содержание .. 371 372 373 374 ..

Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 373

Трихоспороноз (Trichosporon beigelii)

Коррекция нейтропении
Амфотерицин В 1.0-1.5 мг/кг в день
Флюконазол 800-1200 мг в день

Фунгемия, обусловленная Malassezia furfur
(Pityrosporum)

Удаление внутрисосудистого катетера
Амфотерицин В 1.0-1.5 мг/кг в день

Профилактика микозов

Препарат

Доза

Комментарий

Флюконазол

100-400 мг в
день

Уменьшает вероятность развития кандидоза
у иммунокомпрометированных больных,
неэффективен

при

аспергиллезе,

мукормикозе и других мицелиальных
микозах.
Не препятствует возникновению инфекции,
вызванной Сandida krusei и Candida glabrata
Для больных из группы высокого риска – 400
мг в день

Итраконазол
(капсулы)

200 мг два
раза в день

Уменьшает вероятность развития кандидоза,
инвазивного   аспергиллеза   легких;   более
высокие дозы (600 мг в день) назначаются в
течение   2   недель   до   начала   химиотерапии.
Абсорбция   может   значительно   колебаться,
требуется   определение   концентрации
препарата   в   сыворотке.   Предпочтительно
использовать   раствор   итраконазола   для
перорального приема

Итраконазол
(раствор

для

перорального
приема)

2.5 мг/кг два
раза в день

Уменьшает

вероятность

развития

инвазивного   аспергиллеза   легких   и
кандидоза,   вызванного   возбудителями,   не
относящимися   к   виду  С.albicans.   Хорошо
всасывается, абсорбция не зависит от приема
пищи

Амфотерицин В
(в/в)

0.15- 0.25
мг/кг в день

Отмечена эффективность более высоких доз
(0.25 мг/кг в день)

Амфотерицин В
(аэрозоль)

10 мг три раза
в день

Частые побочные эффекты (тошнота, рвота).
Может способствовать

обострению

бронхиальной

астмы,

необходимо

контролировать

выраженность

бронхообструкции

применять

бронходилятаторы перед ингаляцией.
Эффективность неопределенна

Итраконазол для
перорального
приема

Итраконазол
200 мг в день,
амфотерицин

Уменьшает

вероятность

развития

инвазивного

аспергиллеза

легких.

Применение раствора для перорального

интраназальный
амфотерицин В

В 10 мг в день

приема более эффективно по сравнению с
капсулами

Эмпирическое лечение персистирующей лихорадки у
больного с нейтропенией



Отсутствие определенного диагноза



Лихорадка в течение 72-96 часов на фоне применения антибиотиков
широкого спектра действия



Резистентность к лечению антибактериальными препаратами



Обычный амфотерицинВ



тест на гиперчувствительнось (1 мг)



применение полной терапевтической дозы препарата (0.6-1.0
мг/кг в день)



Если обычный амфотерицин противопоказан или больной относится к
группе высокого риска развития инвазивного микоза, применяют
АмбизомВ



АмбизомТ назначают в дозе 3 мг/кг в день до купирования лихорадки

Сокращения

АБЛА – аллергический бронхо-легочный аспергиллез
АлАТ – аланин-аминотрансфераза
АсАТ – аспартат-аминотрансфераза
БАЛ – бронхо-альвеолярный лаваж
КТ – компьютерная томография
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПЦР – полимеразная цепная реакция
СМЖ – спинно-мозговая жидкость
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита
ЦНС – центральная нервная система

МИКОЗЫ СТОП

(mycosis pedis).

Этиология и патогенез. «Микозы стоп» — клинически собирательный термин, но не этиологическая

единица. Эту группу болезней вызывают различные виды грибов: дерматофиты, дрожжеподобные организмы,
плесени   и   др.   Заражение   той   или   иной   разновидностью   микозов   стоп   происходит   двумя   путями:
непосредственно   от   больного   к   здоровому   при   прямом   контакте   и   через   различные   вещи   и   предметы,   на
которых   могут   сохраняться   жизнеспособные   грибы.   Заражение   возможно   при   семейно-бытовом   контакте
(общие   постель,   ванна,   обувь,   особенно   домашние   туфли,   коврики   и   т.   п.)   и   в   местах   общественного
пользования (бани, душевые, бассейны для плавания и др.).

Возбудитель заболевания может неопределенно долгое время находиться в роговом слое кожи, не

вызывая болезни. Развитию клинических проявлений микоза способствуют как экзогенные, так и эндогенные
факторы: повышенная потливость или чрезмерная сухость кожи стоп, плоскостопие, узкие межпальцевые
промежутки, расстройства кровообращения нижних конечностей, снижение иммунологической реактивности
организма, нарушения эндокринной и нервной систем и т. п.

Клиника. Микозы стоп, как правило, хронические грибковые заболевания с преимущественным

поражением кожи стоп и частым поражением ногтей.

Микоз стоп, обусловленный Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (ранее обозначался как

Epidermophyton Kaufmann—Wolf); син.; эпидермофития стоп. Заболевание протекает в виде таких
клинических форм: сквамозной, дисгидротической, интер-тригинозной и острой.

Сквамозная форма характеризуется шелушением кожи сводов стоп, которая может быть умеренно

гиперемирована. Очаги со свода стоп распространяются на другие участки подошвы, а также на боковые
поверхности стоп и сгиба-тельные поверхности пальцев.

При дисгидротической форме микоза на сводах стоп (преимущественно внутренних), на пальцах ног

возникают зудящие пузырьки с толстой покрышкой. Отдельные пузырьки могут сливаться, образуя
многокамерные пузырьки. На месте вскрывшихся пузырьков образуются эрозии с серозным отделяемым.

Интертригинозный микоз локализуется преимущественно в складках между IV—V, III—IV пальцами

стопы, нередко распространяется и на другие межпальцевые складки стопы. При остром течении заболевания
наблюдаются гиперемия, отек кожи пальцев и мелкие пузырьки, на месте которых образуются эрозии. После
стихания острых явлений роговой слой соприкасающихся поверхностей пальцев становится набухшим,
рыхлым, белесоватым, появляется шелушение, а в глубине переходных складок нередко образуются трещины.
Заболевание сопровождается зудом, а при обострении — значительной болезненностью.

Если дисгидротическая форма микоза осложняется пиококковой инфекцией, пораженная стопа резко

отечна, болезненна. На подошвенной, боковых и тыльной поверхностях ее определяется большое количество
пузырьков, пузырей, гнойничков и эрозий. Общее состояние нарушено: высокая температура, озноб, головная
боль и т. п. Эту форму некоторые авторы называют острой эпидермофитией.

При микозе стоп, вызванном Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale, приблизительно у 60 %

больных наблюдаются микиды — вторичные высыпания аллергического характера. Они полиморфны
(эритематозные, уртикарные, папулезные и др.), чаще пузырькового характера. Высыпания сопровождаются
зудом. По локализации микиды бывают регионарные, т. е. развиваются вблизи очагов, и генерализованные.
Они часто возникают симметрично на коже кистей (на боковых и ладонных поверхностях пальцев, ладонях),
реже — на предплечьях и голенях.

Микоз, обусловленный Trichophyton rubrum, или руброфития, рубромикоз, — хроническое, склонное к

обострению заболевание с преимущественной локализацией очагов на коже стоп, частым поражением ногтей,
крупных складок, кожи туловища и конечностей.

Руброфития стоп обычно начинается с поражения межпальцевых складок, в области которых

наблюдаются шелушение и трещины. При распространении процесса на подошвы кожа их сухая, синюшно-
красного цвета, отмечается шелушение — от едва заметного муковидного по ходу кожных борозд до обильного
пластинчатого. Пузырьковые высыпания наблюдаются крайне редко. Заболевание сопровождается зудом.

На тыле стоп возникают круглые, синюшно-красного цвета очаги со слегка шелушащейся

поверхностью в центре и более выраженными воспалительными явлениями по краю. В некоторых случаях по
краю поражения образуется валик, состоящий из папул. Очаги имеют вид колец, полуколец, дуг, которые
сливаются между собой. Такие же очаги появляются на коже голеней, бедер, верхних конечностей, в больших
складках. В случаях генерализованной руброфитии наблюдаются необильные мелкопузырьковые высыпания,
поражения пушковых и длинных волос.

Редко встречающимися разновидностями руброфитии являются эритродермическая, фолликулярно-

гранулематозная и узловатая.  Эритродермическая  форма наблюдается у лиц с болезнью Иценко—Кушинга,
сахарным   диабетом   и   некоторыми   другими   эндокринопатиями.   Кожа   у   больных   синюшно-красного   цвета,
лихенифицирована,   шелушится,   в   больших   складках   мокнутие;   периферические   лимфатические   узлы
увеличены. При фолликулярно-гранулематозной форме на коже ягодиц, бедер и голеней появляются бугорки
величиной до 0,5 см в диаметре, плотной консистенции, синюшно-красного цвета; через несколько месяцев

элементы исчезают, оставляя после себя рубцовую атрофию, а в случаях, когда бугорки изъязвляются, после их
заживления остаются штампованные рубчики. Узловатая форма руброфитии сродна с фолликулярно-
гранулематозной, но элементы сыпи при ней представлены узлами.

Частыми проявлениями микозов стоп являются онихомикозы, которые сопутствуют поражению кожи

или существуют изолированно. Онихомикоз, вызванный интердигитальным трихофитоном, наблюдается
главным образом на ногтях 1 к V пальцев стоп. Красный трихофитон поражает несколько ногтей на стопах и
кистях. Поражение грибами ногтей проявляется их деструкцией — утолщением за счет подногтевого
гиперкератоза или, наоборот, истончением, разрушением по свободному краю, возникновением желтоватых
или сероватых пятен в толще ногтя и т. п.

Патогистология. При гистологическом исследовании очагов микоза стоп никаких специфических

изменений не отмечается, за исключением наличия в них нитей мицелия гриба.

Дифференциальный диагноз. Лабораторное (микроскопическое и культуральное) доказательство

наличия гриба в очаге поражения играет решающую роль в диагностике микоза стоп. Микозы стоп следует
отличать от других микозов кожи, дисгидротической и микробной экземы, поверхностной пиодермии.
Фолликулярно-гранулематозную и узловатую руброфитию

надо дифференцировать от

папулонекротического туберкулеза, глубокого фолликулита, фурункула, узловатых глубоких васкулитов,
узловатой эритемы, уплотненной эритемы Базена. Эритродермическую форму руброфитии надо отличать от
экземы, псориаза, нейродермита, вторичных эритродермий.

Лечение. При остром воспалительном процессе антимикотические препараты, содержащие активно

действующие   химические   соединения,   применять   не   следует.   В   этих   случаях   необходимо   назначить
противовоспалительные примочки и мази «Дермозолон», «Лоринден», «Сульфодекортем», а после купирования
явлений острого воспаления — антимикотические средства: микозолон, канестен, клотримазол, нитрофунгин,
ундецин, цинкундан, афунгил, мазь Вилькинсона, 2 % спиртовой раствор йода, жидкость Кастеллани. При
гиперкератотических,   сквамозных   формах   микоза   терапия   включает   отслойку   пораженного   эпидермиса   и
последующее   антимикотическое   лечение.   С   целью   отслойки   пораженного   эпидермиса   применяют   мази
Уайтфилда (кислоты салициловой 2 г, кислоты бензойной 2 г, вазелина 30 г) и Ариевича (кислоты салициловой
12 г, кислоты молочной 6 г, вазелина 82 г).

В случаях руброфитии, протекающей хронически, устойчивой к обычной фунгицидной терапии,

назначают   внутрь  гризеофульвин-форте:  взрослым   по   2   таблетки   3   раза   в   день   во   время   еды,   запивая
растительным маслом (в первые 20 дней  применяют препарат каждый день, в последующие 20 дней — через
день);   детям   суточную   дозу   15   мг/кг   делят   на   3   приема   (в   течение   первых   z   нед   препарат   принимают
ежедневно,   в   последующие   2   нед   —   через   день   и   в   последние   2   нед   —   2   раза   в   неделю).   Лечение
гризеофульвином   рационально   сочетать   с   неспецифической   иммунотерапией   (метилурацил,   пирогенал,
продигиозан, алоэ, ФиБС, витамины).

При микозах стоп с аллергическими высыпаниями показано гипосенсибилизирующее лечение:

антигистаминные препараты; внутривенно вводят 30 % раствор натрия тиосульфата, 10 % раствор
гексаметилентетрамина по 10 мл ежедневно, всего — 10 вливаний.

Лечение онихомикозов более сложное. Оно предусматривает удаление кератолитическими

средствами (уреапластырь, 10 % трихлоруксусный пластырь, 50 % салициловый пластырь и др.) поражения
ногтей, прием внутрь гризеофульвина и наружную фунгицидную терапию.

Схема назначения системных противогрибковых средств при онихомикозе

ПРЕПАРАТ

СУТОЧНАЯ ДОЗА, МГ

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ КУРСА *

ОРУНГАЛ

400

2 - 4 СЕМИДНЕВНЫХ КУРСА С

ИНТЕРВАЛОМ 21 ДЕНЬ

ЛАМИЗИЛ

250

3 - 6 МЕСЯЦЕВ

НИЗОРАЛ

200

6 - 9 МЕСЯЦЕВ

ГРИЗЕОФУЛЬВИН

500 – 1000

6 - 12 МЕСЯЦЕВ

Профилактика. Выявление и лечение больных микозами стоп; проведение текущей дезинфекции

бань, душевых и т. п., обработку инструментов и предметов массового пользования (инструменты для
производства педикюра, спортивная обувь и др.).

Обувь больных микозом стоп дезинфицируют: ватным тампоном, смоченным 25 % раствором

формалина (1 часть формалина и 3 части воды), протирают стельку и внутреннюю поверхность обуви и кладут
их на 2 ч в полиэтиленовый мешок, затем проветривают не менее 1 сут. После такой обработки обувь можно
надевать. Чулки, носки, белье дезинфицируют кипячением в течение 10 мин.

ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ

          Грибковые инфекции или, как их называют врачи, микозы
настолько   широко   распространены,   что   можно   с   уверенностью
говорить о том, что все люди в течение жизни наверняка имеют
контакт с их возбудителями  - грибками. В принципе все микозы
заразны. К счастью болезнь развивается не у всех, кто вступает в
контакт с грибками, а лишь у тех, у кого в силу физиологических
особенностей   имеется   предрасположенность   к   этой   инфекции
(например,   плоскостопие,   повышенное   потоотделение),   либо   в
момент   контакта   существуют   какие-либо   особо   благоприятные
внешние условия для развития процесса (например, повышенная
влажность, инфицированность в местах общего пользования). В
других случаях предрасполагающими факторами могут выступать
некоторые   сопутствующие   заболевания   (например,   сахарный
диабет, СПИД) или даже проводимое по другим поводам лечение
(к примеру, применение антибиотиков или цитостатиков).
                   Между тем, статистические данные говорят о том, что
микозами   страдает   каждый  3-4-й   взрослый   житель   Земли.
Грибковых инфекций известно множество. Также разнообразна и
патология, которую они способны вызвать у людей.
                   Грибки могут поражать самые разные места на теле
человека,   а   при   некоторых   условиях   и   внутри   человеческого
организма.   Большую   роль   при   этом   играет   иммунный   статус
человека,   то   есть   его   способность   противостоять   в   принципе
любой   инфекции.   Так,   при   выраженном   иммунодефиците,   в
частности,   у   больных   СПИДом   встречается   разнообразная
грибковая патология, причем очень плохо поддающаяся лечению.
                    Вообще  по  существующей   классификации грибковых
инфекций их принято подразделять на несколько основных групп.
Одни   разновидности   грибков   поражают   только   самый
поверхностный,   так   называемый,   роговой   слой   кожи.   Такие
заболевания называют керотомикозами. Именно этот слой мы и
видим,   когда   смотрим   свою   кожу.   Примером   кератомикозов
может   служить   чрезвычайно   широко   распространенный
отрубевидный или разноцветный лишай. Так как при этом
заболевании   поражен   самый   поверхностный   слой   кожи,   где
отсутствуют   чувствительные   рецепторы,   "счастливые"
обладатели   этой   инфекции   ничего   не   ощущают.   Они   могут
заметить только косметический дефект: появление коричневатых

сливающихся пятен на туловище, плечах, в области шеи. Оттенки
коричневого цвета при этом весьма разнообразны , а кроме того,
пятна эти при поскабливании шелушатся с отделением чешуек,
напоминающих   отруби.   Отсюда   и   два   названия   этого
заболевания:   отрубевидный   или   разноцветный   лишай.   Как
правило,   коричневатых   пятен   люди   не   замечают,   а   обращают
внимание на свою болезнь только тогда, когда после появления
на   солнце   вместо   красивого   равномерного   загара   на   местах,
пораженных грибком, остаются белые пятна. На самом деле это
не белые пятна, а кожа нормального цвета, но не загоревшая,
поскольку  грибок,  разрыхляющий  поверхностный  слой кожи, не
дает   возможности   ультрафиолетовым   лучам   проникнуть   в   те
слои,   где   содержится   пигмент   меланин.   Поэтому   кожа   в   этих
местах   и   не   загорает.   Обращение   к   врачу   в   этот   период   с
просьбой   избавить   пациента   от   "белых"   пятен   обречено   на
неудачу, поскольку даже при самом успешном лечении грибков,
пятна исчезнут только после того, как загар сойдет и цвет кожи
выровняется. Поэтому важно лечить таких больных до того, как
они   начинают   загорать.   Тогда   не   будет   и   косметических
разочарований.   Интересно,   что   отрубевидный   лишай,   будучи
заболеванием безусловно заразным, поскольку без грибка нет и
патологии, проявляет свою патологическую сущность не у всех,
кому   он   попадает   на   кожу,   а   лишь   у   людей,   восприимчивых   к
нему. Основную роль при этом играет характер потоотделения,
причем не только обилие образующегося пота, но и его состав. С
этим же связаны и особенности протекания инфекции: появление
высыпаний на местах наиболее активного потоотделения, то есть
на   верхней   половине   туловища,   шее,   плечах,   а   также   тот
любопытный  факт,   что   даже  при многолетнем  контакте   с   этим
грибком болезнь может не развиваться. Скажем, у одного супруга
она может быть, а у другого нет. Секрет прост: супруги эти по-
разному потеют.
                    К   кератомикозам   условно   относят   и   еще   одно
распространенное   инфекционное   заболевание  —  эритразму,
связанную   с   поражением   рогового   слоя   кожи,   но   в   глубоких
складках   (обычно   в   паховой   или   подмышечной   области).   Это
заболевание   лишь   внешне   напоминает   грибковую   патологию   с
появлением   коричневатых   зудящих   пятен,   но   вызывается   оно
бактериями, а не грибками и потому считается псевдомикозом.
                    К   другой   группе   грибковых   заболеваний   относятся

дерматомикозы, при которых поражаются все слои кожи, включая
ее   придатки  -   волосы   и   ногти.   Это   очень   обширная   группа
грибковых инфекций, и ее принято подразделять на 2 подгруппы
—  эпидермомикозы,   при   которых   поражается   вся   толща
эпидермиса (верхнего слоя кожи), включая ногти, и трихомикозы
(от греческого слова трихос -    волос), при которых поражаются
волосы.   Среди   эпидермомикозов   различают  эпидермофитию
(паховую   и   стоп)   и   рубромикоз.   Заражение   этими   грибками
происходит в результате непосредственного контакта, либо через
инфицированные предметы, например, чужую обувь. Именно эти
грибки   чаще   всего   являются   причиной   поражения   ногтей
(онихомикозов, от греческого онихоз - ноготь), которые при этом
утолщаются,   крошатся,   желтеют.   Пострадать   могут   ногти   и   на
руках,   и   на   ногах,   но   чаще   все   же   на   ногах.   Если   процесс
затрагивает только кожу стоп, а это наиболее распространенный
вариант   эпидермомикозов,   то   процесс   сопровождается
появлением зудящих шелушащихся высыпаний в межпальцевой
области   или   на   подошвах   (сквамозная   форма
эпидермофитии). Часто при этой форме появляются пузырьки и
мокнутие   в   межпальцевой   области   (обычно  3-й   и  4-й
межпальцевых   складках

интертригинозная форма

эпидермофитии) или на подошвах (дисгидротическая форма
эпидермофитии или, так называемая, "стопа атлета").
                   При  рубромикозе  процесс на стопах носит, наоборот,
сухой характер, кожа становится утолщенной, сухой, а в кожных
складках имеется обилие очень мелких, легко спадающих чешуек,
от   чего   создается   впечатление,   что   человек   наступил   в   муку.
Поэтому явление получило название "муковидное шелушение", а
"мука"   в   данном   случае   представляет   собой   не   что   иное   как
многочисленные споры грибка, которыми можно легко заразить
других   людей.   При   рубромикозе   возможно   поражение   других
участков   кожи,   например   на   голенях   или   туловище.   Тогда
возникают   четко   ограниченные   от   здоровой   кожи   очаги
покраснения причудливых очертаний.
          Среди трихомикозов различают микроспорию (или как ее
более   популярно   называют   "стригущий   лишай"),
трихофитию   и   фавус   (паршу).   Последняя   практически
перестала   встречаться   в   нашей   стране.   Микроспорией   и
трихофитией   можно   заразиться   как   от   больного   человека
(антропофильные   формы   болезни),   так   и   от   животного

(зоофильные формы). Микроспорией люди заражаются от мелких
домашних животных (бродячих собак, кошек). Трихофитией люди
могут заразиться от крупного рогатого скота, поэтому зоофильная
форма   этой   болезни   встречается   реже,   чем   микроспория.  При
этом   антропофильные   формы   протекают   много   легче,   чем
зоофильные.   Поражаются   любые   волосы,   то   есть   не   только
длинные   на   голове,   но   и   пушковые   на   теле.   При   поражении
пушковых   волос   внешний   вид   очагов   при   трихофитии   и
микроспории   одинаков:   кольцевидные   зудящие   образования   с
просветлением в центре и воспалительным валиком по краям. На
волосистой части головы в результате поражения волос грибком
возникают   плеши.   При   микроспории   плешь   имеет   вид
подстриженной под машинку, поскольку волосы обламываются на
одной высоте  (2  -  4  мм),  а при трихофитии волосы могут быть
обломаны   на   разной   высоте,   от   чего   в   области   плеши
определяются, так называемые "пеньки погорелого леса". Есть и
очень   тяжелые   инфильтративно-нагноительные   формы
трихофитии,   связанные   с   поражением   зоофильным
возбудителем.   Тогда   голова   покрывается   гнойными   корками,
после снятия которых можно увидеть плешь.
          Отдельную группу составляют поражения кожи и слизистых
дрожжеподобными  грибками  рода  Candida.  Эти   заболевания
называют   кондидозами.   Чаще   всего   в   роли   возбудителя
выступает Candida albicans. Этот возбудитель относят к разряду
условно-патогенных. Это означает, что сам факт его наличия на
коже или слизистой не является показанием к его немедленному
устранению.  Однако  в   некоторых  случаях,  когда  по  каким-либо
причинам создаются особо благоприятные условия для развития
этой инфекции, может возникнуть заболевание, более известное
под   названием  молочница.   Среди   наиболее   частых   причин
развития

молочницы

называют

нерациональную

антибактериальную   терапию,   когда   после   назначения
сильнодействующих антибиотиков подавляется рост микробов, а
так   как   антибиотики   на   грибки   не   действуют,   они   получают
возможность занять место уничтоженных "соседей".
                    Другой   причиной   бесконтрольного   разрастания
нормального   обитателя   человеческого   организма   может
оказаться   наличие   особых   условий   на   коже   или   слизистых,
способствующих   росту   грибков.   Например,   это   может   быть
повышенный уровень глюкозы у больных сахарным диабетом или

содержание .. 371 372 373 374 ..