Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 344

ЭФФЕКТИВНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА КОЖУ,

ПОВРЕЖДЕННУЮ СОЛНЦЕМ,

ЛОСЬОНА ALPHA-HYDROXY ACID

Лосьон alpha-hydroxy acid (AHA) способствует восстановлению поврежденной 
солнцем кожи на клеточном уровне, она становится "помолодевшей". Так 
утверждают авторы этого небольшого проспек-тивного исследования из 
Пенсильванского университета. Сильно улучшая толщину и эластичность кожи, AHA
снижает ее сморщивание и делает менее заметными вены.
Авторы исследовали 17 человек ( из них 14 женщин) в возрасте 52 - 83 лет с 
умеренно или сильно сморщенной кожей от длительного солнечного воздействия. 
Врачи попросили каждого пациента натирать 25% концентрацией лосьона AHA одно 
предплечье 2 раза в день, а на другой руке применять лосьон плацебо. Толщина 
кожи измерялась в начале изучения и во время каждого ежемесячного визита. 
Формула лосьона AHA была немного изменена: 5 участников получали молочную 
кислоту, 5 - гликолиевую и 7 - лимонную. Через 6 мес лечения результаты были 
значительные (см. фотографии).
Толщина
Кожа рук, обработанная лосьоном AHA, была на 25% толще, чем при применении 
основного лечения. И наоборот, кожа контрольных рук стала на 2% тоньше.
Эластичность
Кожа, обработанная лосьоном AHA, была более эластичной.

Слева- контрольное предплечье 6 мес применения плацебо; справа, предплечье 
после 6 мес. лечения лосьоном АНА. Кожа более натянутая, чем на контрольной 
руке, вены, проксимальные запястью, менее бросаются в глаза, а пятна 
нарушенной пигментации менее заметны.
На клеточном уровне
Улучшение не ограничивалось толщиной кожи у пациентов, которых лечили 
лосьоном AHA. Электронно-микроскопические исследования выявили полное 
изменение атипичности базальных клеток, возвращение к более нормальной форме 
(клетки менее сгруппированы меланином), а также удлинение, утолщение и 
дефрагментацию эластичных волокон. Наблюдались также положительные изменения 
на базальном уровне эпидермиса.
Хотя это исследование основано на небольшой группе людей, результаты его 
подтверждают данные других сообщений о благотворном воздействии лосьона AHA 
на поврежденную кожу. Исследователи делают вывод, что лосьон AHA мог бы 
оказать обратное действие на процесс старения кожи под влиянием солнечного 
света путем увеличения синтеза гликозами-ногликанов и коллагена.
Единственное побочное действие - временный зуд или покалывание, возникающие 
сразу после нескольких первых применений, но при продолжении использования 
лосьона они исчезают.

 Центральный военный клинический госпиталь 

Дерматовенерологическое отделение

Мазок из уретры

Фамилия больного _____________________________________ Отделение _________________
Жалобы ___________________________.                    Отделяемое уретры ___________________

Лейкоциты ______________, эпителий _______________, микрофлора ____________________

Моча: первая порция ________________________________, вторая порция _________________

Врач ____________________                           Дата ________________
_________________________________________________________________________________________

 Центральный военный клинический госпиталь 

Дерматовенерологическое отделение

Мазок из уретры

Фамилия больного _____________________________________ Отделение _________________
Жалобы ___________________________.                    Отделяемое уретры ___________________

Лейкоциты ______________, эпителий _______________, микрофлора ____________________

Моча: первая порция ________________________________, вторая порция _________________

Врач ____________________                           Дата ________________
_________________________________________________________________________________________

 Центральный военный клинический госпиталь 

Дерматовенерологическое отделение

Мазок из уретры

Фамилия больного _____________________________________ Отделение _________________
Жалобы ___________________________.                    Отделяемое уретры ___________________

Лейкоциты ______________, эпителий _______________, микрофлора ____________________

Моча: первая порция ________________________________, вторая порция _________________

Врач ____________________                           Дата ________________
_________________________________________________________________________________________

Центральный военный клинический госпиталь 

Дерматовенерологическое отделение

Мазок из уретры

Фамилия больного _____________________________________ Отделение _________________
Жалобы ___________________________.                    Отделяемое уретры ___________________

Лейкоциты ______________, эпителий _______________, микрофлора ____________________

Моча: первая порция ________________________________, вторая порция _________________

Врач ____________________                           Дата 

МАТЕРИАЛЫ СОВЕЩАНИЯ ЕВРОПЕЙСКОГО БЮРО ВОЗ 

«ЭПИДЕМИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ

ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, В СТРАНАХ ВОСТОЧНОЙ ЕВРОПЫ» 

13-15 МАЯ 1996 г., КОПЕНГАГЕН 

(приводится в сокращении)

Превращение   ЗППП   в   приоритетную   задачу   правительства   в   области

здравоохранения

Превращение   контроля   ЗППП   в   самое   приоритетное   направление   с   высоким

уровнем финансирования является исключительно  экономически выгодной  стратегией
любого   правительства.   Это   положение   может   быть   проиллюстрировано   с   помощью
основных   статистических   данных,   отражающих   широкое   распространение   ЗППП   и
высокую стоимость лечения осложнений этих заболеваний. 

ЗППП занимают второе место по числу лет утраченной трудоспособности (ЧЛУТ)

для женщин в возрасте от 15 до 44 лет в Индии и третье место - в Азии (исключая Индию
и Китай) и на островах Тихого океана. 

Реальные   и   эффективные   стратегии   профилактики   и   контроля   ЗППП   и

передаваемой половым путем ВИЧ-инфекции включают:

- первичные мероприятия, направленные на снижение риска инфицирования,
- диагностику и лечение лиц с излечимыми ЗППП.
Экономическая   эффективность   профилактики   и   контроля   ЗППП   может   быть

значительно   повышена   за   счет   снижения   расходов   на   лечебные   учреждения,   а   также
прицельного   проведения   как  профилактических,   так   и   лечебных   мероприятий   в
ядерных группах с высоким риском инфицирования и передачи возбудителей инфекции
другим   лицам.   Приоритетное   значение   должны   иметь   недорогие   и   эффективные
мероприятия в ядерных группах. Такая стратегия очень экономически выгодна, так как
позволяет   экономить   $0,15/ЧЛУТ   для   профилактики   и   $0,56/ЧЛУТ   для   лечебных
учреждений.   ЗППП   существенно   повышают   риск   передачи   ВИЧ.   Таким   образом,
контроль   ЗППП   является   важным   и   неотложным   приоритетным   направлением   в
деятельности органов здравоохранения

Принципы и направления контроля ЗППП

Имеют   существенные   различия   по   степени   значимости   для   здравоохранения

ЗППП, вызываемых широким спектром бактерий, вирусов и простейших. Приоритетное
внимание должно уделяться только высоко значимым заболеваниям.

Имеется   несколько   ключевых  причин   неудач   контроля   ЗППП.   Во-первых,

правительства   и  чиновники,   планирующие   мероприятия   в   области   здравоохранения,
часто считают этот контроль далеко не приоритетной задачей. Кроме того, мероприятия
по контролю в основном охватывают лиц с симптомами заболеваний, а соответствующие
медицинские   службы   представлены   специализированными   клиниками   ЗППП,   которые
могут быть недоступны для большей части популяции. Вместо синдромного подхода к
лечению   медики   часто   увлекалиф   использованием   многочисленных   диагностических
тестов,   применяли   неэффективные   антибиотики   и   уделяли   слишком   мало   внимания
первичной профилактике.

Имеется тесная связь между ВИЧ-инфекцией и другими ЗППП. В частности, риск

развития этих заболеваний связан со сходным сексуальным поведением. Наличие ЗППП

может стимулировать передачу ВИЧ. В свою очередь, ВИЧ-инфекция ведет к развитию
иммунодефицита,   который   может   повысить   восприимчивость   к   заражению   ЗППП   и
ухудшает прогноз для инфицированных лиц. Современные программы контроля ЗППП
должны   приносить   пользу   инфицированным,   предотвращать   заражение   других   лиц   и
передачу ВИЧ.

Эффективный контроль за ЗППП может быть достигнут при направлении усилий

по указанным ниже направлениям.

Укрепление здоровья
Цепь   укрепления   здоровья   достигается   путем   просвещения   и   создания

возможностей для перехода к более безопасному сексуальному поведению. Эта стратегия
может   применяться   в   отношении   всех   ЗППП   и,   в   частности,   ВИЧ-инфекции.
Распространение   ВИЧ-инфекции   является   основным   стимулом   введения   в   практику
здравоохранения   программ   укрепления   сексуального   здоровья,  которые   в   то  же   время
могут   быть   направлены   на   профилактику   всех   ЗППП.   В   отличие   от   лиц,   входящих   в
другие группы высокого риска ВИЧ-инфекции и ЗППП, пациенты с ЗППП могут быть
легко выявлены, и поэтому приоритетными направлениями работы с ними в клиниках
ЗППП должны стать информирование, просвещение и консультирование.

Клинические службы
Клинические   службы   играют   решающую   роль   в   проведении   диагностических

исследований и лечении инфицированных пациентов. Кроме того, на этой же базе следует
просвещать и консультировать пациентов по вопросам режима лечения и снижения риска
заболевания в будущем.

Необходимо также обследование и ведение половых партнеров. 
Неприемлемы для пациентов следующие характеристики клинических служб:
-   отсутствие   уединенного   помещения   для   приема   и   обеспечения

конфиденциальности,

- недружелюбно настроенный персонал, склонный к осуждению больных,
- длинные очереди,
- неудобные часы приема,
- плохое состояние и непривлекательность помещений,
- персонал, плохо владеющий навыками общения,
- неспособность персонала облегчить состояние больного.
Препараты, используемые для лечения ЗППП
В   нашем   распоряжении   имеются  высокоэффективные   и   очень   дешевые

препараты   для   лечения   всех   невирусных   ЗППП.   Лекарственные   средства   для   лечения
хламидиоза   (доксициклин),   сифилиса   (бензатин-пенициллин),   трихомониаза
(метронидазол)   и   кандидоза   (нистатин)   доступны   в   виде   непатентованных   (родовых)
препаратов. Они часто в 10-20 раз дешевле, чем патентованные препараты, применение
которых редко бывает оправданным. Заявления производителей патентованных средств о
плохом качестве   родовых  препаратов,  как   правило,  не  имеют  достаточных  оснований.
Выбор эффективных препаратов для лечения гонореи в данном географическом регионе
следует   проводить   на   основе  популяционных   исследований   чувствительности
гонококков   к   антибиотикам.  Построение   антибиограммы   для   каждого   конкретного
пациента нецелесообразно.

Группы-мишени
Следует сосредоточить усилия на работе  с группами наиболее высокого риска

ЗППП, в которые входят:



проститутки и их клиенты, 



сутенеры, 



военнослужащие, 



туристы, 



бизнесмены, 



моряки, 



переселенцы, 



одинокие мужчины, живущие в городах, 



наркоманы, применяющие наркотики внутривенно, и 



гомосексуалисты.

Анализ ситуации с ЗППП
Специалистам   в   области   ЗППП   необходимо   расширять   свой   кругозор   и

совершенствовать   знания   и   умение   в   вопросах   охраны   здоровья   и   проведения
профилактических мероприятий. Кроме того, необходимы научные исследования в этих
направлениях.   Официальные   службы   часто   видят   только   верхушку   айсберга   ЗППП.
Следует   определить,   как  добиться   эффективного   ведения   пациентов   в   учреждениях
первичной   медицинской   помощи   и   других   неспециализированных   учреждениях
здравоохранения. Необходимо  срочно рассмотреть  вопрос о том,  

как  можно

 

провести

эффективное лечение при недоступности диагностических исследований и является
ли оправданным слишком широкое использование диагностических тестов.

Опыт создания анонимных клиник ЗППП в Российской Федерации
Среди   специалистов   растет   понимание   необходимости  

анонимного   и

конфиденциального  ведения пациентов  с ЗППП

. Современные  механизмы контроля

ЗППП   являются   продолжением   репрессивных   мер   контроля  за   эпидемиями   сифилиса,
которые были приняты после гражданской войны. Анонимные клиники ЗППП появилиф в
ответ   на   неудовлетворенность   населения   официальными   службами   ЗППП,
применяющими законодательные и социальные санкции и другие меры, направленные на
то,  чтобы   "заклеймить"   больного.  В анонгионых   клиниках   медицинское   обслуживание
пациентов старше 17 лет платное. При анонимном подходе не происходит значительного
снижения   числа   пациентов,   получающих   лечение.   Адаптации   принципа   анонимного   и
конфиденциального ведения пациентов для государственных клиник ЗППП препятствуют
некоторые   законодательные   акты,   предписывающие   установление   личности
инфицированных пациентов, а также централизованный механизм принятия решений, не
позволяющий   отдельным   клиникам   или   главным   врачам   поступать   по   собственному
усмотрению.

Критерии выбора препаратов для лечения ЗППП
При выборе препаратов следует руководствоваться тремя ключевыми критериями:

высокой   эффективностью,   низкой   стоимостью   и   возможностью   перорального   приема.
Схемы   лечения   должны   разрабатываться   для   каждого   заболевания   и   подлежать
стандартизации.

Гонорея
Схемы   лечения   гонококковой   инфекции   должны   разрабатываться   на   основе

конкретных   исследований   чувствительности   выделенных   микроорганизмов   к
антибиотикам  in  vitro,   а  также   на   основе   исследований   клинической   эффективности
предложенных схем лечения. 

Специальные схемы должны быть разработаны для лечения неосложненных

и осложненных форм инфекции

, а также офтальмии новорожденных. 

Препаратами   выбора  при   лечении   неосложненной   гонореи   являются

ципрофлоксацин,  цефиксим,  цефтриаксон,  спектиномицин. В качестве альтернатив-
ных средств используют канамицин и котримоксазол. 

Всем   пациентам   с   гонореей   и   их   половым   партнерам   следует   также   провести

лечение хламидиоза. 

Хламидиоз

Препаратами   выбора   при   лечении   хламидиоза   являются  

доксициклин   и

тетрациклин

.   Поскольку   схемы   лечения   предусматривают   прием   большого   числа

таблеток,   важно   проследить   за   соблюдением   пациентом   режима   лечения.   К
альтернативным препаратам относятся эритромицин и азитромицин.

Роль информации, просвещения и общения (ИПО) в контроле ЗППП

В настоящее время рост заболеваемости ЗППП, в том числе неизлечимой ВИЧ-

инфекцией, отчасти обусловлен распространением рискованного сексуального поведения.
Следовательно,   очень   важно   использование   различных   методов   информирования,
мотивации  и поддержки  усилий по изменению  сексуального  поведения.  Существенная
роль в этой работе должна быть отведена специалистам в области ЗППП, которые могут
оказать помощь центрам здоровья в выявлении групп высокого риска. Специалисты могут
также пропагандировать более безопасный секс среди пациентов с ЗППП и их половых
партнеров, повышать осведомленность населения и отстаивать принятие законопроектов,
обеспечивающих контроль ЗППП.

Существуют   различные   препятствия   к   использованию   более   безопасных   форм

сексуального   поведения.   К   ним   относятся:   отсутствие   знаний,   наличие   определенных
привычек   и   убеждений,   отсутствие   навыков   и   препятствия,   неподвластные   контролю
человека.   Устранение   этих   препятствий   следует   проводить   в   соответствии   с   их
значимостью.   Важное   значение   имеет   выделение   групп   наиболее   высокого   риска
заражения   ЗППП   и   передачи   возбудителей   заболеваний   другим   лицам,   а   также   оп-
ределение размера этих групп для проведения в них мероприятий ИПО. 

Более безопасное сексуальное поведение включает: 



правильное использование презервативов, 



уменьшение числа половых партнеров, 



взаимную верность партнеров, 



непроникающий секс и 



воздержание от половых контактов. 

Задачи для каждой группы-мишени должны быть реалистичными и базироваться

на принципе, что чем меньше требуемое изменение, тем легче его добиться. 

Клиники   ЗППП  играют   важную   роль   в   консультировании   по   вопросам   более

безопасного   секса,   поскольку   пациенты   этих   клиник   по   определению   входят   в   состав
групп   высокого   риска   и   из-за   своего   состояния,   как   правило,   хорошо   воспринимают
советы.   Консультирование   должно   включать   обсуждение   ЗППП   и   режима   лечения,
рискованного и более безопасного сексуального поведения, а также проблем, связанных с
половыми партнерами.

В   конечном   счете,   мероприятия   ИПО   должны   быть   направлены   на   то,   чтобы

больные   ЗППП  чаще   обращалиф   в  медицинские   учреждения,  и   на   повышения   уровня
знаний о риске инфицирования, связанном с собственным поведением или поведением
партнера, о признаках и симптомах ЗППП, а также о том, что инфицирование возможно и
без появления признаков и симптомов заболевания.

Надзор за ЗППП
Цепи надзора за ЗППП состоят в оценке масштабов проблемы ЗППП, определении

тенденции   развития   этой   проблемы,   распределения   заболеваемости   в   различных
популяционных   группах   и   чувствительности   выделенных   микроорганизмов   к
антибиотикам. Такая информация необходима для определения уровней соответствующих
служб   и   средств   для   проведения   контроля   ЗППП,   для   обеспечения   политической
поддержки, оценки влияния принимаемых мер и повышения их эффективности, а также

для контроля диагностических и терапевтических процедур. Механизмы надзора за ЗППП
должны   быть   простыми,   постоянно   действующими   и   контролируемыми.   Они   должны
обеспечивать   соблюдение   прав   человека,   объединяться   с   программами   по   ЗППП   и
интегрироваться в общую систему здравоохранения.

Осуществление   мероприятий   по   контролю   заболеваемости   на   местах   может

обеспечить   получение   достоверной   информации   при   небольших   затратах.   Введение   в
формы   отчетности   дополнительных   параметров   может   быть   очень   полезным,   так   как
существующая отчетность не полностью отражает эпидемиологическую ситуацию из-за
все   возрастающего   количества   случаев   самолечения   и   лечения   у   специалистов,   за-
нимающихся частной практикой.

Роль лабораторий в контроле ЗППП
Лабораторная   служба   играет   существенную   роль   в   осуществлении   программы

контроля,   ведении   пациентов   и   исследовательской   деятельности.   Роль   лабораторий   в
осуществлении   программы   заключается   в   проведении   эпидемиологических   и
микробиологических исследований, контроля за чувствительностью к противомикробным
препаратам, а также надзора. Лабораторная служба играет ключевую роль в диагностике,
однако  следует   избегать   неоправданно   частого   использования   дорогостоящих
диагностических   тестов.  Исследовательские   задачи   лабораторий   включают   участие   в
разработке   новых   диагностических   тестов   и   лекарственных   препаратов,   а   также
проведение контроля качества и диагностического тестирования при полевых испытаниях.

Совершенствование национальной политики контроля ЗППП

Для   обеспечения   очередности   соответствующих   мероприятий   и   осуществления

руководства   ими,   а   также   утверждения   политической   значимости   контроля   ЗППП
требуется твердая национальная политика. Эта политика должна строиться на  уважении
прав человека. Она должна быть всеобъемлющей, включать все элементы, связанные с
первичной   профилактикой,  программами   по применению  презервативов,   а также  с  ве-
дением отдельных случаев заболеваний и охватывать как государственный, так и частный
секторы. 

Национальная политика должна включать мероприятия по охране материнства и

детства. 

Приоритетными   должны   стать   мероприятия,   направленные   на   группы   лиц

повышенного риска инфицирования. 

Политика   должна   быть   реалистичной   и   базироваться   на   имеющихся   ресурсах.

Следует учитывать более широкие социальные, политические и экономические аспекты
сексуального поведения и ЗППП. 

Национальная   политика   должна   основываться   на   эмпирических   доказательствах

эффективности   проводимых   мероприятий   и   быть   воспринятой   всеми,   кто   ее
осуществляет.

В национальную политику должны быть включены мероприятия, направленные на

укрепление   здоровья,   осуществление   других   мер   первичной   профилактики,   усиление
клинических служб, обеспечивающих ведение больных с ЗППП и их контактов, а также
мероприятия   по   активному   выявлению   случаев   заболеваний   с   помощью   скрининга   в
группах высокого риска, группах восприимчивых лиц, доноров крови и органов. Кроме
того,   эта   политика   должна   быть   направлена   на   поддержку   обучения,   обеспечения
лабораторной   службы   всем   необходимым,   а  также   на   поддержку   исследовательской   и
надзорной деятельности.

Заключение

Во   всех   государствах   Восточной   Европы   зарегистрированы   крупные   эпидемии

заболеваний, передаваемых половым путем, особенно сифилиса, в основном поражающих
молодых людей и подростков. Причина происхождения этих эпидемий лежит в резких

социальных   и   экономических   переменах,   произошедших   в   этих   странах   за   последние
несколько лет, и в том воздействии, которое они оказывают на сексуальное поведение, на
доступность, приемлемость и эффективность медицинской помощи.

В   связи   с   этим   назрела   настоятельная   необходимость   в   активных   действиях,

направленных на контроль этих эпидемий. Эти действия должны включать определение
слабых и сильных позиций внутри существующих механизмов контроля заболеваемости,
перераспределение ресурсов между разными областями деятельности. Для обеспечения
поддержки рекомендуемых мер следует убеждать высшие правительственные органы в
политическом значении существующей проблемы.

В   сложившейся   ситуации   отсутствие   государственной   координации   программ

здравоохранения   в   области   сексуального   здоровья   и   профилактики   ЗППП   и   ВИЧ-
инфекции является наиболее существенным недостатком.

Медицинские   службы   стоят   перед   проблемой   возрастающей   загруженности   и

ограниченных ресурсов. Более того, традиционные методы терапии, требующие зачастую
лечения   в   стационаре,   идентификации   личности   и   юридической   ответственности
пациента, становятся неэффективными. Растет число пациентов, не желающих принимать
эти   условия,   стремительно   увеличивается   число   случаев   предоставления   лечебной
помощи специалистами и неспециалистами в обход закона, а также случаев самолечения.

Следовательно,   главная   задача   -   сделать   государственные   медицинские   службы

более   доступными   и   приемлемыми   для   пациентов.   Необходимо   отметить,   что
медицинские службы имеют хорошую организационную и кадровую инфраструктуру, но
недостаточно оснащены.  Факт лечения ЗППП врачами-недерматовенерологами является
реальностью. В связи с этим необходимы проверка качества лечения больных ЗППП дру-
гими специалистами и обеспечение его высокого уровня. Обучение дерматовенерологов и
других специалистов  в области  сексуального  здоровья проводится на высоком уровне.
Тем   не   менее,   приведенные   ниже   рекомендации   Совещания   ВОЗ   указывают   на
необходимость   дополнительного   обучения   в   плане   более   рациональных   подходов   к
лечению и пропаганде здорового образа жизни в клиниках ЗППП.

Активное выявление случаев и скрининг являются эффективными подходами для

идентификации больных ЗППП, особенно больных сифилисом. Существующая система
надзора работает хорошо, но меняющиеся эпидемиологические условия и методы охраны
здоровья   требуют   ее   пересмотра   и   новых   инициатив.   Существующие   в   отношении
контроля ЗППП законы, в условиях текущих эпидемий, как правило, не действуют.

Рекомендации:

1)   Правительственным   органам   следует   немедленно   созвать   совет   всех   служб,

работа которых связана  с образованием  и здравоохранением для разработки  стратегии
развития мер содействия в вопросах сексуального здоровья.

Стратегия заключается в следующем:
-   интеграция   существующих   мероприятий   по   охране   здоровья,   проводимых   в

рамках программ по ЗППП и ВИЧ/СПИДу;

- акцентирование внимания на молодежь как в школах, так и вне их, и на группах с

высоким   риском   инфицирования,   включающих   гомосексуалистов,   проституток   и   их
клиентов, а также представителей прочих социально уязвимых групп;

- разработка мероприятий в рамках программ по охране здоровья, направленных на

лиц, вовлеченных в секс-индустрию и мужчин-гомосексуалистов;

- просвещение населения, обучение использованию презервативов и их пропаганда,

обеспечение доступности презервативов;

-   использование   наиболее   эффективных   методов   в   средствах   массовой

информации, использование "одноуровневого" образования (передача знаний обученными
лицами в своей возрастной группе), индивидуальных бесед, использование авторитетного
мнения лидеров внутри сообществ и привлечение неправительственных организаций.