Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 401

Изоконазол

Травоген

1% крем

Кетоконазол

Низорал

2% крем

Клотримазол

Канестен 
Йенамазол 
Кандибене 
Канизон 
Лотримин

1% мазь, 
1% крем, 1% раствор
1% крем, 
1 % крем, 1% раствор
1% крем, 1% раствор

Эконазол

Певарил 
Экалин 
Экодакс 
Дактарин

1% крем, 10% раствор 
1% крем
1% крем
2% крем

Нафтифин

Экзодерил

1% крем, 1% раствор

Тербинафин

Ламизил

1% крем

Натамицин

Пимафуцин

2% крем

Хлоронитрофенол

Нитрофунгин

1% раствор

Традиционные формы местных противогрибковых препаратов удобны тем,

что   ими   можно   пользоваться   и   при   лечении   грибковых   поражений   кожи,
например, кожи стоп, часто сочетающихся с онихомикозом.

Концентрация   противогрибкового   средства,   создаваемая   на   поверхности

ногтевого   ложа,   достаточна   для   подавления   жизнедеятельности   всех   грибов-
возбудителей.

 В связи с этим спектр действия местных противогрибковых средств

не имеет такого значения, как для системных препаратов. Практически каждый из
приведенных   противогрибковых   препаратов   обладает   высокой   активностью   по
отношению к большинству видов возбудителей онихомикоза.

Местные антисептики, такие, как спиртовые растворы йода, красителей,

органических кислот, хинозол, обычно применяют в лечении онихомикозов тогда,
когда нет других средств. Главное преимущество антисептиков — их дешевизна и
доступность.   Многие   из   распространенных   антисептических   средств   входят   в
состав   многокомпонентных   препаратов,   применяемых   в   повседневной   практике
отечественных дерматологов. Растворы антисептиков втирают в ногтевое ложе 2—
3 раза в день.

Многокомпонентные   препараты  обычно   содержат   антимикотик   или

антисептик   в   сочетании   с   каким-нибудь   другим   средством,   обычно
противовоспалительным.   Многокомпонентные   препараты,   которые   можно
использовать при онихомикозах, широко применяются в лечении инфекций кожи.
Список   наиболее   распространенных   средств,   которые   можно   использовать   в

местной терапии онихомикозов, приведен в табл. 4.3.3.

Обычно   многокомпонентные   средства,   большинство   которых  

содержит

кортикостероидные

  гормоны,   применяют   при   воспалительных   явлениях,

сопровождающих   онихомикоз   (например,   при   паронихии),   при   выраженном
гиперкератозе. Добавление антибактериального средства может потребоваться тог-
да, когда присоединяется вторичная инфекция. Если нет возможности назначить
многокомпонентный   препарат   с   противогрибковым   средством,   используют
препараты,   содержащие  

антисептик,   например   клиохинол

.   Многокомпонентные

препараты   наносят   на   обнаженное   ногтевое   ложе   и   окружающую   его   кожу.
Длительность их применения зависит от состояния ногтевого ложа.

Готовые многокомпонентные препараты, используемые в терапии онихомикозов

Торговое
название

Состав         

Лекарственная
форма

С противогрибковым и противовоспалительным действием

Лотридерм

Клотримазол,  бетаметазон

Крем

Микозолон

Миконазол,  мазипредон

Мазь

Травокорт

Изоконазол, дифлукортолон

Крем

С противогрибковым, антибактериальным и противовоспалительным действием

Пимафукор
т                

Натамицин , неомицин, гидрокортизон

Крем, мазь, лосьон

Тридерм

Клотримазол, гентамицин, бетаметазон

Крем, мазь

С противомикробным и противовоспалительным действием

Дермозолон

Клиохинол,  преднизолон

Мазь

Лоринден С

Клиохинол, флуметазон

Мазь

Синалар К

Клиохинол, флуоцинолон-ацетонид

Мазь

Помимо готовых средств, выпускаемых фармацевтическими фирмами, в практике
отечественных   микологов   широко   используются  многокомпонентные   препараты
экстемпорального приготовления. Обычно в их состав входят антисептики, иногда
кератолитики или димексид (диметилсульфоксид), улучшающий проникновение
лекарственных веществ через роговой слой.
Такие   препараты   наносят   или   на   обнаженное   ногтевое   ложе,   как   местные
антисептики   кератолитического   или   иного   действия,   или   на   обработанную
ногтевую пластинку, как антисептики и одновременно кератолитические пластыри
и лаки для ногтей. Лечение проводят до отрастания здоровой ногтевой пластинки.
Как сами антисептики,  так и содержащие их многокомпонентные препараты  по
эффективности уступают коммерческим противогрибковым средствам для местной
терапии, но могут применяться при отсутствии последних. 

Приводим  рецепты  наиболее   распространенных   многокомпонентных
препаратов экстемпорального приготовления.

Rp.: Tricresoli 
Acidi carbolici aa 10,0
Thymoli 5,0
Dimexidi 60,0
Aquae destillatae 15,0
M.D.S. Для смазывания ногтевого ложа

Rp.:Acidi salicylici 3,0
Chinosoli 5,0
Spiritus aethylici 96% 5,0
Collodii elastici ad 50,0
M.D.S. Лак для ногтей.
Смазывать ногтевое
ложе 1 раз в день
в течение 5—6 дней

Rp.: Jodi puri 3,0 
Dimexidi 25,0
Spiritus aethylici 96% 5,0
M.D.S. Для смазывания ногтевого ложа

Rp.:Jodi puri
Kalii iodati aa 2,0
Glycerini 20,0
Sol. acidi acetici 60% ad 100,0
M.D.S. Йодуксун № 3.
Для смазывания
ногтевого ложа

Условие эффективности местной терапии — настойчивость врача и аккуратность
пациента   в  соблюдении   рекомендованной  схемы   лечения.  На  протяжении   всего
времени,   за   которое   отрастет   здоровая   ногтевая   пластинка,   больной   должен
наносить   противогрибковый   препарат   на   поверхность   пластинки   или   ногтевого
ложа. Все традиционные препараты наносят ежедневно, а современные лаки для
ногтей   —  только   еженедельно,   поэтому   лаки   для  ногтей   удобны   для  пациента.
Однако  и  при   еженедельном   нанесении   препаратов   больному   следует   подробно
объяснить   то,   что   успех   лечения   основывается   на   соблюдении   предписанной
схемы лечения.

4.4. КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ

В   комбинированной   терапии   стараются   сочетать   преимущества   местной   и
системной   терапии,   избегая   недостатков   каждого   метода,   что   зависит   от
изобретательности   врача,   стремящегося   повысить   эффективность   доступных
методов лечения или сделать лечение более безопасным и удобным.

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

Повышение эффективности лечения системными препаратами путем:



удаления пораженных структур ногтя;



синергизма действия местных и системных препаратов;



расширения спектра противогрибкового действия местным препаратом.

Сокращение сроков лечения системными препаратами в результате:



одновременного   назначения   местных   препаратов   при   использовании
укороченных и прерывистых схем; долечивания местным препаратом.

Представленные   цели   и   задачи   комбинированной   терапии   основываются   на

клинических   и   лабораторных   результатах   использования   разных   схем
комбинированной терапии в последнее десятилетие. Ниже мы рассмотрим каждое
из приведенных положений.

Удаление   пораженных   структур   ногтя

  —  основа   успешного   лечения   как

местными,   так   и   системными   средствами.   Удаляя   пораженную   ногтевую
пластинку, гиперкератотические массы ногтевого ложа, мы тем самым избавляем
ноготь от дополнительного источника возбудителя и расчищаем путь для проник-
новения   противогрибковых   препаратов.   Предварительное,   а   затем   регулярное
удаление   пораженных   частей   ногтя   должно   сопровождать   применение   любого
противогрибкового   препарата,   особенно   гризеофульвина   и   кетоконазола.   При
лечении этими двумя препаратами удаление пораженных частей ногтя — лучший
способ повышения их довольно низкой эффективности.

Синергизм   действия

  проявляется   в   более   высокой   эффективности   сочетания

противогрибковых препаратов с разным механизмом действия. Как правило, это

сочетание   антимикотика   —   ингибитора   синтеза   эргостерола   из   группы
аллиламинов, азолов или морфолинов с антимикотиком иного механизма действия
— гризеофульвином или циклопироксом.

 

Возможно сочетание двух ингибиторов

синтеза   эргостерола,   действующих   на   разные   стадии   этого   синтеза   (например,
азолов или аморолфина с тербинафином

). 

Большой   выбор   местных   и   системных   противогрибковых   средств   —

ингибиторов   синтеза   эргостерола   делает   возможным   множество   сочетаний.   В
настоящее   время   доказан   синергизм   действия   аморолфина   и   гризеофульвина,
кетоконазола и других системных препаратов.

Расширение спектра действия

  системных препаратов с недостаточно широким

спектром   возможно   с   помощью   местных   средств.   Концентрации   действующих
веществ,   которые   создаются   при   нанесении   местных   средств,   губительны   для
большинства возбудителей.  Кроме того,  

возможно  последовательное  назначение

двух системных препаратов со спектром разной широты, например тербинафина и
итраконазола

. Комбинации с расширением спектра целесообразно назначать при

инфекциях смешанной или неизвестной этиологии.

Сокращение сроков лечения

 при сохранении его эффективности делает системную

терапию   онихомикозов   более   безопасной   и   удобной.   Назначение   местных
препаратов   во   время   и   после   применения   системных   средств   позволяет,   во-
первых[, ускорить лечение по стандартным схемам, а во-вторых, повысить эффек-
тивность укороченных и прерывистых схем.
Внедрение методик комбинированного лечения возродило к жизни гризеофульвин
и кетоконазол, которые с появлением современных препаратов были исключены из
средств выбора при онихомикозах.  

Комбинированные схемы позволяют на 6—8

мес   сократить   срок   лечения   гризеофульвином   и   кетоконазолом.

  Особенности

кинетики местных и системных средств, допускающие комбинированную терапию,
в виде схемы представлены на рис. 4.4.1.

Противорецидивная терапия

 местными средствами проводится после окончания

курса лечения каким-нибудь системным препаратом.  

Процент рецидивов все еще

высок при использовании многих системных противогрибковых препаратов.

 В ка-

честве   местных   средств   для   противорецидивной   терапии   лучше   назначать
современные противогрибковые 

лаки для ногтей на срок до 5-6 мес

.

Еще одно основание для проведения комбинированной терапии — добавление к
системным противогрибковым препаратам местных многокомпонентных средств,
обладающих кератолитическим, противовоспалительным или противомикробным
свойством.   Назначение   многокомпонентных   местных   средств   зависит   только  от
особенностей клинической картины онихомикоза.

Представленные   выше   схемы   комбинированной   терапии   —   лишь   немногие
проверенные варианты из множества возможных. Обладая достаточным запасом
знаний   о   противогрибковой   активности   и   особенностях   фармакокинетики
препаратов,   врач   может   назначить   любые   иные,   на   его   взгляд,   оправданные
сочетания   препаратов.   Мы   считаем,   что   появления   новых   высокоэффективных,
безопасных,   удобных   в   применении   и   недорогих   сочетаний   противогрибковьк
препаратов   следует   ожидать   в   ближайшем   будущем.  

Наиболее   перспективно

сочетание   современных   методов:   укороченных,   прерывистых   или   пульсовых
курсов   лечения   тербинафином   и   итраконазолом   с   последующим   назначением
противогрибковых лаков для ногтей

.

Помимо   применения   новых   схем   комбинированной   терапии,   врач   не   должен
забывать   о   необходимости  

регулярного   механического   удаления   пациентом

пораженных частей ногтя как при местной, так и при системной терапии.

Несколько   высокоэффективных   схем   комбинированной   терапии

онихомикозов представлено в табл. 4.4.1.

СХЕМЫ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

Ламизнл (тербинафин) 

Прерывистая схема: 250 мг/сут 10-дневными циклами с 10-дневными интервалами, длительность
курса 3 мес

Низорал (кетоконазол) 

Укороченная схема: 200 мг/сут ежедневно в течение
1-3 мес (онихомикоз на руках),
2-6 мес (онихомикоз на ногах)

Гризеофульвин

Укороченная схема: 1000 мг/сут ежедневно в течение 2 мес

Лоцерил (5% аморолфин) 

Авторская методика
Одновременно с системной терапией 1 раз в неделю, длительность курса 4-5 мес

Хирургическое удаление 

ногтевой  пластинки  с   обработкой ногтевого   ложа   местными   антимикотиками,  пока  не  отрастет
здоровый ноготь

Лоцерил  (5% аморолфин)       1 раз в неделю в течение всего курса системной терапии и затем в
течение 4—5 мес

4.5. КОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

При выборе и проведении любого лечения, системного или местного, важно

учитывать сопутствующие заболевания, состояние сосудов конечностей (рис. 4.5.1,
4.5.2),   особенности   обмена   веществ,   сопротивляемость   организма.   Нередко
сопутствующие заболевания и состояния служат фоном, на котором развивается
грибковая инфекция. 

Без коррекции общего состояния добиться полного излечения

онихомикозов, предотвратить рецидивы и реинфекцию сложно. Такая коррекция
должна стать неотъемлемой частью лечения

.

Для   улучшения   кровообращения   в   конечностях   назначают  трентал,

компламин, стугерон и др. Это позволяет облегчить доступ системных препаратов
в   ноготь,   активизировать   местные   обменные   процессы   и   ускорить   отрастание
здоровой ногтевой пластинки.

Для улучшения трофики ногтя применяют также витамины А, Е, тканевые

оксигенаторы.   Отечественные   авторы   уделяют   большое   внимание  стимуляции
иммунитета.

Чтобы   стимулировать   обменные   процессы   непосредственно   в   области

ногтя,   назначают  физиотерапию   (ультрафиолетовое   облучение,   криотерапия,
лазеро- и магнитотерапия), самомассаж и контрастные ванночки для стоп, а также
мази солкосерил, кератан.

Назначение   гепатопротекторов   (эссенциале-форте,   легалон),   по   нашим

данным,   предотвращает   побочные   гепатотоксические   эффекты   при   лечении
кетоконазолом.   Гепатопротекторы   очень   быстро   возвращают   повышенные
показатели трансаминаз печени к нормальным значениям.

Во  всех  случаях  при  сопутствующих  заболеваниях  и их  терапии   следует

определить,   нужно   ли   назначить   системные   противогрибковые   препараты.   В
некоторых   случаях   совместное   назначение   разных   препаратов   приводит   к
неэффективности   лечения   из-за   лекарственного   взаимодействия,   а   иногда   к
токсическим   явлениям.   Если   есть   риск   взаимодействия   препаратов,   лучше
ограничиться активной местной терапией.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.   Бабаев   О.Г.,   Добржанская   Р.С.,   Бабаева   О.Б.,   и   др.   СОд-лазер   в   комплексном   лечении
онихомикозов. Здравоохранение Туркменистана, 1990, 1, 21-23.
2. Базыка А.П. Микозы стоп. Киев, Здоров'я, 1975.
3. Рукавишникова В.М., Суколин Г.И., Куклин В.Т. Лечение и профилактика микозов стоп. Казань,
1994.
4.   Сергеев   Ю.В.,   Сергеев   А.Ю.   Онихомикозы:   современные   подходы   к   лечению.   Новый
медицинский журнал, 1997, 2, 25-28.
5. Скрипкин Ю.К.,  Суколин Г.И. Принципы лечения больных микозами стоп. Вестн. дерматол.,
1996, 6: 61-63.

6. Юцковский А.Д., Федотов В.П. Комплексная терапия больных онихомикозом, обусловленным
красным трихофитоном. Кишинев, Здравоохранение, 1979, 3, 27-29.

Глава 5

ПРОФИЛАКТИКА ОНИХОМИКОЗОВ

Профилактику   онихомикозов   делят   на   общественную   и   личную.  Общественная
профилактика включает 



гигиеническое содержание мест общего пользования: бань, саун, бассейнов,
душевых, их регулярную уборку и дезинфекцию.



Профилактические осмотры обслуживающего персонала, а также лиц, часто
посещающих   бассейны,   входящих   в   группы   риска   (спортсмены,   рабочие
некоторых   профессий,   военнослужащие),   должны   обеспечить   снижение
заболеваемости микозами стоп и онихомикозами.



Санитарно-гигиеническое просвещение — один из столпов профилактики.
Оно   призвано   знакомить   население   со   всеми   аспектами   проблемы:
распространенностью микозов стоп, существованием групп риска, видами
возбудителей   и   средой   их   обитания,   факторами,   способствующими
распространению   инфекции,   ее   первыми   клиническими   проявлениями.
Важно   довести   до   сведения   людей,   что   медицина   располагает
высокоэффективными средствами для лечения онихомикозов, и оставлять
онихомикоз или микоз стоп без лечения недопустимо для блага и самого
больного, и его семьи, и окружающих людей.

Личную профилактику мы делим на первичную и вторичную. 
Первичная   профилактика  имеет   целью   предотвратить   заражение   грибом   и
включает:

o использование только своей обуви;
o соблюдение гигиены кожи стоп;
o профилактическое   использование   местных   противогрибковых

средств   при   регулярном   посещении   бассейнов,   общественных
душевых и т. п.;

o своевременное лечение микозов кожи стоп. 

Вторичная профилактика проводится у лиц, получавших лечение по поводу
онихомикоза.   Она   направлена   на   предотвращение   рецидива   или
реинфекции. Вторичная профилактика включает:

o тщательный гигиенический режим кожи стоп;
o длительное   (2—3   мес)   профилактическое   использование   местных

противогрибковых средств после проведенного системного лечения;

o дезинфекцию обуви или ее замену на новую;
o повышение сопротивляемости организма.

Таким   образом,   профилактические   мероприятия   должны   быть   всесторонними   и
комплексными и воздействовать на все звенья эпидемической цепи.