Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 297

эозинофилия,
тромбоцитопения,
лейкопения,
агранулоцитоз,
и
н
т
е
р
с
т
и
ц
и
а
л
ь
н
ы
й
 
н
е
ф
р
и
т
,
 
в
а
с
к
у
л
и
т
,
в
о
л
ч
а
н
о
ч
н
о
п
о
д
о
б
н
ы
й
 
с
и
н
д
р
о

м
,
 
л
и
х
о
р
а
д
к
а
.

Лечение аллергических реакций

А.

 

Немедленная

 отмена

антибактериального   препарата  вне
зависимости от тяжести реакции. 

Не разрешается повторное введение

этого   же   препарата   после   ликвидации
симптомов.   При   развитии   тяжелых
реакций   не   допускается   также
последующее   назначение   сходных   по
химической   структуре   соединений
(например, при реакции на пенициллин
не   следует   назначать   другие
антибиотики

 

с

 

беталактамной

структурой   -   полусинтетические
пенициллины,

 

цефалоспорины,

карбапенемы,   монобактамы).   При
умеренных   реакциях   допускается   в
случае   крайней   необходимости
введение   сходных   препаратов,   однако
необходимо   помнить   о   возможности
перекрестной   аллергии:   например,
частота   развития   аллергических
реакций

 

при

 

применении

цефалоспоринов   составляет   около   2%,
однако

 

у

 

больных

 

с

гиперчувствительностью

 

к

пенициллину   риск   аллергических
реакций   увеличивается   до   10%.   В
случае   возможности   перекрестной
аллергии

 

первое

 

введение

антибактериального   препарата   следует
проводить   только   в   условиях,   гаран-
тирующих   оказание   неотложной
помощи;   наблюдение   за   пациентами
должно быть не менее 2 часов.

Б. 

При

 

развитии

анафилактического   шока  неотложно
вводят

 в/в

 

преднизолон,

симпатомиметики,   солевые   растворы,
противоаллергические

 

средства,

переводят   больного   в   отделение
интенсивной   терапии.   При   развитии
ангионевротического

 

отека

дополнительно

 

к

 

указанным

мероприятиям вводят в/в фуросемид.

5.2. Нефротоксичность

Антибактериальные средства, 
вызывающие поражение почек:

Наиболее опасны

Менее опасны*

• Аминогликозиды 
• Полимиксины 
• Ванкомицин

• Цефалоспорины I поколения (цепорин > 
цефалотин > цефазолин) 
• Тетрациклины 
• Рифампицин 
• Ко-тримоксазол

* Данные антибактериальные средства,

как   правило,   не   ухудшают   функцию
почек   при   монотерапии;   риск   этого
осложнения возрастает при сочетанном
их   назначении   с   аминогликозидами,
также   возможно   прогрессирование
ХПН на фоне уже имеющейся почечной
патологии. 

Симптомы:

• повышение мочевины,креатинина;
• протеинурия;
• олигурия. 

Предрасполагающие факторы:

• возраст > 60 лет (особенно у 

женщин);

• заболевания почек;
• заболевания печени;
• гипотензия;
• уменьшение диуреза 

(гиповолемия);

• аминогликозиды + ванкомицин (+ 

цефалоспорины I поколения);

• аминогликозиды + тиазидные 

диуретики;

• предшествующее лечение 

аминогликозвдами. 

Профилактика:

• коррекция гиповолемии;
• увеличение почечного кровотока;
• лечение сердечной 

недостаточности;

• терапевтический мониторинг;
• контроль диуреза (не менее 1 л в 

сутки);

• коррекция режима дозирования 

(масса тела, функция почек);

• введение суточной дозы 

аминогликозидов 1 раз в день;

• короткий курс лечения.

5.3.   Интерстициальный
нефрит

Полусинтетические 

пенициллины (наиболее часто 

метициллин) Симптомы:

• гематурия;
• протеинурия;
• лихорадка;
• сыпь;
• эозинофилия в крови и моче;
• нарушение функции 

почек (в 50% осложнений). 
Предрасполагающие факторы:

• предшествующая 

нефропатия. 

Лечение:
• Отмена антибиотика;
• Преднизолон (40-60 мг).

5.4.   Гепатотоксичность
антибактериальных
средств

Антибактериальные

 

средства,

обладающие

гспатотоксическим

действием (в порадке уменьшения):

• противотуберкулезные средства,
• оксациллин, метициллин,
• азтреонам,
• тетрациклины,
• линкозамины,
• сульфаниламиды,
• ко-тримоксазол.

Холестаз:
Клинические 

признаки:

• частые (увеличение показателей):

щелочной 
фосфатазы
гамма-ГТ
билирубина
(прямой > 
непрямой)
 холестерина

• редкие

кожный зуд
желтуха
темная моча

Гепатит 

(гибель клеток):

Клинические 

признаки:

• частые (увеличение показателей):

трансаминаз
(АЛТ > ACT)
билирубина(пря
мой, непрямой)

• редкие

увеличение 
печени
боли в печени
лихорадка

При   длительном   (более   1   недели)

применении

 

антибактериальных

средств

с   гепатотоксическим   действием

необходимо

регулярно   (1   раз   в

неделю)

контролировать   функцию   печени

(ACT, АЛТ,

билирубин,   щелочная

фосфатаза, -глутамилтранспептидаза).

5.5.   Желудочно-кишечнье
реакции

Наблюдаются с различной частотой

при   применении   практически   всех
антибактериальных   средств,   главным
образом при приеме препарата внутрь.
Частота   развития   этих   побочных
эффектов   зависит   не   только   от
химической структуры препарата, но и
от   лекарственной   формы,   поэтому
выраженность   побочных   эффектов
может различаться даже у одного и того
же   лекарственного   средства,   но
изготовленными

 

разными

производителями.   Наиболее   частые
желудочно-кишечные

 

побочные

эффекты   -   тошнота,   рвота,   диарея.
Могут   также   наблюдаться   и   другие
симптомы: стоматит, глоссит, эзофагит
(тетрациклины),

 

анорексия,

металлический   вкус   во   рту
(метронидазол),   боли   в   животе
(флуконазол,   кетоконазол).   Наиболее
серьезным   побочным   эффектом
является   псевдомембранозный   колит,
вызванный Clostridium difficile.

5.5.1.   Псевдомембранозный
колит

Этиологический фактор:

• Clostridium difficile. 
Симптомы:
• диарея (4-6 раз в сутки и более);
• кровянистый стул;
• схваткообразные боли в животе;
• лихорадка (39-40°С);
• лейкоцитоз.
Симптоматика   появляется   на   фоне

антибактериальной терапии или в течение 4-
6 недель после ее окончания; наиболее часто
данное осложнение развивается у больных,
находящихся   в   стационаре,   и   у   пожилых
больных.

Антибактериальные препараты, 

приводящие к развитию диареи, вызван-

ной С. difficile:


Наиболее часто: 

Линкомицин 
Клиндамицин 
Ампициллин


Реже:

Цефалоспорины 
Аминогликозиды 
Метронидазол 
Тетрациклины 
Фторхинолоны 

Осложнения:

• перфорация толстой кишки;
• электролитные нарушения;
• дегидратация;
• гипоальбуминемия;
• отеки, анасарка;
• полиартрит (редко). 

Лечение:

• Отмена антибиотика.
• Ванкомицин внутрь в дозе 125 мг 4 раза

в день в течение 7 дней или

• Метронидазол в дозе 250 мг 4 раза в 

день в течение 7-10 дней.

• Холестирамин в дозе 4 г 4 раза в день 

(не назначать одновременно с 
ванкомицином !).

• Парентеральное введение коллоидных 

и кристаллоидных растворов.

• Контроль и восстановление 

электролитного баланса.

5.6. Ототоксичность

• Аминогликозиды;
• Ванкомицин.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Слуховые расстройства:
снижение слуха - 2-12%,
 глухота

        - <0,5% 

Вестибулярные расстройства (1-3%): 
тошнота,

 

рвота,

 

головокружение,

неустойчивая походка, нистагм

Факторы риска:

• почечная недостаточность;
• пожилой возраст;
• сочетанное применение 

аминогликозидов и петлевых 
диуретиков (этакриновая кислота, в 
меньшей степени фуросемид). 

Лечение:
• Отмена антибиотика.

5.7. Нейротоксичность

Нарушение зрения:

• азтреонам
• изониазид
• хлорамфеникол
• этамбутол
• 

этионамид 
Нарушение вкуса:

• ампициллин            
• амфотерицин В       
• метронидазол         
• тетрациклин
• цефамандол
• этамбутол
• этионамид

Судороги:

• азтреонам
• имипенем
• метронидазол
• налидиксовая 

кислота

• пенициллины (в 

больших дозах)

• пиперациллин
• фторхинолоны (у 

пожилых больных 
или в сочетании с 
теофиллином)

Галлюцинации

: 

• изониазид
• гентамицин
• хлорамфеникол
• циклосерин
• налидиксояая 

кислота

• тобрамицин
• ципрофлоксацин
• этионамид

Парестезии: 

• 

колистин

• полимиксин В
• стрептомицин
• хлорамфеникол

Периферическая

 нейропатия:

• изониазид
• метронидазол
• нитрофурантоин
• хлорамфеникол
• этамбутол

5.8.

 

Геморрагический

синдром

•   Цефалоспорины   II-III   поколения,

имеющие   в   своей   структуре   N-метил   -
тиотетразольное   кольцо   (цефамандол,
цефметазол,   цефотетан,   цефоперазон,
моксалактам).

•   Антисинегнойные   пенициллины

(карбенициллин   >   тикарциллин   >
урсидопенициллины).

•   Метронидазол   (в   комбинации   с

пероральными

 

антикоагулянгами

кумаринового ряда).

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ

ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Цефалоспорины

Антисинегнойные 
пенициллины

Метронидазол

Нарушение всасывания 
витамина К в кишечнике

Нарушение функции мембран
тромбоцитов

Вытеснение кумариновых 
антикоагулянтов из связи 
с альбуминами

СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ

Пожилой возраст 
Недостаточное питание 
Почечная недостаточность 
Цирроз печени 
Злокачественные опухоли

Операции 

Почечная недостаточность

Гипоальбуминемия 
Цирроз печени 

Почечная недостаточность

ПРОФИЛАКТИКА

Назначение витамина К 
Контроль протромбинового 
времени

Контроль времени 
кровотечения и функции 
тромбоцитов

Контроль 
протромбинового времени

5.9.
Нейтропения/агранулоцит
оз

Единичные   случаи   нейтропении

вплоть до развития агранулоцитоза опи-
саны   на   фоне   применения
карбоксипенициллинов,
уреидопенициллинов,   нитрофуранов,
сульфаниламидов,

 

рифампицина,

несколько   чаще   -   при   применении
хлорамфеникола.   С   целью   быстрого
выявления

 

нейтропении

 

при

длительном   (более   1   недели)
применении   указанных   препаратов
необходимо   регулярно   контролировать
количество лейкоцитов и гранулоцитов
в крови.

5.10.

 

Апластическая

анемия

Наиболее   часто   наблюдается   при

применении   хлорамфеникола,   реже   -
сульфаниламидных

 

препаратов.

Характеризуется   нарушением   функции
костного   мозга   и   проявляется
лейкопенией,

 

тромбоцитопенией,

анемией.