Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 292

положительные

 

кокки,

грамотрицательные палочки, анаэробы,
включая

 B.fragilis). 

Препараты

высокоактивны   в   отношении   многих
грамотрицательных бактерий, включая
ампициллинрезистентные   штаммы
кишечной   палочки   и   протея   и
устойчивые   к   аминопенициллинам
микроорганизмы

 (Enterobacter,

Citrobacter,   Serratia,   Klebsiella,
Pseudomonas

 

aeruginosa).

Антисинегнойные   пенициллины   не
действуют на метициллинрезистентные
штаммы стафилококка.

Антимикробная

 

активность

карбоксипенициллинов

 

и

уреидопенициллинов

 

примерно

одинакова,   за   исключением  Klebsiella
spp. 

(более

 

активны

уредопенициллины);   по   действию   на
синегнойную   палочку   эти   препараты
расположены в следующем порядке:

азлоциллин = пиперациллин 

мезлоциллин = тикарциллин 

карбенициллин.

Основные показания для назначения

карбоксипенициллинов

 

и

уреидопенициллинов   -   тяжелые
инфекции мочевыделительной системы,
брюшной   полости   и   малого   таза,
желчных

 

путей,

 

вызванные

чувствительными   микроорганизмами.
Эти   препараты   являются   средствами
выбора   при   выявлении   синегнойной
палочки   (в   комбинации   с
аминогликозидами

 

или

фторхинолонами).   Антисинегнойные
пенициллины   не   рекомендуется
применять в качестве монотерапии, так
как   возможно   быстрое   развитие
устойчивости   микроорганизмов   в
процессе   лечения;   эти   средства
используют   обычно   в   сочетании   с
аминогликозидами

 

или

фторхинолонами.   При   внутривенном
введении   их   не   следует   смешивать   в
растворе с аминогликозидами.

Наиболее   частые

 побочные

эффекты 

-

 

гипернатриемия,

гипокалиемия,   кровоточивость.   Все
инъекционные формы антисинегнойных
пенициллинов   содержат   натрий   в
следующих количествах (мэкв в 1 г):

карбеницил

лин - 4.7

тикарцилли

н - 5.2

азлоциллин

- 2.17

пиперацилл

ин - 1.98

мезлоцилли

н - 1.85 

В   связи   с   тем,   что

карбоксипенициллины   применяются   в
больших   суточных   дозах,   чем
уреидопенициллины,

 

при

 

их

использовании

 

имеет

 

место

значительное   поступление   натрия   в
организм, что нежелательно у больных
с хронической сердечной или почечной
недостаточностью.

Риск   развития   гипокалиемии

имеется

 

при

 

применении

карбенициллина,   наряду   с   возможной
гипернатриемией, следует  учитывать  у
больных   с   заболеваниями   сердечно-
сосудистой системы.

Кровоточивость

 

на

 

фоне

применения этих препаратов связана с
развитием   дисфункции   мембран
тромбоцитов   и   чаще   наблюдается   при
использовании   карбоксипенициллинов.
При   лечении   больных   с   почечной
недостаточностью

 

или

 

перед

операциями

 

предпочтительнее

назначение   уреидопенициллинов,   а
карбенициллина   или   тикарциллина   из-
за   риска   развития   геморрагических
осложнений.

3.1.5.

 

Препараты,

содержащие   пенициллины
и 

ингибиторы

 

бета-

лактамаз

•

 

Ампициллин/Сульбактам

(Уназин)

•   Амоксицидлин/Клавулановая

кислота (Аугментин, Амоксиклав)

•   Тикарциллин/Клавулановая

кислота (Тиментин)

•

 

Пиперациллин/Тазобактам

(Тазоцин)

            Эти   лекарственные   препараты

представляют   собой   фиксированные
комбинации   пенициллинов   широкого
спектра действия с ингибиторами бета-
лактамаз.   Последние   в   своей   стуктуре
также содержат бета-лактамное кольцо,
как и пенициллины, но обладают очень
слабыми

 

антибактериальными

свойствами.   Однако   они   обладают
свойством   необратимо   инактивировать
широкий   спектр   бета-лактамаз   -
ферментов,   продуцируемых   различ-
ными

 

микроорганизмами

(стафилококками,

 

энтерококками,

кишечной

 

палочкой,

 

протеем,

клебсиеллой,  гемофильной   палочкой   и
др.). Таким образом, ингибиторы бета-

лактамаз   связывают   эти   ферменты   и
защищают содержащиеся в составе этих
препаратов   пенициллины   широкого
спектра   от   действия   бета-лактамаз.   В
результате

 

резистентные

 

к

ампициллину   (амоксициллину)   или
тикарциллину

 

(пиперациллину)

штаммы   микроорганизмов   становятся
чувствительными   к   комбинации   этих
препаратов   с   ингибиторами   бета-
лактамаз. Наиболее широким спектром
антимикробной   активности   обладает
пиперациллин/тазобактам.
             Эти комбинированные препараты
применяются   для   лечения   инфекций
различных   локализаций   (ЛОР,
дыхательные   пути,   мочевыделительная
система, кожа и мягкие ткани, брюшная
полость   и   малый   таз),   особенно   при
высоком   риске   наличия   возбудителей,
продуцирующих

 

бета-лактамазы:

хронические

 

заболевания,

внутрибольничная инфекция, снижение
иммунитета   и   др.   В   клинических
исследованиях   выявлена   высокая
эффективность
пиперациллин/тазобактама при лечении
тяжелых   госпитальных   инфекций,   а   в
сочетании   с   аминогликозидами   -   при
лечении   тяжелых   инфекций   в
реанимационных отделениях и лечении
лихорадящих

 

больных

 

с

агранулоцитозом.

3.2. Цефалоспорины I, I I, I I I
, IV поколений

Занимают   первое   место   среди   всех

антибактериальных  средств   по  частоте
применения   у   стационарных   больных.
Популярность   этих   препаратов
объясняется   наличием   многих
положительных качеств:

•   широкий   спектр   антимикробного

действия,   с   учетом   всех   препаратов
этой

 

группы,

 

охватывающий

практически   все   микроорганизмы   за
исключением энтерококков;

• бактерицидный механизм действия;
•   небольшая   частота   резистентности

микроорганизмов,   устойчивость   к
действию многих бета-лактамаз;

• хорошая переносимость и небольшая

частота побочных эффектов;

•   простота   и   удобство   дозирования,

особенно у новых препаратов.

Классификация   цефалоспориновьгх

антибиотиков   основана   на   их   спектре
противомикробной   активности.   В
клинической   практике   наиболее   часто
применяются цефалоспорины I, II и III

поколений.   В   последние   годы
появились   два   препарата,   которые   на
основании   своих   антимикробных
свойств   были   отнесены

  к

цефалоспоринам IV поколения.

3.2.1.   Цефалоспорины   I
поколения

• Цефалоридин
• Цефалотин
• Цефапирин
• Цефрадин
• Цефазолин
• Цефалексин

Активны   преимущественно   в

отношении грамположительных кокков
(S.aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae  и
др.)   и   некоторых   грамотрицательных
бактерий

 

(чувствительные

 

к

ампициллину   Е.  coli,   P.   mirabilis,   H.
influenzae).  Препараты   относительно
нестабильны к действию бета-лактамаз
грамотрицательных   бактерий,   но
устойчивы

 

к

 

бета-лактамазам,

продуцирующимся стафилококком. Все
препараты   этой   генерации   имеют
близкий   период   полувыведения   (40-60
минут)  за исключением  цефазолина  (2
часа),   выводятся   преимущественно   с
мочой, хорошо проникают в ткани, но
плохо

 

проходят

 

через

гематоэнцефалический

 

барьер;

препараты для приема внутрь всасыва-
ются на 90-95%.

Несмотря

 

на

 

многолетнее

применение,   цефалоспорины   I
поколения   остаются   эффективными
средствами   для   профилактики   и
лечения   различных   инфекций,
вызванных   стафилококками   или
чувствительными   грамотрицательными
бактериями   (пиелонефрит,   инфекция
кожи   и   мягких   тканей,   артриты   и
остеомиелит,

 

инфекционный

эндокардит,   стафилококковый   сепсис).
Цефалоспорины   I   поколения   часто
сочетают   с   аминогликозидными
антибиотиками

 

при

 

лечении

стафилококковой инфекции, однако эта
комбинация   опасна   усилением
нефротоксического

 

действия

аминогликозидов.

3.2.2   Цефалоспорины   2
поколения

• Цефамандол
• Цефуроксим
• Цефуроксим аксетил
• Цефокситин

• Цефметазол
• Цефотетан

Обладают повышенной активностью

в   отношении   грамотрицательных
бактерий   и   более   широким   спектром
действия (по сравнению с препаратами
I поколения), включающим различные
штаммы протея, серрации, клебсиеллы,
гемофильной   палочки,   моракселлы,
кишечной   палочки,   в   том   числе

УСТОЙЧИВЫХ

  к   ампициллину.   По

действию на грамположительные кокки
они   сходны   с   цефалоспоринами   I
поколения.

Цефалоспорины   II   поколения

обладают   повышенной   устойчивостью
к   бета-лактамазам   грамотрицательных
бактерий.   Некоторые   препараты   этой
группы   (цефокситин,   цефметазол,
цефотетан)   обладают   активностью   в
отношении   анаэробных   бактерий,
включая В. fragilis.

В эту группу входят препараты для

парентерального

 

применения

(цефамандол, цефуроксим, цефокситин,
цефотетан,   цефметазол)   и   для   приема
внутрь   (цефаклор,   цефуроксим
аксетил).   Препараты   этой   группы
имеют близкий период полувыведения
(50-80

 

минут),

 

выделяются

преимущественно   через   почки,   не
метаболизируют   в   организме   (кроме
цефокситина). Всасывание цефаклора в
кишечнике   составляет   95%,   а
цефуроксим   аксетила   около   –40%,
однако   последний   лучше   проникает   в
ткани   и   создает   там   более   высокие
концентрации.

Цефалоспорины   II   поколения

широко   применяются   в   клинической
практике   для   лечения   инфекций
различных   локализаций   и   сепсиса,   в
том числе внутрибольничных, а также с
профилактической

 

целью

 

в

хирургической практике. 

Цефокситин и

цефметазол

  в качестве альтернативных

средств используются при анаэробных
инфекциях или смешанных инфекциях
(кишечник,   брюшная   полость,   малый
таз).   Препараты   для   приема   внутрь
являются оптимальными  средствами  в
амбулаторной   практике   при   лечении
некоторых   острых   и   хронических
инфекций у взрослых и детей (средний
отит, синусит, бронхит, пиелонефрит и
др.).

3.2.3.

 

Цефалоспорины

 

III

поколения

• Цефотаксим
• Цефоперазон

• Цефтриаксон
• Цефтазидим
• Цефодизим
• Цефтизоксим
• Цефменоксим  
• Цефиксим
• Латамоксеф
• Лоракарбеф
• Цефтибутен
• Цефподоксим проксетил

Имеют более высокую активность in

vitro 

в   отношении   различных

грамотрицательных

 

бактерий

(семейство 

Enterobacteriaceae,   H.

influenzae, Klebsiella spp., N. gonoirheae,
N.  meningitidis)  по   сравнению   с
цефалоспоринами  II  поколения.  Кроме
того,   некоторые   цефалоспорины   III
поколения   активны   в   отношении
синегнойной   палочки  (Pseudomonas
aeroginosa);  по   силе   действия   на
P.aeruguiosa  они   располагаются   в
следующем порядке:

цефтазидим >> цефоперазон >

цефтриаксон > цефотаксим >

цефтизоксим.

Препараты   обладают   высокой

устойчивостью к бета-лактамазам грам-
отрицательных бактерий. По сравнению
с   цефалоспоринами   I   и   II   поколений
хуже действуют на грамположительные
кокки, главным образом, стафилококки.

В эту группу входят препараты для

парентерального

 

применения

(цефотаксим,

 

цефоперазон,

цефтизоксим,

 

цефтазидим,

цефтриаксон,

 

цефменоксим,

латамоксеф,   цефподоксим,   цефодизим)
и   препараты   для   приема   внутрь
(цефиксим,   цефтибутен,   цефподоксим
проксетил,   цефетамет   пивоксил).   Все
препараты   имеют   сходный   период
полувыведения   (1,2-2   часа),   за
исключением цефтриаксона (8,5 часов),
выводятся   преимущественно   почками
(исключение - цефоперазон). В отличие
от   более   ранних   цефалоспоринов,
препараты   III   поколения   проникают
через гематоэнцефалический барьер и в
качестве альтернативных средств могут
быть   использованы   для   лечения
инфекций   центральной   нервной
системы.

Препарат

 

цефодизим

 

является

единственным

 

цефалоспориновым

антибиотиком,   который   обладает
иммуностимулирующим действием.

Цефалоспорины   III   поколения

широко   применяются   для   лечения
различных   тяжелых   госпитальных
инфекций,

 

вызванных

грамотрицательными
микроорганизмами,   в   том   числе
полирезистентными

 

(пневмония,

пиелонефрит,   остеомиелит,   инфекция
брюшной   полости   и   малого   таза,
раневая и ожоговая инфекция, сепсис).
Показана

 

эффективность

 

этих

препаратов

 

у

 

больных

 

с

иммунодефицитом,   агранулоцитозом.
Цефтазидим

 

является

высокоэффективным   средством   при
инфекции,   вызванной   синегной
палочкой.

3.2.4. Цефалоспорнны IV 
поколения
• Цефпиром
• Цефепим

Цефалоспорины   IV   поколения

характеризуются   более   широким
спектром

 

антибактериальной

активности   по   сравнению   с
цефалоспоринами   III   поколения.   Они
высоко   активны   в   отношении
большинства

 

грамотрицательных

бактерий, в том числе продуцирующих
бета-лактамазы, включая P.aeruginosa. В
отношении последнего микроорганизма
цефпиром   по   активности   немного
уступает   цефтазидиму,   однако
превосходит

 

остальные

цефалоспорины.   Цефалоспорины   IV
поколения более активны в отношении
грамположительных   кокков,   чем
цефалоспорины   III   поколения;
активность   цефпирома   в   отношении
стафилококков   примерно   равна
активности цсфаманцола. Цефпиром, в
отличие от остальных цсфалоспоринов,
также проявляет умеренную активность
в   отношении   энтерококков   (МПК   90
составляет   7-32   мг/л).   Цефалоспорины
IV поколения характеризуются высокой
стабильностью в отношении различных
хромосомных   и   плазмидных   бета-
лактамаз.

Показана   высокая   клиническая

эффективность цефпирома и цефепима
при   лечении   различных   госпитальных
инфекций (нижних дыхательных путей,
почек   и   мочевыводяших   путей,
брюшной   полости,   кожи   и   мягких
тканей),   в   том   числе   жизнеопасных,   а
также   инфекций   в   отделениях
интенсивной   терапии   и   у   больных   с
агранулоцитозом.

3.2.5.

 

Препараты,

содержащие
цефалоспорины и 

ингибиторы

 

бета-

лактамаз

• Цефоперазон/Сульбактам 
(сульперазон).

Этот   лекарственный   препарат

представляет   собой   фиксированную
комбинацию   цсфалоспорина   III
поколения   с   ингибитором   бета-
лактамаз. Последний в своей структуре
также содержит бета-лактамное кольцо,
как  и  цефоперазон,  но  обладает  очень
слабыми

 

антибактериальными

свойствами.   Однако   сульбактам
обладает   свойством   необратимо
инактивировать   широкийспектр   бета-
лактамаз.   Сульбактам   связывает   эти
ферменты и защищает  цефоперазон от
действия   бета-лактамаз.   В   результате
резистентные   к   цефоперазону   штаммы
микроорганизмов

 

становятся

чувствительными   к   комбинации   этого
препарата с ингибитором бета-лактамаз.

3.2.6. Побочные эффекты

Как   и   другие   бета-лактамные

антибиотики,   цефалоспорины   хорошо
переносятся.   Аллергические   реакции
встречаются нечасто (около 2%); может
наблюдаться   перекрестная   аллергия   с
пенициллинами   (около   8%   больных).
Могут наблюдаться побочные эффекты
со   стороны   желудочно-кишечного
тракта   (тошнота,   рвота,   диарея),
главным   образом,   при   применении
цефалоспоринов для приема внутрь или
препаратов,   выделяющихся   с   желчью
(

цефоперазон,   цефтриаксон

).   При

парентеральном

 

применении

цефалоспоринов

 

возможна

болезненность   в   месте   инъекции   и
флебиты при внутривенном введении.

Цефалоспорины,   содержащие   в

боковой цепи N-метилтиотетразоловую
группу   (

цефамандол,   цефоперазон,

цефотетан,   цефметазол,   моксалактам)

оказывают   влияние   на   свертывание
крови   и   могут   привести   к   развитию
гипопротромбинемии

 

и

геморрагическому   синдрому;   кроме
того цефалоспорины с этой структурой
вызывают непереносимость алкоголя.

3