   при   тотальном

поражении одного ногтя. 

Метод приемлем для молодых пациентов, не имеющих общих заболеваний,

болезней   сосудов   конечностей,   и   при   недоступности   других   методов   лечения,
например,  

для   военнослужащих

.   Кроме   того,   на   хирургическое   удаление   ногтя

можно пойти тогда, когда 

другие методы лечения оказались неэффективными

. 

Во   всех   случаях  

за   удалением   ногтя   должно   следовать   местное   лечение

противогрибковыми средствами.

Приведем два способа хирургического удаления ногтей.

Первый способ (травматичный). На палец накладывают жгут, под кожу боковой
поверхности   дистальной   фаланги   вводят   раствор   анестетика:   около   2   мл   1%
раствора   лидокаина   или   ксилестезина.   Браншей   ножниц   или   распатором
отслаивают   ногтевую   кожицу   (эпонихий)   от   ногтевой   пластинки.   Затем   ноготь
удаляют пеаном и производят тщательную чистку ложа маникюрными кусачками
(рис. 

4-3-2 Этапы хирургического удаления пораженной ногтевой пластинки

 ).

Очищенное   ложе   ногтя   обрабатывают   5%   спиртовым   раствором   йода,

накладывают повязку с мазью Вишневского или 5% синтомициновой эмульсией на
5—6   дней.   В   последующие   3—4   дня   перевязку   делают   ежедневно.   Быстрой
эпителизации   можно  достичь,   применяя  повязки   из   смеси  равных   частей   мазей
солкосерил   и   микозолон.   После   заживления   ложа   ногтя   начинают   лечение
местными противогрибковыми средствами.
Второй способ (нетравматичный) включает предварительное размягчение ногтя

хинозоловым пластырем

, который накладывают на 1 день. Размягчение облегчает

удаление ногтей. Далее проводится местная анестезия пальцев 1—2% раствором
новокаина или лидокаина

Рис. 4.3.2. Этапы хирургического удаления ногтевой пластинки.

.   Размягченные   ногтевые   пластинки   отделяют   пинцетом   с   закругленными
браншами,  удаляют подногтевые  роговые наслоения.  Очищенное  ногтевое ложе
смазывают фукорцином и накладывают гемостатическую коллагеновую губку или
комбутек-2.   Применение   гемостатической   губки   позволяет   сократить   сроки
реабилитации   больного   после   операции   [Бормотов   В.Ю.,   1985].   После   полной
эпителизации   проводится   лечение   местными   противогрибковыми   средствами
наряду с чистками ногтевого ложа по необходимости.

Этап второй — местные противогрибковые средства

. 

Противогрибковые   средства   для   местной   терапии   онихомикозов   наносят   на
поверхность обработанной ногтевой пластинки или на обнаженное ногтевое ложе.
Предыдущий   этап,   как  правило,   необходим,   иначе   активное   вещество   местного
препарата не достигнет гриба в ложе ногтя.
Противогрибковых   средств,   применяемых   в   наружной   терапии   онихомикозов,
очень много — почти на порядок больше, чем системных препаратов, так что у
врача   всегда   имеется   большой   выбор.   Все   применяемые   в   местной   терапии
препараты можно разделить на:

a. местные   антимикотики   (т.е.   собственно   противогрибковые

препараты);

b. местные антисептики, оказывающие противогрибковое действие;
c. многокомпонентные   препараты,   в   состав   которых   входят

противогрибковое средство и еще какое-нибудь активное вещество,
оказывающее другое действие.

Местные антимикотики

 

— наиболее эффективные средства местной терапии, так

как   они   наиболее   активны   в   отношении   возбудителей   онихомикоза.   Среди
множества   местных   антимикотиков   только   2   можно   назвать   препаратами   для
лечения   собственно   онихомикоза,   поскольку   они   выпускаются   в   наиболее
подходящей   для   этого   форме   —   в   виде   лака   для   ногтей.   Остальные
противогрибковые   препараты   чаще   используют   в  лечении   грибковых   инфекций
кожи.

Специальные лаки для ногтей, разработанные для лечения онихомикозов,

позволяют   лучше   проводить   антимикотик   через   ногтевую   пластинку   вглубь,   к
ложу ногтя (табл

  4-4-1 Схема   Пути поступления противогрибковых средств при

комбинированной терапии онихомикозов

  ). Кроме того, пленка лака, застывая на

поверхности ногтя, препятствует испарению препарата из ногтя и создает барьер
для инфекции.

Таблица 4.3.1 Противогрибковые средства — лаки для ногтей

Препарат  

Частота применения

Длительность

Лоцерил

Наносят   1   раз   в   неделю   (5%
аморолфин)                 

Курс лечения 6 или 12 мес

Батрафен

                      Наносят   через   день   (8%
циклопирокс)                       

Курс лечения до 6 мес

           

Главное   преимущество   современных   лаков,   используемых   в   лечении

онихомикозов, заключается в том, что их можно наносить на ногтевую пластинку,
не удаляя ее. Остальные препараты не могут проникать через ногтевую пластинку,
что   требует   ее   предварительного   удаления   или   по   крайней   мере   значительного
истончения.

Действующие   антимикотики,   входящие   в   состав   лаков  

лоцерил   и

батрафен,

  надолго   задерживаются   в   ногте   после   нанесения,   эффективные

концентрации   сохраняются   в   ногте   в   течение   по   крайней   мере   7   дней.   Это
позволяет наносить лаки 1 или 2 раза в неделю.

Лак батрафен наносят через день в течение 1-го месяца лечения, 2 раза в

неделю в течение 2-го месяца, а затем 1 раз в неделю.

Перед началом лечения любым лаком следует удалить как можно большую

часть   пораженной   ногтевой   пластинки.   Оставшуюся   ногтевую   пластинку,   на
которую будет нанесен лак, нужно напилить прилагаемой пилкой, чтобы создать
неровную поверхность. Лак наносят прилагаемой кисточкой или шпателем. Перед
каждым нанесением лака предыдущий слой удаляют с помощью растворителя или
прилагаемого  спиртового  тампона и пилкой  обрабатывают ногтевую пластинку.
Слой   лака   можно   снять,   поместив   ноготь   в   теплую   воду   и   соскабливая   лак
браншей ножниц.

Продолжительность   лечения   зависит   от   скорости   отрастания   здоровой

ногтевой пластинки. Для лечения онихомикозов на руках бывает достаточно 6 мес,
на ногах — 9-12 мес.

Местные   противогрибковые   препараты,   не   предназначенные   специально

для лечения онихомикозов, выпускаются в форме растворов, мазей, кремов (табл.
4.3.2).  

Противогрибковые компоненты  этих форм не проникают через ногтевую

пластинку,   поэтому   препараты   наносят   на   обнаженное   ложе.

  Их   втирают   в

ногтевое ложе 2—3 раза в день, пока не отрастет здоровая ногтевая пластинка.
Большой   выбор   лекарственньк   форм   позволяет   менять   их   в   зависимости   от
состояния ногтевого ложа.

Таблица 4.3.2

Местные противогрибковые средства, используемые в терапии онихомикозов

Препарат

Торговое название

Лекарственная форма

Бифоназол

Микоспор

1% крем,      1% раствор