Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 293

.
3
.
 
М
о
н
о
б
а
к
т
а
м
ы

 
•
 
А
з
т
р
е
о
н
а
м

Азтреонам   внедрен   в   клиническую

практику   в   1987   году.   Препарат
обладает   бактерицидным   действием   и
активен только в отношении аэробных
грамотрицательных бактерий, включая
синегнойную   палочку.   По   спектру   и
силе   действия   на   грамотрицательные
бактерии   азтреонам   сходен   с
аминогликозидами,   однако   имеет
преимущество   в   связи   с   лучшей
переносимостью   и   меньшей   частотой
побочных   эффектов.   Устойчив   к
действию

 

бета-лактамаз

грамотрицательных бактерий.

Азтреонам   плохо   всасывается   при

приеме   внутрь;   при   парентеральном
введении хорошо проникает в ткани, но
плохо   через   гематоэнцефаличсский
барьер;   выводится   преимущественно
почками (на 70%).

Значение   и   место   азтреонама   в

лечении   бактериальных   инфекций   не
совсем   определено.   Препарат   может
назначаться   для   лечения   инфекций
различной   локализации,   вызванных
грамотрицательными   микроорганизма-
ми,   особенно   при   непереносимости
пенициллинов   или   цефалоспоринов,
при   наличии   ограничений   к
применению

 

аминогликозидов

(пожилой возраст, нарушение функции
почек).

3.4. Карбапенемы

• Имипенем/Циластатин
• Меропенем

Первым   препаратом   этой   группы

является   имипенем,   появившийся   в
клинике в 1986 году. В лекарственной
форме   имипенем   сочетается   с
циластатином;   последний   не   обладает
противомикробными   свойствами,   но
ингибирует   почечный   фермент
дегидропептидазу-1,   инакгивирующий
имипенем.

 

Имипенем

,   наряду   с

пиперациллин/тазобакгамом

 обладает

самым

 

широким

 

спектром

антимикробного   действия   среди   всех
применяющихся   в   настоящее   время
антибактериальных

 

препаратов.

Имипенем высоко активен в отношении
некоторых   грамположительных   кокков
(стрептококки,

 

пневмококки),

большинства

 

грамотрицательных

бактерий (семейство кишечной группы,
гемофильная   палочка,   синегнойная
палочка,   клебсиелла,   моракселла,
гонококки,

 

менингококки,

акинетобактер,   легионелла),   анаэробов
(включая   В.  fragilis),  актиномицетов.
Имипенем   проявляет   умеренную
активность в отношении стафилококков
и   энтерококков   (кроме   Е.  faecium),
листерий;   не   активен   в   отношении
метициллинрезистснтных
стафилококков,   а   также   хламидий,
микоплазм.

Имипенем   является   антибиотиком

резерва   и   предназначен   для   лечения
тяжелых   внутрибольничных   инфекций
(сепсис,   перитонит,   пневмония),
особенно при устойчивости микробов к
другим   антибиотикам   или   при
неустановленном возбудителе. Показан
для   лечения   инфекций   у   больных   с
агранулоцитозом, иммунодефицитом.

В   последние   годы   внедрен   в

клиническую практику другой препарат
этой   группы   -   меропенем,   имеющий
сходные

 

с

 

имипенемом

микробиологические   свойства   и
клиническую эффективность. В отличие
от   имипенема,   меропенем   не
разрушается

 

почечной

дегидропептидазой-1 и применяется без
циластатина.

АНТИБИОТИКИ

 

ДРУГИХ

ГРУПП

3.5. Аминогликозиды

Антибиотики   бактерицидного   и

широкого спектра действия. Механизм
действия   связан   с   необратимым
связыванием   антибиотика   с   30  S
субьединицей   рибосом   в   цитоплазме
бактериальной   клетки,   в   результате
чего   нарушается   нормальный   процесс
считывания   информации   с   РНК   и
образования

 

белка.

 

Все

аминогликозиды действуют  только на
внеклеточные микроорганизмы.

Выделяют аминогликозиды трех 
поколений.

I поколение: стрептомицин, 
неомицин, мономицин, 
канамицин.
II поколение: гентамицин.
III поколение: тобрамицин, 
нетилмицин, амикацин, 
сизомицин.

Препараты

 

I

 

поколения

аминогликозидов   в   настоящее   время
практически   не   используются   в
клинической   практике   (исключение   -

стрептомицин

 

во

фтизиопульмонологии,

 

неомицин

внутрь   для   предоперационной
стерилизации   кишечника),   так   как
обладают   высокой   токсичностью   и
уступают   по   эффективности   более
новым препаратам.

Препарат   II   поколения   –

гентамицин

, является наиболее хорошо

изученным   и   наиболее   часто
применяемым

 

аминогликозидом.

Активен

 

в

 

отношении

грамотрицательных бактерий кишечной
группы,   синегнойной   палочки,
стафилококков;   слабо   активен   в
отношении   гемофильной   палочки   и
нейссерий.   Практически   не   действует
на   стрептококки,   пневмококки,
энтерококки, анаэробы.

Аминогликозиды   III   поколения

обладают   сходным   с   гентамицином

спектром,   но   действуют   также   на
микробы,   устойчивые   к   последнему.

Тобрамицин

  в   2-4   раза   активнее

гентамицина в отношении синегнойной
палочки,   но   уступает   последнему   по
действию на стафилококки, клебсиеллу,
протей, ссррацию.  

Амикацин

  активнее

гентамицина   в   отношении  Klebsiella
spp.,   Providencia   spp.,  но   существенно
дороже.  

Нетилмицин

  по   спектру

близок к амикацину и гентамицину, но
к   нему   меньше   развивается
устойчивость микроорганизмов.

В   настоящее   время,   учитывая

противомикробную   активность   и
частоту   устойчивых   штаммов,   самым
активным   аминогликозидом   является
нетилмицин, далее в порядке снижения
идут амикацин, сизомицин, гентамицин,
тобрамицин.   По   действию   на
синегнойную   палочку  эти   препараты
расположены

 

в

 

следующей

последовательности:

тобрямицнн » геитамицин =

амикацин > нетилмицин.

Все   аминогликозиды   очень   плохо

всасываются   при   приеме   внутрь   и
назначаются   только   парентерально.
Аминогликозиды

 

неравномерно

проникают   в   органы   и   ткани,   в
частности,   плохо   проникают   через
гематоэнцефалический барьер, в желчь,
предстательную железу, костную ткань;
недостаточно   высокие   концентрации
антибиотиков

 

достигаются

 

в

плевральной,   перикардиальной   и
асцитической   жидкости,  бронхиальном
секрете,   мокроте.   Кроме   того,
антибактериальная

 

активность

аминогликозидов   снижается   в   кислой
среде   (рН   <   7,4),   в   месте   некроза
тканей,   в   полости   абсцесса.   Для
аминогликозидов

 

характерен

небольшой   терапевтический   диапазон,
т.е.разница   между   минимальной
эффективной

 

и

 

минимальной

токсической   концентрациями,   что
затрудняет   дозированис   препаратов,
особенно   у   тяжелых   больных,
пациентов   пожилого   возраста,   при
нарушенной

 

функции

 

почек.

Аминогликозиды   выводятся   с   мочой,
период   полувыведения   составляет
около 2 часов.

Аминогликозиды   назначают   в

случае   тяжелых,   главным   образом
внутрибольничных   инфекций   (сепсис,
эндокардит,   пиелонефрит,   перитонит),
часто в комбинации с бета-лактамными
антибиотиками. Являются препаратами
выбора   (в   комбинации  с   карбокси   -
или   уреидопенициллинами)   при
лечении   инфекции,   вызванной

синегнойной палочкой. Эффективность
аминоликозидов   при   инфекциях
дыхательных   путей   может   быть
недостаточной

 

(несмотря

 

на

чувствительность микробов in vitro) из-
за плохого проникновения препаратов
в   плевральную   полость,   мокроту,   и
снижения активности в кислой среде
(гной, некроз, абсцесс).

Аминогликозиды

 

являются

потенциально

 токсичными

антибиотиками.   Наиболее   серьезными
побочными   эффектами   являются
нефротоксичность 

(как   правило,

обратимая)   и  ототоксичность  (часто
необратимая),

 

проявляющаяся

снижением слуха (вплоть до глухоты) и
вестибулярными   расстройствами.   С
целью

 

оптимизации

 

лечения

аминогликозидами   и   профилактики
побочных   эффектов   используют
мониторирование

 

концентраций

препаратов   в   крови.   Токсические
концентрации

 

гентамицина,

нетилмицина   и   тобрамицина   в   крови
составляют свыше 2 мкг/мл, амикацина
-   свыше   8   мкг/мл.   В   последние   годы
проведены   экспериментальные   и
контролируемые

 

клинические

исследования,   показавшие,   что   при
введении   больным  суточной   дозы
аминогликозидов в один прием, риск
развития   нефротоксического   действия
препаратов существенно снижается без
уменьшения

 

выраженности

клинического эффекта.

По переносимости аминогликозиды

располагаются   в   следующем   порядке
увеличения   токсичности:   сизомицин,
нетилмицин, гентамицин,  тобрамицин,
амикацин,   неомицин,   стрептомицин,
мономицин, канамицин.

3.6. Тетрациклины

• Тетрациклин
• Ролитетрациклин
• Окситетрациклин
• Хлортетрациклин

•

 
М
о
р
ф
о
ц
и
к
л
и
н

 

•

 
М
е
т
а
ц
и
к
л
и
н

• Доксициклин
• Миноциклин

Антибиотики   широкого   спектра

действия.   Тетрациклины   ингибируют
синтез   белка   в   микробной   клетке,
обратимо   связываясь   с   30 

S

субъединицсй рибосом.

Тетрациклины   обладают   высокой

активностью   в   отношении   многих
грамположительных

 

и

грамотрицательных   микроорганизмов
(аэробных   и   анаэробных),   за
исключением Р. aeruginosa, Proteus spp.,
Serratia spp.. Кроме того, тетрациклины
активны   в   отношении   хламидий,
микоплазмы,   риккетсий,   холерного
вибриона,   спирохет,   актиномицетов.
Тетрациклины   активны   в   отношении
большинства

 

анаэробных

микроорганизмов,   однако   в   настоящее
время   около   50%   штаммов   В.  fragilis
устойчивы   к   этим   препаратам.
Наиболее   активными   препаратами
являются доксициклин и миноциклин.

Недостатком

 

тетрациклинов

является

 

бактериостатический

механизм   действия   (в   результате
быстро   развивается   устойчивость
микроорганизмов)

 

и

 

плохая

переносимость   препаратов.   В   связи   с
этим в настоящее время тетрациклины
считаются   резервными   средствами   в
клинике   внутренних   болезней   и
назначаются   при   установленной
чувствительности   микробов   к
препарату.

 

Наиболее

 

часто

тетрациклины   применяются   при
лечении   хламидиоза   и   микоплазмоза
(атипичные

 

пневмонии,

неспецифические   уретриты)   и   в
инфекционной   клинике   (бруцеллез,
туляремия,   холера,   риккетсиоз,
лептоспироз,   лихорадка  Q,  орнитоз,
чума,   лайм-боррелиоз,   трахома);   реже
назначаются

 

в

 

качестве

альтернативных средств при сифилисе,
гонорее,   простатите,   листериозе,
актиномикозе.

Тетрациклины

 

неполностью

всасываются при приеме внутрь, пища

снижает биодоступность препаратов, в
связи с чем их следует принимать за 1
час до еды иди через 2 часа после еды.
Всасывание   тетрациклинов   также
нарушается   в   присутствии   молока   и
ионов   металлов,   содержащихся   в
ангацидных   препаратах   (алюминий,
магний,   кальций)   и   других   лекарст-
венных   средствах   (железо,   медь)   в
результате

 

образования

плохорастворимых комплексов.

В   настоящее   время   оптимальным

препаратом   этой   группы   считается
доксициклин,   который   хорошо
всасывается при приеме внутрь (95%),
длительнее циркулирует в организме, в
связи с чем назначается 1 раз в день,
лучше переносится.

Наиболее   частые

 побочные

эффекты  -   тошнота,   рвота,   диарея,
стоматит, фотосенсибилизация; другие
серьезные   побочные   эффекты   -
медикаментозный гепатит, отложение в
костях   и   зубах   с   желтым   их
окрашиванием   (у   детей),   язвы
пищевода,

 

повышение

внутричерепного давления, ухудшение
функции   почек.   Тетрациклины
противопоказаны   беременным   и
кормящим женщинам, детям до 8 лет.

3.7. Макролиды

•

 
Э
р
и
т
р
о
м
и
ц
и
н
  

•

 
Р
о
к
с
и
т
р
о
м
и
ц
и
н

• Кларитромицин
• Джозамицин
• Спирамицин
• Азитромицин
• Диритромицин
• Мидекамицин

Наиболее   часто   применяемым

препаратом   является   эритромицин,   в
последние   годы   в   клиническую
практику   внедрены   полусинтетические
макролиды

 

-рокситромицин,

кларитромицин,

 

азитромицин.

Макролиды   подавляют   синтез   белка   в
бактериальной   клетке,   обратимо
связываясь   с   30   S   субьединицей
рибосом.   В   зависимости   от   вида
микроорганизма   и   концентрации
антибиотика   макролиды   действуют
бактерицидно или бакгериостатически.

Спектр   действия   эритромицина

сходен   с   природными   пенициллинами.
Эритромицин   высоко   активен   в
отношении грамположительных кокков
(S.pyogеnes,   S.   pneumoniaе,   S.   aureus),
грамотрицательных   кокков 

(N.

meningitidis, N. gonorrhoeae), а также M.
catarrhalis, 

спирохет,   легионелл,

микоплазм,   уреаплазм,   хламидий.
Препарат   обладает

  умеренной

активностью в отношении анаэробов и
Н.  influenzae,  около   40%   штаммов
которой рвзистентно к эритромицину.
          Эритромицин плохо всасывается
при приеме внутрь, но хорошо проника-
ет   в   ткани   и   клетки   организма;
концентрации   эритромицина   в
нейтрофилах и макрофагах в несколько
раз   превышают   его   концентрации   в
крови, в этой связи препарат  обладает
высокой   активностью   в   отношении
внутриклеточных микробов.
Новые   полусинтетические   макролиды
сходны   по   спектру   действия   с
эритромицином, 

хотя   и   имеются

определенные   различия,   главным
образом,

 

в

 

действии

 

на

грамотрицательные   микроорганизмы
(более   выраженная   активность   в
отношении Н. influenzae, M. catarrhalis).
Новые

 

макролиды

 

обладают

преимуществом   по   сравнению   с
эритромицином,   в   частности,   более
хорошим   всасыванием   при   приеме
внутрь,   более   длительным   периодом
выведения, что позволяет их назначать
1-2   раза   в   сутки,   меньшей   частотой
побочных   эффектов   со   стороны
жеяудочно-кишечного   тракта;   однако
стоимость

 

новых

 

макролидов

превышает стоимость эритромицина.

Эритромицин   и   новые   макролиды

применяются   амбулаторными   и
стационарными   больными   и   являются