содержание .. 370 371 372 373 ..

Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 372

Спектр активности



Aspergillu spp.



Blastomyces dermatitidis



Candida spp.



Coccidioides immitis



Cryptococcus neoformans



Histoplasma capsulatum



Malassezia spp.



Paracoccidioides brasilensis



Penicillium marneffei



Scedosporium apiospermum



Sporotrix schenkii



Дерматофиты



Возбудители подкожных микозов

Показания



различные поверхностные микозы (дерматофитозы, разноцветный
лишай, кандидоз кожи и слизистых оболочек и пр.)



различные подкожные микозы (хромобластомикоз, споротрихоз,
некоторые варианты феогифомикоза)



бластомикоз



гистоплазмоз



часто применяется как альтернатива амфотерицину В в лечении
инвазивного аспергиллеза



профилактика кандидоза, аспергиллеза



профилактика рецидива гистоплазмоза и криптококкоза у больных
СПИД



паракокцидиоидомикоз

Форма выпуска



капсулы - 100 мг



раствор для перорального приема - 10 мг/мл



раствор для в/в введения - клинические испытания

Фармакокинетика



капсулы: вариабельная и неполная (@ 55%) абсорбция, которая
улучшается при приеме с пищей



пиковая концентрация препарата в сыворотке крови через 2-4 часа
после однократного приема капсулы (100 мг) составляет 0.1-0.2 мг/л



более высокая концентрация препарата в сыворотке крови может быть
достигнута при повторном приеме



у больных с низкой кислотностью концентрация препарата в сыворотке
крови после приема препарата в капсулах значительно ниже;
кислотность желудка не влияет на концентрацию после приема
препарата в виде раствора



абсорбция раствора для перорального приема повышается при приеме
натощак



применение раствора для перорального приема в дозе 5 мг/кг в течение
1-2 недель приводит к устойчивой концентрации препарата в
сыворотке крови, равной 1.0-1.5 мг/л



99% препарата связывается с белками



концентрация в спинномозговой жидкости минимальна



концентрация в легких, печени и костях в 2-3 выше, чем в сыворотке
крови

Дозировка



орофарингеальный кандидоз у неиммунокомпрометированных
больных – 10 мг в день в течение 2-х недель



орофарингеальный кандидоз у больных с нейтропенией или СПИД –
200-400 мг в день



раствор для перорального приема при орофарингеальном кандидозе –
200-400 мг в день в течение 1-2 недель



инвазивные микозы –200-400 мг в день



угрожающие жизни микозы –300 мг два раза в день в течение 3-4 дней,
затем по 400 мг в день



профилактика рецидива гистоплазмоза и криптококкоза у больных
СПИД –200 мг в день



профилактика микозов у больных с нейтропенией –400 мг в день,
начиная за 5-7 дней до предполагаемого периода нейтропении или
одновременно с началом химиотерапии; больным с острым лейкозом
препарат назначают сразу после установления диагноза

Противопоказания



повышенная чувствительность к азольным препаратам



выраженная печеночная недостаточность



беременность, за исключением лечения угрожающих жизни инфекций

Особые указания



у больных с почечной недостаточностью доза должна быть снижена в
соответствии с клиренсом креатинина



мониторирование показателей функции печени при длительном приеме
препарата



женщины детородного возраста должны пользоваться
контрацептивами в ходе лечения и в течение нескольких недель после
завершения терапии

Побочные эффекты



препарат в общем хорошо переносится, но может вызывать тошноту,
рвоту, абдоминальный дискомфорт, запоры, головную боль (редко),
головокружение, кожный зуд, аллергическую сыпь



при длительном использовании высоких доз (400 мг в день) препарата
возможно развитие гипокалиемии



препарат не следует использовать при заболеваниях печени



препарат не следует использовать в случаях предшествовавшей
лекарственной гепатотоксичности



при использовании высоких доз препарата возможно развитие
гипертензии

Лекарственные взаимодействия



снижение абсорбции при одновременном назначении антацидов, Н

антагонистов, омепразола и лансопразола (капсулы)



назначение с рифампицином, фенитоином снижает концентрацию
итраконазола в сыворотке крови



использование раствора итраконазола для перорального приема
усиливает токсичность винкристина; в этом случае следует отменить
какой-то из этих препаратов



рифабудин



терфенадин



цизаприд



антиконвульсанты



циклоспорин



такролимус

Лечение системных микозов

Аспергиллез
Профилактика инвазивного аспергиллеза
Бластомикоз
Кандидоз
Кокцидиоидомикоз
Криптококкоз
Гистоплазмоз
Мукормикоз
Паракокцидиоидомикоз
Пенициллиоз (микоз, обусловленный Penicillium marneffei)
Споротрихоз
Редкие грибковые инфекции

Аспергиллез

Вариант
заболевания

Лечение

Аллергический
бронхо-легочный
аспергиллез

Преднизолон в дозе 1.0 мг/кг/д до исчезновения инфильтративных изменений в легких
на рентгенограмме, затем 0.5 мг/кг в день - 2 недели, с последующим переходом на
прием препарата через день в течение 3-6 месяцев

Аспергиллома

Хирургическое удаление с применением амфотерицина В в период проведения
оперативного

лечения.

Введение в каверну амфотерицина В 10-20 мг в 10-20 мл дистиллированной воды

Хронический
некротизирующий
аспергиллез

Хирургическое

удаление

Итраконазол

200-400

мг

день

Амфотерицин В - 1.0 мг/кг в день

Синусит



аллергичес Преднизолон

кий



неинвазив
ный

Хирургическое удаление



инвазивны
й

иммунокомпрометированных

хирургическое

удаление

Амфотерицин В 1.0 мг/кг в день, Амбизомв 3-5мг/кг в день или итраконазол 400-600 мг
в день

Параназальная
гранулема

Хирургическое удаление и итраконазол 200-400 мг в день

Острый
инвазивный
аспергиллез

Амфотерицин

1.0

1.5

мг/кг

день

АмбизомТ

3-5

мг/кг

день

АмфоцилТ (Амфотек Т ) 3-4 мг/кг в день с повышением дозы до 6 мг/кг в день
Абелсет

мг/кг

день

Итраконазол 400-600 мг в день - 4 дня, затем 200 мг дважды в день

Церебральный
аспергиллез

Плохой

прогноз

АмбизомТ і 3-5 мг/кг в день

Профилактика
аспергиллеза

Итраконазол (раствор для перорального применения) 400мг в день или амфотерицин В
0.5 мг/кг в день

Эмпирическая
терапия

Амфотерицин

1.0

мг/кг

день

АмбизомТ 3 мг/кг в день

Профилактика инвазивного аспергиллеза

Профилактические мероприятия

Комментарии

Уменьшение вероятности ингаляции конидий
Aspergillus spp.

Конидии  Aspergillus   spp.   в   большом   количестве
содержатся   в   компостных   кучах,   силосных   ямах,
сене   и   марихуане;   следует   избегать   участков
ремонтных и строительных работ

Палаты с высокоэффектитвной фильтрацией воздуха
(HEPA), ламинарным потоком воздуха (LAF)

Высокая стоимость, такие палаты следует
использовать для больных с очень высоким риском
инвазивного аспергиллеза

Профилактическое применение итраконазола, низких
доз амфотерицина В, ингаляции амфотерицина В

Данные об эффективности противоречивы, следует
использовать для больных с высоким риском
инвазивного аспергиллеза

Эмпирическое применение обычного амфотерицина В

Настоятельно рекомендуется.
Доказано, что применение в дозе 0.6-1.0 мг/кг в день
позволяет снизить летальность

Эмпирическое применение АмбизомаТ

Частота развития инвазивного аспергиллеза ниже,
чем при использовании обычного амфотерицинаВ

Вторичная

профилактика

(применение

противогрибковых препаратов для предупреждения
рецидива доказанного инвазивного аспергиллеза,
развившегося

предыдущем

периоде

иммуносупрессии)

Вероятность рецидива более 50%
Амфотерицин   В   0.6-1.0   мг/кг   в   день   с   началом
химиотерапии или периода нейтропении
Хирургическое   удаление   локализованнного   очага
поражения
Итраконазол   (раствор   для   перорального
применения) 400 мг в день

Бластомикоз

Тип
пациента

Вариант
заболевания

Препарат

Неиммуноко
мпрометиро
ванный

Вялотекущая
форма

Итраконазол перорально 200 мг в день в течение 6 месяцев или в течение 3
месяцев при исчезновении очагов поражения; при отсутствии положительного
эффекта повысить дозу до 400 мг в день
Кетоконазол перорально 400 мг в день, при необходимости повышение дозы до
600-800 мг в день
Флюконазол 400-800 мг в день при плохой абсорбции итраконазола или плохой
переносимости кетоконазола

Иммуноком
прометиров
анный

Угрожающее
жизни,

поражением
ЦНС

Амфотерицин В 0.3- 0.6мг/кг в день или 0.6-0.8мг/кг через день до достижения
суммарной дозы 1.5-2.5 г; после получения положительного эффекта возможен
переход на лечение итраконазолом

Кандидоз

Вариант заболевания

Лечение

Поражение слизистых оболочек

Устранение выявленных факторов риска
Противогрибковые препараты



для местного применения: нистатин,
клотримазол



системные: флюконазол, итраконазол

Кандидоз полости рта

Улучшение защитных реакций организма
Противогрибковые препараты

для местного

применения:



нистатин, суспензия



клотримазол, таблетки

Системные противогрибковые препараты:



флюконазол 100-200 мг в день или более; для
детей 3мг/кг в день с разделением суточной
дозы на 2 приема



итраконазол 100-200 мг в день



амфотерицин В 0.5 мг/кг в день в течение 3-7
суток

Кандидоз пищевода

Амфотерицин В 0.6-1.0 мг/кг в день
Флюконазол 200-400 мг в день
Итраконазол 200-400 мг в день

Кандидоз мочевыводящей системы

Флюконазол 200-400 мг в день



при резистентности к флюконазолу:

в/в амфотерицин В



удаление мочевого катетера после местного
введения амфотерицина В (50 мг/л)

Кандидемия



нейтропении нет

Флюконазол - в первый день 800 мг, затем 400 мг в
день в течение более 2 недель
АмбизомТ 1-3 мг/кг в день
Амфотерицин В 0.5-0.8 мг/кг в день в течение 2 недель,
для менее чувствительных возбудителей повышение
дозы до 0.75-1.0 мг/кг в день



персистирующая нейтропения

Амфотерицин В 1.0 мг/кг в день в сочетании с
флюцитозином и удаление внутривенного катетера

Диссеминированный кандидоз



острый

Амфотерицин В 1.0 мг/кг в день в сочетании с
флюцитозином
АмбизомТ 1-3 мг/кг в день



хронический

Амфотерицин В в сочетании с флюцитозином или
флюконазол (продолжительность амбулаторного
лечения от 6 до 12 месяцев)

Перитонит

Повторное обследование брюшной полости,
дренирование очага инфекции, амфотерицин В или
флюконазол

Перитонит, ассоциированный с катетеризацией
брюшной полости или у больных с постоянным
перитонеальным диализом

Удаление катетера, флюконазол или амфотерицин В

Менингит

Амфотерицин В в сочетании с флюцитозином или
флюконазол, удаление вентрикулярных катетеров и пр.

Эндокардит

Хирургические удаление пораженных клапанов,
амфотерицин В в сочетании с флюцитозином

Эндофтальмит

Амфотерицин В в сочетании с флюцитозином, с
последующим переходом на флюконазол 400-800 мг в
день

Обратите внимание: при необходимости вместо обычного амфотерицина В может использоваться

липосомальная форма амфотерицина В.

Кокцидиоидомикоз

Вариант заболевания

Лечение

Первичный легочный



нет

риска

диссеминации

Наблюдение или флюконазол 400 мг в день в течение 3-6 месяцев



есть

риск

диссеминации

Флюконазол 400 мг в день в течение не менее 6 месяцев или итраконазол 400
мг в день

Легочный

кавернозный

(неосложненный)

или

фиброзно-узловой

Флюконазол 400 мг в день в течение 6-12 месяцев или итраконазол 400 мг в
день

Прогрессирующий легочный
или

диссеминированнй

(неменингеальный)



угрожающий жизни

Амфотерицин В 0.6-1.0 мг/кг в день до достижения суммарной дозы 2000 мг,
после стабилизации состояния больного переход на применение
флюконазола или итраконазола



медленно
прогрессирующий

Флюконазол 400-800 мг в день

Менингит

Флюконазол 600-1200 мг в день
Амфотерицин В 0.8-1.0 мг/кг в день с одновременным интратекальным
введением амфотерицина В, с последующим переходом на применение
флюконазола 600-1200 мг в день

ВИЧ-инфицированный
больной

Лечение заболевания как указано выше, затем пожизненная
поддерживающая терапия флюконазолом 400 мг в день

Криптококкоз
Менингит у неиммунокомпроментированного больного



амфотерицин В 0.7 мг/кг в день в сочетании с флюцитозином 37.5 мг/кг
каждые 6 часов в течение 4 недель (для больных с высоким риском
рецидива – в течение 6 недель)



флюконазол или итраконазол 400 мг в день в течение 6-8 недель



возможно применение поддерживающей терапии флюконазолом 200
мг в день

Пневмония у неиммунокомпроментированного больного



обычно не требует применения противогрибковых препаратов

Прогрессирующая пневмония у неиммунокомпроментированного
больного или у иммунокомпроментированного больного



амфотерицин В 0.3-0.6 мг/кг в день ± флюцитозин 100-150 мг/кг в день



флюконазол 400 мг в день

Внелегочный, неменингеальный



амфотерицин В 0.3-0.6 мг/кг в день в сочетании с флюцитозином 100-
150 мг/кг в день



флюконазол 400 мг в день



итраконазол 200 мг два раза в день

Менингит у больного СПИД



амфотерицин В 0.7 мг/кг в день в сочетании с флюцитозином по 100-
150 мг/кг в день



амфотерицин В, затем флюконазол 400 мг в день в течение 8 недель с
последующей пожизненной поддерживающей терапией флюконазолом
200 мг в день



флюконазол 800 мг в день



эффективность лечения только флюконазолом менее 50%



эффективность лечения только итраконазолом менее 50%



применение липосомального амфотерицина В (Амбизомв ) 5 мг/кг в
день более эфективно по сравнению с обычным амфотерицином В, при
этом уменьшается вероятность рецидива

Профилактика



флюконазол 200 мг в день

Гистоплазмоз

Вариант заболевания Лечение

Острый легочный

В большинстве случаев возникает спонтанное выздоровление; при необходимости
используется амфотерицин В 0.5-0.7 мг/кг в день, итраконазол 200 мг два раза в день
в течение 6 месяцев или кетоконазол 400мг в день в течение не менее 3 месяцев

Хронический легочный

Итраконазол 200 мг два раза в день в течение 12 месяцев или кетоконазол 400 мг в
день в течение не менее 10 недель
Амфотерицин В 0.5-0.7 мг/кг в день в течение 10 недель
После завершения лечения показано наблюдение в течение 12 месяцев

Диссеминированный



неиммунокомп
рометированн
ый больной

Итраконазол 200 мг два раза в день
Флюконазол 400 мг в день в течение 10 недель
Амфотерицин В 0.5-0.7 мг/кг в день в течение 10 недель при тяжелом варианте
заболевания, для новорожденных – амфотерицин В 1.0 мг/кг в день в течение не
менее 6 недель



СПИД

При   тяжелом   варианте   заболевания:   амфотерицин   В   0.5-1.0   мг/кг   в   день   с
последующим переходом на поддерживающую терапию
При  заболевании  средней  тяжести:  итраконазол 600 мг в день  в течение 3 дней,
затем итраконазол 200 мг два раза в день
Поддерживающая   терапия:   итраконазол   200   мг   один   или   два   раза   в   день
пожизненно, если итраконазол плохо всасывается или противопоказан, применяется
флюконазол 400 мг в день

Локальная инфекция
(поражение костей,
суставов, кожи)

Итраконазол 200 мг в день, продолжительность лечения определяется
распространенностью заболевания

Фиброз средостения

Итраконазол 200 мг в день в течение 6 месяцев; при прогрессирующей угрожающей
жизни обструкции – хирургическое лечение

Мукормикоз

Вариант заболевания

Лечение

Риноцеребральный, легочный,
первичное поражение кожи

Устранение или снижение выраженности факторов риска
Коррекция диабетического ацидоза
Активное хирургическое удаление всех пораженных тканей
Амфотерицин В 1.0-1.5 мг/кг в день, продолжительность терапии
варьирует, но обычно составляет несколько месяцев
Липосомальные варианты амфотерицина В


5.0мг/кг в день

Паракокцдиоидомикоз
Необходимо длительное лечение
При лечении сульфаниламидами частота рецидивов более 25%
Итраконазол 100-200 мг в день в течение до 12 месяцев, в зависимости от
тяжести заболевания, является препаратом выбора (частота рецидивов – 9%)

Кетоконазол   200-400   мг   в   день   в   течение   до   12   месяцев   почти   также
эффективен (частота рецидивов – 12%)
Флюконазол для перорального или парентерального введения 200-400 мг в
день   в   течение   6   месяцев,   если   итраконазол   или   кетоконазол   плохо
всасываются или противопоказаны
При   угрожающем   жизни   заболевании:   амфотерицин   В   1.0   мг/кг   в   день   в
течение   4-8   месяцев,   затем   сульфадиазин   500-1000   мг   каждые   4   часа   в
течение   6-12   месяцев   (для   детей   сульфадиазин   по   60-100   мг/кг   в   день   с
разделением суточной дозы)
Пенициллиоз (микоз, обусловленный Penicillium marneffei)

Вапиант
заболеван
ия

Лечение

Средней
тяжести

Итраконазол 200-400 мг в день или кетоконазол 400 мг в день

Тяжелый

Амфотерицин В 1.0 мг/кг в день в течение 2 недель, затем итраконазол 200-400 мг в день или
кетоконазол 400 мг в день в течение следующих 6 недель при условии, что на фоне амфотерицина
В наблюдается улучшение
Для больных СПИД – пожизненная поддерживающая терапия итраконазолом 200 мг в день, при
ее преращении высока вероятность рецидива

Споротрихоз

Вариант заболевания

Лечение

Кожный,

кожно-

лимфатический

Итраконазол 100-200 мг в день в течение 3-6 месяцев, лечение следует
продолжать в течение нескольких месяцев после исчезновения признаков
заболевания

Легочный

Итраконазол 200 мг два раза в день
Эффективность лечения повышается при проведении лобэктомии с
одновременным применением амфотерицина В 1 мг/кг в день и переходом на
применение итраконазола 200 мг два раза в день. При менее тяжелом
заболевании с самого начала используется итраконазол 200 мг два раза в день

С поражением ЦНС

Амфотерицин В 1.0-1.5 мг/кг в день ± флюцитозин, обычно заболевание
рефрактерно к противогрибковой терапии

Остеомиелит, артрит

Итраконазол 400 мг в день в течение 12 месяцев или более, менее
продолжительное лечение приводит к рецидиву
Флюконазол 400-800 мг в день менее эффективен, используется при
непереносимости итраконазола

Диссеминированный

Амфотерицин В 1.0 мг/кг в день до достижения суммарной дозы 1000-2000 мг
При менее тяжелом заболевании – итраконазол 400 мг в день
Для больных СПИД – пожизненная поддерживающая терапия итраконазолом

Редкие грибковые инфекции

Заболевание

Лечение

Фузариоз (Fusarium spp.)

Коррекция нейтропении
Амфотерицин В 1.0-1.5 мг/кг в день или липосомальная форма
амфотерицина В

Сцедоспориоз

(псевдоаллешериоз)

(Scedosporium

apiospermum,

Pseudoallescheria boydii)

Хирургическое удаление пораженных тканей
Миконазол 600 мг в день в/в является препаратом выбора для
начала лечения тяжелых больных (амфотерицин В
неэффективен)
Итраконазол 200 мг два раза в день, а также, возможно,
флюконазол 800-1200 мг в день

Феогифомикоз (Alternaria, Bipolaris,
Curvularia, Exserohilum)

Преимущественное поражение кожи и подкожной клетчатки,
возможна диссеминация
Хирургическое удаление пораженных тканей
Итраконазол 200 мг два раза в день

содержание .. 370 371 372 373 ..