Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 370



микроскопия гноя, мокроты, материала из гранулематозных поражений



культивирование   гноя,   мокроты,   материала   из   гранулематозных
поражений 



определение   антител   методом   фиксации   комплемента   или   тестом
ELISA 

Пенициллиоз (микоз, обусловленный Penicillium marneffei) 



микроскопия окрашенных по Райту мазков костного мозга, материала с
пораженных участков кожи, биоптатов лимфатических узлов 



культивирование   гноя,   мокроты,   БАЛ,   костного   мозга,   биопсийного
материала 



определение антител тестом ELISA (в стадии разработки) 

Споротрихоз 



микроскопия гнойного отделяемого, биопсийного материала 



культивирование гнойного отделяемого, биопсийного материала 

Редкие грибковые инфекции 
Гиалогифомикозы

Фузариоз



культивирование крови, биопсийного материала 



культивирование материала с пораженных ногтей при наличии онихомикоза

Сцедоспориоз 



культивирование мокроты, БАЛ, спинномозговой жидкости 

Феогифомикозы
Поражение придаточных пазух (Alternaria, Bipolaris, Curvularia, Exserohilum)



микроскопия отделяемого из носа, аспирата, биопсийного материала 



культивирование   отделяемого   из   носа,   аспирата,   биопсийного
материала 

Поражение головного мозга (Cladophialophora [Xylohypha] bantiana)



культивирование   аспирата,   биопсийного   материала   из   придаточных
пазух, мокроты, БАЛ 

Микозы, обусловленные дрожжеподобными грибами

Трихоспороноз



микроскопия отделяемого с пораженных участков кожи, биопсийного 
материала 



культивирование отделяемого с пораженных участков кожи, биопсийного 
материала 

Системный микоз, обусловленный Malassezia furfur (Pityrosorum)



микроскопия окрашенных мазков периферической крови 



культивирование крови с использованием обогащенной липидами 
питательной среды 



культивирование дистального фрагмента венозного катетера с 
использованием обогащенной липидами питательной среды 

Виды грибов, наиболее часто выделяемые из клинических образцов 
Кровь 



Candida 



Cryptococcus 



Histoplasma 



Мицелиальные   возбудители   редко   выявляются   при   исследовании
крови за исключением Fusarium 

Cпинномозговая жидкость



Candida 



Coccidioides 



Cryptococcus 



Histoplasma 

Гной и другие экссудаты (абсцессы, раны и язвы) 



Blastomyces 



Coccidioides 



Cryptococcus 



Fusarium 



Histoplasma 



Sporotrix 

Респираторные   секреты   (мокрота,   БАЛ,   бронхиальная   браш-биопсия,
транстрахеальный аспират)



Aspergillus 



Blastomyces 



Candida 



Coccidioides 



Cryptococcus 



Histoplasma 



Mucor 



Paracoccidioides 



Scedosporium 



Rhizopus 



Sporotrix 

Отделяемое   из   ран,   соскобы   с   раневой   поверхности,   биопсийный
материал



Aspergillus 



Candida 



Fusarium 



Rhizopus 

Прочие биосубстраты 
Моча



Candida 



Cryptococcus 

Материал из грудной, брюшной полостей; синовиальная жидкость



Aspergillus 



Candida 

Стекловидное тело



Candida 

Костный мозг



Candida 



Cryptococcus 



Histoplasma 

Критерии   диагностики   системных   микозов:   клинические   и
лабораторные параметры окончательного диагноза 
Эзофагит



наличие   характерных   изменений   (бляшки   в   пищеводе)   при
эзофагоскопии 



выявление грибов при культивировании биопсийного материала 



наличие псевдомицелия в мазках, окрашенных по Грамму или другими
способами, инвазивный рост грибов в биопсийном материале 

Пневмония 

Пневмония, обусловленная Candida spp. 



свежие инфильтративные изменения на рентгенограмме легких, 
совпадающие с клиническими проявлениями грибковой пневмонии 



выявление Candida spp. при культивировании материала из нижних отделов 
респираторного тракта, полученного при трансторакальной биопсии, 
трансбронхиальной биопсии, открытой биопсии легкого или 
торакоскопической биопсии 



выявление псевдомицелия в специфически окрашенном биопсийном 
материале 

Пневмония, обусловленная Aspergillus spp., Fusarium spp., Scedosporium 
apiospermum 



выявление элементов грибов в тканях и положительные результаты посевов 



персистирующие или прогрессирующие инфильтраты в легких, 
резистентные к антибактериальной терапии 



выявление одного из указанных возбудителей при культивировании 
мокроты или БАЛ 



клинические признаки пневмонии (кашель, одышка, „плевральные“ боли, 
хрипы, шум трения плевры) 



характерные изменения при рентгенографии или компьютерной томограмме
грудной клетки: 



субплевральные инфильтративные, узелковые, остроугольные или 
кавернозные изменения 



симптом „ореола“ при компьютерной томографии грудной клетки 



прогрессирование инфильративных изменений с образованием полостей и 
появлением симптома „серпа“ 



отсутствие других возбудителей при культивировании БАЛ, которые могли 
бы вызвать сходные изменения легких 

Синусит 



клинические и рентгенологические признаки острого синусита 



микроскопические   и   культуральные   признаки   микоза   при
исследовании аспирата или биопсийного материала 

Инфекция мочевыводящих путей 



выявление   і   1х10

3

  клеток/мл   в   осадке   мочи   при   повторных   посевах

правильно собранной мочи 

Фунгемия



однократное   выявление   грибов   при   посеве   крови   в   период   подъема
температуры тела 

Острый диссеминированный кандидоз 



фунгемия   в   сочетании   с   культуральными   или   гистологическими
признаками   поражения   глубоких   тканей   (включая   подкожную
клетчатку) 

Эндофтальмит 



офтальмоскопические признаки эндофтальмита 



выявление   возбудителя   из   глаза,   крови   или   других   очагов
диссеминации 

Абсцесс или остеомиелит 



магнитно-ядерная резонансная томография очага воспаления 



выявление возбудителя в аспирате или биопсийном материале 

Менингит 



определение   изменений   спиномозговой   жидкости,   подтвеждающих
наличие воспаления, выявление грибов при микроскопии 



положительные   результаты   посевов,   определение   антигенов
Cr.neoformans, Candida и Aspergillus в спиномозговой жидкости 

Хронический диссеминированный (гепатолиенальный) кандидоз 

Возможный



персистирующая или интермиттирующая лихорадка после завершения 
периода нейтропении в сочетании с характерными признаками поражения 
печени, селезенки или почек 

Доказанный 



вышеуказанные признаки в сочетании с высевом Candida spp. из крови до 
появления признаков поражения печени, селезенки или почек или с 

культуральными, гистологическими признаками кандидоза в биопсийном 
материале из очагов поражения 

Противогрибковые препараты

Амфотерицин В

 

Методика быстрого увеличения суточной дозы амфотерицина В

 

Методика постепенного увеличения суточной дозы амфотерицина В

 

Липосомальный амфотерицин В (АмбизомТ )

 

Коллоидная дисперсия амфотерицина В (АмфоцилТ , АмфотекТ )

 

Липидный комплекс амфотерицина В (АбелсетТ )

 

Фармакокинетика Амбизома Т , АмфоцилаТ (АмфотекаТ ) и Абелсетаг по
сравнению с обычным амфотерицином В

 

Флюконазол

 

Флюцитозин (5-флюороцитозин)

 

Применение флюцитозина у больных с почечной недостаточностью
Итраконазол

 

Амфотерицин В
Спектр активности



Aspergillus spp. 



Blastomyces dermatitidis 



Candida spp. 



Сoccidioides immitis 



Cryptococcus neoformans 



Histoplasma capsulatum 



Paracoccidioides brasiliensis 



Sporotrix schenkii 



Fusarium spp. 



Возбудители зигомикозов (Mucor, Rhizomucor, Rhizopus, Absidia spp.) 



Возбудители феогифомикозов (Bipolaris, Curvularia spp. и др.) 

Показания 



Аспергиллез (эффективность у больных с нейтропенией снижена) 



Гистоплазмоз 



Кандидоз (эффективность у больных с нейтропенией снижена) 



Кокцидиоидомикоз 



Криптококкоз 



Мукормикоз 



Паракокцидиоидомикоз 



Феогифомикоз 



Может быть неэффективен при сцедоспориозе (псевдоаллешериозе) и
трохоспоронозе 

Форма выпуска 



флаконы для в/в введения - 50 мг 



суспензия для перорального применения - 100 мг/мл 



таблетки для перорального применения - 10 мг 

Фармакокинетика 



минимальная абсорбция с кожи и слизистых оболочек 



минимальная абсорбция из желудочно-кишечного тракта 



активно связывается с липопротеинами плазмы 



проникает в серозные полости 



проходит через плацентарный барьер 



период полувыведения из плазмы @ 24 часа (окончательное выведение
из организма в течение нескольких недель) 



очень низкая скорость экскреции почками 



концентрация   в   спинно-мозговой   жидкости   составляет   менее   5%
концентрации в плазме 

Дозировка 



дозировка у детей и взрослых не различается 



0.5   -   1.0   мг/кг   в   день   в   течение   10-14   суток   (доза   и   длительность
введения определяется тяжестью микоза) 



1.0- 1.5 мг/кг в день при диссеминированных микозах 

Противопоказания 



гиперчувствительность к амфотерицину В 



выраженная почечная или печеночная недостаточность 

Особые указания 



мониторинг   показателей   функции   почек   и   концентрации   калия   в
сыворотке крови 



повышенная гидратация и введение натрия 



при развитии гипокалиемии - компенсация дефицита 



доза препарата должна быть снижена при нарушении функции почек,
особенно при нарастании концентрации креатинина в сыворотке крови
более чем на 50% 



еженедельный мониторинг показателей периферической крови 

Побочные эффекты 



озноб, повышение температуры тела, рвота 



анафилактические реакции, ощущение жара, боли в мышцах и суставах



нарушение функции почек 



прогрессирующая   нормохромная   анемия   вследствие   нарушения
костномозгового   кроветворения   развивается   при   продолжительном
применении препарата 

Лекарственные взаимодействия 



необходимо   избегать   одновременного   применения   других
нефротоксичных препаратов 



глюкокортикостероиды могут усилить гипокалиемию, обусловленную
применением амфотерицина В 



действие флюцитозина усиливается в связи с замедлением клиренса,
обусловленным почечной недостаточностью 



возможный антагонизм с азолами 

Методика быстрого увеличения суточной дозы амфотерицина В 

Время   от   начала
введения (ч) 

Продолжительность
инфузии (ч) 

Доза (мг) 

Объем раствора №1
(мл) 

Объем раствора №2
(мл) 

0 

2 

1 

10 

40 

4 

4 

24 

240 

760 

16 

4 

25 

250 

750 

40 

4 

50 

500 

500 

Затем   введение   амфотерицина   В   продолжается   с   24-часовым   интервалом;   суточная   доза   обычно   не
превышает 1.0 мг/кг, хотя может быть повышена до 1.5 мг/кг 
0 

2 

1 

10 

40 

2 

6 

9 

90 

360 

12 

6 

10 

100 

400 

24 

6 

20 

200 

300 

48 

6 

30 

300 

700 

72 

6 

40 

400 

600 

96 

6 

50 

500 

500 

Затем   введение   амфотерицина   В   продолжается   с   24-часовым   интервалом;   суточная   доза   обычно   не
превышает 1.0 мг/кг, хотя может быть повышена до 1.5 мг/кг 

Раствор №1: амфотерицин В в концентрации 100 мг/л в 5% растворе глюкозы

Раствор

 

№2:

 

5%

 

раствор

 

глюкозы

Адаптировано из Richardson MD, Warcock DW (1997)
Методика постепенного увеличения суточной дозы амфотерицина В*

Время   от   момента
начала введения (ч) 

Продолжительност
ь инфузии (ч) 

Доза (мг) 

Объем   раствора
№1 (мл) 

Объем   раствора
№2 (мл) 

0 

2 

1 

10 

40 

2 

6 

9 

90 

360 

24 

6 

10 

100 

400 

48 

6 

20 

200 

300 

72 

6 

30 

300 

700 

96 

6 

40 

400 

600 

120 

6 

50 

500 

500 

Затем введение амфотерицина В продолжают с 24-часовым интервалом; суточная доза обычно не превышает
1.0 мг/кг, хотя может быть повышена до 1.5 мг/кг? 

Раствор №1: амфотерицин В в концентрации 100 мг/л в 5% растворе глюкозы

Раствор

 

№2:

 

5%

 

раствор

 

глюкозы

* - данная методика применяется редко, при определенных обстоятельствах
Адаптировано из Richardson MD, Warcock DW (1997)
Липосомальный амфотерицин В (АмбизомТ )
Спектр активности 



Aspergillus spp. 



Blastomyces dermatitidis 



Candida spp. 



Сoccidioides immitis 



Cryptococcus neoformans 



Histoplasma capsulatum 



Paracoccidioides brasiliensis 



Sporotrix schenkii 



Fusarium spp. 



Возбудители зигомикозов (Mucor, Rhizomucor, Rhizopus, Absidia spp.) 



Возбудители феогифомикозов (Bipolaris, Curvularia spp. и др.) 

Показания



эмпирическое  лечение  лихорадки  неясного  генеза  в Европе, США и
Австралии 



тяжелые   грибковые   инфекции,   резистентные   к   обычному
амфотерицину В 



больные   с   выраженными   побочными   эффектами   обычного
амфотерицина В 



больные, которым обычный амфотерицин В противопоказан в связи с
почечной недостаточностью 

Форма выпуска 



порошок для иньекций во флаконах по 50 мг 



растворить   в   12   мл   стерильной   воды   для   инъекций   для   получения
концентрации препарата » 4 мг/мл (может храниться до 24 часов при
температуре 2-8

0

С перед растворением в 5% глюкозе) 



растворить   в   1-19   частях   5%   глюкозы   для   получения   0.2-2.0%
концентрации суспезии 



профильтровать суспензию перед в/в введением 

Фармакокинетика 



после введения 3 мг/кг концентрация препарата в сыворотке составляет
10-35 мг/л 



после введения 5 мг/кг концентрация препарата в сыворотке составляет
25-60 мг/л 



через 24 ч после введения 5 мг/кг концентрация препарата в сыворотке
составляет 5-10 мг/л 



высокое содержание препарата в печени и селезенке 



низкое содержание препарата в почках 

Дозировка 



начальная доза - 1 мг/кг в день с последующим повышением і 3 мг/кг в
день (возможно до 20 мг/кг в день) 



длительность введения - 30-60 мин 



обычная кумулятивная доза через 3-4 недели - 1-3 г 



возможно   достижение   высокой   кумулятивной   дозы   (до   30   г)   без
существенной токсичности 

Противопоказания 



гиперчувствительность к амфотерицину В 

Особые указания 



мониторинг   показателей   функции   почек,   хотя   нефротоксичность
препарата минимальна 



мониторинг показателей водно-электролитного баланса 

Побочные эффекты