Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 340

антибактериальные препараты местного и системного действия. Часто псориаз ассоциируется со
стрептококковой   инфекцией,   особенно   у   детей   и   подростков.   При   выявлении   стрептококка
группы А к терапии добавляют рифампин в комбинации с пенициллином или эритромицином. 
Антимикробную терапию следует назначать в комбинации с противогрибковыми препаратами
(нистатин,   местно   имидазол,   кетоконазол   per   os   при   лечении   псориаза   волосистой   части
головы).

 

Таблица. Классификация эффективности местных кортикостероидов

Категория

Препарат

Сверхсильные

Клобетазола   пропионат   (крем   и   мазь)
Бетаметазона   дипроприонат*   (крем   и   мазь)
Дифлоразона

 

диацетат*

 

(мазь)

Галобетазола пропионат (крем и мазь)

Сильные

Амцинонид

 

(крем

 

и

 

мазь)

Галцинонид

 

(крем)

Флуоцинанид   (крем,   мазь   и   гель)
Дезоксиметазон   (крем,   мазь   и   гель)
Триамцинолона

 

ацетанид

 

(мазь)

Мометазон   (лосьон,   крем   и   мазь)
Бетаметазона

 

валерат

 

(мазь)

Дифлоразона диацетат (крем)

Средние

Флурандренолид

 

(крем

 

и

 

мазь)

Триамцинолона   ацетанид   (лосьон   и   крем)
Флуоцинолона   ацетонид   (мазь   и   крем)
Дезоксиметазон

 

(крем)

Гидрокортизона   валерат   (крем   и   мазь)
Гидрокортизона   бутират   (крем   и   мазь)
Бетаметазона

 

дипропионат

 

(лосьон)

Бетаметазона

 

валерат

 

(крем)

Флутиказона пропионат (крем)

Слабые

Алелометазона   дипропионат   (крем   и   мазь)
Дезонид

 

(крем

 

и

 

мазь)

Флуоцинолона

 

ацетонид

 

(раствор)

Бетаметазона

 

валерат

 

(лосьон)

Гидрокортизон,   дексаметазон,   флуметалон,
преднизолон,   метилпреднизолон   (во   всех
формах выпуска)

*препараты, которые могут относиться к категории “сильные”.

Фототерапия.  Фототерапию (ФТ) применяют в качестве монотерапии или в комбинации с
другими средствами при лечении умеренного или тяжелого псориаза. Спектр от 290 до 320 нм
(ультрафиолет Б), в частности 313 нм, наиболее эффективен. Спектр ультрафиолета А, лежащий
между 320 и 400 нм, эффективен только при использовании с псораленом внутрь или местно
(PUVA-терапия). ФТ применяют у пациентов, которые плохо отвечают на местную терапию или
при распространенном псориазе и не назначают больным с указанием на фотосенсибилизацию в
анамнезе или при обострении псориаза после пребывания на солнце. Терапию ультрафиолетом
Б можно применять в домашних условиях, PUVA-терапию – под наблюдением дерматолога.
Ультрафиолет   Б.  Ультрафиолет   Б   (УФ   Б)   используют   в   качестве   монотерапии;   лучший
результат достигается, когда эритемогенные дозы применяют на неповрежденной коже. Доза,
вызывающая минимальную эритему в течение 24 ч, считается оптимальной. Комбинирование
УФ   Б   и   неочищенной   каменноугольной   смолы   называется   “системой   Гекермана”,   а
использование   смоляных   ванн,   облучение   УФ   Б   с   последующими   аппликациями
антралинсодержащей

 

пасты

 

Лассара

 

–

 

методом

 

Инграма.

Фотохимиотерапия.  Фотохимиотерапия   заключается   в   назначении   per   os   фотоактивных
препаратов (псорален) с последующим через 2 ч облучением УФ А и применяется через день,
так как эритема, индуцированная PUVA-терапией, держится до 48 ч. Эффективным для лечения
бляшечного   псориаза   является   местное   применение   псоралена   с   УФ   А.
Системная терапия кортикостероидами.  Системное назначение КС не является терапией
выбора, так как при их длительном приеме или отмене возможно развитие серьезных побочных
реакций

 

и

 

синдрома

 

отмены.

 

Ретиноиды.  Два   синтетических   аналога   витамина   А,   этретинат   и   ацитретин,   также

применяются   для   лечения   псориаза.   Назначение   этих   препаратов   нормализует   процессы
кератинизации   и   пролиферации.   Кроме   этого,   ретиноиды,   обладая   противовоспалительной
активностью,   снижают   уровень   лейкотриенов   и   простагландинов.

 

Метотрексат.  Метотрексат – антагонист фолиевой кислоты, обладает иммуносупрессивной
активностью,   ингибируя   клеточное   деление,   снижает   эпидермальную   гиперпролиферацию.
Обычная доза препарата составляет от 10 до 20 мг в неделю. Сначала назначают 5 – 10 мг, затем
через   7   дней   проводят   контрольный   анализ   крови   и   исследуют   функцию   печени.
Поддерживающая

 

доза

 

составляет

 

2,5

 

мг

 

в

 

неделю.

Гидроксимочевина.  Гидроксимочевина   действует   на   клеточную   пролиферацию   путем
ингибиции   синтеза   ДНК.   Наиболее   эффективна   при   пустулезном   псориазе.

 

Циклоспорин.  Циклоспорин   –   препарат,   часто   применяемый   при   пересадке   органов,
используется только у пациентов с тяжелым течением псориаза или при отсутствии эффекта
другой терапии. Назначают в дозах 2,5 – 5 мг/кг/сут, лечебный эффект наступает в течение 4 – 8
нед.

 

Витамин   Д

3

.   Активная   форма   витамина   Д

3

  –   кальцитриол,   который   эффективен   как   при

местном, так и при системном применении, однако последнее ограничено из-за возможности
развития гиперкальциемии. Синтетический аналог кальцитриола – кальципотриол – эффективен
при местной терапии и не влияет на уровень кальциемии. Препарат в виде мазевых аппликаций
применяют   2   раза   в   день   (но   не   более   100   г   в   неделю)   в   течение   8   нед.  
Проводятся   исследования   возможности   применения   при   псориазе   сульфасалазина,   рыбьего
жира и фумаровой кислоты.

ЛЕЧЕНИЕ ПСОРИАЗА

Обзор методов и результатов современной терапии псориаза

сделан группой авторов на основании анализа опыта американских и
европейских   дерматологов.   Обсуждаются   6   схем   системного
воздействия и 6 групп наружной терапии, принципы выбора лечения
(в основном для больных с хроническим бляшечным псориазом).

Перспективы   этиотропного   лечения   псориаза   связывают   с

потенциальными   возможностями   генной   терапии.   В
патогенетической   терапии   в   качестве   эффективных   средств
представлены   только   супрессивные   методы,   направленные   на
подавление   пролиферативной   активности   эпидермоцитов   и   Т-
клеточных   иммунных   реакций   в   дерме.   Указано   на   агрессивный
характер   таких   воздействий   и   потенциальную   кумулятивную
токсичность,   что   обязывает   врача   при   назначениях   (учитывать
клиническую   форму   и   активность   болезни,   реакцию   на   лечение,
мотивацию   пациента.   У   большинства   больных   со   стабильным
бляшеч- ным псориазом, даже при вовлечении 10% кожного покрова
и более, местное лечение и элиминация провоцирующих факторов
дают вполне удовлетворительный результат. Наиболее простые, не
дающие неблагоприятных побочных эффектов смягчающие средства
у   35%   больных   в   значительной   степени   купируют   проявления
псориаза.   Кератолитические   агенты   способствуют   удалению
чешуек,   часто   они   используются   в   комплексных   формах   с   более
сильными   агентами,   усиливая   их   абсорбцию   и   предотвращая
окисление. Значительно эффективнее средства с угольным дегтем и
антралином,   однако   резкий   запах   и   окрашивание   кожи   и   белья
создают   неудобства,   иногда   отмечается   ирритация,   деготь   может
индуцировать угреподобные высыпания, редко рак кожи. Антралин
применяют во многих дерматологических центрах в Европе, реже в
США.   Традиционно   использование   режима   Инграма   в   виде
ежедневной ванны с каменноугольным дегтем, ультрафиолетового
облучения, аппликации антралиновой пасты на 24 ч или в режиме
короткого   контакта   на   1   ч,   что   уменьшает   раздражение   и
дискомфорт,   не   снижая   эффективности.   Однако   складывается
впечатление,   что   по   срокам   действия   и   эффективности   методики
обучения   с   дегтем   без   антралина   и   с   антралином   заметно   не
различаются.

В   США   широко   применяют   наружные   кортикостероидные

препараты,   поскольку   их   эффект   проявляется   быстро,   стоят   они
дешево,   пациенты   охотно   их   используют,   причем   отсутствуют
косметические неудобства. Считают, что их активность не ниже, а

иногда   и   выше   таковой   дегтярных   и   антралиновых   препаратов.
Более   эффективны   топические   стероиды   сильной   потенции.
Сравнительные   наблюдения   показали,   что   при   ежедневном
однократном   смазывании   в   течение   3   нед   0,5%   бета-метазона
дипропионатом   улучшение   возникало   у   5%   больных,   0,5%
дифлоразона   диацета   том   -   у   37%,   при   использовании   только
мазевой основы - у 21%.

Однако   улучшение   сохраняется   не   дольше   нескольких

месяцев.   Известны   такие   последствия   топической   стероидной
терапии,   как   истончение   кожи,   стрии,   маскирование   локальных
инфекций,

 

гипопигментация,

 

толерантность

 

к

противовоспалительному   лечению,   а   при   использовании
окклюзивных   повязок   наблюдается   подавление   питуитарно-
адреналовой   системы.   В   отличие   от   других   наружных   средств
кортикостероиды   могут   способствовать   развитию   нестабильных
форм   тяжелых   рецидивов   вплоть   до   пустулезного   псориаза.   К
кортикостероидам   умеренной   потенции   по   эффективности   близки
мази   с   кальципотриеном,   применяющиеся   в   Европе   и   США   для
местной терапии легких и умеренных форм бляшечного псориаза.
Обладая   антипролиферативным   свойствам,   они   вызывают
улучшение   более   чем   у   60"о   больных.   Может   возникать   легкая
ирритация,   особенно   кожи   лица.   Сообщалось   о   случаях
гиперкальциемии,   однако   частота   рецидивов   и   побочные   явления
еще подлежат изучению.

Подчеркивая,   что   лечение   бляшечного   псориаза   следует

начинать по возможности с наружной терапии, авторы указывают,
что 20% больных нуждаются в более агрессивных воздействиях. Это
больные с распространенным псориазом, поражающим более 20%
кожной   поверхности,   не   реагирующие   на   местную   терапию   или
имеющие   психологические   и   социальные   проблемы   в   связи   с
болезнью.   В   супрессивной   общей   терапии   нуждаются   также
больные   с   осложненными   тяжелыми   формами.   В   таких   случаях
делают выбор между фототерапией и системным медикаментозным
лечением. Наиболее старым и широко назначаемым при умеренном
и тяжелом бляшечном псориазе является облучение ультрафиолетом
В (УФЛ-В) со средней длиной волны (300-320 нм) в комбинации с
препаратами   угольного   дегтя.   Эта   методика   имеет   наилучший
терапевтический   индекс,   причем   риск   индуцированного   кожного
рака низок. Ремиссия наступает у 80% больных примерно после 30
процедур.   Она   может   поддерживаться   интермиттирующими
сеансами.   Лечение   облучением   УФЛ-В   предпочитают   82%
опрошенных   американских   дерматологов   и   62%   пациентов,   его
эффективность при бляшечном псориазе оценивается в 3 балла по 4-

балльной   системе.   При   осложненных   формах   (пустулезных,
эритродермических, артропатических) этот метод неэффективен (0
баллов).   Другой   метод   УФЛтерапии   предполагает   использование
длинноволнового облучения (320-400 нм) и метоксалена в дозе 0,6
мг/кг за 2 ч до сеанса УФЛ-А.

Более чем у 85% больных псориатические бляшки исчезают

после 20-30 процедур ПУВА с 2 - 3-кратным облучением в неделю.
Поддерживающее   лечение   проводится   в   течение   2   -   3   мес   с
интервалом 2 4 нед, после чего ремиссия сохраняется 6 - 12 мес.
Эффективность   фотохимиотерапии   при   бляшечном   псориазе
оценена   в   4   балла,   при   генерализованном   пустулезном   и
эритродермическом   псориазе   -   в   1   балл.   Это   безмазевое   лечение
более удобно, чем УФЛ-В с дегтярной мазью, но более опасно при
длительг ном применении (ПУВА - 1 балл, УФЛ-В - 0 баллов). При
интенсивном   использовании   ПУВА-терапии   может   появиться
неравномерная   пигментация,   лентиго,   морщинистость   кожи,
развиться   доброкачественные   и   злокачественные   кератозы,   рак
кожи.   Этот   метод   используют   реже,   чем   УФЛ-В,   но   если   общее
число полученных процедур не превысит 160, то терапевтический
индекс не столь низок. Для снижения кумулятивной дозы радиации
рекомендуют сочетание ПУВА-терапии с назначением ретиноидов,
хотя   неизвестно,   насколько   это   снижает   частоту   люцитных
повреждений и рака кожи.

На следующем этапе лечения после фототерапии избирательно

(тяжелобольным)   назначают   метотрексат.   Его   эффективность
оценивается   в   4   балла   при   бляшечном,   пустулезном,
эритродермическом   и   артропатическом   псориазе.   Однако   и   при
явных показаниях в ряде случаев приходится от него отказываться
из-за   плохой   реакции,   побочных   эффектов,   противопоказаний   по
состоянию   крови,   почек,   печени.   Токсичность   можно   уменьшить
посредством минимизации дозы, не ставя целью полное очищение
кожи от сыпи, и с помощью интермиттирующих методик.

70% дерматологов предпочитают методику 3-кратного приема

2,5   5  мг  метотрексата   через   12  ч   еженедельно,   другие   назначают
однократно 10-20 мг через неделю пациентам с массой тела 70 кг.
Необходимо  строгое  соблюдение  схем  и рекомендаций  по  отбору
больных и клинико-лабораторному наблюдению. Во время лечения
могут   быть   острые   осложнения,   лейкопения,   острые   изъязвления
кожи   и   слизистых   оболочек   желудочно-кишечного   тракта.   При
длительном приеме возникает опасность цирроза печени, который
выявляли   у   3%   больных,   получивших   кумулятивную   дозу
метотрексата   до   1,5   г,   и   у   20-255   пациентов,   получивших   4   г.
Поэтому   рекомендуют   диагностическую   биопсию   печени   по

достижении   кумулятивной   дозы   1,5   г  метотрексата   и   далее   через
аналогичные   интервалы.   Метотрексат   используют   56%   врачей   и
22%   больных.   Реже   применяют   ретиноиды   (43%   врачей   и   9%
больных).

Эффективность   монотерапии   этретинатом   ограничена.   У

половины   больных   с   распространенным   бляшечным   псориазом
наблюдается   умеренное   улучшение   с   очищением   75%   очагов.
Рекомендуется   применение   этретината   при   локализованных
акральных   формах,   торпидных   к   другой   терапии.   Наиболее
эффективны   ретиноиды   при   генерализованном   пустулезном
псориазе   (4   балла).   При   псориатическом   артрите   эффективность
оценивается в 2-3 балла.

Лечение начинают с малой дозы (0,3-0,4 мг/кг); повышая ее,

следует   помнить,   что   побочные   явления   (сухость,   эритема,
шелушение)   дозозависимы.   Больных   предупреждают   о
тератогенности препарата и необходимости контрацепции.

Системное лечение кортикостероидами рекомендуется только

как средство резерва при острой псориатической эритродермии на
короткое время. Длительное лечение приводит к развитию синдрома
Кушинга, а после отмены течение псориаза ухудшается вплоть до
развития   тяжелых,   резистентных   к   лечению   пустулезных   форм.
Системное   лечение   кортикостероидами   назначают   11   %
американских   дерматологов,   его   получают   35%   больных.
Циклоспорин является высокоэффективным средством (4 балла при
бляшечном   псориазе,   3   бал   ла   при   других   формах),   но   при   его
использовании велика опасность развития гипертензии и нарушения
функции   почек,   которые   могут   быть   необратимыми.   Существует,
вероятно, и онкологический риск. Циклоспорин следует назначать в
низких дозах (3-5 мг/кг) и не более чем на 1 год. Лечение в течение
1-3   мес   приводит   к   улучшению   у   60%   больных,   затем   проводят
поддерживающую терапию. Рецидивы возникают через 2-4 мес.

Терапия циклоспорином находит одобрение у дерматологов в

Европе,   но   не   в   США.   Ни   одно   из   современных   средств   не
излечивает   псориаз,   не   предотвращает   рецидивы,   однако
рационально   подобранная   наружная   или   системная   терапия
значительно   улучшает   качество   жизни   больных.   Для   уменьшения
токсических   эффектов   важно   вовремя   сменить   назначение,
руководствуясь   схемой   ротации   терапии,   чередую   фототерапию   с
медикаментозным лечением.

ЛЕЧЕНИЕ УГРЕВОЙ СЫПИ

О

сновными звеньями патогенеза угревой сыпи являются андрогенозависимая (коррелирующая

с содержанием дигидротестостерона в крови) избыточная продукция кожного сала, 
нарушающая процесс ороговения в фолликуле (расширение фолликула – формирование 
открытого (черного) комедона – множественная обструкция протоков сальных желез 
собственным секретом и ороговевшим эпителием – формирование закрытого (белого) 
комедона), и пролиферация Propionibacterium acnes. Реагируя на продуцируемые P. acnes 
хемотаксические факторы, полиморфонуклеары устремляются в фолликул, разрывая его стенки.
Содержимое фолликула изливается в окружающие ткани, инициируя воспалительную реакцию. 
Кроме того, липаза P. acnes гидролизует триглицериды с образованием свободных жирных 
кислот, которые усиливают воспаление. Его интенсивность предопределяет формирование 
пустул, папул, узлов или кист. Современное лечение направлено на каждый из компонентов, но 
на достижение терапевтического эффекта уходят месяцы и годы, а поддерживающая терапия 
необходима до тех пор, пока сохраняется предрасположенность к акне. 
Лечение угревой сыпи состоит в воздействии на три основных механизма патогенеза.

1. Андрогены – Стимуляция сальных желез – 
Выделение секрета



2. Нарушение процесса ороговения в фолликуле



Обструкция фолликула





Открытые комедоны

Закрытые комедоны

3. Формирование угрей



Воспалительные процессы (папулы, пустулы, кисты)

Ряд внешних факторов ухудшает течение угревой сыпи (табл. 1), например, использование 
косметических средств с высоким содержанием жиров, высокая температура и влажность, 
прием оральных контрацептивов и других препаратов, усиливающих андрогенную активность.
Местное лечение. Наиболее широко используются перекись бензоила, антибиотики и 
третиноин. Перекись бензоила (ПБ) используется в дерматологии с 1905 г. Она оказывает 
бактерицидное действие в отношении P. acnes: метаболизируясь в липофильную бензойную 
кислоту, ПБ лучше других местных средств проникает в фолликул, а выделяемый кислород 
убивает P. аcnes (после месячного курса 5% ПБ количество P. аcnes на коже в 2 раза меньше, 
чем после лечения эритромицином или тетрациклином). Кроме этого, ПБ обладает 
комедолитическими и эксфолиативными свойствами; сокращая численность P. аcnes, она 
способствует снижению концентрации свободных жирных кислот, т.е. подавляет 
воспалительный процесс и формирование комедонов. ПБ раздражает кожу и стимулирует 
приток крови, ускоряя разрешение воспалительного процесса. Различные концентрации 
препаратов ПБ существуют скорее для постепенной адаптации кожи, так как практически не 
различаются по эффективности. Побочные реакции включают раздражение и аллергию (1 – 2%).
Канцерогенность ПБ не подтвердилась результатами двух последних исследований.
Таблица 1. Препараты, ухудшающие течение угревой сыпи

Гормональные

Негормональные

Даназол

Азатиоприн

Гормональные контрацептивы
с высоким содержанием 
эстрогенов
Анаболические стероиды
Гонадотропины
Преднизолон

Бромиды
Цианкобаламин
Дисульфурам
Препараты золота
Препараты гидантоина
Иодиды
Препараты лития
Мапротилин
Хинидин, хинин
Рифампицин (рифампин)
Тиоурацил

Третиноин (ТТ): дериват витамина А – с момента введения в дерматологическую практику с 
1969 г. считается самым эффективным препаратом. ТТ вызывает эритему, шелушение и снижает
сцепление кератиноцитов в сальных фолликулах, препятствуя таким образом формированию 
микрокомедонов, инициирующих воспалительный процесс. Уменьшая толщину рогового слоя, 
ТТ создает условия для лучшего проникновения других местных лекарственных средств. 
Препарат нередко вызывает раздражение кожи – покраснение, сухость и шелушение. В начале 
лечения количество угрей может увеличиться, поскольку ТТ высвобождает содержимое 
комедонов (предупредить больного!!), но через 3 – 6 нед процесс поворачивается вспять. ТТ 
обладает фотосенсибилизирующими свойствами, поэтому рекомендуется пользоваться 
солнцезащитными кремами с SPF не менее 15. В отличие от пероральных форм ТТ для местного
применения не вызывает системных токсических реакций даже в высоких концентрациях. Хотя 
проведенные исследования не выявили фетопатогенного действия ТТ, его не принято назначать 
во время беременности.
Таблица 2. Терапевтические средства, используемые для лечения угрей

Местная терапия

Пероральная терапия

Антибактериальные 
средства
Перекись бензоила
Антибиотики:
Клиндамицин
эритромицин
меклоциклин
тетрациклин
Азелаовая кислота
Сера (минимальный эффект)
Салициловая кислота 
(минимальный эффект)
Комедолитики
Третиноин
азелаовая кислота
перекись бензоила 
(минимальный эффект)
салициловая кислота 
(минимальный эффект)
безорцин (минимальный 
эффект)
Подавление функции 
сальных желез 
Нет

Антибактериальные 
средства
Антибиотики:
тетрациклин
миноциклин
эритромицин
Триметоприм 
сульфаметоксазол
Изотретиноин 
Комедолитики
Изотретиноин
Подавление функции 
сальных желез
Изотретиноин (главное 
действие)
Гормональная терапия
эстрогены
ципроптерон ацетат
спиронолактон

Местные антибиотики назначают при процессе средней тяжести и кистозно-узловых формах.
Чаще всего назначают клиндамицин и эритромицин, реже – меклоциклин и тетрациклин. 
Улучшение обычно наступает в течение 2 нед, максимальный эффект – через 3 мес. Развитие 
устойчивости не представляет клинической проблемы. Описаны случаи псевдомембранозного 
колита вследствие резорбтивного воздействия (около 10% местной дозы попадает в кровоток) 
антибиотика при нанесении на значительные участки кожи. Резорбтивный эффект минимален у