Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 295

3.17.

 

Комбинированные

препараты
сульфаниламидов 

с триметопримом

• Ко-тримоксазол
• Сульфатон

Ко-тримоксазол

 представляет собой

комбинацию   сульфаметоксазола   и
триметоприма   в   соотношении   5:1   (в
таблетке   480   мг   содержится   400   мг
сульфаметоксазола   и   80   мг
триметоприма,   в   таблетке   960   мг
содержится 800 мг сульфаметоксазола и
160 мг триметоприма). Триметоприм и
сульфаметоксазол,   каждый  из  которых
является

 

бактериостатическим

средством,   в   комбинации   проявляют
синергидное   действие   и   оказывают
бактерицидное действие на микробную
клетку.

Ко-тримоксазол    обладает  широким

спектром  

  антибактериального

действия,   препарат   активен   в
отношении грамположительных кокков
(Staphylococci,

 

Streptococci),

грамотрицательных

 

бактерий

(Meningococci, 

М.

 catarrhalis,

Enterobacteriaceae,  

  Haemophilus

uifluenzae, 

  в   том   числе

ампициллинрезистентные   штаммы,
Haemophilus ducreyi, Bordetella pertussis,
Pseudomonas   cepacia,   Xanthomonas
maltophilia,   Aeromonas   spp.,   Legionella
spp.), 

а   также 

Nocardia   spp.,

Pneumocystis   carinii;  ко-тримоксазол
мало   активен   в   отношении
энтерококков и не активен в отношении
большинства анаэробов.

Ко-тримоксазол хорошо всасывается

при   приеме   внутрь   и   хорошо
распределяется

 

в

 

тканях;

проникновение   препарата   через
гематоэнцефалический

 

барьер

составляет около 40%. Ко-тримоксазол
выводится

 

почками,

 

период

полувыведения   составляет   около   10
часов, что позволяет назначать препарат
2 раза в день.

Ко-тримоксазол

 

широко

используется

 

при

 

лечении

бактериальных   инфекций   различных
локализаций,   в   схемах   эмпирической
химиотерапии часто рассматривается в
качестве   средства   первого   ряда,
особенно  при  инфекциях  дыхательных
путей   (в   том   числе   при   пневмонии   у
больных   ВИЧ-инфекцией,   вызванной
Pneumocystis   carinii), 

почек   и

мочевыводящих   путей,   желудочно-

кишечного   тракта.   Препарат   обладает
хорошей   переносимостью,   побочные
эффекты наблюдаются нечасто: кожная
сыпь - 3,5%, желудочно-кишечные - 3-
3,5%,

 

гематологические

(гемолитическая   анемия,   мегало-
бластическая анемия, тромбоцитопения,
лейкопения)   -   <   1%.   Ко-тримоксазол
противопоказан беременным женщинам
и детям до 2 месяцев.

Отечественный   препарат   сульфатон

содержит   сульфамонометоксин   в   дозе
30,25 г и триметоприм в дозе 0,1 г. По
спектру   действия   близок   к   ко-
тримоксазолу.   Эффективен   в   меньших
разовых   и   курсовых   дозах   (по
содержанию

 

сульфаниламидного

препарата   и   триметоприма),   чем   ко-
тримоксазол.

3.18. Нитрофураны

• Нитрофурантоин
• Фурагин
• Фуразолидон

Нитрофураны нарушают клеточное

дыхание   микробной   клетки,   что
приводит   к   торможению   роста   и
размножения   бактерий.   Кроме   того,
нитрофураны ингибируют синтез ДНК
в   клетках   бактерий   и   активность
некоторых   бактериальных   ферментов.
В процессе трансформации препаратов
(восстановление

 

нитрогруппы)

образуются

 

прометаболиты,

оказывающие повреждающее действие
на клетки бактерий.

Нитрофураны активны в отношении

метициллинчувствительных
стафилококков   и   стрептококков   групп
А,   В,   С;   мало   активны   в   отношении
Enterococcus   faecalis.  В   отношении
грамотрицательных

 

бактерий

активность   различается:   препараты
активны   в   отношении 

Nеisseria

gonorrhoеae  и  Eshеrichia  coli,     однако
большинство   штаммов 

Proteus,

Klebsiella   spp.,   Enterobacter   spp.
устойчивы к нитрофуранам. Препараты
не активны в отношении  Pseudomonas
aeruginosa. Нитрофураны действуют на
микробную клетку бактериостатически.

В   отличие   от   сульфаниламидов   к

этим

 

препаратам

 

медленнее

развивается   рсзистентность   бактерий.
Развивающаяся   устойчивость   носит
перекрестный   характер   в   пределах
данной   группы   препаратов   и   не
распространяется

 

на

антибактериальные   средства   других
химических групп и антибиотики.

Нитрофураны   относятся   к   группе

уросептиков   и   применяются   для
лечения   инфекций   мочевыводящих
путей,   вызванных   чувствительными
микроорганизмами,   а   также   для
профилактики

 

обострении

хронического пиелонефрита.

Нитрофураны   применяются   при

бактериальной

 

дизентерии

 

и

бактериальных энтероколитах, а также
для  лечения и  профилактики   местных
гнойно-воспалительных процессов.

Лечение   нитрофуранами   часто

сопровождается   развитием   побочных
эффектов,  иногда  сильно  выраженных
и   серьезных:   желудочно-кишечные
(анорексия, тошнота, рвота), легочные
(интерстициальная   пневмония,   легоч-
ный фиброз), полинейропатия, гемолиз
у   больных   с   дефицитом   глюкозо-6-
фосфат   дегидрогеназы,   лейкопения,
гепатит, холестатическая желтуха, кож-
ная сыпь, ангионевротичсский отек.

3.19. Нитроимидазолы

• Метронидазол
• Тинидазол

Препараты   этой   группы   сначала

применяли   в   качестве   антипротозойных
средств   при   лечении   лямблиоза,   амебной
дизентерии, трихомоназа. Более тщательное
изучение  антимикробных  свойств   выявило
их   высокую   активность   в   отношении
анаэробных

 

бактерий.

 

Механизм

антимикробного действия нитроимидазолов
связан с восстановлением нитрогруппы под
влиянием бактериальных нитроредуктаз и с
активностью

 

восстановленного

нитроимидазола.   Препараты   ингибируют
синтез ДНК бактерий, вызывая деградацию
ДНК.

Нитроимидазолы   активны   только   в

отношении   анаэробных   микроорганизмов:
Bacteroides   spp.  (включая   В.  fragilis),
Clostridium   spp.  (включая  C.perfnngens,  С.
difficile),   Fusobactedum   spp.,   Peptococcus
spp.,   Peptostreptococcus   spp.  Препараты
обладают   бактерицидным   действием.
Нитроимидазолы не активны в отношении
грамположительных   и   грамотрицательных
аэробных микроорганизмов.

Метронидазол  хорошо всасывается  при

приеме   внутрь,   создает   в   крови   высокие
концентрации,   хорошо   проникает   через
гематоэнцефалический   барьер.   Выводится
частично   с  желчью,   создавая  там   высокие
концентрации,   период   полувыведения
составляет   4-8   часов.   Тинидазол   имеет

больший  

период   полувыведсния   (12-13

часов)   и   выводится   с   мочой   в
неизмененном виде.

В   настоящее   время   метронидазол

считается   препаратом   выбора   при
лечении   анаэробных   инфекций
различной   локализации.   Метронидазол
хорошо   переносится,   однако   при   его
применении   возможно   появление   ряда
побочных   эффектов   (нарушение
толерантности

 

к

 

алкоголю,

полинейропатия,

 

стоматит,

металлический   вкус   во   рту,   тошнота,
лейкопения). У препаратов этой группы
выявлена мутагенная активность.

3.20.   Производные   8-
оксихинолина

• Нитроксолин

Нарушает синтез ДНК в микробной

клетке.   Обладает   широким   спектром
бактериостатического

 

действия.

Применяется   при   острых   инфекциях
мочевыводящих   путей   и   для
профилактики

 

обострении

хронического   пиелонефрита.   При
применении   нитроксолина   возможно
развитие   диспептаческих   явлений,
аллергических реакций.

3.21.

 

Производные

хиноксалина

• Хиноксидин
• Диоксидин

Препараты ингибируют синтез ДНК

в   микробной   клетке.   Активны   в
отношении   грамположительных   и
грамотрицательных   аэробных   и
анаэробных   микроорганизмов,   причем
антибактериальная

 

активность

препаратов   повышается   в   условиях
анаэробиоза.

Диоксидин   не   разрешен   для

парентерального   применения   и
используется   только   местно   для
промывания   и   обработки   ран   и   для
промывания полостей.

Хиноксидин   применяется   при

лечении

 

гнойно-воспалительных

процессов   различной   локализации
(пиелонефрит,

 

паранефральный

абсцесс,   холецистит,   абсцесс   легких,
эмпиема   плевры).   Хиноксидин
противопоказан   при   беременности   и
кормлении   грудью,   надпочечниковой

недостаточности.   При   применении
хиноксидина   в   большинстве   случаев
наблюдается   развитие   побочных
эффектов   (тошнота,   рвота,   головная
боль,   головокружение,   мышечные
судороги,   реже   -   сыпь,   мышечная
слабость),   в   связи   с   чем   лечение
должно   проводиться   под   тщательным
контролем   врача.   Следует   также
учитывать,   что   у   препаратов   этой
группы   выявлены   мутагенные
свойства,   что   ограничивает   их
применение.

3.22.
Противотуберкулезные
средства

• Пара-аминосалициловая кислота
(ПАСК)
• Изониазид

• Фтивазид
• Метазид
• Рифампицин
• Стрептомицин
• Этионамид
• Пиразинамид
• Протионамид
• Этамбутол
• Циклосерин

К   противотуберкулезным   средствам

относятся лекарственные препараты разных
химических   классов.   Всех   их   объединяет
способность

 

подавлять

 

развитие

микобактерий   туберкулеза   и   они
используются   исключительно   при   этом
заболевании (исключение - рифампицин, см.
раздел 3.11.).

Пара-аминосалициловая

 

кислота

является   одним   из   первых   туберкуло-
статических средств. В настоящее время ее
использование   заметно   снизилось   из-за
появления   большого   количества   новых,
более   эффективных   лекарственных
препаратов.

Изониазид

  и   сходные   по   химической

структуре   фтивазид   и   метазид   являются
производными   изоникотиновой   кислоты.
Изониазид   избирательно   действует   на
микобактерий туберкулеза и практически не
действует   на   другие   микроорганизмы.   В
зависимости   от   концентрации   проявляет
бактерицидное   или   бактериостатическое
действие.   Изониазид   хорошо   и   быстро
всасывается   при   приеме   внутрь,   хорошо
распределяется   в   организме,   проникает
через   гематоэнцефалический   барьер.
Изониазид  метаболизирует  в печени  путем
ацетилирования,   причем   скорость   этого

процесса   различна   у   разных   лиц,   что
обусловлено   генетически.   Выделяют
медленных ацетиляторов, у которых период
полувыведения изониазида составляет около
3  часов,  и  быстрых   ацетиляторов   - в  этом
случае   период   полувыведения   препарата
значительно   меньше   (около   1   часа).   Эти
индивидуальные различия в скорости мета-
болизма   необходимо   учитывать   при
дозировании изониазида. В настоящее время
изониазид   является   основным   средством
при   лечении   легочного   туберкулеза   и
различных форм внелегочного туберкулеза.
Препарат входит практически во все схемы
противотуберкулезной   терапии,   а   также
используется   с   профилактической   целью  у
лиц   с   высоким   риском   развития
заболевания.   При   применении   изониазида
возможно   развитие   побочных   эффектов,
самым   частым   является   поражение   печени
(в   15-25%),   проявляющееся   в   увеличении
трансаминаз,

 

реже

 

развивается

медикаментозный   гепатит.   Риск   развития
этого осложнения особенно велик в первые
2   месяца   лечения,   в   связи   с   чем   в   этот
период

 

необходимо

 

регулярно

контролировать

 

функцию

 

печени

(трансаминазы,   билирубин,   щелочная
фосфатаза).  Из  других побочных  эффектов
следует   отметить   периферическую
нейропатию (для профилактики ее развития
используют   пиридоксин   в   дозе   10   мг   в
сутки),

 

психические

 

расстройства,

нарушение   координации   движений,
судороги,   эпилепсию,   неврит   зрительного
нерва.

Рифампицин

  действует   бактерицидно

на микобактерии туберкулеза, и в настоящее
время этот препарат, наряду с изониазидом,
является   средством   первого   ряда   в   схемах
туберкулостатической терапии. Рифампицин
хорошо   всасывается   при   приеме   внутрь   и
достигает высоких концентраций  в тканях;
препарат

 

проникает

 

через

гематоэнцефалический барьер. Рифампицин
метаболизирует   в   печени   с   образованием
активных   метаболитов   и   выводится   с
фекалиями   (60%)   и   с   мочой   (40%)   как   в
неизмененном   виде,   так   и   в   виде
метаболитов.   Период   полувыведения
составляет около 4 часов в начале лечения и
уменьшается   впоследующем   до   2,5   часов,
так   как   рифампицин   является   индуктором
микросомальных   ферментов   печени   и
усиливает   собственный   метаболизм.
Рифампицин хорошо переносится, побочные
эффекты, как правило, выражены умеренно.
Из   серьезных   побочных   эффектов   следует
выделить   гемолиз,   острую   почечную
недостаточность,

 

гепатит,

тромбоцитопению.   На   фоне   лечения

рифампицином   моча   и   слюна   могут
приобретать   розовую   или   красноватую
окраску.

Этамбутол

 

действует

бактериостатически   и   менее   активен,   чем
изониазид   и   рифампицин.   Этамбутол
хорошо   всасывается   при   приеме   внутрь   и
распределяется   в   организме,   создавая   в
тканях   высокие   концентрации;   при
воспалении   мозговых   оболочек   этамбутол
проникает   через   гематоэнцефалический
барьер. Этамбутол выводится, в основном, с
мочой,   период   полувыведения   составляет
около   5   часов.   Препарат   обычно   хорошо
переносится при длительном применении в
терапевтических дозах. У 2% больных при
применении   этамбутола   развивается
ретробульбарный неврит, проявляющийся в
одностороннем   или   двустороннем
снижении остроты зрения, цветной слепоте
(на красный и зеленый цвета), центральной
скотоме.   До   назначения   этамбутола   и
регулярно   в   процессе   лечения   у   больных
необходимо   контролировать   зрение   для
своевременного

 

выявления

 

этого

осложнения.   Кроме   того,   применение
этамбутола   способствует   повышению
уровня мочевой кислоты в крови и может
провоцировать острый приступ подагры, а
также   может   развиться   периферическая
полинейропатия.   При   применении
этамбутола

 

быстро

 

развивается

устойчивость микобактерий, в связи с чем
препарат   не   используется   в   качестве
монотерапии,   а   только   в   сочетании   с
другими

 

противотуберкулезными

средствами   (как   правило,   изониазидом
и/или рифампицином).

Этионамид

,

 

протионамид

 

и

пиразинамид   являются   производными
никотинамида. Первые два препарата чаще
вызывают   желудочно-кишечные   побочные
реакции,   в   связи   с   чем   в   большинстве
случаев

 

предпочтение

 

отдается

пиразинамиду.   Последний   обладает
бактерицидным действием высоко активен в
кислой   среде,   хорошо   проникает   в   клетки
организма.

 

Пиразинамид

 

хорошо

всасывается при приеме внутрь, создавая в
крови   и   тканях   высокие   концентрации,
проникает   через   гематоэнцефалический
барьер. Препарат метаболизирует в печени и
выводится   в   виде   метаболитов   с   мочой   и
фекалиями;   период   полувыведения
составляет  около 9 часов. Пиразинамид нс
рекомендуется   применять   у   больных   с
нарушенной   функцией   почек.   При
применении пиразинамида могут развиться
побочные

 

реакции:

 

повышение

концентраций   мочевой   кислоты   в   крови,
артралгии,   острый   приступ   подагры,

медикаментозный   гепатит.   Пиразинамид
часто   включается   в   схемы   терапии
туберкулеза,

 

как

 

правило,

 

в

кратковременном   режиме   (2   месяца).   При
применении   пиразинамида   необходимо
регулярно контролировать функцию печени
(трансаминазы,   билирубин,   щелочная
фосфатаза) и концентрации в крови мочевой
кислоты.

Аминогликозидный

 

антибиотик

стрептомицин

  обладает   бактерицидным

действием   на   внеклеточно   расположенные
микобакгерии туберкулеза и не действует на
внутриклеточные   бактерии.   В   связи   с
высокой токсичностью (поражение почек и
слуха)   в   настоящее   время   применяется
значительно реже, в основном краткосрочно
в начале лечения (до 2 месяцев) и в комби-
нации   с   другими   противотуберкулезными
препаратами.

Лечение   туберкулеза   представляет

непростую   задачу   в   связи   с   особенностью
строения   и   развития   микобакгерии,
бактериостатическим   характером   действия
многих   противотуберкулезных   препаратов,
быстрым   развитием   резистентности
микроорганизмов.   Современные   схемы
лечения   подразумевают   длительные   курсы
терапии   с   одновременным   применением
двух   или   более   лекарственных   средств   и
периодическую   смену   препаратов.   В
последние

 

годы

 

у

 

ряда

противобактериальных   средств   выявлена
активность   в   отношении   микобактерии
туберкулеза,   в   частности,   у   некоторых
фторхинолонов   -офлоксацина,   а   также
ципрофлоксацина   и   ломефлоксацина.
Однако   место   этих   препаратов   в
комплексной   терапии   туберкулеза   в
настоящее   время   не   ясно   и   требуются
дальнейшие клинические исследования.

4.   Дозирование   основных
химиотерапевтических 

средств  

Дозирование

 

основных

химиотерапсвтических

 

средств,

используемых   для   лечения   бактериальных
инфекций представлено в табл.2.

Название препарата
(непатентованное)

Путь
введения

Суточные дозы

Кратностьпри
ема или 
введения

Легкая и умеренная 
инфекция

Тяжелая 

инфекция

1

2

3 

4

5

I. Пенициллины

1. Природные пенициллины