содержание .. 219 220 221 222 ..

Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 221

Приказ Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 25 ноября 2002 г. № 363 г. Москва

Зарегистрирован в Минюсте РФ 20 декабря 2002 г.

Регистрационный № 4062

Об утверждении Инструкции

по применению компонентов крови

В целях совершенствования медицинской помощи населению Российской

Федерации и обеспечения качества при применении компонентов крови
приказываю:

1. Утвердить Инструкцию по применению компонентов крови.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого

заместителя Министра А.И.Вялкова.

__________________________Министр Ю. Шевченко

1. Общие положения

Переливанием (трансфузией) компонентов крови (эритроцитсодержащие

переносчики   газов   крови,   тромбоцитсодержащие   и   плазменные   корректоры
гемостаза и фибриноли-за, лейкоцитсодержащие и плазменные средства коррекции
иммунитета) является лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное
русло   больного   (реципиента)   указанных   компонентов,   заготовленных   от   донора
или   самого   реципиента   (аутодонорство),   а   также   крови   и   ее   компонентов,
излившейся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия).

Операция переливания компонентов крови сопровождается для реципиента

последствиями,   как   положительными   (увеличение   числа   циркулирующих
эритроцитов,   повышение   уровня   гемоглобина   при   переливании   эритроцитов,
купирование   острого   диссеминиро-ванного   внутрисосудистого   свертывания   при
переливании   плазмы   свежезамороженной,   прекращение   спонтанной
тромбоцитопеническои   кровоточивости,   прирост   числа   тромбоцитов   при
переливании   тромбоцитного   концентрата),   так   и   отрицательными   (отторжение
клеточных   и   плазменных   элементов   крови   донора,   риск   вирусного   и
бактериального инфицирования, развитие гемосидероза, угнетение кроветворения,
усиление   тромбогенности,   аллосенсибилизация,   иммунологические   реакции).   У
больных с иммунодепрессией переливание клеточных компонентов крови может
привести к развитию реакции «трансплантат против хозяина».

При переливании цельной консервированной крови, особенно длительных

(более 7 суток) сроков хранения, реципиент получает наряду с необходимыми ему
компонентами функционально неполноценные тромбоциты, продукты распада
лейкоцитов, антитела и антигены, которые могут стать причиной
посттрансфузионных реакций и осложнений.

В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных,

недостающих организму больного компонентов крови при различных

патологических состояниях. Показаний к переливанию цельной консервированной
донорской   крови   нет,   за   исключением   случаев   острых   массивных   кровопотерь,
когда отсутствуют кровезаменители или плазма свежезамороженная, эритроцитная
масса  или  взвесь.  Цельная  консервированная  донорская   кровь используется  при
проведении   обменного   переливания   в   терапии   гемолитической   болезни
новорожденных.

Кровь доноров на станциях переливания крови (СПК) или в отделениях

переливания крови в ближайшие часы (в зависимости от используемого
консерванта и условий заготовки — выездных или стационарных) после получения
должна быть разделена на компоненты. Целесообразно использовать в лечении
одного больного компоненты крови, заготовленные от одного или минимального
числа доноров.

В целях профилактики посттрансфузионных осложнений, обусловленных

антигеном Келл, отделения и станции переливания крови выдают для переливания
в клинику эритроцитную взвесь или массу, не содержащие этого фактора. Келл
положительным реципиентам могут быть перелиты Келл положительные
эритроциты. При переливании корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза
(все виды плазмы), тромбоцитного концентрата, лейкоцитного концентрата антиген
Келл не учитывают.

Компоненты крови должны переливаться только той группы системы АВО и

той резус-принадлежности, которая имеется у реципиента.

По жизненным показаниям и при отсутствии одногруппных по системе АВО

компонентов крови (за исключением детей) допускается переливание резус-
отрицательных переносчиков газов крови 0(1) группы реципиенту с любой другой
группой крови в количестве до 500 мл. Резус-отрицательная эритроцитная масса
или взвесь от доноров группы А(11) или В(111), по витальным показаниям могут
быть перелиты реципиенту с АВ(1У) группой, независимо от его резус-
принадлежности. При отсутствии одногруппной плазмы реципиенту может быть
перелита плазма группы АВ (IV).

Во всех без исключения случаях переливания эритроцитсодержащих

компонентов крови абсолютно обязательным является проведение до начала
переливания проб на индивидуальную совместимость и в начале трансфузии —
биологической пробы,

При поступлении больного в стационар в плановом порядке группу крови

АВО и резус-принадлежность определяет врач или другой специалист, имеющий
подготовку по иммуносерологии. Бланк с результатом исследования вклеивают в
историю болезни. Лечащий врач переписывает данные результата исследования на
лицевую сторону титульного листа истории болезни в правый верхний угол и
скрепляет своей подписью. Запрещается переносить данные о группе крови и
резус-принадлежности на титульный лист истории болезни с других документов.

Больным, имеющим в анамнезе указание на посттрансфузионные

осложнения, беременности, закончившиеся рождением детей с гемолитической
болезнью новорожденного, а также больным, имеющим аллоиммунные антитела,
производят индивидуальный подбор компонентов крови в специализированной

лаборатории. При необходимости многократных трансфузий у больных с
миелодепрессией или апластическим синдромом исследуют фенотип больного с
целью подбора соответствующего донора.

Переливание компонентов крови имеет право проводить лечащий или

дежурный врач, имеющий специальную подготовку, во время операции — хирург
или анестезиолог, непосредственно не участвующий в операции или наркозе, а
также врач отделения или кабинета переливания крови, специалист-трансфузиолог.

Перед тем, как приступить к переливанию компонентов крови, необходимо

убедиться   в   их   пригодности   для   переливания,   идентичности   групповой
принадлежности   донора   и   реципиента   по   системам   АВО   и   резус.   Визуально,
непосредственно   врачом,   переливающим   трансфузионную   среду,   проверяется
герметичность   упаковки,   правильность   паспортизации,   макроскопически
оценивается   качество   гемотрансфузионной   среды.   Определять   годность
гемотрансфузионной   среды   необходимо   при   достаточном   освещении   непосред-
ственно на месте хранения, не допуская взбалтывания. Критериями годности для
переливания являются: для цельной крови — прозрачность плазмы, равномерность
верхнего   слоя   эритроцитов,   наличие   четкой   границы   между   эритроцитами   и
плазмой;   для   плазмы   свежезамороженной   —   прозрачность   при   комнатной
температуре.   При   возможном   бактериальном   загрязнении   цельной   крови   цвет
плазмы будет  тусклым, с  серо-бурым оттенком, она теряет  прозрачность,  в  ней
появляются   взвешенные   частицы   в   виде   хлопьев   или   пленок.   Такие
гемотрансфузионные среды переливанию не подлежат.

Запрещается переливание компонентов крови, предварительно не

исследованных на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис.

Транспортировка компонентов крови осуществляется только медицинским

персоналом,   несущим   ответственность   за   соблюдение   правил   транспортировки.
Компоненты   крови   во   избежание   гемолиза   при   транспортировке   не   должны
подвергаться переохлаждению или перегреванию. При времени транспортировки
менее   30   мин   она   может   производиться   с   использованием   любых   контейнеров,
обеспечивающих   достаточную   изотермичность.   При   длительности
транспортировки   более   получаса   компоненты   крови   должны   находиться   в
изотермическом   контейнере   (сумке-холодильнике).   При   еще   более   длительной
транспортировке   (несколько   часов)   или   при   высокой   температуре   окружающей
среды   (выше   20°С)   необходимо   использование   сухого   льда   или   аккумуляторов
холода,   обеспечивающих   изотермический   режим   в   транспортном   контейнере.
Необходимо   оберегать   компоненты   крови   от   встряхивания,   ударов,
перевертывания и перегрева, клеточные компоненты — от замораживания.

Врач, производящий трансфузию компонентов крови, обязан, независимо от

произведенных ранее исследований и имеющихся записей, лично провести
следующие контрольные исследования непосредственно у постели реципиента:

1.1. Перепроверить группу крови реципиента по системе АВО, сверить

полученный результат с данными в истории болезни;

1.2. Перепроверить группу крови по системе АВО донорского контейнера и

сопоставить результат с данными на этикетке контейнера;

1.3. Сравнить группу крови и резус-принадлежность, обозначенные на

контейнере, с результатами исследования, ранее внесенными в историю болезни и
только что полученными;

1.4. Провести пробы на индивидуальную совместимость по системам АВО и

резус эритроцитов донора и сыворотки реципиента;

1.5. Уточнить у реципиента фамилию, имя, отчество, год рождения и сверить

их с указанными на титульном листа истории болезни. Данные должны совпадать,
и реципиент должен их по возможности подтвердить (за исключением случаев,
когда переливание проводится под наркозом или пациент находится в
бессознательном состоянии);

1.6. Провести биологическую пробу (см. п. 6);
1.7. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства

является информированное добровольное согласие гражданина в соответствии со
статьей 32 «Основ законодательства Российской Федерации об охране граждан» от
22.07.93 № 5467-1 (Ведомости СНД и ВС РФ 19.08.93, № 33, ст. 1318).

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою

волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в
интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум
— непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением
должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

План выполнения операции переливания компонентов крови обсуждается и

согласовывается с пациентом в письменном виде, а при необходимости — с его
близкими. Согласие пациента оформляется в соответствии с образцом,
приведенном в приложении, и подшивается к карте стационарного больного или
карте амбулаторного больного.

Переливание гемотрансфузионных сред производится медицинским

персоналом при соблюдении правил асептики и антисептики с использованием
одноразовых устройств для внутривенного введения, имеющих фильтр.

С целью предупреждения иммунологических реакций у определенного

контингента больных (дети, беременные, лица с иммунодепрессией) переливание
эритроцитной   массы   и   взвеси,   тромбоцитного   концентрата   следует   проводить   с
использованием   специальных   лейкоцитарных   фильтров,   разрешенных   к
клиническому   применению   Министерством   здравоохранения   Российской
федерации.

2. Порядок иммуносерологических исследований при переливании

компонентов крови

2.1. Иммуносерологические исследования при переливании

переносчиков газов крови

При переливании эритроцитов (плановом, экстренном) врач, выполняющий

трансфузию, обязан:

2.1.1. Определить группу крови АВО и резус-принадлежность реципиента и

донора (по эритроцитам в контейнере).

2.1.2. Провести пробу на индивидуальную совместимость крови реципиента

и донора (см. ниже) одним из двух способов:

- первый способ: двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином;
- второй способ: на плоскости при комнатной температуре и одна из трех

проб (непрямая реакция Кумбса, реакция конглютинации с 10% желатином или
реакция конглютинации с 33 % полиглюкином).

По жизненным показаниям, в случае, если группа крови и резус-

принадлежность реципиента неизвестны, врач, выполняющий трансфузию, может
перелить реципиенту переносчики газов крови (эритроцитная масса, взвесь) группы
0(1) резус отрицательная при обязательном проведении проб на индивидуальную
совместимость и биологической пробы.

При наличии у реципиента антиэритроцитарных, антилейкоцитарных или

антитромбоцитарных   антител,   подбор   компонентов   крови   производят   в
специализированной лаборатории. Если эритроцитная масса или взвесь подобраны
реципиенту   индивидуально   в   специализированной   лаборатории,   врач,
выполняющий   трансфузию,   перед   переливанием   определяет   группу   крови
реципиента,   донора   и   проводит   только   одну   пробу   на   индивидуальную
совместимость — на плоскости при комнатной температуре.

2.2. Иммуносерологические исследования при переливании корректоров

гемостаза и фибрииолиза, средств коррекции иммунитета.

При переливании корректоров гемостаза и фибринолиза, средств коррекции

иммунитета врач, выполняющий трансфузию, обязан:

2.2.1. Определить группу крови АВО и резус-принадлежность реципиента.

Групповую и резус-принадлежность донора врач, выполняющий трансфузию,
устанавливает по этикетке на контейнере с трансфузионной средой, пробу на
индивидуальную совместимость не проводит.

3. Техника иммуносерологических исследований

Определение группы крови, резус-принадлежности, пробу на

индивидуальную   совместимость   крови   донора   и   реципиента   проводят   в
соответствии   с   инструкциями   по   иммуносерологии.   Руководствуются   также
инструкциями-вложениями,   которые   прилагаются   к   набору   реагентов
предприятием-изготовителем.   Используют   эритроциты   и   сыворотку   крови
реципиента не более двухдневного срока хранения при температуре +2—8''С.

Для метода агглютинации на плоскости и метода конглютинации в

пробирках с 10% желатином или 33% полиглюкином берут осадок неотмытых
эритроцитов.

Для двухступенчатой пробы в пробирках с иммуноглобулином и непрямой

пробы Кумбса эритроциты трижды отмывают физиологическим раствором.
Отмывание эритроцитов производят обычным образом.

3.1. Определение группы крови АВО

На пластинку в три точки под обозначениями анти-А, анти-В, анти-АВ

помещают по 2 капли (0,1 мл) реагента и рядом по одной капле осадка эритроцитов
(0,01—0,02 мл при использовании гемагглютинирующих сывороток; 0,02—0,03 мл
при использовании цоликлонов). Сыворотку и эритроциты перемешивают
стеклянной палочкой. Пластинку периодически покачивают, наблюдая за ходом
реакции в течение 3 мин при использовании цоликлонов; 5 мин при использовании

гемагглютинирующих сывороток. По истечении 5 мин в реагирующую смесь
можно добавить по 1—2 капли (0,05—0,1 мл) физиологического раствора для
снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов.

Интерпретацию результатов производят по таблице 1:
Таблица 1. Учет результатов определения группы крови АВО

Агглютинация

эритроцитов

реагентами

Кровь принадлежит

к группе

Анти -

Анти - АВ

0 ( І)

А ( ІІ)

В ( ІІІ)

АВ (IV)

Примечание: Знаком (+) обозначена агглютинация, знаком (-) —

отсутствие агглютинации.

При наличии агглютинации со всеми тремя реагентами необходимо

исключить неспецифическую агглютинацию исследуемых эритроцитов. Для этого
к   капле   эритроцитов   вместо   цоликлонов   добавляют   каплю   физиологического
раствора,   а   вместо   гемагглютинирующих   сывороток   сыворотку   группы   АВ(!У).
Кровь   можно   отнести   к   группе   АВ(1У)   только   при   отсутствии   агглютинации
эритроцитов в физиологическом растворе или сыворотке АВ(1У).

3.2. Определение резус-принадлежности

3.2.1. Реакция агглютинации на плоскости с помощью цоликлонов анти-D

супер;

Наносят большую каплю (около 0,1 мл) реагента на пластинку или планшет.

Наносят рядом маленькую каплю (0,02—0,03 мл) исследуемых эритроцитов.
Тщательно смешивают реагент с эритроцитами стеклянной палочкой.

Через 10—20 с мягко покачивают пластинку. Несмотря на то, что четкая

агглютинация наступает в первые 30 с, результаты реакции учитывают через 3 мин
после смешивания.

При наличии агглютинации исследуемая кровь маркируется как резус

положительная, при отсутствии — как резус отрицательная.

Для определения резус-принадлежности ускоренным методом на плоскости

при комнатной температуре могут быть использованы поликлональные сыворотки
анти-D с неполными антителами, приготовленные в комбинации с коллоидами
(альбумином, полиглюкином).

3.2.2 Метод конглютинации с 10% желатином:
Используют реагенты, содержащие неполные поликлональные антитела

(сыворотки анти-D) или неполные моноклональные антитела (цоликлоны анти-D).

В 2 пробирки вносят по 0,02—0,03 мл осадка эритроцитов, для чего

выдавливают из пипетки небольшую каплю эритроцитов и касаются ею дна

пробирки. Затем в первую пробирку добавляют 2 капли (0,1 мл) желатина и 2 капли
(0,1 мл) реагента, во вторую (контрольную) пробирку добавляют 2 капли (0,1 мл)
желатина и 2 капли (0,1 мл) физиологического раствора.

Содержимое пробирок перемешивают встряхиванием, после чего их

помещают в водяную баню на 15 мин или термостат на 30 мин при температуре
+46—48°С. По истечении указанного времени в пробирки добавляют по 5—8 мл
физиологического раствора и перемешивают содержимое путем 1 —2-кратного
переворачивания пробирок.

Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным

глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что
исследуемый образец крови резус положительный, отсутствие агглютинации — о
том, что испытуемая кровь резус отрицательная. В контрольной пробирке
агглютинация эритроцитов должна отсутствовать.

Для определения резус-принадлежности ускоренным методом в пробирке

при комнатной температуре может быть использован универсальный реагент,
представляющий собой сыворотку анти-D с неполными антителами, разведенную
33% полиглюкином.

4. Пробы на индивидуальную совместимость крови донора

и реципиента

Проба на индивидуальную совместимость позволяет убедиться в том, что у

реципиента нет антител, направленных против эритроцитов донора и таким
образом предотвратить трансфузию эритроцитов, несовместимых с кровью
больного.

Проба на совместимость, выполняемая на плоскости при комнатной

температуре, имеет целью выявить у реципиента полные групповые агглютинины
системы  АВО,  МNSs,  Levis  и  др. Проба  на  совместимость  с применением  10%
желатина,   33%   полиглюкина,   непрямая   проба   Кумбса   предназначена   для
выявления   у   реципиента   неполных   групповых   антител.   Двухэтапная   проба   в
пробирках с антиглобулином предусматривает выявление и тех и других антител, в
том числе групповых гемолизинов.

Наиболее чувствительной и рекомендуемой является двухэтапная проба в

пробирках с антиглобулином, затем комбинация двух проб — пробы на плоскости
при комнатной температуре и непрямой пробы Кумбса. Вместо непрямой пробы
Кумбса может быть применена реакция конглютинации с 10% желатином или
реакция конглютинации с 33% полиглюкином. Последняя проба уступает по
чувствительности первым двум, однако занимает меньше времени.

4.1. Двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином

Первый этап. В маркированную пробирку вносят 2 объема (200 мкл)

сыворотки   реципиента   и   1   объем   (100   мкл)   2%   взвеси   трижды   отмытых
эритроцитов   донора,   суспендированных   в   физиологическом   растворе   или  LISS
(раствор   низкой   ионной   силы).   Содержимое   пробирки   перемешивают   и
центрифугируют при 2500 об/мин (около 600g) в течение 30 с. Затем оценивают
наличие   гемолиза   в   надосадочной   жидкости,   после   чего   осадок   эритроцитов
ресуспендируют, слегка постукивая кончиком пальца по дну пробирки, и определя-

ют наличие агглютинации эритроцитов. При отсутствии выраженного гемолиза
и/или агглютинации переходят к выполнению второго этапа пробы с
использованием антиглобулиновой сыворотки.

Второй этап. Пробирку помещают в термостат при температуре 37°С на 30

мин,   после   чего   снова   оценивают   наличие   гемолиза   и/или   агглютинации
эритроцитов.   Затем   эритроциты   трижды   отмывают   физиологическим   раствором,
добавляют 2 объема (200 мкл) антиглобулиновой сыворотки для пробы Кумбса и
перемешивают.   Пробирки   центрифугируют   в   течение   30   с,   осадок   эритроцитов
ресуспензируют и оценивают наличие агглютинации.

Учет результатов проводят невооруженным глазом или через лупу.

Выраженный гемолиз и/или агглютинация эритроцитов указывает на присутствие в
сыворотке реципиента групповых гемолизинов и/или агглютининов, направленных
против эритроцитов донора, и свидетельствует о несовместимости крови
реципиента и донора. Отсутствие гемолиза и/или агглютинации эритроцитов
свидетельствует о совместимости крови реципиента и донора.

4.2. Проба на совместимость на плоскости при комнатной температуре
На пластинку наносят 2—3 капли сыворотки реципиента и добавляют

небольшое   количество   эритроцитов   с   таким   расчетом,   чтобы   соотношение
эритроцитов   и   сыворотки   было   1:10   (для   удобства   рекомендуется   сначала
выпустить   через   иглу   несколько   капель   эритроцитов   из   контейнера   на   край
пластинки,   затем   оттуда   стеклянной   палочкой   перенести   маленькую   каплю
эритроцитов   в   сыворотку).   Далее   эритроциты   перемешивают   с   сывороткой,
пластинку слегка покачивают в течение 5 мин, наблюдая за ходом реакции. По
истечении указанного времени в реагирующую смесь можно добавить 1—2 капли
физиологического   раствора   для   снятия   возможной   неспецифической   агрегации
эритроцитов.

Учет результатов. Наличие агглютинации эритроцитов означает, что кровь

донора несовместима с кровью реципиента и не должна быть ему перелита. Если
по истечении 5 мин агглютинация эритроцитов отсутствует, то это означает, что
кровь донора совместима с кровью реципиента по групповым агглютиногенам.

4.3. Непрямая проба Кумбса

В пробирку вносят одну каплю (0,02 мл) осадка трижды отмытых

эритроцитов   донора,   для   чего   выдавливают,   из   пипетки   небольшую   каплю
эритроцитов и касаются ею дна пробирки, и добавляют 4 капли (0,2 мл) сыворотки
реципиента. Содержимое пробирок перемешивают встряхиванием, после чего их
помещают на 45 мин в термостат при температуре +37°С. По истечении указанного
времени   эритроциты   вновь   трижды   отмывают   и   готовят   5%   взвесь   в
физиологическом   растворе.   Далее   1   каплю   (0,05   мл)   взвеси   эритроцитов   на
фарфоровую пластинку, добавляют 1 каплю (0,05 мл) антиглобулиновой сыворотки
и   перемешивают   стеклянной   палочкой.   Пластинку   периодически   покачивают   в
течение 5 мин.

Учет результатов проводят невооруженным глазом или через лупу.

Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора
несовместимы, отсутствие агглютинации является показателем совместимости

содержание .. 219 220 221 222 ..