Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 298

5.11. Гемолиз

Может развиваться при применении

различных

 

антибактериальных

препаратов.   По   механизму   развития
различают   аутоиммунный   гемолиз   и
гемолиз   вследствие   наследственного
дефицита   в   эритроцитах   глюкозо-6-
фосфат дегидрогеназы (Г6-ФДГ).

ИММУННЫЙ ГЕМОЛИЗ

ДЕФИЦИТ Г6-ФДГ

Препараты:

Пенициллины,   цефалоспорины,
карбапенемы,  монобактамы,  ко-
тримоксазол, триметоприм

Сульфаниламиды,

нитрофураны,
налидиксовая кислота,
нитроксолин,

ко-тримоксазол,

рифампицин, ПАСК,
изониазид,
фторхинолоны.

Диагностика:

Пробы Кумбса

Определение содержания
Г6-ФДГ в эритроцитах

Клинические
признаки
гемолиза (общие):

Ретикулоцитоз, увеличение в крови 
неконьюгирован-ного билирубина, 
увеличение селезенки

Лечение:

Отмена препарата, преднизолон

Отмена

 

препарата,

антиоксиданты
(токоферола ацетат)

12. Флебиты

Могут

 

развиваться

 

при

внутривенном применении практически
всех   антибактериальных   средств,
особенно   часто   при   применении
монобактамов,

 

тетрациклинов,

ванкомицина,

 

полимиксина,

цефалоспоринов. 

Лечение симптоматическое.

5.13.

 

Нарушение

толерантности

 

к

алкоголю

Развивается   при   применении

мстронидазола,   хлорамфеникола   и
цефалоспоринов 

II-III 

поколений,

имеющих   в   своей   структуре
метилтиотетразольное

 

кольцо:

цефамандол,   цефоперазон,   цефотетан,
цефменоксим,

 

моксалактам

(латамоксеф), цефметазол.

Проявляется

дисульфирамподобными реакциями при
одновременном употреблении алкоголя
(тошнота,   рвота,   головокружение,
головная   боль,   тремор,   гипотензия,

потливость).

Рекомендуется

 

предупреждать

больных   при   назначении   указанных
антибактериальных   препаратов   об
исключении алкоголя.

5.14.
Фоточувствительность

Повышенная   чувствительность   к

солнечному   облучению   может   наблю-
даться при применении фторхинолонов,
реже   тетрациклинов,   сульфаниламидов
и   проявляется   потемнением   кожных
покровов   на   открытых   участках   тела,
быстрым

 

развитием

 

загара,

выраженными   ожогами   кожи.   При
применении   указанных   препаратов
больным   следует   рекомендовать
избегать   находиться   под   прямыми
солнечными   лучами,   особенно   без
одежды.   В   этот   период   также   следует
исключить

 

физиотерапевтические

процедуры.

5.15.

 

Электролитные

нарушения

Гипернатриемия   может   развиваться

при   применении   карбоксипеницил-
линов   и   в   меньшей   степени
уреидопенициллинов в связи с тем, что
инъекционные формы этих препаратов
содержат   достаточное   количество
натрия:

• тикарциллин     - 5.2
мэкв в 1 г,
• карбенициллин   - 4.7
мэкв в 1 г,
•   азлоциллин   -   2.17
мэкв в 1 г,
• пиперациллин - 1.98
мэкв в 1 г,
•   мезлоциллин   -   1.85
мэкв в 1 г

Наряду с этим, указанные препараты

(карбоксипенициллины   в   большей
степени)   могут   приводить   к   развитию
гипокалиемии  (также  амфотерицин  В).
Данное осложнение особенно опасно у
больных пожилого возраста, а также у
больных   с   заболеваниями   сердечно-
сосудистой   системы.   При   назначении
этих   препаратов   указанным   больным
следует   контролировать   функцию
сердца,   ЭКГ   и   концентрации   калия   и
натрия в крови; также

 

следует

назначить   диуретические   средства   и
препараты калия.

6.

 

Взаимодействие

антибактериальных
средств

6.1.

 

Сочетание

антибактериальных

средств

 

с

лекарственными

препаратами других

групп

В   некоторых   случаях   антимикробная

терапия назначается больным, получающим
другие лекарственные средства, особенно у
больных   пожилого   возраста.   Следует
учитывать   возможные   нежелательные
эффекты этих комбинаций (табл. 4).

Таблица 4

Нежелательные эффекты

взаимодействия

антибактериальных препаратов и

других лекарственных средств

Антибактериальные

средства (А)

Другие средства (Б)

Эффект

Ампициллин, 

амоксициллин 

Непрямые антикоагулянты

Усиление эффекта Б

Аминогликозиды

Петлевые диурстики 

(этакриновая кислота, 

буметанид, фуросемид);
Нестероидные
Противовоспалительные

Средства

Усиление ототоксичности 

АиБ

Усиление

нефротоксических 

эффектов А

Доксициклин

Фенобарбитал

Ослабление эффекта А

Доксициклин, 

тетрациклин

Соли магния, алюминия,

висмута и железа

Снижение всасывания А

Тетрациклин

Соли кальция, цинка;

Дигоксин

Инсулин

Снижение всасывания А 

Увеличение токсичности Б 

Усиление эффекта Б

Ко-тримоксазол

Непрямые антикоагулянты;

Гипогликемические 

средства

Усиление эффекта Б 

Усиление эффекта Б

Клиндамицин, 

линкомицин, 

эритромицин

Теофиллин

Увеличение концентраций 

Б, судороги

Эритромицин

Карбамазепин

Увеличение концентраций 

Б, нистагм, атаксия

Нитрофураны

Антациды

Снижение всасывания А

Сульфаниламиды

Ингибиторы МАО

Усиление токсических 

эффектов А

Непрямые антикоагулянты;

Кровоточивость

Гипогликемические 

средства

Гипогликемия

Ципрофлоксацин, 

офлоксацин, 

пефлоксацин, 

норфлоксацин

Антациды, сукральфат

Снижение всасывания А

Ципрофлоксацин, 

пефлоксации, 

эноксацин

Теофиллин

Увеличение концентраций
Б

Хлорамфеникол

Соли железа, витамин В 12

Снижение эффективности 

Б

Хлорамфеникол

Гипогликемичсские 

средства - производные 

сульфонилмочсвины

Увеличение эффекта Б,

гипогликемия

6.2.

 

Несовместимость

антибактериальных
средств в 

инфузионных   растворах
(табл. 5)

Таблица   5   Несовместимость
лекарственных

 

средств

 

в

инфузионных растворах

Антибактериальные
средства

Инфузионные растворы и препараты

Азтреонам

Натрия карбонат; аминогликозиды

Амфотерицин В

Электролитные   растворы;   пенициллин,   антигистаминные   средства,
кортикостероиды

Ампициллин

Кортизон

Гентамицин

Пенициллины, цефалоспорины

Имипенем

Лактат; аминогликозиды

Нитрофурантоин

Рингера раствор, кальция хлорид, натрия бикарбонат

Пенициллин G

Витамины гр. В + витамин С, гепарин, амфотерицин В, аминогликозиды

Пиперациллин

Натрия бикарбонат

Тетрациклин

Рингера   раствор,   натрия   бикарбонат;   гепарин,   витамины   группы   В,
эритромицин

Цефалотин

Рингера раствор, кальция глюконат, кальция хлорид

Цефалоспорины

Натрия бикарбонат; аминогликозиды

Часть  3

ПРИНЦИПЫ
РАЦИОНАЛЬНОЙ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ
ТЕРАПИИ

Успехи   фармацевтической   науки   и

промышленности   позволили   в   послед-
ние   годы   внедрить   в   клиническую
практику   большое   количество   новых
антибактериальных

 

препаратов

основных   фармакологических   групп   с
улучшенными

 

антимикробными

свойствами   (цефалоспорины   Ill-ГУ
поколений,

 

макролиды/азалиды,

аминогликозиды   III   поколения,
комбинации

 

бета-лактамов

 

с

ингибиторами   бета-лактамаз);   также
появились

 

новые

 

классы

противомикробных

 

средств

 

-

карбапенемы,

 

монобактамы,

фторхинолоны.   В   настоящее   время   в
распоряжении   клиницистов   имеется
большое   количество   различных
антибактериальных   средств,   поэтому

наиболее   важной   является   задача
правильного   выбора   оптимального
лекарственного   препарата.   Подходы   к
эффективной

 

и

 

безопасной

антибиотикотерапии   должны   быть
основаны   на   учете   многих   факторов,
которые   сформулированы   в   основных
принципах антибактериальной терапии.

ПРИНЦИПЫ

АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ

ТЕРАПИИ

• Наличие показаний для назначения

антибактериального средства.

•

 

Установление

 

причин,

препятствующих

 

проведению

эффективной   антибактериальной
терапии.

•   Идентификация   микроорганизмов,

вызвавших

 

инфекционное

заболевание,

 

определение

чувствительности   микробов   к
препаратам.

• Выбор оптимальных схем лечения с

учетом локализации инфекционного
процесса   (эмпирическая   терапия)
или

 

вида

 

патогенного

микроорганизма   (целенаправленная
терапия).

• Выбор антибактериального средства

с учетом особенностей заболевания,
больного   (макроорганизма)   и
клинической

 

фармакологии

препаратов.

•

 

Рациональная

 

комбинация

антибактериальных средств.

• Определение оптимального способа

введения лекарственного препарата.

•   Определение   адекватной   дозы

лекарственного препарата.

•   Осуществление   адекватного

контроля в процессе лечения.

•

 

Определение

 

оптимальной

продолжительности
антибактериальной терапии.

1.   Показания   к   назначению
антибактериальных
средств 

1.1.   Общая   и   местная
симтоматика инфекций

Показанием

 

к

 

назначению

антибактериальных   средств   является
локализованная   или   генерализованная
бактериальная

 

инфекция.

Благоприятное   влияние   химиотерапии
на   заболеваемость   и   смертность   при
инфекциях   и   на   эпидемиологический
процесс - это установленный факт.

Вирусная   инфекция   не   требует

антибактериальной

 

терапии.

Признаками   бактериальной   инфекции
являются   общие   или   местные
симптомы.

1.1.1. Общие симптомы инфекции:

острое   начало,   лихорадка,   ознобы
потливость,   интоксикация,   слабость,
нарушение   функции   кишечника,
миалгии, фотофобия, лимфаденопатия,
спленомегалия,

 

лейкоцитоз,

палочкоядерный

 

сдвиг

 

в

лейкоцитарной   формуле,   лимфопения,
увеличение СОЭ.

Все   указанные   симптомы   не

являются   строго   специфичными   для
инфекционного   процесса   и   могуг
наблюдаться при других заболеваниях
неинфекционной   природы.   Так,
лихорадка   (с   ознобом   или   без)
характерна для системных васкулитов,
системной

 

красной

 

волчанки,

лимфогранулематоза,   злокачественных
опухолей  или   может  быть  следствием
медикаментозной

 

терапии;

лимфаденопатия   может   наблюдаться
при   различных   гематологических   и
онкологических заболеваниях.

В то же время у некоторых больных,

например,   пожилых   и   старческого
возраста,   инфекция,   даже   тяжелая,
может   протекать   без   лихорадки   и
изменений в периферической крови, а
проявляться   иной   симптоматикой
(нарушением   функции   центральной
нервной   системы,   дыхательной
недостаточностью,   прогрессированием
сердечной недостаточности, анемией и
др.).

1.1.2.   Местные   симптомы

инфекции: 

фарингит/тонзиллит,

кашель,   дизурия,   артралгии,   диарея   и
др.;   кроме   того   может   наблюдаться

локализованная

 

болезненность,

припухлость и/или гиперемия.

1.2.

 

Диагностика

инфекционного процесса

До   назначения   антибактериальной

терапии   требуется   тщательное   обсле-
дование   больного   для   уточнения
наличия   бактериальной   инфекции.   Не
следует   назначать   антибактериальные
средства   до   уточнения   диагноза   за
исключением   неотложных   ситуаций,
когда   у   тяжелых   больных   антибакте-
риальная   терапия   может   назначаться
только   при   подозрении   на   бакте-
риальную инфекцию. Преждевременное
или   необоснованное   назначение
антибактериальных   средств   является
ошибочной   тактикой,   так   как   эти
препараты   потенциально   опасны,
дорогостоящи   и   могут   способствовать
селекции   устойчивых   штаммов
микроорганизмов.

Не

 

следует

 

назначать

антибактериальные   средства   при
неугочненной

 

лихорадке,

 

за

исключением

 

сложных

диагностических случаев.

Антибактериаль

ные средства не

следует назначать

в качестве

жаропонижающих

или

диагностических

средств!

1.3.

 

Профилактическое

применение
антибактериальных
средств

В

 

некоторых

 

ситуациях

антибактериальные

 

средства

назначаются

 

при

 

отсутствии

инфекционного   процесса,   но   при
наличии   высокого   риска   его
возникновения, т.е. профилактически. В
настоящее   время   профилактическое
применение антибактериальных средств
ограничено   определенными   клини-
ческими ситуациями:

•   оперативные   вмешательства   у

больных   с   высоким   риском   развития
инфекционного

 

эндокардита

(врожденные,   приобретенные   или
оперированные пороки сердца, пролапс
митрального   клапана   с   регургитацией,
гипертрофическая

 

обструктивная

кардиомиопатия)

 

или

 

других

инфекционных осложнений (первичный
и вторичный иммунодефицит);

•   оперативные   вмешательства   в

высококонтаминированиых   областях
(толстая кишка, малый таз);

•   предупреждение   сепсиса   у

больных с агранулоцитозом;

•   предупреждение   рецидивов   и

повторных   инфекций   у   больных   с
хроническим пиелонсфритом;

•   предупреждение   инфекции   (в

основном

 

кишечной)

 

в

эпидемиологически   неблагоприятных
регионах.

2.

 

Причины,

препятствующие
эффективной
антибактериальной 

терапии

Иногда антибактериальные средства

могут   не   оказывать   клинического   эф-
фекта,

 

хотя

 

результаты

бактериологического   исследования
показали   хорошую   чувствительность
выделенного

 

патогенного

микроорганизма   к   выбранному
препарату.   Причинами   может   быть
недостаточно   хорошее   проникновение
антибактериальных   средств   в   ткани   и
клетки,   снижение   их   активности   при
наличии гноя, изменение рН мочи или
других   жидкостей.   Установлено,   что
секреция антибактериальных средств в
желчь  при  обструкции  желчных путей
значительно   снижается,   что   может
обуславливать

 

неэффективность

препаратов   до   хирургаческого
восстановления проходимости желчных
протоков.   Дренирование   абсцессов,
хирургическая   обработка   ран   с
удалением   всех   девитализированных
тканей,   затеков,   карманов   также
способствует

 

усилению

антибактериального   эффекта   лекарств.
При обструкции мочевыводящих путей
(камни,   опухоль)   эффект   от
антибактериального   лечения,   как
правило,   временный   и   непостоянный;
стабильный   эффект   можно   ожидать
после

 

ликвидации

 

причин,