Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 301

иногда   в   высоких   концентрациях.
Некоторые антибактериальные средства
противопоказаны   у   беременных
женщин   из-за   их   тератогенного   или
эмбриотоксического

 

действия,

остальные   могут   применяться   с
осторожностью (табл. 9).

Таблица 9

Антибактериальные средства при

беременности

Опасные

Потенциально опасные

Неопасные

Амфотерицин В
Метронидазол
Тетрациклины
Ко-тримоксазол
Фторхинолоны
Хлорамфеникол
Сульфаниламиды
(последний  триместр)

Аминогликозиды
Имипенем 
Метициллин 
Нитрофураны

Азтреонам
Пенициллины
Макролиды
Цефалоспорины

5.3. Особенности фармакокинетики и
фармакодинамики   антибактериаль-
ных   средств,   влияющие   на   выбор
лечения

Это следующие особенности:

•   проникновение   через

гематоэнцефалический барьер;

• проникновение в мокроту;
• секреция в желчь;
• выведение препаратов;
•   изменение   активности   в

зависимости от рН;

• побочные эффекты.

5.3.1.   Проникновение   через

гематоэнцефалический   барьер.  При
инфекциях   центральной   нервной
системы   эффективность   лечения
принципиально   зависит   от   степени
проникновения   антибактериального
средства   через   гематоэнцефалический
барьер   и   уровня   их   концентрации   в
спинномозговой жидкости. У здоровых
лиц   большинство   антибактериальных
средств   плохо   проникает   через
гематоэнцсфалический   барьер,   но   при
наличии воспаления мозговых оболочек
степень   прохождения   многих   лекарств
увеличивается   (табл.10).   У   больных   с
инфекцией   центральной   нервной
системы

 

следует

 

применять

антибактериальные   средства   первых
двух групп.

Таблица   10   Проникновение

антибактериальных   средств   через
гематоэнцефалический барьер

Хорошо

Хорошо   только*

при воспалении

Плохо   даже   при

воспалении

Не проникают

Изониазид
Метронидазол
Рифампицин
Сульфаниламиды
Ко-тримоксазол
Флуконазол
Хлорамфеникол
Циклосерин
Этамбутол
Этионамид

Аминогликозиды:

Амикацин
Канамицин

Азтреонам
Ампициллин
Амоксициллин
Ванкомицин
Доксициклин
Имипенем
Мезлоциллин
Метициллин
Оксациллин
Офлоксацин
Пенициллин
Пефлоксацин
Пиперациллин
Тетрациклин
Цефалоспорины
Ципрофлоксацин

Аминогликозиды
Гентамицин
Нетилмицин
Стрептомицин
Тобрамицин
Азлоциллин
Карбенициллин
Кетоконазол
Макролиды
Ломефлоксацин
Норфлоксацин

Амфотерицин В
Клиндамицин
Линкомицин
Полимиксин В

*   Концентрации   в   ликворс

превышают   МПК   для   основных
возбудителей

 

инфекций

центральной нервной системы.

 5.3.2. Проникновение в мокроту. У

больных   с   бронхитом   преимущество   |
следует   отдавать   лекарственным
препаратам,   создающим   в   мокроте
высокие и стабильные концентрации. В
частности,   среди   аминопенициллинов
концентрации   амоксициллина   в
мокроте   в   два   раза   превышают
концентрации ампициллина при приеме
одинаковых доз препаратов. Кроме того
концентрации   первого   средства
значительно   дольше   сохраняются   в
мокроте   на   терапевтическом   уровне.
Аминогликозиды недостаточно хорошо
проникают в мокроту, в связи с чем их
применение   при   этой   патологии
ограничено. 

5.3.3.   Секреция   в   желчь.  При

лечении   инфекций   желчсвыводящих
путей     целесообразно   использовать
лекарственные   средства,   хорошо
проникающие   в     желчь   и   создающие
там   высокие   концентрации   (табл.11).
Следует   учитывать,  

  что   при

обструкции   желчевыводящих   путей   и
явлениях

 

холестаза,

 

секреция

антибактериальных средств в желчь  и,
соответственно,   их   концентрации   в
желчи   резко   падают,   что   может
объяснять   их   слабую   клиническую

эффективность (см. ч. III, раздел 2).

Таблица   11   Проникновение

противомикробных   средств   в   желчь
(при

 

отсутствии

 

обструкции

желчевыводящих путей)

Очень хорошо > 5*

Хорошо

>1-<5*

Умеренно

>0,5-<1*

Азитромицин
Азлоциллин
Доксициклин
Кларитромицин
Мезлоциллин
Пиперациллин
Рифампицин (>100)
Рокситромицин
Тетрациклин
Ко-римоксазол
Цефотиам 
Цефтриаксон 
Эритромицин

Азтреонам
Ампициллин
Клиндамицин
Латамоксеф
Линкомицин
Офлоксацин
Пенициллин
Стрептомицин
Хлорамфеникол
Цефазолин
Цефамандол
Цефоперазон

Амоксициллин
Карбенициллин
Колистин
Метициллин
Метронидазол
Цефалотин
Цефокситин
Цефотаксим
Цефтазидим
Цефуроксим

Амикацин
Ванкомицин
Гентамицин
Диклоксациллин
Имипенем
Кетоконазол
Нетилмицин
Оксациллин
Тобрамицин
Цефалексин
Цефтизоксим

*   Отношение   концентрации

препарата в желчи к его концентрации в
сыворотке крови.

5.3.4.   Влияние   рН   на   активность

антибактериальных   средств.

 У

некоторых   антибактериальный   средств
их

 

антимикробная

 

активность

изменяется в зависимости от рН (табл.
12).   В   частности,   активность
аминогликозидных антибиотиков резко
снижается в кислой среде (рН < 6), что
объясняет

 

их

 

недостаточную

эффективность при гнойных процессах
(бронхиты, бронхоэктазы, раны).

Таблица 12

Антимикробная активность

антибактериальных средств и рН

Активны в кислой среде (рН < 6)

Активны в щелочной среде (рН > 7)

Нитрофураны
Норфлоксацин
Тетрациклины

Сульфаниламиды
Аминогликозиды
Эритромицин
Линкомицин
Клиндамицин

5.3.5.

 

Экскреция

антибактериальных

 

средств.

Некоторые

 

антибактериальные

средства   имеют   преимущественно
почечный   путь   элиминации,   другие   -
печеночный (метаболизируют в печени
до   неактивных   метаболитов   или
выводятся   с   желчью   в   неизмененном
виде); 

Основные   пути   экскреции

антибактериальных

 

средств

представлены в табл. 13.

У больных с нарушенной функцией

почек   дозы   препаратов,   экскрстирую-
щих   с   мочой   следует   уменьшить
пропорционально

 

снижению

клубочковой фильтрации (см. табл. 15).
У   больных   с   печеночной
недостаточностью   дозы   препаратов,
преимущественно   метаболизирующих
в печени, следует  уменьшить  на 1/3 -
1/2.

Таблица 13

Выведение

антибактериальн

ых средств

Преимущественно почками

Преимущественно печенью

Аминогликозиды
Ванкомицин
Пенициллины
Тетрациклины
(кроме доксициклина)
Триметоприм
Фторхинолоны:

Ципрофлоксацин
Офлоксацин

Ломефлоксацин 
Хинолоны

Цефалоспорины (кроме цефоперазона)

Доксициклин
Клиндамицин
Метронидазол
Пефлоксацин
Сульфаниламиды
Рифампицин
Цефоперазон
Хлорамфеникол
Эритромицин

5.3.6.  Характер   побочных   эффектов

антибактериальных   средств.  При
назначении антибактериальной терапии
необходимо   учитывать   возможные
побочные эфекты препаратов и избегать
назначения   лекарственных   средств,
которые  могут  вызвать  нежелательные
эффекты и ухудшить течение основного
и   сопутствующих   заболеваний.   У
больных   пожилого   возраста   не
целесообразно

 

применение

аминогликозидов и полимиксинов из-за
высокого   риска     развития   ото-   или
нефротоксических   эффектов.   У
больных с диффузными  заболеваниями
почек

 

(гломерулонефрит)

 

не

желательны

 

антистафилококковые

пенициллины

 

(метициллин,

оксациллин).

 

Сульфаниламиды,

триметоприм/сульфаметоксазол

 

не

следует   назначать   больным   с   В-12-
дефицитной анемией, а хлорамфеникол
- больным с лейкопенией.

6.

 

Рациональная

комбинация
антибактериальных
средств

6.1.   Показания   к

комбинированному
применению
антибактериальных
средств

В   некоторых   случаях   возникает

необходимость

 

сочетанного

применения

 

антибактериальных

средств.   Назначение   двух   и   более
лекарственных препаратов показано в
следующих случаях:

•   тяжелая   или   генерализованная

инфекция   при   неустановленном
возбудителе;

•   инфекция   у   больных   с

агранулоцитозом,
иммунодефицитом

 

при

неустановленном возбудителе;

•   ассоциация   двух   или   более

возбудителей и отсутствие средств,
охватывающих   в   спектре   своего
действия  все   эти   микроорганизмы
(наиболее   часто   инфекция
брюшной   полости   и   малого   таза,
ожоговая и раневая инфекция, при
которых, как правило, наблюдается
ассоциация   грамотрицательных,
грамположительных и  анаэробных
микроорганизмов);

•   наличие   слабо   чувствительных

штаммов микроорганизмов. В этом
случае

 

для

 

усиления

бактерицидного

 

действия

назначают

 

комбинацию

препаратов.   Например,   при
лечении

 

стафилококковой

инфекции   часто   сочетают   окса-
циллин   или   цефалоспорин   I
поколения   с   аминогликозидами;
при   лечении   энтерококковой
инфекции   сочетают   ампициллин
(амоксициллин) и аминогликозиды.

6.2.

 

Сочетаемость

антибактериальных средств
При

 

комбинированном

применении   антибактериальных
средств   необходимо   учитывать   их
сочетаемость,   при   этом   следует
использовать

 

комбинации,

приводящие   к   синергидному   или
суммированному
антибактериальному эффекту.

Примеры

 

синергидных

комбинаций:

S.   viridans        -   пенициллин   +

гентамицин;

Р.  aeruginosa  - пиперациллин (или

другие

 

антисинегнойные

пенициллины) + аминогликозиды;

К. pnеumoniae - цефалоспорины II-III

поколения + аминогликозиды.

В

 

клинической

 

практике

оптимальной является комбинация двух
бактерицидных

 

или

 

двух

бактериостатических
антибактериальных   средств   (табл.14).

Не

 

следует

 

комбинировать

бактерицидное   и   бактериостатическое
антибактериальные   средства,   так   как
имеется   вероятность   ослабления
действия первого средства.

Таблица 14

Бактерицидные и

бактериостатичсскис

средства

Бактерицидные средства

Бактериостатические средства

Пенициллины
Цефалоспорины
Азтреонам
Карбапенемы
Ванкомицин
Аминогликозиды
Фторхинолоны
Полимиксины
Метронидазол
Ко-тримоксазол

Макролиды*
Тетрациклины
Хлорамфеникол*
Линкомицин
Клиндамицин*
Фузидиевая кислота
Сульфаниламиды
Нитрофураны
Нитроксолин
Хиноксидин

*   В   высоких   концентрациях   в   отношении

некоторых   микроорганизмов   эти   средства
могут действовать бактерицидно.

Следует   избегать   необоснованного

одновременного   назначения   двух   и
более   антибактериальных   средств,   так
как это:

•   увеличивает   вероятность

появления токсических эффектов;

•   увеличивает   риск   колонизации

устойчивыми микроорганизмами;

• может приводить к ослаблению

эффекта

 

препаратов

 

или

антагонизму;

• увеличивает стоимость лечения.

7.   Выбор   оптимального
способа

 

введения

антибактериальных
средств:

В   рутинной   клинической   практике

наиболее приемлемо назначение любых

лекарственных   средств   внутрь,   в   том
числе   антибактериальных   средств.
Пероральное

 

применение

лекарственных   средств   имеет   ряд
несомненных   премуществ   перед
парентеральным,

 

в

 

частности:

беопаснее, проще, дешевле.

Парентеральное (внутривенное или

внутримышечное)

 

назначение

антибактериальных

 

средств

показано в следующих случаях:

• при тяжелой или генерализованной

инфекции,   когда   требуется   быстрое
достижение

 

максимального

 

и

стабильного уровня лекарств в крови и
тканях;

•   затруднение   или   невозможность

приема   лекарств   внутрь   (новорожден-
ные, больные без сознания, больные  с
неадекватным   поведением,   поражения
ЦНС,   снижение   памяти   или
интеллекта);

•   заболевания   или   состояния,

приводящие   к   ухудшению   всасывания
лекарств в желудочно-кишечном тракте
(тяжелый   гастроэнтерит,   резециро-
ванный   желудок   или   часть   тонкого
кишечника);

•   отсутствие   лекарственных   форм

для приема внутрь.

Местное

 

применение

антибактериальных   средств   не
целесообразно, за исключением случаев
лечения   раневой   инфекции   в
хирургической   практике,   а   также   в
офтальмологии.

Не   целесообразно   назначение

антибиотиков   ингаляционно   или
эндобронхиально,   так   как   этот   способ
не имеет реальных преимуществ перед
системным применением, но попадание
препарата

 

на

 

поверхность

воздухоносных   путей   может   быть
причиной   бронхоспазма   или   фиброза
легких.

8.

 

Дозирование

антибактериальных
средств

Антибактериальные

 

средства

следует   назначать   в  

минимальных

эффективных

  дозах   в   зависимости   от

тяжести   инфекции,   массы   тела   и
возраста   больных   с   учетом   функции
печени и почек.

8.1.   В   зависимости   от   массы

тела

Приведенные   суточные   дозы

антибактериальных

 

препаратов

(см.табл.2)   указаны   для   больных   с
массой   тела   70   кг.   Если   вес   больного
значительно   превышает   (>   90   кг)   или
меньше (< 50 кг) средней массы тела, то
суточную   дозу   антибиотика   следует
изменить в соответствии с формулой:

Д = ( Д

70

/70) • М, где

Д

70

  -  суточная  доза  препарата   для

пациента массой тела 70 кг (из табл.2),
М - масса тела больного.

8.2.   В   зависимости   от
функции почек (табл. 15)

Дозирование противомикробных
средств у больных с выраженной

почечной недостаточностью (клиренс

креатинина < 10 мл/мин)

Препарат

Максимальная разовая

доза

Интервал

между дозами

Азлоциллин

Зг

12 ч

Азтреонам

1 г

24 ч

Амикацин

125 мг

24-36 ч

Амоксициллин

250 мг

12 ч

Ампициллин

500 мг

12 ч

Ванкомицин

100 мг

24 ч

Гентамицин

20 мг

24 ч

Доксициклин

Обычная доза

24 ч

Имипенем

500 мг

12 ч

Канамицин

Не рекомендуется

-

Карбенициллин

2 г

8 ч

Кларитромицин

250 мг

12 ч

Клиндамицин

Обычная доза

8 ч

Линкомицин

1 г

12 ч

Ломсфлоксацин

400 мг

48 ч

Мезлоциллин

З г

12 ч

Метициллин

2 г

12 ч

Метронидазол

500 мг

12 ч

Налидиксовая кислота

2 г

24 ч

Нетилмицин

30 мг

24 ч

Нитрофурантоин

Не рекомендуется

-

Таблица 15