Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 398

становится блестящим, уплотняется и набухает, изменя форму, из-за чего кутикула
отделяется   от   ногтевой   пластинки,   разрушается.   Воспаление   ногтевого   валика
может   сопровождаться   болью.   Течение   паронихии   волнообразное,   ноготь
вовлекается постепенно. Поражение ногтя может сводиться к полоске онихолизиса
— участку измененной в цвете, неровной ногтевой пластинки, начинающейся у
одного   края   ногтя   в   области   полулуния.   При   вовлечении   матрикса   наблюдают
иную картину - 

дистрофические изменения

. Это выглядит как поперечные бороды

и неровности ногтевой пластинки, со временем смещающиеся к свободному краю.
Волнообразное течение процесса объясняет то, что борозды могут чередоваться с
участками неизмененной ногтевой пластинки. При тяжелом повреждении матрикса
ногтевая   пластинка   может   отпадать.   Паронихии   могут   наблюдаться   и   при
плесневой инфекции, вызванной Scytalidium spp.
Проксимальная форма онихомикоза с поражением ногтей как на руках, так и на
ногах вызывается Т. rubrum. Много таких случаев описано у больных СПИДом. В
области полулуния ногтя появляется белое пятно, со временем продвигающееся к
свободному краю ногтя. Возможен онихолизис.

Тотальная дистрофическая форма

  обычно развивается из дистальной, реже из

проксимальной   формы.   Пластинка   выглядит   утолщенной,   желтовато-серой,
неровной,   может   частично   или   полностью   разрушаться   (рис.   3.1.13).   В
большинстве   случаев   наблюдается   подноггевой   гиперкератоз,   выраженный   в
различной степени (рис. 3.1.14, 3.1.15).
При хроническом кожно-слизистом кандидозе, помимо перечисленных изменений,
возможны паронихии и утолщение кончиков пальцев, койлонихии.

Особенности   онихомикоза,   вызванного   различными   возбудителями

,  не

включены   в   зарубежную   классификацию.   Несмотря   на   разнообразие   этиологии,
существуют 3 главных возбудителя онихомикоза: Т. rubrum, Т. mentagrophytes и С.
albicans.  Онихомикоз,   вызванный   каждым   из   этих   возбудителей,   обычно
представлен совокупностью четких признаков, которые можно назвать синдромом.
Отечественные авторы отразили это в классификации микозов кожи.
Клинико-эпидемиологические   признаки   онихомикоза,   вызванного   каждым   из   3
возбудителей, представлены ниже.

Особенности онихомикоза, вызванного Т. rubrum (руброфития ногтей)

Обычно это дистально-латеральная подногтевая форма. 
Выраженный подноггевой гиперкератоз. 
Вовлечение в процесс ногтей сразу нескольких пальцев 
Поражение ногтей чаще на стопах. 
Поражение ногтей на обеих стопах и на одной руке 
Умеренные проявления дерматофитоза стоп сквамозного сухого типа
Источник инфекции часто находится в семье больного

Особенности   онихомикоза,   вызванного  Т.  mentagrophytes  (эпидермофития
ногтей

)

Обычно поверхностная белая форма

Поражен ноготь I, реже V пальца стопы
Ногти на руках не затронуты
Межпальцевой дерматофитоз стоп
Заражение чаще происходит в душевых, бассейнах, спортзалах

Особенности онихомикоза, вызванного С. albicans (кандидоз ногтей)

Обычно проксимальная подногтевая форма 
Паронихия, кожица ногтя утрачена 
Волнообразное течение процесса 
Поражены ногти на руках, обычно на правой 
Как правило, наблюдается у женщин

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Андриасян Г.К. Грибковые заболевания ногтей. М., Медгиз, 1951.
2. Ариевич А.М., Шецирули Л.Т. Патология ногтей. Тбилиси, Мецниереба, 1976.
3.   Бахтилин   В.Я.   Клиническая   характеристика   нарушений   трофики   в   коже   больных   микозом,
вызванным Trichophyton rubrum. Вопросы микологии, вып. 11. Горький, 1976, 16-20.
4. Василева Е.К. Грибковые поражения ногтей. Русский вестник дерматологии, 1929, 6, 21-24.
5. Виноградова И.В., Кочура О.Д. Особенности клинического течения дерматомикозов у пожилых.
Вестн. дерматол. венерол., 1976, 5, 75-79.
6. Голод М.С. Клиническая характеристика больных онихомикозом. Вопросы микологии, вып. 11.
Горький, 1976, 39—44.
7. Потапова С.Н. Дрожжевая паронихия и онихия. М., Медгиз, 1962.
8. Суколин Г.И., Рукавишникова В.М. Плесневые микозы стоп. Вестн. дерматол. венерол., 1997, 4,
10-12.
9. Шеклаков Н.Д. Болезни ногтей. М., Медицина, 1975.

3.2. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ОНИХОМИКОЗОВ

Эта   глава   написана   не   для   сотрудников   лабораторий,  а   для   лечащих

онихомикозы   врачей,   которые   направляют   материал   в   лаборатории.   Здесь  даны
указания, как собирать материал для исследования, и описано, что представляют
собой  эти исследования.  Врач  должен  знать,  чего   он  требует  от  лаборатории  и
какие сведения и когда она может ему предоставить.
Микробиологическое   исследование   материала,   взятого   из   пораженных   ногтей,
должно установить,  во-первых,  инфекционную природу заболевания и показать,
что возбудитель — гриб и, во-вторых, вид или хотя бы род этого гриба. Первая
задача   решается   почти   всегда   успешно,   для   этого   требуется   только
микроскопическое   исследование   материала.  Вторая   задача   решается   редко   и   с
успехом   не  более  чем  в  половине   случаев.  Для  установления   вида  возбудителя
требуется посев материала на питательную среду с последующей идентификацией
выделенной   культуры.   Эти   методы   сложнее,   чем   обычная   микроскопия,   и
занимают немало времени. Вместе с тем только установление вида возбудителя,
полученного   в   культуре,   позволит   определить   этиологию   онихомикоза.   Знание
этиологии   определяет   выбор   системного   противогрибкового   средства,   поэтому
системное лечение лучше не начинать, не дождавшись ответа лаборатории. Однако
ответ дают далеко не всегда. Виновным в этом часто оказывается врач.

3.2.1. Сбор материала

Правильный   сбор   материала   из   пораженных   ногтей   —   залог   успешного

микробиологического   исследования.   Забирая   материал,   не   всегда   захватывают
участки ногтя,  содержащие жизнеспособные грибы.  Нежизнеспособные грибы  в
культуре, естественно, не вырастут, и их вид установить не удастся.
Участок ногтя, который надо взять, определяется формой онихомикоза. Так, при
поверхностной   форме   онихомикоза   следует   делать   соскобы   с   поверхности
ногтевой пластинки. При самой распространенной дистальной подногтевой форме
наиболее   жизнеспособные   грибы   располагаются   под   ногтевой   пластинкой.
Материал,   который   направляют   на   исследование,   должен   включать   не   только
обрезок ногтевой пластинки, но и со

скоб с ногтевого ложа, из-под пластинки. Кроме

того, следует захватывать и области неизмененного ногтя, поскольку  на границе между
ними   и   пораженными   участками   ногтя   располагаются   самые   активные   грибы.   При
проксимальной   подногтевой   форме   брать   материал   трудно.   В   этих   случаях   иногда,
особенно   если   собираются   проводить   гистологическое   исследование   или
дифференциальную   диагностику,   предпринимают   биопсию   ногтя,   изредка   используют
бормашину. При паронихиях делают ее соскобы с проксимального валика и из-под него.
Во   всех  случаях,  чтобы  избежать  бактериальной   контаминации,   перед  взятием  образца
следует обработать ноготь этиловым спиртом.

3.2.2. Микроскопия

Материал  обрабатывают  10-30%   раствором   едкого  кали,   что   бы  растворить   кератин,   и
изучают под световым микроскопом. Чтобы лучше были видны части мицелия плесневых
грибов,   иногда  к   раствору   едкого   кали   добавляют   чернила.  При   микроскопи
обнаруживают   нитевидные   гифы   грибов   или   почкующиеся   клетки   (рис.  

3-2-1

).   Таким

образом, микроскопия дает заключение только о грибковой природе инфекции, но не о
виде гриба-возбудителя. Конечно, результативность микроскопического исследования за-
висит от квалификации сотрудника лаборатории.

3.2.3. Культура

Проводят посев материала на стандартную среду Сабуро, часто с добавками антибиотиков.
В диагностике дерматофитных инфекций принято добавлять в среду Сабуро циклогекси-
мид,   подавляющий   рост   грибов-контаминантов,   попадающих   из   воздуха.   Существуют
готовые   коммерческие   среды   с   добавками   антибиотиков   и   циклогексимида.   Следует
помнить,   что   многие   плесневые   грибы-недерматофиты   и   некоторые   виды  Candida  не
растут на среде с циклогексимидом, поэтому рекомендуется делать посев на среду Сабуро
с  циклогексимидом   и   на   среду  без  него.   Идентификацию   видов   обычно   проводят  при
микроскопическом исследовании выросшей культуры или путем пересева на селективные
среды   (рис.

3-2-2  Культура  красного  трихофитона   на  среде  Сабуро  и  кукурузном

агаре

   

3-2-3 Культура Tm  на среде Сабуро.jpg

 

3-2-4  Культура Candida albicans на

среде сабуро.jpg

 

3-2-5  культура Tg на среде Сабуро.jpg

 

3-2-6 Культура Us.jpg

 

3-2-7

Микроморфология As.jpg

 

 3-2-8 Микроморфология Fs.jpg

 

 3-2-9 Микроморфология

Ss.jpg

 

  3-2-10   Микроморфология   Candida   albicans.jpg

 

3-2-11   Микроморфология

As.jpg

 

  3-2-14     Микроморфология   Cs.jpg

 

3-2-15   панель   питательных   сред   для

идентификации дерматофитов.jpg

 ).

Следует учесть, что некоторые плесневые грибы, в том числе дерматофиты, в культуре
вырастают медленно, за 2—3 нед.
Даже   при   соблюдении   всех   правил   сбора   материала,   при   хорошем   оборудовании
лаборатории   и   высокой   квалификации   ее  персонала  число  положительных   результатов
культурального   исследования   очень   невелико.   По   данным   зарубежной   литературы,
процент положительных исследований не превышает 50.

Процент   положительных   результатов   в   лучших   отечественных   лабораториях   едва
достигает   30.  Таким   образом,   в   2   из   каждых   3   случаев   онихомикоза   его   этиологию
установить не удается.

3.2.4. Интерпретация полученных результатов

Поскольку   разные   грибы   принимают   неодинаковое   участие   в   поражениях   ногтей,
результаты культурального исследования следует оценивать тоже по-разному.
Выделение   из   пораженньк   ногтей   гриба-дерматофита   неоспоримо   свидетельствует   о
дерматофитозе ногтей, вызванном этим грибом.
Выделение из ногтей  Candida  spp.  само по себе ни о чем не говорит  и имеет значение
тогда,   когда,   во-первых,   есть   клинические   проявления   и,   во-вторых,  псевдомицелий
Candida spp. виден при микроскопии пораженных ногтей.

Выделение плесневых грибов может быть диагностически значимым только тогда,
когда   эти   грибы   получены  отдельно,   не   вместе   с   дерматофитами,   если   они
выделены в 5 из 20 культур и если в патологическом материале обнаруживается
мицелий этих грибов. Эти критерии предложены М. English в 1976 г.
Прочие   случаи   выделения   плесневых   грибов   следует   расценивать   или   как
контаминацию,   или   как   смешанную   инфекцию.   Для   аэрогенной   контаминации
характерен   рост   колоний   гриба   не   вокруг   исследуемого   материала,   а   по   всей
поверхности среды (рис. 

3-2-16 Аэрогенная контаминация культуры.jpg

 ).

Смешанные   инфекции,   вызванные   дерматофитами   вместе   другими   грибами,
встречаются довольно  часто, особенно  у пожилых людей. Не  стоит  удивляться,
если в культуре одновременно вырастают колонии грибов 3 видов и даже более
(рис 3.2.17, 3.2.18).

Глава 4

ЛЕЧЕНИЕ ОНИХОМИКОЗОВ

4.1. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОНИХОМИКОЗОВ

Существует много средств и методов лечения онихомикозов, и все они прямо или
косвенно направлены на удаление этиологического агента — патогенного гриба из
пораженньк ногтей. Этиотропная терапия — единственный эффективный подход к
лечению грибковых инфекций ногтей.

4.1.1. Виды этиотропной терапии

Этиотропное   лечение   онихомикозов   бывает   или   местным,   когда
противогрибковый препарат наносят на пораженный ноготь, или системным, когда
препарат   назначают   внутрь.   Местное   и   системное   воздействие   имеет   свои
преимущества и недостатки и свой перечень показаний и ограничений. Приведем
главные характеристики существующих средств местной и системной терапии и
методик их применения, а также основания для их назначения.
Местная   терапия  позволяет   создавать   на   поверхности   ногтя  очень   высокие

концентрации  противогрибкового   препарата.   Такие   концентрации,   фунгицидные
для большинства возбудителей онихомикоза, невозможно создать при системном
назначении,   поскольку   это   было   бы   сопряжено   с   токсическим   действием   на
организм больного. При местном нанесении препарат не всасывается в системный
кровоток,   поэтому   такое   лечение  безопасно.   Главное   преимущество   местной
терапии — отсутствие побочных и токсических эффектов, наблюдаемых при при-
менении системных препаратов.
Недостатком   местной   терапии   является   то,   что   при   нанесении   препарата   на
поверхность ногтя он не всегда достигает возбудителя — гриба, расположенного в
ногтевом ложе и тем более в матриксе. Чтобы подвести препарат к зараженному
ногтевому   ложу   при   явлениях   гиперкератоза,   прибегают   к   вспомогательным
средствам   —  кератолитикам,   удалению  ногтевой   пластинки,   чистке  ложа.  Если
затронут матрикс, то лечение местными средствами заведомо неэффективно.
Кроме того, местная терапия более трудоемка.  При поражении многих или всех
ногтей целесообразно назначать системные препараты.

Системная   терапия  обеспечивает   проникновение   препаратов   в   ногти   через
кровь. Хотя она не позволяет сразу создавать в ногте такие высокие концентрации,
как при местном нанесении, поступление препарата в ногтевое ложе и в матрикс
при системной терапии гарантировано. Кроме того, многие системные препараты
накапливаются   в   матриксе   ногтя   в   количествах   намного   превосходящих
минимальные   подавляющие   концентрации   (МПК),   и   способны   сохраняться   там
после окончани лечения.
Ограничением системной терапии является риск побочных, а иногда токсических
явлений,   связанный   с   многомесячным   приемом   препаратов.   Беременным   и
кормящим матерям, лицам с заболеваниями печени или лекарственной аллергией
системная   терапия   не   показана.   С   появлением   современных   противогрибковых
препаратов и прогрессивных методик их применения риск развития побочных и
токсических эффектов значительно сократился.
О комбинированной терапии мы говорим тогда, когда местное лечение сочетают
с системным. Цели комбинированной терапии могут быть различными. Чаще всего
местное   лечени   сочетают   с   системным   для   того,   чтобы   уменьшить   дозы   и
сократить сроки назначения системного препарата, тем самым снижая вероятность
побочных   эффектов.   Кроме   того,   местные   препараты   можно   использовать   для
профилактики   рецидива   после   лечения   системным   препаратом.   Наконец,
назначение местного препарата может расширяться по этиологическим показаниям
к применению системного препарата более узкого спектра действия.

4.1.2. Выбор вида терапии

Для   выбора   вида   терапии   мы   считаем   основными   клинические   характеристики
онихомикоза.   Определяют  подход  к  лечению  такие   немаловажные   условия,   как
общее   состояние   больного,   сопутствующие   заболевания   и   их   терапия,   а   также
согласие пациента и предпочтение им тех или иных методик. Наличие препаратов,
стоимость   лечения   и   некоторые   другие   параметры   тоже   должны   быть   учтены,
чтобы лечение было эффективным, безопасным и удобным для больного и врача.
Клинические характеристики онихомикоза включают: 



клиническую форму (одну из четырех), 



степень и характер поражения ногтя, 



площадь измененной ногтевой пластинки, 



BOB

лечение матрикса, 



выраженность гиперкератоза, 



онихолизис, 



наличие дистрофических изменений, а также 



число пораженных ногтей. 
Следует помнить, однако, что помимо клинических характеристик и других

общих   показателей   существует   множество   других,   подчас   не   менее   важных
факторов, и вид терапии определяется отдельно для каждого больного.

4.2. СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ

Системная терапия —  самое эффективное и надежное  лечение онихомикозов. К
системной   терапии   прибегают   тогда,   когда   лечение   местными   средствами
оказывается неэффективным.

ПОКАЗАНИЯ К СИСТЕМНОЙ ТЕРАПИИ

(Клинические характеристики онихомикоза, клиническая форма)

1. дистально-латеральная (поздние стадии), 
2. проксимальная, тотальная;
3. поражение более половины ногтя;
4. вовлечение в процесс матрикса;
5. выраженные изменения ногтя (гиперкератоз, онихолизис);
6. поражение более 2—3 ногтей 
7. неэффективность местной терапии
8. сочетание онихомикоза с распространенным поражением кожи или волос

Хотя   системная   терапия   чаще   всего   обеспечивает   излечение   онихомикоза,   ее
применение сопряжено с рядом трудностей. При системном назначении препарат
попадает в ногти не сразу, а сначала преодолевает многочисленные препятствия.
Его   концентрация   в   ногтях   оказывается   гораздо   меньше,   чем   при   местном
нанесении. Чтобы эта концентрация стала эффективной, т.е. уничтожала грибы или
подавляла   их   рост,   можно,   во-первых,   повысить   концентрацию   в   результате
увеличения дозы препарата. Однако повышение дозы увеличит риск побочных и
токсических эффектов.  Для  преодоления  этих трудностей используют  новейшие
препараты,   накапливающиеся   в   ногте   при   повторном   назначении.   Во-вторых,
можно   выбрать   препарат,   который   эффективен   и   в   небольшой   концентрации.
Современные   препараты   с   очень   низкими   МПК  для   возбудителей   онихомикоза
отвечают этому требованию.

4.2.1. Системные противогрибковые препараты

Системных   антимикотиков   всего   8.   Из   них   при   лечении   онихомикозов

широко применяются гризеофульвин,  тербинафин,  кетоконазол и итраконазол, а
флуконазол   в   настоящее   время   внедряется   в   терапию.   Все   эти   препараты

назначают внутрь.
Главные критерии, определяющие эффективность системного противогрибкового
препарата при онихомикозе:
—     противогрибковая активность и спектр действия;
—   фармакокинетика   (способность   быстро   проникать   в   ногти,   накапливаться   и
задерживаться в них);
—     безопасность.
Не  все средства системной  терапии  удовлетворяют каждому  из  этих критериев.
При их назначении следует принимать во внимание особенности каждого случая
онихомикоза,   состояние   больного,   сопутствующие   заболевания   и   их   терапию.
Ниже мы приведем основные характеристики каждого препарата.

4.2.1.1. Гризеофульвин

Противогрибковый антибиотик Гризеофульвин — первый системный препарат для
лечения   дерматофитных   инфекций.   Гризеофульвин   используется   в   лечении
онихомикозов более 30 лет.
Гризеофульвин   действует  только   на   дерматофиты,   МПК   для   них   находится   в
пределах 0,1—5 мг/л.
Гризеофульвин  не   полностью   всасывается  в   желудочно-кишечном   тракте,
всасывание   улучшается   при   приеме   с   пищей.   Для   того   чтобы   улучшить
всасывание,   были   разработаны   микронизированные   (мелкодисперсные)   и
ультрамикронизированные   формы.   Прием   500   мг   гризеофульвина   обеспечивает
максимальные   концентрации   0,5—2,0   мг/л,   что   не   всегда   превышает   МПК.
Лечение онихомикозов обычно проводят гризеофульвином в дозе 1000 мг/сут.
В   крови   Гризеофульвин   частично   связывается   с   белками   плазмы.   Метаболизм
осуществляется в печени, более трети препарата выводится с калом.
Хотя Гризеофульвин — липофильное вещество, способное накапливаться в тканях,
сродство   к   кератину   у   него   довольно   низкое.   Через   48—72   ч   после   отмены
препарата   его   уже   не   обнаруживают   в   роговом   слое,   поэтому   лечение
онихомикозов   гризеофульвином   проводят  постоянно,   до   отрастания   здоровой
ногтевой пластинки. В целом кинетика гризеофульвина в ногте мало исследована.
Гризеофульвин для приема внутрь выпускается в таблетках и в форме пероральной
суспензии. Таблетки содержат 125 или 500 мг гризеофульвина, в упаковке 25 или
1000   таблеток   по   125   мг,   25   или   250   таблеток   по   500   мг.   В   1   мл   суспензии
содержится 0,1 г гризеофульвина.
Формы с улучшенным всасыванием включают микронизированный гризеофульвин
(гризеофульвин-форте),   выпускаемый   в   таблетках   по   125,   250   или   500   мг,   и
ультрамикронизированный   гризеофульвин   в   таблетках   по   125   мг.   В   последние
десятилетия наиболее широко применяются микронизированные формы.
Дозу   гризеофульвина   устанавливают   в  соответствии   с  возрастом   и   массой   тела
пациента. Суточная доза для взрослых микронизированной формы гризеофульвина
при онихомикозе составляет от 500 до 1000 мг (в 2—4 приема), но не менее 10 мг/
кг. Продолжительность лечения составляет при поражении ногтей на руках около
4—6 мес, на ногах — от 9 до 12, иногда до 18 мес.
Для детей с массой тела менее 25 кг суточную дозу назначают из расчета 10 мг/кг
(или в 2 приема по 5 мг/кг), детям с массой тела более 25 кг дают 250—500 мг/сут.

В целом не рекомендуется назначать гризеофульвин для лечения онихомикозов у
детей.
При лечении ультрамикронизированным гризеофульвином дозу снижают на треть
и даже наполовину.
При   назначении   гризеофульвина   с   другими   препаратами   следует   учитывать   их
возможное  взаимодействие.  Барбитураты  снижают   всасывание   гризеофульвина.
Гризеофульвин   ослабляет   действие   непрямых  антикоагулянтов,   снижает
концентрации  циклоспорина.   Следует   помнить,   что   гризеофульвин   может   зна-
чительно ослаблять действие гормональных контрацептивов.
Наиболее   распространенные  побочные   эффекты  при   приеме   гризеофульвина   —
тошнота,   иногда   рвота,   ощущение   дискомфорта   в   эпигастрии,   головная   боль   и
головокружение.   Кроме   того,   гризеофульвин   обладает  фотосенсибилизирующим
свойством. К токсическим эффектам относят действие на  печень, а также редкие
случаи   агранулоцитоза.   Гризеофульвин   не   назначают  беременным  и   кормящим
матерям.

4.2.1.2. Тербинафин (ламизил)

Тербинафин   —  синтетический   препарат   из   класса  аллиламинов,   используется   в
терапии онихомикозов с начала 90-х годов.
Средняя МПК тербинафина для дерматофитов не превышает 0,06 мг/л. Кроме того,
in vitro тербинафин действует на многие другие плесневые грибы. Эффективность
тербинафина  

при   недерматофитных   плесневых   инфекциях   неизвестна.   Многие

дрожжевые грибы, в частности Candida albicans, устойчивы к тербинафину в МПК до 128
мг/л.
Тербинафин хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, прием пищи не влияет на
всасывание. Пиковые концентрации в плазме составляют при дозах 250 и 500 мг около 0,9
и 1,7—2 мг/л соответственно. Это намного превышает МПК для чувствительных грибов.
Концентрации прямо зависят от дозы и повышаются при ее повышении и при повторном
назначении препарата. В крови тербинафин связывается с белками всех фракций плазмы и
с форменными элементами.
Тербинафин метаболизируется в печени. Известно 15 его метаболитов, все они неактивны.
С мочой выводится около 80% препарата. Недостаточность функции  печени или почек
замедляет выведение.
На дистальных краях ногтей тербинафин появляется в среднем на 8-й неделе от начала
лечения. Тербинафин проникает в ногтевую пластинку преимущественно через матрикс,
но   также   и   через   ногтевое   ложе.   После   отмены   лечения  тербинафин   в   эффективньк
концентрациях задерживается в ногтях на 4—6 нед.
Тербинафина гидрохлорид для приема внутрь выпускается в таблетках по 125 и 250 мг, в
упаковке 14 или 28 таблеток.
При лечении  онихомикозов,  вызванных дерматофитами,  тербинафин  применяют в дозе
250 мг/сут. В последние годы тербинафин назначают короткими курсами: при инфекциях
ногтей на руках на срок 6 нед (1,5 мес), при инфекциях ногтей на ногах на срок 12 нед (3
мес).  Изучена   эффективность   тербинафина   в   дозе  500   мг  в   день   в   течение   3   мес  при
кандидозе   ногтей.   Возможна   пульс-терапия   тербинафином   в   дозе  500   мг/сут   од-
нонедельными курсами в течение 3—4 мес.
Дозы для детей составляют при массе тела до 20 кг 62,25 мг (половина таблетки 125 мг),
до 40 кг — 125 мг, детям с массой тела более 40 кг дают полную дозу. Опыт лечения детей
тербинафином ограничен.