Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 365

кожной складки. Острым лезвием безопасной бритвы срезают элемент (пузырек, пустула) в

пределах   эпидермиса.   В   дальнейшем   методика   та   же,   что   и   при   других   способах   взятия

материала. Клещ Demodex folliculorum длительное время сохраняется в живом состоянии в

глицерине.

75. Обонятельные пробы

При некоторых дерматозах от больного исходит специфический запах, на который следует

обращать внимание при обследовании. Так, например, при фавусе явно ощутим «амбарный»

запах, напоминающий затхлый воздух в длительно непроветриваемых амбарах с примесью

запаха   мышиного   помета.   При   выраженной   жирной   себорее   от   больного   исходит   запах

прогорклого   масла.   Зловонный   запах   бывает   при   баланопостите,   осложненном   фимозом,

сладковатый - при рупиоидном, экссудативном и пустулезном псориазе.                        

Запах гниения может сопровождать хроническую язвенную

пиодермию

 

и

распространенную вульгарную пузырчатку,

обширные

трофические язвы.

Своеобразный запах исходит от больного с общим или локализованным гипергидрозом.

76. Окраска трихомонад бриллиантовым зеленым

Препарат после фиксации заливают 0,5 % водным раствором бриллиантового зеленого на

1 мин, смывают краситель водой, мазок высушивают и рассматривают под микроскопом в

иммерсионной системе. Оболочка трихомонад окрашивается в ярко-зеленый цвет, хорошо

контурируются ядра. При данном методе окраски жгутики трихомонад не определяются.

77. Окраска гонококков бриллиантовым зеленым

Препарат после фиксации заливают 0,5 % водным раствором бриллиантового зеленого на

1 мин, высушивают и рассматривают под микроскопом в иммерсионной системе. Гонококки

интенсивно   окрашиваются   в  темно-зеленый   цвет,   эпителиальные   клетки   и   лейкоциты   -  в

зеленый цвет, но значительно слабее.

Раствор   для   окрашивания   готовят   путем   растворения   0,5   г   порошка   бриллиантового

зеленого в 100 мл кипящей  дистиллированной воды, фильтруют и хранят при комнатной

температуре.

78. Окраска гонококков по Граму

Мазок фиксируют над пламенем горелки в течение 1-2 мин и окрашивают каким-либо

красителем   трифенилметановой   группы   (генцианвиолет,   метилвиолет,   кристаллвиолет),

промывают   водой   1-2  мин   и   заливают   раствором   Люголя   (калия   йодид   -   2   г,   йод

кристаллический- 1 г, вода дистиллированная-300 мл), а затем фиксируют 96 % этиловым

спиртом   в   течение   1  мин   до   появления   серо-фиолетовых   струек.   После   этого   препарат

промывают   водой   и   дополнительно   окрашивают   какой-либо   контрастной   краской

(нейтральрот). Гонококки грам-отрицательны, то есть окрашиваются в красный либо розовый

цвет. Грамположительные бактерии фиолетового цвета.

79. Окраска микобактерий лепры

Наиболее   распространен   классический   метод   окраски   по   Цилю-Нильсену.   После

фиксации   мазок   накрывают   кусочком   фильтровальной   бумаги   и   смачивают   карболовым

фуксином (одну часть основного фуксина тщательно растирают в ступке с 10 частями 96 %

этилового спирта и добавляют 90 частей 10 % водного раствора фенола), подогревают над

пламенем спиртовки до появления пара, оставляют на б мин, удаляют бумагу, промывают

водой, опускают на 2-3 с в б % раствор серной кислоты и снова промывают водой. Препарат

докрашивают 1 % раствором метиленового синего (метиленовый синий - 1 г, этиловый спирт

96   %   -   10   мл,   дистиллированная   вода-90   мл)   в   течение   3   мин.   Микобактерии   лепры

окрашиваются в ярко-красный цвет, а присутствующие в мазке клетки - в синий.

80. Определение местной эозинофилии

Метод предложен Л. М. Гольдштейном (1964) и применяется в основном при зудящих

дерматозах   для   определения   степени   сенсибилизации   организма   и,   что   более   важно,   как

критерий   качества   проведенного   лечения.   Методика   заключается   в  следующем:   обычным

способом берут кровь из пальца. Затем путем легкого поверхностного укола из сосочкового

слоя   дермы   очага   поражения   получают   кровь   и   готовят   мазки   для   подсчета   количества

форменных   элементов   белой   крови.   Одновременно   берут   кровь   из   симметричного   либо

близлежащего   видимо   непораженного   участка   кожи,   готовят   аналогичный   мазок   и   также

подсчитывают   количество   эозинофилов.   При   сравнении   оказывается,   что   эозинофилия

пораженных участков кожи в период обострения процесса обычно значительно выше, чем

эозинофилия крови, взятой из видимо непораженной кожи и пальца.

По данным наших наблюдений (Л. М. Гольдштейн, 1969), при экземе у детей эозинофилия

пораженного участка составляет в среднем 7 %, а видимо здоровой кожи-2,7%, при почесухе

детской-соответственно 6,1% и 3,1%, при почесухе вульгарной - 6,3 % и 2,9%, при почесухе

Бенье-4,7 % и 3,3 %, при диссеминированном нейродер-мите-7% и 4,1 %.

При затухании процесса разница в содержании эозинофилов пораженных и непораженных

участков   кожи   уменьшается.   Повышенное   количество   эозинофилов   в   очагах   поражения

подтверждает концепцию об участии их в аллергических реакциях, в том числе и местных.

81. Определение рН кожи

Имеется ряд методов, из которых наиболее точными являются определение рН кожи с

помощью рН-метров ЛПУ-0,1 и ППМ-0,3 Ml.

Электролитную   среду   получают   путем   наложения   на   кожу   стеклянного   цилиндра

диаметром   3   см   и   емкостью   5-10   мл,   в   который   наливают   дистиллированную   воду   или

изотонический раствор натрия хлорида из расчета 1 мг/см

2

  поверхности кожи, и после б-

минутной   экспозиции   в   цилиндр   помещают   электроды   рН-метра.   Более   простые   методы

определения   рН   –   колориметрические.   В   этих   случаях   пользуются   различными

индикаторами, в том числе  универсальным. На очищенный эфиром участок кожи площадью

1 см пипеткой наносят одну каплю универсального индикатора. Через 3- 5 мин появившуюся

окраску кожи исследуемого участка сравнивают с цветовой шкалой стандартов окраски и по

ней определяют, правда без особой точности, рН кожи.
Можно пользоваться универсальной  рН-индикаторной  бумагой «Рифан», полоску которой
прикладывают   к   влажной  коже  и  изменившийся   цвет   ее   сравнивают   со   стандартами.
Изучение   рН   кожи   имеет   практическое   значение   при   ряде   дерматозов,   в   частности
профессиональных.

Иногда возникает необходимость исследовать  скорость нейтрализации щелочи  на

поверхности кожи. Для этой цели С. К. Роэентал (1952) предложил метод, заключающийся в
нанесении на кожу раствора, состоящего из 4 мл 96 % этилового спирта, 1 мл 0,5 % водного
раствора едкого калия и 5 капель 1 % раствора фенолфталеина. Вазелином в виде ободка
ограничивают участок кожи диаметром 4 мм на него наносят каплю свежеприготовленного
упомянутого   выше   раствора.   В   качестве   контроля   такую   же   каплю   наносят   на   чистое
покровно стекло. Показатель нейтрализации щелочи вычисляют по формуле:

а-б

б

где а - скорость нейтрализации на стекле; б - скорость нейтрализаци на коже.

В последние годы для электрометрического определения рН поверхности кожи появились

приборы со стеклянными электродами.

82. Определение проницаемости рогового слоя по «болевому 
времени» со спиртово-хлороформной смесью

Метод основан на свойстве спиртово-хлороформной смеси (этиловый спирт 96 % - 2 мл,

хлороформ  -  18  мл)  проникать   через   эпидермис   до  сосочкового   слоя  дермы  и  вызывать

ощущение жжения. Для исследования используют штатив с двумя стеклянными трубками

длиной   14   см   и   внутренним   диаметром   3   мм   (прилагаются   к   комплексной

дерматологической   установке   системы   Е.   А.   Досычева   -   КДУ).   Трубку   со   смесью

прикладывают к коже, фиксируя перпендикулярно, и одновременно включают секундомер.

По   сигналу   больного   -   появлении   жжения   -   секундомер   останавливают.   Оценкой

проницаемости кожи служит время, прошедшее от момента контакта кожи со смесью до

появления ощущения жжения.

При   другом   методе,   также   предложенном   С.   К.   Розенталем   (1952   пользуются   0,25-0,5   %

раствором едкого калия, которым наполняют рабочий конец трубки.   Подробное описание

методики дано в прилагаемой к аппарату КДУ системы Е. А. Досычева инструкции.

83. Определение тургора и эластичности кожи

Производится   ощупыванием   (пальцами   берут   кожу   в   складку),   а   также   путем

поглаживания кожи и надавливания на нее. О тургоре и эластичности кожи можно судить по

времени   расправления   складки   на   тыле   кисти.   При   хорошем   тургоре   она   расправляется

моментально, при пониженном и у стариков - держится до нескольких минут.

Снижение   тургора   и   эластичности   кожи   наблюдается   при   различных   атрофических

процессах, прогерии, повышение эластичности - при гиперэластической коже.

84. Определение чувствительности больного к антибиотикам

Антибиотики часто применяют при лечении дерматозов и всегда - при лечении сифилиса

и гонореи. В связи с широким их использованием в лечебной практике возросло число лиц,

имеющих   повышенную   чувствительность   (сенсибилизацию)   к   данным   препаратам.

Аллергические реакции на введение антибиотиков могут быть легкими (в виде крапивницы,

кратковременного   зуда,   незначительных   папулезных   высыпаний)   и   тяжелыми,   вплоть   до

развития   анафилактического   шока.   Для   предотвращения   указанных   осложнений  всем

больным  независимо   от   данных   анамнеза   перед   назначением   антибиотиков   проводят

следующую пробу: пипеткой закапывают  под язык 2-3 капли раствора, в 1 мл которого

содержится 1000 ЕД испытуемого антибиотика. Для пробы и с лечебной целью антибиотик

следует растворять изотоническим раствором натрия хлорида или дистиллированной водой, а

не новокаином, который сам по себе обладает сенсибилизирующими свойствами и может

вызывать аллергические реакции.

При использовании таблетированных антибиотиков больной кладет под язык 1/4 таблетки

и держит там, не глотая, в течение 15 мин. Результаты проб учитывают через 20 мин после их

проведения.   Пробу   считают   положительной   (повышенная   чувствительность,   непереноси-

мость), когда появляются зуд слизистой оболочки рта, губ, отек языка, уздечки, волдыри на

коже. В случае появления первых симптомов повышенной чувствительности больной удаляет

остатки нерастворившейся таблетки изо рта, тщательно полощет рот водой, не глотая ее.

При   нарастании   явлении   сенсибилизации   назначается   какой-либо   противогистаминный

препарат, а при развитии острых явлений - кортикостероидный препарат.

При   отрицательной   пробе   лечение   антибиотиком   разрешают   при   условии   первого

введения его (инъекции или внутрь) в дозе, составляющей 1/10 разовой терапевтической.

Первую инъекцию производят внутримышечно в нижнюю треть передней поверхности

плеча  с тем,  чтобы  при  появлении  аллергических  реакций  можно  было наложить  жгут  и

принять дальнейшие меры. При отсутствии реакции в течение 30 мин можно приступать к

лечению препаратом в обычных терапевтических дозах.

85. Определение чувствительности кожи при нейрофиброматозе 
(нейроглиоматоз, болезнь Реклингхаузена)

При   данном   дерматозе,   отличающемся   полиморфизмом   высыпных   элементов

(пигментные пятна, фибромы, невриномы), часто нарушаются все виды чувствительности. С

целью   диагностики   в   сомнительных   случаях   исследуют   тактильную   чувствительность

нежным прикосновенш к коже комочка ваты. Болевую чувствительность проверяют легким

прокалыванием   кожи   инъекционной   иглой,   чередуемым   с   прикосновением   к   ней   тупого

предмета   (например,   спички).   Для   исследования   температурной   чувствительности

пользуются   двумя  пробирками,   в одной  них   находится  теплая  (40-50°С)  вода,  в  другой-

холодная   (12   -   15   °С).   В   момент   проведения   пробы   больной   должен   закрыть   глаза.   На

различные раздражения кожи он отвечает: «Чувствую», «Колете», «Не колете», «Теплая»,

«Холодная».

Перечисленные простые методы определения чувствительности к гут быть применены

при лепре, сирингомиелии и других заболеваниях

86. Осмотр

Первый   и,   несомненно,   важный   метод   обследования   больного   с   заболеванием   кожи.

Осмотр лучше проводить при рассеянном дневном   либо достаточно ярком электрическом

свете. Температура в комнате (кабинете) должна быть 22-23 °С, так как низкая температура

вызывает   спазм   сосудов   (кожа   бледнеет),   а   более   высокая     -   их   расширение   (наступает

гиперемия), что искажает истинный цвет кожи.

Желательно   осматривать   всю   кожу,   обращая   внимание   и   на   лицо   больного,   которое

может   выражать   различные   эмоции   и   состояния   (раздраженность,   страдание,   усталость,

безразличие), что свойственно больным с некоторыми дерматозами. Форма и деформация

носа имеет значение  при диагностике  сифилиса  (седловидный), туберкулезной  волчанки

(разрушение мягких тканей - «бараний нос»), ринофимы.

Иногда   при   осмотре   кожи   возникает   необходимость   пользоваться   лупой,   лучше   с

увеличением не более чем в 3-5 раз. Удобна бинокулярная лупа, которую надевают на лоб.

При   этом   руки   остаются   свободными,   что   позволяет   сочетать   осмотр   с   пальпацией   и

поскабливанием.

При рассматривании кожи с помощью лупы лучше различаются характер чешуек, корок,

петехиальная   и   розеолезная   сыпь.   Молодым   врачам   следует   учиться   осматривать   кожу

невооруженным глазом.

Уделяют   внимание   окраске   кожи,   которая   в   норме   может   быть   бледной,   розовой,

смуглой. У здоровых людей она матовая, не имеет жирного блеска, отсутствуют зияющие

протоки сальных желез. При некоторых заболеваниях кожа меняет свою окраску. Она может

быть синюшной при застойных явлениях, сине-бурой -при акродерматите, коричневой - в

начальной   стадии   грибовидного   микоза,   желтой   -   при   желтухе,   серовато-черной   -   при

ихтиозе, меланодермии, бронзовой - при аддисоновой болезни.

При   дерматозах,   сопровождающихся   нарушением   функции   вегетативной   нервной

системы,   кожа   бывает   влажной;   при   почесухе   Бенье,   диссеминированном   нейродермите,

ихтиозе - сухой.

Во   время   осмотра   кожи   определяют   имеющиеся   на   ней   морфологические   элементы   -

первичные   (пятна,   папулы,   бугорки,   узлы,   пузырьки,   пузыри,   пустулы)   и   вторичные

(пигментация, чешуйки, корки, эрозии, язвы, трещины, лихенизацня, рубцы). При осмотре

можно получить ясное представление о локализации и цвете элемента, но для более полной

его   характеристики   необходимо   применить   пальпацию   и   поскабливание.   Так,   например,

зрительно невозможно определить истинные размеры бугорка, а особенно узла, так как на

поверхности кожи может контурироваться лишь верхний отдел элемента. Без поскабливания

трудно   составить   представление   о   чешуйках,   степени   их   прикрепления   к   элементам,

характере шелушения.

При осмотре определяют мономорфизм (псориаз, красный плоский лишай, пузырьковый

лишай,   вульгарная   пузырчатка,   крапивница)   или   полиморфизм   (экзема,   герпетиформный

дерматоз Дюринга, дерматит) сыпи. Следует дифференцировать истинный полиморфизм, при

котором  наблюдается   одновременно   несколько   первичных   элементов   (экзема),   и   ложный,

когда имеется один первичный элемент, а остальные, вторичные, являются следствием его

эволюции (фурункулез).

Обращают   внимание   на   расположение   сыпи,   так   как   в   ряде   случаев   тому   или   иному

дерматозу свойственна излюбленная локализация: красной волчанке - лицо, псориазу - задние

поверхности локтевых и передние - коленных суставов, волосистая часть головы, простому

герпесу - губы и половые органы и т. д.

Отмечают   особенности   расположения   сыпи:   фокусное   (элементы   не   сливаются,   их

окружает   нормальная   кожа),   диффузное   (слияние   елементов   в   крупные   очаги);

распространенность ее: ограниченная (очаговый нейродермит, очаговая склеродермия, невус,

простой   герпес,   узловатая   эритема,   бородавчатый   туберкулез   и   др.),   распространенная

(розовый   лишай,   псориаз),   тотальная   (эритродермия);   другие   особенности:   симметричная

(истинная экзема, псориаз), асимметричная (дерматомикоз, бородавчатый туберкулез кожи,

кольцевидная гранулема, контактный дерматит, опоясывающий лишай и др.), системная - по

ходу   сосудистых   и   нервных   стволов   (опоясывающий   лишай,   линейный   красный   плоский

лишай,   линейный   невус),   фигурная   (псориаз,   мигрирующая   эритема),   серпигинирующая   -

ползущая сыпь (туберкулезная волчанка, лепра, бугорковый сифилид и др.).

Осматривают волосы, ногти, наружные половые органы, заднепроходную область.

При осмотре красной каймы  губ обращают внимание на ее окраску, сухость, наличие

чешуек,  трещин,  эрозий,  корок.  Подлежит осмотру и слизистая  оболочка полости  рта, на

которой   можно   обнаружить   высыпания   (при   кандидозе,   красном   плоском   лишае,

пузырчатке).

87. Осмотр заднего прохода

Проводят   с   целью   выявления   первичных   и   вторичных   сифилидов   гонококковых

поражений.   Больному   предлагают   низко   наклониться,   не   сгибая   ног,   раздвинуть   руками

ягодицы.   Врач   с   помощью   деревянных   палочек   с   намотанными   на   их   концы   ватными

тампонами   раздвигает   заднепроходные   складки   и   тщательно   осматривает   наружное

отверстие   прямой   кишки,   кожу,   окружающую   задний   проход.   При   наличии   высыпаний

(папулы, эрозии, язвы) снимает тампоном налет, пальпирует основание элементов, оценивает

характер плотности, болезненность. Отделяемое эрозий, язв берут для исследования с целью

выявления   бледной   трепонемы.   При   наличии   выделений   из   отверстия   заднего   прохода

приготавливают   мазки   и   исследуют   на   содержание   гонококков.   В   случае   подозрения   на

аногенитальный   половой   контакт   исследуют   нижний   отдел   прямой   кишки   с   помощью

ректального зеркала или копроскопа, обращая внимание на состояние слизистой оболочки,

наличие   эрозий,   язв,   налета.   Петлей   или   фолькманновской   ложкой   делают   соскоб   со

слизистой   оболочки   для   микроскопического   исследования   на   содержание   гонококков.

Материал для исследования из ампулы прямой кишки можно взять путем выворачивания (у

женщин)   или   промывания   прямой   кишки.   Через   задний   свод   влагалища   указательным

пальцем   выворачивают   слизистую   оболочку   внутреннего   сфинктера   заднего   прохода,

осматривают   и   делают   соскоб   со   слизистой   оболочки   для   приготовления   мазка.   Более

эффективным   методом   выявления   гонококков   является   исследование   центрифугата

промывных вод. Для этого в прямую кишку вставляют катетер с двойным током или  два

клизменных   наконечника  и   вводят   50-100   мл   теплой   воды.   Полученный   смыв

центрифугируют и приготавливают мазки (8, 9).

88. Осмотр половых органов у женщин

Производят   в   положении   больной   на   спине   в   гинекологическом   кресле.   Вначале

осматривают большие половые губы, кожу промежности, заднепроходной области, обращают

внимание   на   окраску,   отсутствие   или   наличие   высыпаний,   выделений.   Двумя   палочками,

браншами пинцета или пальцами левой руки в перчатке раздвигают малые половые губы и

осматривают преддверие влагалища, обращают внимание на состояние девственной плевы у

девушек или остатков ее у живших половой жизнью. Затем осматривают устья выводных

протоков больших желез преддверия, обращают внимание на их окраску, выделения. Железы

пальпируют   большим   и   указательным   пальцами   (левую   железу   -   левой   рукой,   правую   -

правой). При массаже железы можно получит секрет, который в случае необходимости берут

для микроскопического исследования .

Осматривают   наружное   отверстие   и   лакуны   мочеиспускательног   канала,   обращают

внимание на их гиперемию, отечность, выделения. Пальпируют мочеиспускательный канал,

определяют   состояние   его   стенок,   наличие   уплотнений.   Пальпируя   мочеиспускательный

канал   указательным   пальцем,   одновременно   производят   его   массаж   сзади   наперед.

Полученные выделения исследуют и под микроскопом. Затем больную просят освободить

мочевой пузырь последовательно в два стакана. Первая порция мочи указывает на состояние

мочеиспускательного   канала,   вторая   -   на   изменения   в   вышележащих   мочевых   путях.   У

женщин,   живших   половой   жизнью,   осматривают   влагалище   с   помощь   двустворчатого

зеркала Куско. При этом определяют величину и форму шейки матки, состояние отверстия

матки,   наличие   гиперемии,   отечности,   эрозии,   выделений   (их   характер   и   количество).

Поворачивая раскрытое зеркало, осматривают стенки влагалища, желобоватым зондом или

фолькманновской ложкой берут выделения из канала шейки матки для микроскопического

исследования. При наличии эрозии в подозрительных случаях с ее поверхности петлей берут

отделяемое для исследования на содержание бледной трепонемы. После удаления зеркала из

влагалища производят ручное исследование, обращая особое внимание на плотность шейки

матки, что особенно важно при диагностике первичного сифилиса.

89. Осмотр половых органов у мужчин

Половые органы  у мужчин осматривают  при хорошем освещении  Больной не должен

мочиться   на   протяжении   3-4   ч.   Вначале   осматривают   кожу   нижней   части   живота,

внутреннюю поверхность бедер, обращая внимание на наличие или отсутствие высыпаний,

состояние паховых и бедренных лимфатических узлов, затем - половой член, наружный и

внутренний листки крайней плоти, головку, край наружного отверстия мочеиспускательного

канала. Устанавливают наличие парауретральных протоков, эрозий, язв. При обнаружении

последних   с   них   снимают   налет   и   пальпируют   их   основание.   Отделяемое   берут   для

исследования   на   наличие   бледной   трепонемы.   Осматривая   наружное   отверстие

мочеиспускательного   канала,   обращают   внимание   на   его   диаметр,   наличие   воспаления

(гиперемия,   отечность),   выделений,   их   характер   (серозные,   слизистые,   слизисто-гнойные,

гнойные, кровянистые, гнойные). В случае обильных выделений стерильной ватой снимают

первую каплю, из последующих капель делают несколько мазков. После этого пальпируют

половой   член   по   ходу   мочеиспускательного   канала.   При   отсутствии   выделений   легким

массажем   по   ходу   мочеиспускательного   канала   стараются   получить   их.   В   случаях,

подозрительных на венерические заболевания, и при отсутствии выделений петлей или спе-

циальной   кюреткой   делают   соскоб   со   слизистой   оболочки   мочеиспускательного   канала.

Мазки направляют в лабораторию для исследования на содержание гонококков или другой

бактериальной флоры. Затем осматривают мошонку, яички, их придатки, семенные канатики

- определяют их размеры, консистенцию, болезненность. После осмотра ставят двух- или

трехстаканную   пробу,   при   вялых,   хронических   процессах   в   мочеиспускательном   канале

проводят исследование на буже и уретроскопию.                                                    '

90. Оториноларингологическое обследование больных 
опоясывающим лишаем ушной раковины

Эта   разновидность   опоясывающего   лишая   нередко   сочетается   с   болезнью   Меньера,

поражением лицевого нерва (синдром Ханта) а также менингеальными явлениями.

Диагноз   опоясывающего   лишая   ушной   раковины   должен   быть   подтвержден   данными

обследования   больного   оториноларингологом   -   гиперемия   барабанной   перепонки,
инъецирование сосудов, пузырьки или их остатки, геморрагический корки.

91. Пальпация (ощупывание)

Важный   диагностический   прием,   требующий   определенного   навыка   и   практики.

Пальпаторно определяют эластичность и тонус кожи. При этом нужно помнить, что в норме
эластичность и тонус кожи на разных участках общего покрова у одного и того же человека
не   одинаковы.   Учитывают   также   возрастные   изменения   кожи:   снижение   тургора   и
эластичности у пожилых и старых людей. Весьма ценна пальпация при гиперэластической
коже.   Пальпаторно   можно   определить   повышение   или   понижение   температуры   кожи
(рожистое воспаление, глубокая стафилодермия, эритродермия, болезнь Рейно, склеродермия
и др.), расположение элемента (эпидермис, дерма, подкожная основа), его размеры, форму,
консистенцию, спаянность с окружающими тканями, болезненность.

При   отеке   определяют   его   интенсивность,   некоторые   особенности   (атипичная   форма

первичного   сифилиса   -   уплотненный   отек),   наличие   флюктуации   (абсцесс,   гидраденит),
отсутствие  болезненности  (первичная сифилома).  Ощущение  проваливания  пальца  бывает
при атрофии эритематозной, «терки» - при некоторых фолликулярных кератозах, феномен
«кнопки звонка» - при болезни Реклингхаузена.

В случае подозрения на сифилис пальпацию нужно проводить перчатках либо через 2-3

слоя марли.

Своеобразное   ощущение   наличия   узелков   на   волосах   бывает   при   монилетриксе,   а

неровностей кожи, напоминающих булыжную мостовую, - при амилоидозе кожи.

92. Пальпация семенных пузырьков и получение их секрета

В норме семенные  пузырьки пальпируют редко и, как правило, только их дистальные

отделы. При патологических процессах (инфекционные заболевания: гонорея, трихомоноз,

туберкулез;   неспецифические   поражения,   опухоли)   их   пальпируют   несколько   выше,   за

предстательной   железой   по   обе   стороны   от   ее   средней   линии,   в   виде   тяжей   плотно-

эластической консистенции. Семенные пузырьки пальпируют двумя руками по Теохарову:

указательный  палец правой руки вводят в прямую кишку больного, который находится в

коленно-локтевом  положении,  одновременно   «приближают»  семенные   пузырьки  к  пальцу

путем надавливания пальцами левой руки на лобковую область. После этого в моче можно

обнаружить   содержимое   семенных   пузырьков   в   виде   отдельных   плавающих   комочков,

которые   берут   на   исследование.   При   исследовании   семенных   пузырьков   необходимо

помнить, что одним из наиболее частых симптомов их поражения, особенно при гонорее,

является наличие крови в эякуляте (сперматоцистит; рис. 11),

93. Пальпация и пункция при кальцинозе кожи

При   кальцинозе   кожи   пальпируют   каменистой   плотности   образования,   чаще

неправильной   формы,   иногда   пластинчатые,   расположенные   на   разной   глубине   (дерма,

подкожная основа). Размягчение крупных кальцином начинается обычно с центра. В этом

случае пальпируют лучистообразные уплотнения.

Иногда   пальпаторно   ощущается   флюктуация   в   центре   крупных   элементов.   С

диагностической   целью   их   пунктируют   толстой   иглой.   Обнаружение   густой,   зернистой

(крошковатой) массы светло-желтого цвета подтверждает диагноз.

94. Пальпация бульбоуретральных желез

Исследование проводят чаще в коленно-локтевом положении больного. В прямую кишку за
внутренний сфинктер заднего прохода вводят указательный палец, а затем, смещая палец в
сторону, сгибают его и стараются соединить с большим пальцем, находящимся снаружи в
областа   промежности.   При   воспалении   железа   пальпируется   между   пальцами   в   виде
плотного  образования  размером  с горошину,  часто  болезненная.  В случае  необходимости

получить секрет ее массируют, стараясь не касаться предстательной железы. Предварительно
промывают   мочевой   пузырь   и   наполняют   его   индифферентным   раствором,   центрифугат
исследуют под микроскопом .(рис. 12).

95. Пальпация мочеиспускательного канала

Производится   при   гонорейном   и   других   формах   уретрита.   Можно   пропальпировать

инфильтраты различного размера, мелкие узелки, свидетельствующие о воспалении желез

мочеиспускательного   канала,   а   так-же   участки   уплотнения   при   сужении   переднего   его

отдела. В ряде случаев при острых воспалительных процессах при пальпации больной ощу-

щает боль. Ощупывание мочеиспускательного канала вначале проводят обычным способом, а

при   вяло   текущих,   хронических   процессах   -   на   буже.   В   норме   консистенция

мочеиспускательного канала на всем протяжении, доступном пальпации, одинакова.

96. Пальпация твердого шанкра

У основания твердого шанкра, особенно при язвенной форме, имеется выраженное легко

определяемое уплотнение. Для выявления этой особенности твердый шанкр слегка сжимают

пальцами в перчатке у основания и подтягивают его вверх. Инфильтрат (уплотнение) обычно

выходит   на   1-2   мм   за   пределы   эрозии   или   язвы,   в   отличие   от   наблюдающейся   иногда

инфильтрации при простом герпесе.

Следует отметить, что плотность основания - весьма частый, но не постоянный признак

твердого шанкра, особенно при локализации его на головке полового члена,

97. Пальпация при индуративном (уплотненном) отеке

Индуративный отек - одно из атипичных проявлений первично сифилиса. Он возникает в

местах, богатых жировыми отложениям чаще на больших половых губах, мошонке, крайней

плоти: реже - веках, губах. В этих случаях, особенно в серонегативный период, возможны

диагностические   ошибки.   Диагностике   помогает   пальпация   пораженных   участков   -   при

надавливании пальцем в напальчнике в о ласти отека не остается ямки. Аналогичное явление

наблюдается и при генерализованной микседеме.

98. Подкожное введение туберкулина

Один из методов диагностики туберкулеза кожи, применяемый относительно редко.

Больному под кожу в области плеча или бедра вводят 0,1-1 мг  беркулина. Если через 2

сут положительная реакция отсутствует, повторно вводят 5 мг туберкулина. При отсутствии

реакции через 2 суток вводят еще 10 мг туберкулина.

При данном методе чаще, чем при других, у больных туберкулезом кожи развивается

очаговая реакция, играющая основную роль в диагностике заболевания.

99. Поскабливание (граттаж)

Распространенный   диагностический   прием   в   дерматовенерологи.   Производится   оно

предметным стеклом или тупым скальпелем. С помощью этого метода можно обнаружить

шелушение кожи, определить его характер (муковидное, отрубевидное, мелкопластинчатое,

крупнопластинчатое),   плотность   прикрепления   чешуек   к   поверхности   кожи;   С   помощью

поскабливания определяется спаянность чешуек и корок элементами нижележащей кожной

сыпи, степень сухости или влажность корок, характер поверхности кожи под ними. Иногда

при поскабливании отмечается болезненность (симптом Бенье-Мещерского при дискоидной

красной   волчанке).   Метод   применяется   при   псориазе,   для   которого   типичны   феномены

«стеаринового   пятна»,   «псориатической,   или   терминальной,   пленки»   и   «точечного

кровотечения»,   или   «кровяной   росы»;   при   разноцветном   (отрубевидном)   лишае,

парапсориазе   и   других   видах   дерматозов.   Следует   предостеречь   от   проведения

поскабливания  ногтем, так как при этом возможно заражение (дерматомикоз,  папулезный