Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 291

местной инфекции увеличивается

при:

• дефиците или отсутствии 

иммуноглобулинов;

• дефекте клеточного иммунитета;
• нейтропении или агранулоцитозе; 

злоупотреблении алкоголем;

• дефиците питания;

• авитаминозе;
• сахарном диабете;
•   нарушении   кровообращения

(местном или системном);

• приеме стероидных гормонов;
• наличии инородных тел;

•   обструкции   полого   трубчатого

органа.

Период

 

времени

 

между

проникновением   возбудителя   в
макроорганизм   (инфицирование)   и
началом   инфекционного   заболевания
называется инкубационным периодом.

3.2. Характеристика инфекции

ИНФЕКЦИЯ

ПЕРВИЧНАЯ

ВТОРИЧНАЯ
• рецидив
• повторная
• персистирование
• суперинфекция
• колонизация

Первичная инфекция

инфекционное заболевание определенной локализации 
(вызванное определенным микроорганизмом), ранее не 
наблюдавшееся у данного больного.

Рецидив

вторичное инфекционное заболевание той же 
локализации, вызываемое тем же самым видом микроба 
(как правило, в течение 1-2 недель после окончания 
лечения).

Повторная 
инфекция

вторичное инфекционное заболевание, вызываемое дру-
гим видом микроорганизма (как правило, через 2 и более 
недели после окончания лечения).

Персистирование

повторное выявление тех же микроорганизмов на фоне 
проводимой антибактериальной терапии или сразу после 
ее завершения.

Супуринфекция

вторичное инфекционное заболевание той же или другой 
локализации, вызванное различными видами 
микроорганизмов, возникающее на фоне проводимой 
антибактериальной терапии или вскоре после ее 
завершения.

Колонизация

обнаружение микроорганизмов до или после проведенной
антибактериальной терапии при отсутствии клинических
признаков инфекции.

3

.

3

.

 

В

и

д

ы

 

и

н

ф

е

к

ц

и

и

 

3.3.1. По этиологическому фактору 

ИНФЕКЦИЯ 

МОНОИНФЕКЦИЯ    СМЕШАННАЯ

Моноинфекция

инфекционное   заболевание,   вызванное   одним   видом
микроорганизмов.

Смешанная инфекция

в возникновении инфекционного заболевания принимают

участие два или более видов микроорганизмов.

3.3.2. По источнику возникновения

ИНФЕКЦИЯ

ЭНДОГЕННАЯ

ЭКЗОГЕННАЯ

ДОМАШНЯЯ

(ВНЕГОСПИТАЛЬНАЯ)

ГОСПИТАЛЬНАЯ

(ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ)

Эндогенная 
инфекция

Инфекционное заболевание, вызванное микроорганизмами, в
норме   колонизирующими   в   различных   тканях   организма
человека (кожа, слизистые, полость рта, кишечник).

Экзогенная 
инфекция

Инфекционное   заболевание,   вызванное   микроорганизмами,
попавшими в макроорганизм извне.

Домашняя 
инфекция 
(внегоспитальная)

Экзогенная инфекция, возникшая у больного вне стационара.

Госпитальная 
инфекция(внутриб
ольничная, 
нозокомиальная)

Экзогенная инфекция, вызванная госпитальными штаммами
микробов; возникает у больных, находящихся в стационаре
более   48   часов   при   условии   отсутствия   у   них   признаков
инфекционного   заболевания   при   поступлении   в   стационар;
характеризуется устойчивостью микроорганизмов ко многим
антибактериальным средствам.

ЧастьП

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ
СРЕДСТВА

1. Механизм действия 
антибактериальных средств

Антибактериальные

 

средства

избирательно

 

подавляют

жизнедеятельность   микробов.   Это
действие   определяется   строгой
специфичностью   по   отношению   к
возбудителям

 

инфекционного

заболевания.

Механизмы 

нарушения

жизнедеятельности   микроорганизмов
антибактериальными

 

средствами

различны:


нарушение   синтеза   клеточной
стенки

 

(пенициллины,

цефалоспорины,

 

ванкомицин,

циклосерин);



нарушение   структуры   клеточных
мембран (полимиксины);



ингибирование   синтеза   белка   в
рибосомах (обратимо - макролиды,
тетрациклины,

 

линкозамины,

левомицстин,

 

фузидин,

необратимо-аминогликозиды);



нарушение   метаболизма   фолиевых
кислот

 

(рифампицин,

сульфаниламиды, триметоприм);



нарушение   репликации   ДНК   -
ингибиторы

 

ДНК-гиразы

(хинолоны и фторхинолоны).



нарушение

 

синтеза

 

ДНК

(нитрофураны,

 

производные

хиноксалина,   нитроимидазола,   8-
оксихинолина).

Механизм   гибели   патогенных

микроорганизмов

 

в

 

условиях

инфицированного   организма   и
излечения

 

от

 

инфекционного

заболевания   -   сложный   процесс,
обусловленный

 

противомикробной

активностью

 

антибактериальных

препаратов, степенью чувствительности
микробных   штаммов   и   комплексными
защитными факторами макроорганизма.

2. Классификация 
антибактериальных средств
В

 

классификации

противомикробных   средств   следует
выделять антибиотики и синтетические
антибактериальные   средства:   первые
являются

 

продуктами

жизнедеятельности   микроорганизмов
(природные   антибиотики),   а   также
химическими

 

производными

природных

 

антибиотиков

(полусинтетические

 

антабиотики);

вторые получены искусственным путем
в результате химического синтеза.

БЕТА-ЛАКТАМНЫЕ АНТИБИОТИКИ

Пенициллины природные

Цефалоспорины

Пенициллины полусинтетические

I поколения

• резистентные к пенициллиназе

II поколения

• аминопенициллины

III поколения

• карбоксипенициллины

IV поколения

• уреидопенициллины

Карбапенемы

Ингибиторы бета-лактамаз

Монобактамы

АНТИБИОТИКИ ДРУГИХ КЛАССОВ

Аминогликозиды

Гликопептиды

Тетрациклины

Линкозамины

Макролиды

Хлорамфеникол

Рифамицины

Полимиксины

СИНТЕТИЧЕСКИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Сульфаниламиды

Нитроимидазолы

Хинолоны

Нитрофураны

Фторхинолоны

Производные хиноксалина

Производные диаминопиримидина

Производные 8-оксихинолина

Противотуберкулезные средства

3.

 

Антимикробная

активность,
фармакокинетика

 

и

клиническая
характеристика
антибактериальных
средств

БЕТА-ЛАКТАМНЫЕ
АНТИБИОТИКИ 

3.1. Пенициллины

Основой   химической   структуры

пенициллинов

 

является

 

6-

аминопенициллановая   кислота.   Все
препараты   этой   группы   действуют
бактерицидно,   механизм   действия
антибиотиков   заключается   в   их
способности

 

проникать

 

через

клеточную   оболочку   бактерий   и
связываться   с   так   называемыми
"пенициллинсвязывающими   белками";
в   результате   нарушается   синтез
пептидогликана   в   микробной   клетке,
что   приводит   к   нарушению   строения
клеточной стенки.

Выделяют природные пенициллины

и   полусинтетические   пенициллины.
Первые   выделены   из   грибков,   вторые
синтезированы   путем   модификации
молекулы природных пенициллинов. К
полусинтетическим

 

пенициллинам

относятся   пенициллины,   резистентные
к   пенициллиназе   и   пенициллины

широкого

 

спектра

 

действия

(аминопенициллины,
карбоксипенициллины,
уреидопенициллины).   Выделяют   также
комбинированные препараты (ампиокс,
ампиклокс)

 

и

 

препараты,

представляющие   собой   комбинацию
полусинтетических

 

пенициллинов

(ампициллин,

 

амоксициллин,

тикарциллин,   пиперациллин)   и
ингибиторов

 

бета-лактамаз

(сульбактам,   тазобактам,   клавулановая
кислота).

Пенициллины   занимают   первое

место   среди   всех   антибактериальных
препаратов   по   частоте   применения   в
клинической практике.

3.1.1.

 

Пенициллины

природные



Бензилпенициллин (пенициллин 
G)



Прокаинпенициллин 
(новокаиновая соль пенициллина
G)



Бензатинпенициллин (бициллин)



Феноксиметилпенициллин
(пенициллин V)

Активны

 

в

 

отношении

стрептококков   группы   А,   В   и   С,
пневмококков,   грамотрицатсльных
кокков   (гонококк,   менингококк),   а
также некоторых анаэробов (Clostridia
spp.,   Fusobacterium   spp.,   Peptococci).
Мало   активны   в   отношении
энтерококков.   Большинство   штаммов
стафилококков   (85-95%)   в   настоящее
время вырабатывают бета-лактамазы и
устойчивы   к   действию   природных
пенициллинов.

Бензилпенициллин

 выпускается в

виде натриевой и калиевой солей для
парентерального   введения.   Калиевая
соль   бензилпенициллина   содержит
большое количество калия (1,7 мэкв в
1 млн ЕД), в связи с чем большие дозы
этой

 

лекарственной

 

формы

пенициллина   не   желательны   у
больных

 

с

 

почечной

недостаточностью. Бензилпенициллин
быстро   выводится   из   организма,   в
связи с чем требуется частое введение
препарата   (от   4   до   6   раз   в   сутки   в
зависимости   от   тяжести   инфекции   и
дозы).

 

Большие

 

дозы

бензилпеенициллина (18-30 млн ЕД в
сутки)   применяются   для   лечения
тяжелых   инфекций,   вызванных
чувствительными   к   пенициллину

микроорганизмами   -   менингит,
инфекционный   эндокардит,   газовая
гангрена. Средние дозы препарата (8-
12 млн ЕД в сутки) применяются при
лечении   аспирационной   пневмонии
или   абсцесса   легких,   вызванных
стрептококками группы А, а также в
комбинации с аминогликозидами при
лечении   энтерококковой   инфекции.
Малые   дозы   бензилпенициллина   (2-6
млн   ЕД   в   сутки)   применяются   при
лечении   пневмококковой   пневмонии.
Не   рекомендуется   применять
бензилпенициллин   в   суточных   дозах
свыше 30 млн ЕД из-за риска развития
токсических   эффектов   со   стороны
ЦНС (судороги). 

 

Феноксиметилпенициллин

  не

разрушается   соляной   кислотой   в
желудке   и   назначается   внутрь.   По
сравнению   с   бензилпенициллином
менее   активен   при   гонорее.
Применяется   в   амбулаторной
практике,   как   правило,   у   детей,   при
лечении   легких   инфекций   верхних
дыхательных   путей,   полости   рта,
мягких   тканей,   пневмококковой
пневмонии.

3.1.2.

 

Пенициллины,

резистентные

 

к

пенициллиназе

• Метициллин
• Оксациллин
• Клоксациллин
• Флуклоксациллин
• Диклоксациллин

Спектр

 

противомикробного

действия   этих   препаратов   сходен   с
природными   пенициллинами,   однако
уступают   им   в   антимикробной
активности.

 

Единственным

преимуществом   является   стабильность
в

 

отношении

 

бета-лактамаз

стафилококков,   в   связи   с   чем   эти
полусинтетичсские

 

пенициллины

считаются   в   настоящее   время
препаратами   выбора   при   лечении
стафилококковой   инфекции.   В
последние   годы   выделены   штаммы
стафилококка,

 

устойчивые

 

к

метициллину   и   оксациллину   (они,   как
правило,   устойчивы   также   к
цефалоспоринам,   аминогликозидам,
клиндамицину).   Частота   выявления
устойчивых   штаммов   стафилококка
составляет 5-15%. В клинической прак-
тике встречаются также так называемые
"толерантные"   штаммы   стафилококка,

для

 

которых

 

минимальная

бактерицидная   концентрация   (МБК)   в
5-100   раз   превышает   минимальную
бактериостатическую

 

или

подавляющую концентрацию (МПК.). В
этом случае клинический эффект может
быть   достигнут   при   увеличении
суточной

 

дозы

 

антибиотиков

(оксациллин до 12-16 г), их сочетании с
аминогликозидами.

Метициллин

  в   настоящее   время   не

рекомендуется   к   использованию   в
клинической практике, так как у 2-10%
больных   приводит   к   развитию
интерстициального нефрита. 

Оксациллин

,   не   уступая   в

противомикробной

 

активности

метициллину,   лучше   переносится.
Побочные   эффекты   оксациллина:
аллергические реакции, диарея, гепатит,
реже - нейтропения, интерстициальный
нефрит.   При   приеме   оксациллина
внутрь   в   крови   создаются   не   очень
высокие   концентрации,   поэтому   для
перорального   применения   предпочти-
тельнее   использовать   клоксациллин,
диклоксациллин или флуклоксациллин.
Прием   пищи   уменьшает   всасывание
этих   препаратов.   Оксациллин,
клоксациллин,   диклоксациллин   и
флуклоксациллин выводятся с мочой и
желчью, поэтому у больных с почечной
недостаточностью   не   наблюдается
существенного   замедления   выведения
этих препаратов и их можно назначать в
неизмененных   дозах;   метициллин
выводится   преимущественно   почками,
в   связи   с   чем   при   ХПН   требуется
коррекция дозировки (см. табл. 15). 

3.1.3. Аминопенициллины



Ампициллин



Амоксициллин



Бакампициллин



Пивампициллин

Характеризуются широким спектром

противомикробного действия. 

Активны в отношении тех микробов,

на   которые   действуют   природные
пенициллины   (более   активны   в
отношении   энтерококков,   менее
активны в отношении стрептококков и
пневмококков),   не   активны   в
отношении

 

стафилококков,

продуцирующих бета-лактамазы. 

Аминопенициллины   также   высоко

активны   в   отношении   некоторых
грамотрицательных   бактерий,   главным
образом, кишечной группы - кишечная
палочка   (Е.   coli),   протей   (P.mirabilis),
сальмонелла (Salmonella spp.), шигелла
(Shigella   spp.),   а   также   гемофильной

палочки   (Н.   influenzae);   препараты   не
активны   в   отношении   штаммов,
продуцирующих   бета-лактамазы   (15-
30%   штаммов   кишечной   палочки   и
протея,   25-40%   штаммов   гемофильной
палочки, 80-90% штаммов клебсиеллы).

Аминопенициллины не действуют на

синегнойную палочку (P.aeruginosa). 

Спектр   и   сила   противомикробного

действия

 

ампициллина

 

и

амоксициллина   примерно   одинаковы,
однако   в   клинической   практике

амоксициллин

  имеет   существенные

преимущества перед ампициллином: 



амоксициллин   лучше   всасывается

при   приеме   внутрь   и   создает
более   высокие концентрации в
крови, моче, мокроте; 



пища   не   влияет   на   всасывание;

амоксициллин

 

лучше

переносится   и   реже   вызывает
диарею.

В   настоящее   время   амоксициллин

считается   оптимальным   средством   в
амбулаторной   практике   при   лечении
инфекций ЛОР-органов, острых инфек-
ций,   почек   и   мочевыделительной
системы   (пиелонефрит,   цистит,
простатит),   некоторых   кишечных
инфекций (сальмонеллез). 

Ампициллин

  считается препаратом

выбора при дизентерии.

Бакампициллин

 и 

пивампициллин

представляют

 

собой

 

эфиры

ампициллина,

 

которые

 

после

всасывания

 

в

 

кишечнике

деэстерифицируются и превращаются в
ампициллин.

 

Эти

 

препараты

всасываются в кишечнике значительно
лучше,   чем   ампициллин   и   создают
более   высокие   концентрации   в   рови
после приема одинаковых доз.

3.1.4.   Антисинегнойные
пенициллины

В зависимости от химической 
структуры выделяют:



карбоксипенициллины

-

карбеницил
лин

-

тикарцилли
н



уреидопенициллины:

-

пиперацилл
ин

-

азлоциллин

-

мезлоцилли
н

Эта  группа  пенициллинов обладает

широким   спектром   действия   (грам-