Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 300

3.   Ко-тримоксазол;   АМП/СБ;   АМО/КК;   цефуроксим

аксетил

Обозначения:

АГ - аминогликозид; 
ЦС - цефалоспорин; 
цефалоспорин I, II, III, IV - поколения цефалоспоринов;
АМП/СБ - ампициллин + сульбактам;
АМО/КК - амоксициллин + клавулановая кислота;
ПИП/ТБ - пиперациллин + тазобактам;
ТК/КК - тикарциллин + клавулановая кислота

4.2.

 

Принципы

целенаправленной
антибактериальной 

терапии

Целенаправленная

антибактериальная   терапия.   Возможна
после   выделения   и   идентификации
патогенного

 

микроорганизма.

Позволяет   более   точно   подобрать
антибактериальное   средство   с   учетом
чувствительности

 

выделенного

микроорганизма.   При   этом   следует
отдать   предпочтение   (при   прочих
равных   условиях)   препарату   с
возможно   более   узким   спектром
действия   и   более   низкой   стоимостью.
Целенаправленный

 

выбор

антибактериальных

 

средств

 

в

зависимости

 

от

 

выделенных

патогенных   микроорганизмов   пред-
ставлен в табл. 8.

Таблица

 

8

Антибактериальные
средства выбора при 

различных   возбудителях
заболеваний

Микроорганизмы

Препараты 1-го ряда

Препараты 2- го ряда

Альтернативные
средства

Acinеtobactеr

Фгорхинолоны

Имипенем   или
меропенем

Аминогликозиды
пиперациллин
мезлоциллин
цефалоспорины
III-IV

Bacillus anthracis

Пенициллин 

G

или амоксициллин

Ципрофлоксацин
или офлоксацин

Доксициклин
Эритромицин
тетрациклин

Bacteroides fragilis

Метронидазол

Клиндамицин

Цефокситин
цефметазол
цефотетан
карбапенемы

линкомицин
АМП/СБ,
АМО/КК,
ПИП/ТБ, ТИК/ КК

Bordetеlla pertussis

Эритромицин   или
др. макролиды

Ко-тримоксазол

Амоксициллин

Borrelia
burgdorferi

Цефтриаксон,
доксициклин

Амоксициллин,

пенициллин   G,
цефуроксим,
аксетил

Цефотаксим,

тетрациклины,
макролиды

Borrelia recurrentis

Доксициклин

Эритромицин,
рокситромицин

Пенициллин G,

амоксициллин

Brucella spp.

Доксициклин

Ко-тримоксазол(+/-

аминогликозиды)

Хлорамфеникол,

офлоксацин,
ципрофлоксацин

Campylobactеr jejuni

Эритромицин

фторхинолоны

Тетрациклины,
клиндамицин

Chlamydia   trachomatis
et pneumoniaе

Макролиды

Доксициклин

Фторхинолоны,
рифампицин

Citrobactеr

Офлоксацин,
ципрофлоксацин

Аминогликозиды,
имипенем, меропенем

ПИП/ТБ,

цефпиром, цефепим

Clostridhim
tetanus et
perfringens

Пенициллин G

Тетрациклины

Эритромицин,
цефазолин,
цефокситин,
цефметазол,
хлорамфеникол,
имипенем,

уреидопенициллины,

клиндамицин,
метронидазол

Clostridium difficile

Ванкомицин внутрь

Метронидазол

Corynebacterium
diphtheriaе

Эритромицин

Пенициллин

Ампициллин,
амоксициллин,
клиндамицин,
рифампицин,
ванкомицин

Enterobacter

Аминогликозиды,
офлоксацин,
ципрофлоксацин

Пиперациллин,
мезлоциллин

Цефпиром,

имипенем,   ПИП/ТБ,
азтреонам,
цефалоспорины  III-IV,
котримоксазол,
азлоциллин,
карбокси4пенициллин
ы

Enterococcus faecalis

•   Эндокардит   или

др. тяжелая инфекция

Ампициллин
(пенициллин)

 

+

гентамицин

Ванкомицин

Мезлоциллин,
азлоциллин,
пиперациллин,   ПИП\
ТБ, тетрациклины

•   Неосложненнная

инфекция
мочевыводящих путей

Ампициллин

 

или

амоксициллин

Норфлоксацин,
офлоксацин,
ломефлоксацин,
ципрофлоксацин

Нитрофураны,
хлорамфеникол

Enterococcus

faecium

Ванкомицин

Тейкопланин

Escherichia coli
•

 

Неосложненная

инфекция
мочевыводящих путей

Ампициллин

 

или

амоксициллин

Ко-тримоксазол

Цефалоспорины   1-11
фторхинолоны,
Тетрациклины,
хлорамфеникол,
нитрофураны

• Рецидивирующая или
системная инфекция

Цефалоспорины II-IV

Ампициллин

 

+

гентамицин;
ципрофлоксацин   или
офлоксацин

Аминогликозиды,
фторхинолоны,   ко-
тримоксазол, АМП/СБ,
АМО/КК,   азтреонам,
имипенем,
уреидопенициллины,
карбоксипенициллины,

полимиксины

Francisella tularеnsis

Аминогликозиды

Доксициклин

Хлорамфеникол,
рифампицин,
Цефалоспорины III

Gardnеrella vaginalis

Тинидазол

Амоксициллин,
метронидазол

Клиндамицин,
линкомицин

Haemophilus ducreyi

Эритромицин,
амоксициллин

АМО/КК.АМП/СБ,  ко-
тримоксазол

Фторхинолоны,
доксициклин,
цефтриаксон

Hemophilus influenzae
•

 

Жизнеопасная

инфекция

Ценфтриаксон   или
цефуроксим

Цефалоспорины II-IV

Фторхинолоны,   ко-
тримоксазол,
карбапенемы,
уреидопенициллины,
карбоксипенициллины 

•

 

Среднетяжелая

инфекция

АМП/СБ,   АМО/КК,
цефуроксим аксетил

Цефаклор, 
ко-тримоксазол

Цефалоспорины   III
Фторхинолоны,
хлорамфеникол,
азитромицин,
рокситромицин,
кларитромицин

Klebsiella pneumoniae

Цефалоспорины II-IV

Ципрофлоксацин,
офлоксацин

Аминогликозиды,
карбапенемы,         
ко-тримоксазол,
хлорамфеникол,
азтреонам,
уреидопенициллины

Legionella pnеumophila

Эритромицин,
рокситромицин,
кларитромицин,
азитромицин

Фторхинолоны

Ко-тримоксазол,
рифампицин

Leptospira interrogans

Пенициллин G

Тетрациклины

Амоксициллин,
ампициллин

Listeria monocitogenes

Ампициллин

 

или

амоксициллин

Ко-тримоксазол

Эритромицин,
пенициллин   (большие
дозы), хлорамфеникол,

имипснем,

тетрациклины

Moraxella(Branhamella)
catarrhallis

АМО/КК,   АМП/СБ,
цефуроксим   аксетил,
цефаклор

Ко-тримоксазол,

макролиды

Доксициклин,
Фторхинолоны,
Цефалоспорины III,

Morganella spp.

Цефалоспорины III

Фторхинолоны

Азтреонам,

карбапенемы,
уреидопенициллины,
ПИП/ТБ,   ТИК/КК,
аминогликозиды

Mycobactcrium
fortuitum

Амикацин

 

+

цефокситин

Рифампицин

Доксициклин,

офлоксацин,
ципрофлоксацин

Mycobactеrium leprae

Дапсон+ рифампицин

Этионамид

Mycobacterium
tuberculosis

Изониазид+
рифампицин+
этамбутол

(+/-пиразинамид)

Этионамид,

стрептомицин

Офлоксацин

Mycoplasma
pnеumoniae

Макролиды

Доксициклин

Фторхинолоны,

тетрациклин

Nеissеria   gonorrhoeaе
(Gonococcus)

Цефтриаксон
спектиномицин

Пенициллин,

тетрациклины,

Макролиды,

Фторхинолоны,
Цефалоспорины II-III ,
АМП/СБ, АМО/КК

Neissеria
meningitidis

(Meningococcus)

Пенициллин G

Цефалоспорины III

Хлорамфеникол,   ко-
тримоксазол,
Фторхинолоны

Nocardia

Ко-тримоксазол

Амикацин, имипенем

Миноциклин,
цефалоспорины II-III

Pastеurеlla multocida

Пенициллины

Доксициклин

Цефалоспорины III

Pеptostreptococcus

Пенициллин G

Клиндамицин

Линкомицин,
Эритромицин,
тетрациклины,

цефокситин,

ванкомицин

Proteus mirabilis

Ампициллин
или

амоксициллин

Ко-тримоксазол, АМП/
СБ , АМО/КК

Цефалоспорины1-1У
Фторхинолоны,
пиперациллин,
ПИП/ТБ,
карбенициллин,
аминогликозиды,
азлоциллин

Proteus vulgaris

Фторхинолоны

Цефалоспорины III

Аминогликозиды,
ПИП/ГБ,   имипенем,
меропенем,
азтреонам

Providencia

Фторхинолоны

Аминогликозиды

Уреидопенициллин

ы, ПИП/ТБ, ТИК/КК, 

ко-тримоксазол,

цефотаксим,
цефтизоксим,
цефтриаксон,
имипенем,   меропенем,
азтреонам

Psеudomonas
aeruginosa

Тобрамицин

 

или

другие
аминогликозыды   (в
комбинации

 

с

уреидопенициллинами
или цефтазидимом при
тяжелой инфекции);
Ципрофлоксацин   или
офлоксацин

 

(+\-

уреидопенициллины)

Цефтазидим

 

(+\-

аминогликозиды),
ПИП\ТБ

Фторхинолоны,
имипенем, меро пенем,
азтреонам,
полимиксины 

Rickеttsiеn 

Тетрациклины

Хлорамфеникол 

Фторхинолоны

Salmonella spp.

Амоксициллин

Ко-тримоксазол,
фторхинолоны

Хлорамфеникол,
цефтриаксон,

цефоперазон,

ампициллин

Serratia marcescens

Гентамицин,
ципрофлоксацин,
офлоксацин

Амикацин,
цефалоспорины 3 пок.

Азтреонам,
фторхинолоны,
имипенем,   ПИП\ТБ,
пиперациллин,
мезлоциллин

Shigella spp.

Ко-тримоксазол

Ампициллин

Фторхинолоны,
хлорамфеникол

Staphilococcus aurеus
•

 

Метициллин

чувствительный

Оксациллин,
диклоксациллин,

флуклоксациллин

Цефалоспорины

 

I,

цсфамандол,
клиндамицин,
макролиды

ко-тримоксазол,
ПИП/ТБ, ТИК/КК,
рифампицин,

карбапенемы

•

 

Метициллин-

резистснтный

Ванкомицин

Тейкопланин

Staphylococcus
еpidermidis

Цефалоспорины-I,

цефамандол,
оксациллин в/в

Ванкомицин

Тейкопланин

Streptococci

(группа А, В)

Пенициллин G или

пенициллин-V

Макролиды

Клиндамицин,
Цефалоспорины 1-2,
Ванкомицин,
Хлорамфеникол,
Оксациллин,
Амоксициллин,
Ампициллин,
Ко-тримоксазол,
Рифампицин,
Аминогликозиды

Streptococcus
Pnеumoniaе

(Pnеumococcus)

Пенициллин G или

эритромицин

Макролиды

Цефалоспорины1-3
клиндамицин,
линкомицин,
оксациллин,
амоксициллин,
хлорамфеникол,    
ко-тримоксазол,

тетрациклины

Trеponеma pallidum

Пенициллин G

Эритромицин,
доксициклин

Азитромицин.
Хлорамфеникол.

Ureaplasma

urealiticum

Макролиды

Тетрациклин

 

или

доксициклин

Фторхинолоны

Vibrio cholerae

Доксициклин,

тетрациклин

Фторхинолоны, 
ко-тримоксазол

Хлорамфеникол

Yersinia

eniterocolitica

Фторхинолоны

Доксициклин

Ко-тримоксазол,
тетрациклииы,
аминогликозиды,
цефалоспорины III

Yersinia pestis

Аминогликозиды

Хлорамфеникол

Тетрациклины

Yersinia

Pseudotuberculosis

Ампициллин

Тетрациклин

Аминогликозиды

Обозначения:

АМП/СБ - ампициллин/сульбактам; 
АМО/КК - амоксициллин/клавулановая кислота; 
ПИП/ТБ - пиперациллин/тазобактам; 
ТИК/КК - тикарциллин/клавулановая кислота

5.

 

Выбор

антибактериального
средства   с   учетом
особенностей   больного
(макроорганизма),   течения
заболевания и клинической
фармакологиии
препаратов

5.1. Особенности заболевания

На выбор антибактериального

лечения влияют следующие факторы:

• тяжесть заболевания;
•   характер   инфекции   (острая,

хроническая;

 

амбулаторная,

госпитальная);

•

 

нейтропения/агранулоцитоз,

иммунодефицит;

•   сопутствующая   патология:

сахарный   диабет,   наличие   у   больного
внутривенного

 

катетера,

артериовенозного шунта.

5.1.1.   Тяжесть   заболевания.  У

больных,   находящихся   в   тяжелом
состоянии,   антибактериальная   терапия
назначается   неотложно,   уже   при
подозрении   на   бактериальную
инфекцию   (см.   раздел   1.2.).   В   этом
случае   целесообразно   назначить
антибактериальные средства с широким
спектром   действия,   в   некоторых
случаях   комбинацию   препаратов.   В
частности,

 

при

 

сепсисе

 

с

неустановленным

 

источником

назначается

 

комбинация

 

двух

антибактериальных   средств   для
подавления   как   грамположительных,
так   и   грамотрица   тельных
микроорганизмов.   Кроме   того,   при

сепсисе   в   патогенезе   патологического
процесса   немаловажное,   а   иногда   и
определяющее   значение   имеют
факторы, являющиеся не проявлением,
а   последствием   инфекцинного
процесса,   такие   как   токсинемия,
угнетение   насосной   функции   сердца,
поражение эндотелия сосудов, синдром
внутрисосудистого   свертывания   крови
(ДВС-синдром),   снижение   объема
циркулирующей   крови,   септический
шок. В этом случае антибактериальная
терапия, даже адекватная, не приводит
к   улучшению   состояния   больного   и
прогноза,   а   ведущее   значение
приобретает   коррекция   ДВС-синдрома
(гепарин, антиагреганты, плазмаферез),
восстановление

 

объема

циркулирующей

 

плазмы,

кардиотонические средства.

5.1.2. Характер инфекции.  Влияет

на выбор антибактериальных средств.
В   частности,   при   хронических,
длительно   текущих   инфекциях
(хронический бронхит, пиелонефрит и
др.) возможна смена первоначального
возбудителя,   появление   и   селекция
новых,

 

устойчивых

 

штаммов

микроорганизмов. Важным фактором в
этом   случае   является   информация   о
предшествующем

 

использовании

антибиотиков   и   их   эффективности,
адекватные   по   длительности   курсы
лечения.

В   генезе   госпитальной   (или

внутрибольничной)

 

инфекции

преобладают

 

грамотрицательные

микроорганизмы,
пенициллинустойчивые стафилококки,
энтерококки, как правило, обладающие
множественной   резистентностью.   У
больных   в   отделении   интенсивной
терапии   возрастает   роль   синегнойной
палочки,   что   необходимо   учитывать
при   выборе   антибактериального
препарата.

5.1.3. Агранулоцитоз. У больных с

инфекцией,   возникшей   на   фоне
нейтропении   или   агранулоцитоза,
необходимо   использовать   только
антибактериальные   средства   с
бактерицидным   действием   (табл.   14),
учитывая   сниженные   защитные
возможности   макроорганизма.   У   этих
больных   необходимо   неотложное
назначение

 

антибактериальных

средств,   т.к.   инфекция   часто
характеризуется
быстропрогрессирующим,

 

иногда

молниеносным  

течением   при

относительной скудности клинических

проявлений.

5.1.4.

 

Сопутствующие

заболевания.  Следует   учитывать   при
назначении

 

антибактериального

лечения.   В   частности,   у   больных   с
наличием   внутривенного   катетера
наиболее

 

частой

 

причиной

бактериемии

 

являются

грамположительныс   аэробные   кокки
(Staphylococcus   aureus,   Staphylococcus
epidеrmidis,   Enterococcus   spp.)  или
грамотрицательные

 

бактерии

(Klebsiella   spp.,   Enterobacter   spp.,
Pseudomonas   aeruginosa).  У   больных,
получающих  парентеральное   питание,
наряду

 

с

 

указанными

микроорганизмами,

 

возможно

развитие грибковой инфекции (Candida
spp.). S. aureus и S. epidrmidis являются
наиболее   частыми   причинами
бактериемии   у   больных   с
артериовенозным   шунтом.   После
стоматологических

 

процедур

(экстракция зуба и др.) часто в крови
выявляются  Streptococcus   viridans  и
анаэробы полости рта.

5.2.

 

Особенности

макроорганизма

На выбор лечения влияют

следующие особенности

макроорганизма:

•

 

возраст

больных;

•   аллергия   в

анамнезе;

•   функция

печени и почек;

•

беременность;

5.2.1. Возраст.  Имеет определенное

значение   в   выборе   препарата   при
некоторых   заболеваниях.   В   частности,
менингит  у   новорожденных,   как
правило,   вызывается   стрептококками
группы   В   или   кишечной   палочкой.   У
детей   до   2   лет   ведущая   роль
принадлежит   гемофильной   палочке,   а
также пневмококкам, менингококкам. У
взрослых   гемофильная   палочка
выявляется   редко,   преимущественно
выделяются

 

пневмококки

 

или

менингококки.   У   пожилых   больных
возрастает   роль   грамотрицательной
микрофлоры,   при   постгравматическом
менингите   часто   наблюдаются
стафилококки   и   стрептококки.   Эти
особенности   определяют   различия   в
выборе   основных   препаратов   при   ме-
нингите   в   разных   возрастных   группах
(табл.   7).   Некоторые   антибиотики   не

следует   назначать   у   новорожденных
(хлорамфеникол),   у   детей   до   14   лет
(тстрациклины,   фторхинолоны),   у
больных

 

пожилого

 

возраста

применение   аминогликозидов   и
полимиксинов   оправдано   только   по
жизненным   показаниям,   ввиду
повышенного

 

риска

 

развития

нефротоксических   и   ототоксических
эффектов.

5.2.2. 

Аллергия   в   анамнезе.

Повышенную чувствительность к ранее
применявшимся   антибактериальным
средствам   следует   учитывать   при
выборе   терапии.   В   частности,   у
больных   с   аллергическими   реакциями
на   пенициллин   в   виде   крапивницы,   с
особой   осторожностью   следует
назначать   другие   бета-лактамные
антибиотики

 

(полусинтстические

пенициллины,

 

цефалоспорины,

карбапенемы)   из-за   риска   развития
перекрестной   гиперчувствительности.
При   наличии   в   анамнезе   тяжелых
анафилактических   реакций   (шок,
ангионевротический

 

отек)

 

на

пенициллин,   применение   других   бета-
лактамных

 

антибиотиков

противопоказано.   При   рассмотрении
анамнестических

 

данных

 

о

гиперчувствительности

 

к

антибактериальным

 

препаратам

необходимо

 

учитывать

 

как

коммерческие,   так   и   непатентованные
международные

 

названия

лекарственных средств.

5.2.3.  Функция   печени   и   почек.

Функциональное состояние печени или
почек   может   влиять   на   выбор
антибактериальных средств: у больных
с   ХПН   предпочтение   может   быть
отдано

 

препаратам,

 

которые

метаболизируют в печени, и наоборот, у
больных   с   тяжелыми   заболеваниями
печени   (цирроз,   активный   гепатит)
целесообразны   препараты,   имеющие
преимущественно   почечный   путь
элиминации   (табл.13).   У   больных   с
нарушенной   функцией   почек   дозы
препаратов, экскретирующихся с мочой
следует   уменьшить   пропорционально
снижению   клубочковой   фильтрации
(табл.15).   У   больных   с   печеночной
недостаточностью   дозы   препаратов,
преимущественно метаболизирующих в
печени, следует уменьшить на 1/3 - 1/2.

5.2.4.   Беременность. 

Многие

лекарственные   средства   проникают
через   плацентарный   барьер   и
определяются в крови и тканях плода,