Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 299

нарушающих пассаж мочи.

3.

 

Идентификация

возбудителей заболевания

3.1.   Забор   и

транспортировк
а биологического
материала

Для   точной   этиологической

диагностики   инфекционного   процесса
необходимо   прямое   или   непрямое
обнаружение

 

патогенного

микроорганизма   в   тканях   или   клетках
больного   человека.   С   этой   целью   в
зависимости   от   характера   и
локализации   инфекционного   процесса
забирается   биологический   материал:
кровь,   моча,   мокрота,   гной,   тканевой
экссудат, аспират, раневое отделяемое,
спинномозговая   жидкость,   желчь,
фекалии.   Техника   забора   и
транспортировки

 

биологического

материала представлена в Приложении
1.

Материал для

бактериологического

исследования следует брать

до назначения

антибактериальной

терапии !

3.2.   Методы   выявления

возбудителей инфекции

В   практической   деятельности

применяют прямые и непрямые методы
выявления возбудителей инфекции. 

Прямые методы:

• 

прямое   микроскопическое

исследование нативных препаратов;

•   микроскопия   окрашенных

препаратов;

• электронная микроскопия;
•культуральное   исследование   -

посевы на искусственные питательные
среды,   выделение   и   идентификация
чистой культуры. 

Непрямые методы:
• встречный иммуноэлектрофорез;
•

 

радиоиммунологическое

исследование;

• иммуноферментное исследование;
• хроматография;
• серологические тесты;

• кожные пробы.
В   клинической   практике   наиболее

доступными   и   распространенными
методами   являются   микроскопия

окрашенных

 

препаратов

 

и

культуральное исследование.

3.3. Окраска по Граму

Является   информативным   методом

быстрой ориентировочной диагностики
бактериальных инфекций. Используется
при   исследовании   практически   всех
видов   клинических   материалов
(тканевые   экссудаты,   аспираты,
мокрота,   тканевые   жидкости,   включая
мочу  и  спинномозговую   жидкость).
Техника   окраски   мазков   по   Граму
представлена в Приложении 1.

Метод окраски по Граму позволяет

разграничить

 

грамположительные

(окрашенные,   темно-синие   или
фиолетовые)   и   грамотрицательные
(неокрашенные,   красные,   розовые   или
бледно-желтые)

 

микроорганизмы,

уточнить   их   морфологические
особенности   -   кокки   (округлые),
палочки (продолговатые). В некоторых
случаях   возможна   более   точная
идентификация   микроорганизмов   по
морфологии и характеру расположения
колоний   (стафилококки,   стрептококки,
пневмококки, энтерококки, гонококки и
др.).

 

Ориентировочная

 

оценка

возбудителя

 

может

 

оказать

существенную   помощь   в   выборе
начальной   антибактериальной   терапии
(табл. 6).

Таблица 6

Окраска по Граму и препараты

выбора

Выявленные микроорганизмы

Лекарственные средства 1-го ряда

Грамположительные кокки:
стафилококки

Оксациллин или цефалоспорины I пок.

стрептококки, пневмококки

Пенициллин или макролиды

энтерококки

Ампициллин или амоксициллин

Грамотрицательные кокки

Бензилпенициллин или ко-тримоксазол

Грамотрицательные палочки

Цефалоспорины II-III поколения;
аминогликозиды; фторхинолоны

3.4.

 

Культуральное

исследование

Наиболее   доступный   и   точный

метод   этиологической   диагностики
инфекционного   процесса,   требующий,
однако,   определенного   времени   (48
часов   и   более).   Включает   посев   на
искусственные   питательные   среды,
выделение   и   идентификацию   чистой
культуры

 

микроорганизмов,

определение

 

чувствительности

микробов   к   антибактериальным
средствам,   определение   минимальной
ингибирующей

 

концентрации

препарата   в   отношении   выявленного
патогена.

Диагностическая ценность данного

метода зависит от многих факторов:

•

 

правильности

 

забора

биологического материала;

•   правильности   транспортировки

проб;

•   адекватности   культуральных

методов исследования (среды, условия).

Правила   забора   и   транспортировки

различных   материалов   (кровь,   моча,
мокрота,   спинномозговая   жидкость,
аспират) представлены в Приложении 1.

4.   Выбор   оптимального
антибактериального
препарата (эмпирическая и

целенаправленная
антибактериальная
терапия)

Наиболее   точный   метод   выбора

антибактериального   средства   основан
на   выделении   микроорганизмов,
вызвавших   инфекционный   процесс,   и
установление   их   чувствительности   к
различным препаратам. К сожалению, в
практической   деятельности,   как
правило,   врач   не   имеет   этих   данных,
т.к.   проведение   культурального
бактериологического   исследования
требует   2-3   дней,   а   назначение
антибактериального   лечения   не   может
быть отсрочено. Определенную пользу
может   оказать   ориентировочная
экспресс   оценка   возбудителя   при
окраске   исследуемого   материала   по
Граму и микроскопии мазка (см. раздел
3.3.).

В   большинстве   случаев   начальную

антибактериальную   терапию   проводят
эмпирически.

4.1.   Принципы   и   схемы

эмпирической   антибактериальной
терапии

Эмпирический   подход   к   выбору

антибактериального средства 1-го ряда
основан  на предположении вероятного
возбудителя заболевания в зависимости
от   локализации   и   характера
инфекционного процесса.

Известно,   что   острые   инфекции

почек   и   мочевыводящих   путей   в
большинстве   случаев   (>   90%)
вызываются   кишечной   палочкой,
следовательно   средством   1-го   ряда

должен

 

быть

 

препарат,

высокоэффективный   в   отношении
данного   патогена   (аминопенициллины,
цефалоспорины   I   поколения).   При
обострении   хронических   инфекций
почек   у   амбулаторных   больных
кишечная   палочка   сохраняет   ведущее
значение,   однако   возрастает   роль
некоторых   других   грамотрицательных
микроорганизмов (протей, клебсиелла -
10-20%),   часто   продуцирующих   бета-
лактамазы.   В   этой   связи   показаны
лекарственные   препараты   с   более
широким   спектром   в   отношении
грамотрицательных

 

бактерий

(цефалоспорины   II   поколения,
комбинации

 

бета-лактамов

 

с

ингибиторами бета-лактамаз).

При   госпитальной   инфекции   в

генезе   обострения   хронического
пиелонефрита   большую   роль   играют
синегнойная   палочка,   энтеробактер,
серрация,   энтерококки.  В   этом   случае
препаратами   выбора   считаются
фторхинолоны,

 

аминогликозиды,

цефалоспорины 

III-IV 

поколений,

противомикробный   спектр   которых
охватывает   эти   микроорганизмы.
Данный   подход   применяется   и   в
отношении

 

инфекций

 

других

локализаций (табл. 7).

Таблица 7

Эмпирическая

противомикробная терапия

при различной локализации

инфекционного процесса

Заболевание

Патогенная флора

Средства выбора

1

2

3

Абсцесс мозга

Анаэробы - 50%
(Peptostreptococci,
Bacteroides)
Strеptococci-20%
Enterobactеriaceae - 15%
S.aureus - 10%

1. Пенициллин G (18-24 млн ЕД) + метронидазол +  ЦС III
2. Хлорамфсникол + метронндазол 
3. Ванкомицин + метронидазол + (ЦС III или фторхинолон)

Абсцесс

Паранефральный

S. aureus,
Enterobactcriaceae

1. Оксациллип (10-12 г) +
ЦС III;
ЦС I + фторхинолон
2. Цефалоспорин II
3. Ванкомицин + АГ;
Ванкомицин + ЦС III

Ангина - см. тонзиллит

Артрит

:

• Негонококковый

Staphylococci

1. Оксациллин или ЦС I
2. Клиндамицин
3. Ванкомицин

• Послеоперационный
  после пункции

S. aureus,
Streptococci,
Enterobacteriaceae,
P. aeruginosa

1. Ванкомицин+ (азтреонам) или ЦС III
2. Оксациллин + AT
3. Фторхинолон+ванкомицин; имипенсм; меропенем

• У детей < 5 лет

S. aureus,
Streptococci,
H. influеnzae

1. Цефуроксим
2. АМП/СБ или АМО/КК
3. Оксациллин или ванкомицин + ЦС III

• У детей > 5 лет

S. aureus,
Streptococci

1. Оксациллин
2. ЦС1
3. Ванкомицин

Бактериурия

бсссимптомная

Е.   coli   и   другие

Enterobactеriaceae

1. Амоксициллин; ко-тримоксазол
2. Цефуроксим аксетил или цефаклор
3. Фторхинолон внутрь

Бронхит

:

• Острый

В 20-40% - вирусы, 
а также:
Mycoplasma, 
S. pneumoniae, 
H. influenzae

1. He требуется или макролид
2. Амоксициллин или ко-тримоксазол
3. Доксициклин

• Хронический

S. pneumoniae,
 H. influenzae, 
M. catarrhalis

1. Цефуроксим аксетил или цефаклор
2. АМО/КК или АМП/СБ; рокситромицин или азитромицин
3. Фторхинолон; ко-тримоксазол; доксициклин

Вагинит

 бактериальный

Gardnerella

 

vaginalis,

Anaerobes,

 

(Bacteroides,

Peptococci),

 

Mycoplasnia

hominis

1. Метронидазол
2. Фторхинолон; ко-тримоксазол
3. АМП/СБ; АМО/КК; Цефуроксим аксетил

Гастроэнтерит

 острый

с неизвестным возбудителем

Грам–отрицательные

бактерии

1. Фторхинолон (+/- лоперамид)
2. Ко-тримоксазол
3. Доксициклин

Колит 

псевдо-

мембранозный

Clostridium

 

difficile

1. Ванкомицин внутрь
2. Метронидазол

Ларингит

 острый

Вирусы (90%), 
Streptococci gr.A (10%)

1. Антибиотикотерапия не показана или макролид

Мастит

S. aureus

1. Оксациллин в/в или диклоксациллин внутрь
2. Цефалоспорин I
3. Макролид или клиндамицин

Мастоидит

 острый

Streptococci,
Staphylococci

1. Оксациллин или диклоксациллин
2. ЦС I; макролид; клиндамицин
3. Ванкомицин

Менингит

:

• У детей до 3 мес

E. coli,
 S. pneumoniae,
Streptococci gr.A,
H. influenzaе,
N. meningitidis,
Listeria

1. Ампициллин + цефотаксим
2. Ампициллин + АГ
3. Ампицидлин + ЦС 111

• У детей до 6 лет

H. influеnzae,
N. meningitidis,
S. pneumoniae

1. Цефотаксим или цефтриаксон
2. Ампициллин или гентамицин + хлорамфеникол

• У детей > 6 лет
и взрослых

N. mеningitidis,
S. pneumoniae

1. Пенициллин G
2. Цефотаксим или цефтриаксон
3. Хлорамфеникол + ко-тримоксазол

• У больных > 60 лет

N. meningitidis,
S. pneumoniae,
Enterobactеriaceae,
Listeria

1. Ампициллин или амоксициллин + ЦС
2. Ампициллин + АГ
3. Хлорамфеникол + ко-тримоксазол

•После

 

нейро-

хирургических операций

Staphylococci, 
P. aeruginosa, 
Enterobactеriaceae

1. Оксациллин + тобрамицин
2. Цефтазидим или азтреонам + ванкомицин
3. ПИП/ТБ + АГ; 
ко-тримоксазол+(пиперациллин или азлоциллин)

• Посттравматичсский

S. pneumoniae, 
Streptococci gr. A

1. Пенициллин G (18-24 млн ЕД)
2. Ко-тримоксазол
3. Хлорамфеникол

Муковисцидоз

 

–

обострение

Р. aeruginosa

1. Цефтазидим или офлоксацин или ципрофлоксацин
2. АГ + уреидопенициллин
3. Имипенем или (цефтазидим + АГ)

Остеомиелит

:

•   Острый   гематогенный   у

детей до 6 лет

S. aureus, 
Streptococci,
H. influenzae

1. Цефуроксим
2. АМП/СБ или АМО/КК
3. ЦС III + оксацидлин

•   Острый   гематогенный   у

S. aureus, реже:

1. Оксациллин или цефалоспорин I

детей взрослых

Entcrobactеriaceac, 
Streptococci

2. Цефамандол или цефуроксим
3. Клиндамицин
4. Фторхинолон + ванкомицин

• Послеоперационный
или посттравматический

Staphylococci, 
Enterobacteriaceae, 
P.aeruginosa, 
возможно - анаэробы

1. Оксациллин +(ципрофлоксацин или офлоксацин)
2. Клиндамицин + (цефтазидим иди фторхинолон
3. Имипенем или ПИП/ТБ
4. Ванкомицин + клиндамицин + АГ

Отит

 средний острый

H. influenzae, 
S. Pneumoniae, 
S. aureus, 
M. Catarrhalis

1. Амоксициллин или рокситромицин
2. АМО/КК или АМП/СБ
3. Цефуроксим аксетил или цефаклор
4. Ко-тримоксазол;фторхино-лон внутрь; доксициклин

Перитонит

• Первичный

Е. coli,
Klebsiclla spp., 
S. Pneumoiiiac, 
Enterococci

1. Цефалоспорин III-IV или фторхинолон;
2. Оксациллин + уреидопенициллин
3. ПИП/ТБ или карбапенсм

• Вторичный

Как   правило,   полимик-

робной этиологии:

Enterobacteriaceac, 
В. fragihs, 
Enterococci

1. Карбапснем или ПИП/ТБ
2. АМП/СБ + АГ;
(клиндамицин или метронидазол) + АГ
3. Цефокситин + АГ;
фторхинолон+ клиндамицин

•   При   перитонеальном

диализе

Staphylococci 
Streptococci, 
Entеrobacteriaceae, 
Fungi

1.   Ванкомицин   +   АГ   (+   амфотсрицин   В   при   наличии

грибов)

2. Цефалоспорин П + АГ
3. Имипенем или ПИП/ТБ
4. Ванкомицин + (фторхинолон или азтреонам)

Пиелонефрит:

• Острый

Е. Coli

1. Амоксициллин или ампициллин внутрь;
ко-тримоксазол;
тримстоприм
2. Цефалоспорин 1-11 внутрь
3. Норфлоксацин

Обострение хронического:
•Амбулаторные больные

Е. coli (75%), 
Proteus spp. (8%), 
Klebsiella spp. (6%), 
а также (< 5%):
Enterococci, 
Staphylococci

1. АМП/СБ или АМО/КК
2. Цефуроксим аксстил или цефаклор
3. Ко-тримоксазол или фторхинолон внутрь
4. Хлорамфеникол

•   Стационар   –обычные

отделения

Е. coli (42%), 
Klebsiella/Enterobacter 
15%, 
Enterococci (15%),
Р. aeruginosa (7%),
S. aureus (7%),
Proteus spp. (6%)

1. Фторхинолон
2. ЦС II-III-IV
3. АМП/СБ + (АГ или азтреонам)
4. Уреидопенициллин + AT

Стационар -реанимация

Е. coli (24%),
Enterococci (23%),
P. aeruginosa (17%),
Klebsiella/Enterobacterl6%
S. aureus (5%),
другие Г-бактерии (10%)

1. Фторхинолон (+/- оксациллин или ЦС I)
2. Уреидопенициллин+АГ; ПИП/ТБ; карбапенем
3. Цефтазидим + АГ
4. AT + (фторхинолон или азтреонам)

Пневмония

- "Домашняя"
- У взрослых

S. pneumoniaе (30- 50%), 
Mycoplasma (5-30%), 
Chlamydia (5-15%), 
Legionеlla   (1-6%),     другие

(5-7%): 

S. aureus, 
Influenza A 
virus

1.   Эритромицин   или   другие   макролиды   (рокситромицин,

азитромицин, кларитромицин, диритромицин)

2. Доксициклин
3. Макролид + цефуроксим

- У детей до 1 года

S. pnеumoniae, 
H. influеnzae

1. Цефуроксим
2.   Цефамандол;   цефтриаксон,   цефотаксим;   цефокситин;

цефоперазон

- У детей старше 1 года

S. pneumoniae, 
S. aureus, 
Mycoplasma, 
вирусы

1. Макролид
2. Доксициклин
3. Ванкомицин + макролид

Пневмония

внутрибольничная
(госпитальная)

-   У   новорожденных   (0-7

дней)

Streptococci gr. А, В, реже -

Е. coli

1. ЦС П-Ш
2. Пенициллин G + АГ

- У взрослых:
а) Обычные отделения

Enterobacteriaceae,
S. aureus,
S. pncumoniae

1. Цефалоспорин П
2. Фторхинолон+/-цефалоспорин I
3. ЦС III-IV + оксациллин

б) Реанимация

Те же, + Р. aeruginosa

1. ЦС II-III + АГ
2. Цефтазидим; ципрофлоксацин или офлоксацин
3. Урсидопеницилдиы+ AT; имипенем; меропенем

в) Аспирационная

Анаэробные   бактерии,   S.

aureus

1. Клиндамицин
2. Цсфокситин или цефмета-зол
3.(Цефуроксим или цефамандол) + метронидазол
4. ПИП/ТБ + АГ

г)   На   фоне   тяжелой

сопутствующей   паталогии
(диабет,   цирроз   печени,
сердечная   недостаточность,
алкоголизм)

S. pncumoniae, 
S. aureus,
Entcrobacter spp., 
H. influerizae, 
Legionella

1. Цефалоспорин II + эритромицин в/в
2. ЦС 1-11 + фторхинолон
3. Имипенем или меропенем (+/- эритромицин в/в)

д)   У   больных   с

агранулоцитозом

Те   же,   +   P.   aeruginosa,

возможно Candida spp.

1.   Ванкомицин   +   АГ+цефтазидим;   ванкомицин   +   AT   +

уреидопенициллин

2. Пиперациллин + (АГ или азтреонам); цефтазидим + AT +

фторхинолон

3. Ванкомицин +(ПИП/ТАЗ или карбапенсм)

е)   У   больных   с   ВИЧ-

инфскцией

Pneumocystic carinii, 
S. pneumoniae, 
Enterobacter spp., 
Candida spp., 
Aspеrgillus spp.

1. Ко-тримоксазол +(АГ или цефтазидим или фторхинолон)
2. Имипенем +/- АГ; ПИП/ТБ +/- АГ
3. При наличии грибов + амфотерицин В или флуцитозин

ж)   Некротизирующая   или

абсцедирующая

S. aureus, 
K. pneumoniae, 
Анаэробы, 
Р. aeruginosa

1. Клиндамицин+ЦС II-IU-IV
2. Цефокситин + АГ
3. Карбапенем +/- АГ;
ПИП/ТБ или ТК/КК+/- АГ 
(+/- клиндамицин);
цефуроксим + метронидазол

Простатит

:

• Острый негоноко кковый

Entеrococci,

Enterobacteriaceae, Chlamydia

1. Ко-тримоксазол
2. Амоксициллин; рокситромицин или азитромицин
3. Фторхинолон; доксициклин

• Хронический

Enterobacteriaceae, 
Enterococci, 
S. aureus (редко), 
P. aeruginosa (редко)

1. Фторхинолон
2. Ко-тримоксазол
3. Доксициклин

Сепсис

:

•   С   неустановленным

первичным очагом

Грамположительные   кок-

ки,

 

грамотрицателъные

бактерии

1. AГ + (оксациллин в/в или ЦС 1)
2. Цефалоспорин II
3. (Фторхинолон или АГ) + клиндамицин

• Внутрибольничный

То   же,   возможно   Р.

aeruginosa

1. Уреидопенициллин + АГ
2. Фторхинолон + (оксациллин или ЦС I)
3. Цефтазидим + АГ; меропенем; имипенем; ПИП/ТБ

• После спленэктомии

S. pnеumoniae, 
H. influenzae

1. Цефуроксим
2. Цефалоспорин III-IV
3. АМП/СБ

• При наличии
внутривенного   катетера

S. aureus, 
S. epidermidis

1. Оксациллин (10-16 г)+ АГ
2. Цефалоспорин I + АГ
3. Ванкомицин

• Послеродовый

Streptococci,
Enterobacteriaceae,
Anaerobes

АГ   +   (клиндамицин   или   метронидазол);   клиндамицин   +

фторхинолон

ТК/КК; ПИП/ТБ; имипенем
(Цефуроксим   или   цефамандол)   +   метронидазол;   АГ+

(цефокситин или цефотетан)

У новорожденных

Streptococci gr. В,
Е. coli,
S. aureus,
Listeria,
Анаэробные бактерии

1. АМП/СБ + (цeфотаксим или цефтриаксон)
2. АМП/СБ + AT

Абдоминальный

Enttrobacteriaceae,
Enterococci,
Анаэробные бактерии

1. ПИП/ТБ или ТК/КК
2. АГ + (цtфокситин или цtфметазол или цефотетан)
3. Клиндамицин + (АГ или цефалоспорин III-IV
4. Имипенем; меропенем

У

 

больных

 

с

агранулоцитозом

Enterobactеriaceae, 
Pseudomonas spp., 
Staphylococci, 
S. viridans

1. Уреидопенициллин + АГ +/- ванкомицин
2. Цефтазидим + АГ +/- ванкомицин
3. ПИП/ТБ + ванкомицин; имипенем + ванкомицин

Синусит

 бактериальный

Streptococci gr. A, 
S. pneumoniae, 
Н. influenzae

1. Амоксициллин или ампициллин или макролиды
2. Цефаклор или цtфуроксим аксетил;
3. Ко-тримоксазол

Стоматит

 

и   другая

инфекция ротовой полости

Анаэробы полости рта

1. Пенициллин V или клиндамицин
2. Макролид
3. Амоксициллин

Уретрит

негонококковый острый

Chlamydia, 
Е. coli, 
Р. mirabilis, 
Ureaplasma

1. Макролид
2. Доксициклин или тетрациклин
3. Ко-тримоксазол

Тонзиллит

 (фарингит) 

• Острый экссудативный

Вирусы, 
Streptococci gr. A

1. Феноксиметилпенициллин или макролид
2. Цефалоспорин 1-11 вн.
3. Ко-тримоксазол

• Мембранозный

Corynebactеrium diphtheriae

1. Макролид
2. Рифампицин или пенициллин G

• Эпиглоттид

Н. influenzae, 
S. pneumoniae

1. Цефуроксим или ЦС 111
2. АМП/СБ или АМО/КК
3. Ко-тримоксазол; хлорамфеникол

Холецистит

/холангит

Entcrobactcriaceaе (>50%) 
Enterococci (10-20%), 
Анаэробы (15%), 
Р. aeruginosa (10%)

1. АМП/СБ или АМО/КК или ПИП/ТБ или ТК/КК
2.Уревдопенициллин+ (метронидазол или клиндамицин)
3.   Клиндамицин   +   (азтреонам   или   цефоперазон   или

цефтриаксон)

4.Фторхинолон + клиндамицин; имипенем; хлорамфеникол;

доксициклин

Цистит

 острый

Е. coli, 
Proteus spp., 
Staphylococci

1. Ко-тримоксазол; АМО/КК или АМП/СБ
2. Фторхинолон
3. Цефалоспорин 1-11 вн

Эмпиема

 плевры

Анаэробы, 
Enterobactcriaceae, 
Р. aeruginosa, 
Streptococci

1. Клиндамицин + (АГ или ЦС III-IV)
2. Цефуроксим+метронидазол
3. ТК/КК; ПИП/ТБ; имипенем
4. Фторхинолон + (АМП/СБ или цефокситин)

Эндокардит

инфекционный 

•   С   неизмененными

клапанами

S. viridans, 
Enterococci

1. Пенициллин G (18-30 млн ЕД) + АГ; ампициллин + АГ
2. Ванкомицин +/- АГ

•   С   искусственным

клапаном

а) < 2 мес. после операции

S. aurеus, 
Enterobacteriaceae

1. Оксациллин (12-16г) + (AГ или фторхинолон)
2. Цефалоспорин II + AГ
3. Ванкомицин + AГ

При   выявлении   грибов

рода Candida, Aspergillus

Амфотерицин В+флуцитозин; флуконазол или кетоконазол

б) > 6 мес. после операции

Streptococci,
Enterococci,
Staphylococci,
Enterobacteriaceae

1. Пенициллин G (18-30 млн ЕД) + АГ
2. Ванкомицин + АГ
3. Оксациллин + имипенем; цефалоспорин I-II + АГ

Эндометрит

Bacteroides spp.,
Streptococci,
Enterococci,
Enterobacteriaceae,
Chlamydia

1. Доксициклин + АМП/СБ
2. Цефокситин+доксициклин
3. Клиндамицин + (АГ или ЦС III или фторхинолон)
4. Метронидазол + АГ; имипенем; ПИП/ТБ

Эпидидимоорхит

негонококковый

Enterobacteriaceae, 
Chlamydia

1. Макролид; доксициклин
2. Фторхинолон