Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 222

крови донора и реципиента. 4.4. Проба на совместимость с применением 10%
желатина

В пробирку вносят 1 небольшую каплю (0,02—0,03 мл) эритроцитов донора,

для чего выдавливают из пипетки небольшую каплю эритроцитов и касаются ею
дна пробирки, добавляют 2 капли (0,1 мл) желатина и 2 капли (0,1 мл) сыворотки
реципиента. Содержимое пробирок перемешивают встряхиваниам, после чего их
помещают в водяную баню на 15 мин или термостат на 30 мин при температуре
+46—48°С. По истечении указанного времени в пробирки добавляют 5—8 мл
физиологического раствора и перемешивают содержимое путем 1—2-кратного
переворачивания пробирок.

Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным

глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что
кровь реципиента и донора несовместимы, отсутствие агглютинации является
показателем совместимости крови донора и реципиента.

4.4. Проба на совместимость с применением 10% желатина

В пробирку вносят одну небольшую каплю(0,02 – 0,03 мл) эритроцитов

донора, для чего выдавливают из пипетки небольшое количество эритроуцитов и
касаются ею дна пробирки, добавляют 2 капли (0,1 мл.) желатина и 2 капли (0,1
мл.) сыворотки реципиента. Содержимое пробирок перемешивают встряхиванием,
после чего их помещают в водяную баню на 15 минут или в термостат на 30 минут
при температуре +46-48 º С. По истечении указанного времени в пробирки
добавляют по 5-6 мл. физиологического раствора и перемешивают содержимое
путем 1-2 кратного переворачивания пробирок.

Результат учитывают просматривапя пробирки на свет невооруженным

взглядом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что
кровь реципиента и донора не совместимы, отсутствие агглютинации является
показателем совместимости крови донора и реципиента.

4.5. Проба на совместимость с применением 33% полиглюкина

В пробирку вносят 2 капли (0,1 мл) сыворотки реципиента 1 каплю (0,05 мл)

эритроцитов донора и добавляют 1 каплю (0,1 мл) 33% полиглюкина. Пробирку
наклоняют   до   горизонтального   положения,  слегка   потряхивая,  затем   медленно
вращают   таким   образом,   чтобы   содержимое   ее   растеклось   по   стенкам   тонким
слоем. Такое растекание содержимого пробирки по стенкам делает реакцию более
выраженной. Контакт эритроцитов с сывороткой больного при вращении пробирки
следует продолжать не менее 3 мин. Через 3—5 мин в пробирку добавляют 2—3 мл
физиологического   раствора   и   перемешивают   содержимое   путем   2—3-кратного
перевертывания пробирки, не взбалтывая.

Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным

5. Причины ошибок при определении группы крови, Rh принадлежности

и проведении проб на индивидуальную совместимость и меры их

предупреждения

Ошибки при определении группы крови, Rh принадлежности и проведении

проб на индивидуальную совместимость возникают при нарушении техники
выполнения исследования или в случаях трудноопределимых групп крови.

5.1. Технические ошибки

5.1.1. Ошибочный порядок расположения реагентов. При правильной оценке

результата   в   каждом  отдельно   взятом   реагенте   можно   сделать   неправильное
заключение   о   группе   крови   и   разус   принадлежности,   если   нарушен   порядок
расположения реагентов в штативе или на пластинке. Поэтому каждый раз при
определении   группы  крови   следует   проверить   расположение  реагентов,   а  также
визуально оценить их качество, исключить использование помутневших, частично
высохших реагентов, реагентов с истекшим сроком годности.

5.1.2. Температурные условия. Определение группы крови производят при

температуре   не   ниже   15°С,   поскольку   исследуемая   кровь   может   содержать
поливалентные   холодовые   агглютинины,   вызывающие   неспецифическое
склеивание эритроцитов при пониженной температуре. Видимость агглютинации
может создавать образование «монетных столбиков». Неспецифическая агрегация
эритроцитов,   как   правило,   распадается   после   добавления   1   —2   капель
физиологического раствора и покачивания пластинки.

При повышенной температуре анти- А, анти- В, анти- АВ антитела

утрачивают активность, поэтому определение группы крови производят при
температуре не выше 25°С.

5.1.3. Соотношение реагентов и исследуемых эритроцитов. Оптимальное для

реакции агглютинации соотношение эритроцитов и тестовых реагентов—1:10 при
использовании гемагглютинирующих сывороток, 2—3:10 при использовании
моноклональных реагентов (цоликлонов) и реагентов, приготовленных в
комбинации с коллоидами.

При значительном избытке эритроцитов агглютинация может быть не

замечена, особенно в тех случаях, когда агглютинационные свойства эритроцитов
снижены — подгруппа А

. При недостаточном количестве эритроцитов

агглютинация медленно появляется, что также может привести к неправильной
трактовке результатов в случае исследования эритроцитов со слабой
агглютинабельностью.

5.1.4. Продолжительность наблюдения. Агглютинация эритроцитов

появляется в течение первых 10с, однако наблюдение за ходом реакции следует
проводить не менее 5 мин, особенно внимательно наблюдая те капли, в которых
агглютинация не появилась. Это позволяет выявить слабый агглютиноген А

характеризующийся замедленной агглютинацией.

5.2. Трудноопределимые группы крови

5.2.1. Подгруппы крови. Антиген А, содержащийся в эритроцитах группы

А(II) и АВ(IV), может быть представлен двумя вариантами (подгруппами) — А

, и

;. Антиген В таких различий не имеет. Эритроциты А

; отличаются от

эритроцитов А

, низкой агглютинационной способностью по отношению к

антителам анти-А. Подгруппы крови в клинической трансфузиологии значения не
имеют, поэтому при переливании эритроцитов их не учитывают. Лицам, имеющим

антиген А

, можно переливать эритроциты А

; лицам, имеющим антиген А

, можно

переливать эритроциты А

. Исключение составляют реципиенты, имеющие экс-

траагглютинины α

и α

;. Эти антитела не вызывают посттрансфузионных

осложнений, однако проявляют себя в пробе на индивидуальную совместимость. В
частности сыворотка реципиента А

агглютинирует эритроциты А

на плоскости

или в пробирках при комнатной температуре, поэтому реципиентам А

(ΙΙ)

переливают эритроциты 0(1), реципиентам А

Вα

(1У) переливают эритроциты

В(111) или 0(1).

5.2.2. Неспецифическая агглютинация эритроцитов. О ней судят на

основании способности эритроцитов агглютинироваться сыворотками всех групп,
включая АВ(!\/). Неспецифическая агглютинация наблюдается при аутоиммунной
гемолитической анемии и других аутоиммунных заболеваниях, сопровождающихся
адсорбцией аутоантител на эритроцитах, при гемолитической болезни
новорожденных, эритроциты которых нагружены алло-антителами матери.

Неспецифическую агглютинацию трудно отличить от специфической.

Поэтому   при   наличии   агглютинации   эритроцитов   с   реагентами   анти-А,   анти-В,
анти-АВ, анти-0 необходимо провести пробу со стандартной сывороткой АВ(1У) и
физиологическим   раствором.   В   противном   случае   реципиент   может   быть
ошибочно  отнесен к группе АВ(1У) резус положительный, что повлечет за собой
неправильный выбор донора.

Если из-за неспецифической агглютинации эритроцитов группу крови

больного установить не удается, заключение о групповой принадлежности крови не
выдают, образец крови направляют в специализированную лабораторию. При
наличии жизненных показаний больному переливают эритроциты группы 0(1).

5.2.3. Кровяные химеры. Кровяными химерами называют одновременное

пребывание   в   кровяном   русле   двух   популяций   эритроцитов,   отличающихся   по
группе   крови   и   другим   антигенам.   Трансфузионные   химеры   возникают   в
результате   многократного   переливания   эритроцитной   массы   или   взвеси   группы
0(1) реципиентам другой группы. Истинные химеры встречаются у гетерозиготных
близнецов, а также после пересадки аллогенного костного мозга.

Установление группы крови при кровяных химерах затруднено, поскольку в

некоторых случаях половина эритроцитов, циркулирующих в кровяном русле,
имеет одну группу крови, а другая половина—другую.

Реципиенту, имеющему кровяную химеру, переливают эритроцитную массу

или взвесь, не содержащие антигены, по отношению к которым у реципиента могут
быть антитела.

5.2.4. Другие особенности. Определение группы крови АВО и резус

принадлежности может быть затруднено у больных в связи с изменением свойств
эритроцитов при различных патологических состояниях. Это может выразиться в
повышенной агглютинабельно-сти эритроцитов, наблюдаемой у больных циррозом
печени, при ожогах, сепсисе. Агглютинабельность может быть столь высока, что
эритроциты склеиваются в собственной сыворотке и физиологическом растворе.
При лейкозах наблюдается снижение агглютинабельности эритроцитов, в
результате чего значительное их количество остается не вовлеченным в

агглютинацию даже при использовании высокоактивных стандартных реагентов
(ложная кровяная химера).

У некоторых новорожденных, в отличие от взрослых людей, антигены А и В

на эритроцитах выражены слабо, а соответствующие агглютинины в сыворотке
крови отсутствуют.

Во всех случаях нечеткого, сомнительного результата необходимо повторить

исследование, используя дополнительно стандартные реагенты другой серии. Если
результаты остаются неясными, образец крови направляют на исследование в
специализированную лабораторию.

6. Биологическая проба

Перед переливанием контейнер с трансфузионной средой (эритроцитная

масса или взвесь, плазма свежезамороженная, цельная кровь) извлекают из
холодильника и выдерживают при комнатной температуре в течение 30 мин.
Допустимо согревание трансфузионных сред в водяной бане при температуре 37°С
под контролем термометра.

Биологическую пробу проводят независимо от объема гемотрансфузионной

среды и скорости ее введения. При необходимости переливания нескольких доз
компонентов крови биологическую пробу проводят перед началом переливания
каждой новой дозы.

Техника проведения биологической пробы заключается в следующем:

однократно переливается 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2—3 мл
(40—60   капель)   в   мин,   затем   переливание   прекращают   и   в   течение   3   мин
наблюдают   за   реципиентом,   контролируя   у   него   пульс,   дыхание,   артериальное
давление,   общее   состояние,   цвет   кожи,   измеряют   температуру   тела.   Такую
процедуру повторяют еще дважды. Появление в этот период даже одного из таких
клинических симптомов, как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в
груди,   головной   боли,   тошноты   или   рвоты,   требует   немедленного   прекращения
трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды.

Экстренность трансфузии компонентов крови не освобождает от выполнения

биологической пробы. Во время ее проведения возможно продолжение
переливания солевых растворов.

При переливании компонентов крови под наркозом о реакции или

начинающихся   осложнениях   судят   по   немотивированному   усилению
кровоточивости   в   операционной   ране,   снижению   артериального   давления   и
учащению пульса, изменению цвета мочи при катетеризации мочевого пузыря, а
также   по   результатам   пробы   на   выявление   раннего   гемолиза.   В   таких   случаях
переливание   данной   гемотрансфузионной   среды   прекращается,   хирург   и
анестезиолог   совместно   с   трансфузиологом   обязаны   выяснить   причину
гемодинамических   нарушений.   Если   ничто,   кроме   трансфузии,   не   могло   их
вызвать, то данная гемотрансфузионная среда не переливается, вопрос дальнейшей
трансфузионной   терапии   решается   ими   в   зависимости   от   клинических   и
лабораторных данных.

Биологическая проба, так же как и проба на индивидуальную совместимость,

обязательно проводится и в тех случаях, когда переливается индивидуально
подобранная в лаборатории или фенотипированная эритроцитная масса или взвесь.

Необходимо еще раз отметить, что контрольная проверка групповой

принадлежности реципиента и донора по системам АВО и резус, а также проба на
индивидуальную совместимость проводятся трансфузиологом непосредственно у
постели реципиента или в операционной. Выполняет эти контрольные проверки
только тот врач, который переливает (и он же несет ответственность за проводимые
трансфузии).

Запрещено введение в контейнер с компонентом крови каких-либо других

медикаментов или растворов, кроме 0,9% стерильного изотонического раствора
хлорида натрия.

После окончания переливания донорский контейнер с небольшим

количеством   оставшейся   гемотрансфузионной   среды   и   пробирка   с   кровью
реципиента,   использованная   для   проведения   проб   на   индивидуальную
совместимость,   подлежит   обязательному   сохранению   в   течение   48   часов   в
холодильнике.

Врач, проводящий переливание компонентов крови, при каждой трансфузии

обязан зарегистрировать в медицинскую карту больного:

• показания к переливанию компонента крови;
• до начала трансфузии — паспортные данные с этикетки донорского

контейнера, содержащие сведения о коде донора, группе крови по системам АВО и
резус, номере контейнера, дате заготовки, название учреждения службы крови
(после окончания трансфузии этикетка открепляется от контейнера с компонентом
крови и вклеивается в медицинскую карту больного);

• результат контрольной проверки групповой принадлежности крови

реципиента по АВО и резус;

• результат контрольной проверки групповой принадлежности крови или

эритроцитов, взятых из контейнера, по АВО и резус;

• результат проб на индивидуальную совместимость крови донора и

реципиента;

• результат биологической пробы.
Рекомендуется для каждого реципиента, особенно при необходимости

многократных трансфузий компонентов крови, дополнительно к медицинской
карте больного иметь трансфузионную карту (дневник), в которой фиксируются
все трансфузии, проведенные больному, их объем и переносимость.

Реципиент после переливания соблюдает в течение двух часов постельный

режим и наблюдается  лечащим или дежурным врачом. Ежечасно ему измеряют
температуру тела, артериальное давление, фиксируя эти показатели в медицинской
карте   больного.   Контролируется   наличие   и   почасовой   объем   мочеотделения   и
сохранение   нормального   цвета   мочи.   Появление   красной   окраски   мочи   при
сохранении прозрачности свидетельствует об остром гемолизе. На следующий день
после переливания обязательно производят клинический анализ крови и мочи.

При амбулаторном проведении гвмотрансфузии реципиент после окончания

переливания   должен   находиться   под   наблюдением   врача   не   менее   трех   часов.
Только   при   отсутствии   каких-либо   реакций,   наличии   стабильных   показателей
артериального   давления   и   пульса,   нормальном   мочеотделении   он   может   быть
отпущен из лечебного учреждения.

7. Переливание переносчиков газов крови

7.1. Показания к переливанию переносчиков газов крови

Введение донорских переносчиков газов крови направлено на восполнение

объема   циркулирующих   эритроцитов   и   поддержание   нормальной
кислородтранспортной   функции   крови  при   анемии.   Эффективность   переливания
переносчиков   газов   крови,   о   которой   можно   судить   по   уменьшению   одышки,
тахикардии,   повышению   уровня   гемоглобина,   зависит   от   исходного   состояния
пациента,   уровня   гемоглобина,   а   также   от   уровня   гематокрита   трансфузионной
среды и сроков ее хранения. Переливание одной единицы эритроцитной массы (т.е.
количества эритроцитов из одной кроводачи объемом 450±45 мл) повышает, как
правило, уровень гемоглобина примерно на 10 г/л и уровень гематокрита на 3%
(при отсутствии продолжающегося активного кровотечения).

Пациенты с кровопотерей в пределах 1000—1200 мл (до 20% объема

циркулирующей крови) очень редко нуждаются в трансфузиях переносчиков газов
крови.   Переливание   солевых   растворов   и   коллоидов   вполне   обеспечивает   им
восполнение и поддержание нормоволемии, тем более что неизбежное снижение
мышечной   активности   сопровождается   уменьшением   потребности   организма   в
кислороде. Чрезмерное стремление к «нормальному» уровню гемоглобина может
привести,   с   одной   стороны,   к   развитию   сердечной   недостаточности   вследствие
гиперюлемии,   с   другой   —   может   способствовать   повышению   тромбогенности.
Особенно   опасно   стремление   к   полному   замещению   объема   потерянных
эритроцитов,   если   кровотечение   сопровождалось   развитием   геморрагического
шока,   который   всегда   сопровождается   развитием   диссеминированного
внутрисосудистого   свертывания   (ДВС),   усиливающегося   при   переливании
эритроцитной массы или цельной крови.

Показанием к переливанию переносчиков газов крови при острой анемии

вследствие   массивной   кровопотери   является   потеря   25-30%   объема
циркулирующей крови, сопровождающуюся снижением уровня гемоглобина ниже
70-80 г/л и гематокрита  ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений.
В   первые   часы   острая   кровопотеря   обычно   не   сопровождается   падением
концентрации гемоглобина, снижение объема циркулирующей крови проявляется
бледностью кожи, слизистых, особенно конъюнктив, запустением вен, появление
одышки и тахикардии. Об одышке можно судить по участию мышц шеи, крыльев
носа в акте вдоха.

В этих случаях целью трансфузионной терапии является быстрое

восстановление внутрисосудистого объема для обеспечения нормальной перфузии
органов, что в данный момент более важно, чем увеличение числа циркулирующих
эритроцитов. Необходимо немедленное введение солевых растворов, коллоидных

плазмозаменителей или альбумина, плазмы свежезамороженной с последующим
подключением переливания переносчиков газов крови.

Еще более строгими являются показания к назначению переливания

переносчиков газов крови при хронической анемии. Для подобных пациентов со
сниженным   количеством   циркулирующего   гемоглобина   важнейшим   является
ликвидация причины, вызвавшей анемию, а не восстановление уровня гемоглобина
с помощью трансфузий эритроцитсодержащих гемотрансфузионных сред. У этих
больных   наблюдается   развитие   компенсаторных   механизмов:   увеличение
сердечного   выброса,   сдвиг   вправо   кривой   диссоциации   оксигемоглобина,
вследствие чего увеличивается отдача кислорода в тканях, уменьшение физической
активности, увеличение частоты дыхания.

В результате до некоторой степени, нивелируются клинические проявления

уменьшенного количества эритроцитов и гемоглобина в циркуляции. Трансфузии
переносчиков   газов   крови   назначаются   только   для   коррекции   важнейших
симптомов,   обусловленных   анемией,   и   не   поддающихся   основной
патогенетической   терапии.   Кроме   того,   поскольку   доказано,   что   введение
донорских   эритроцитов   может   подавлять   собственный   эритропоэз   реципиента,
переливание   переносчиков   газов   крови   при   хронической   анемии   должно   расце-
ниваться как «последний рубеж» терапии.

В целом, при назначении переливания переносчиков газов крови больным с

хронической анемией необходимо принимать во внимание следующие положения:

• установить клинические симптомы, обусловленные анемией, могущие быть

критерием эффективности трансфузии;

• не назначать переливание переносчиков газов крови, ориентируясь только

на уровень гемоглобина, т.к. он колеблется в зависимости от объема переливаемых
солевых растворов, диуреза, степени сердечной компенсации;

• при сочетании сердечной недостаточности и анемии трансфузии должны

быть осторожными (скорость переливания 1—2 мл эритроцитной массы или
взвеси/ кг массы тела в час) с возможным назначением диуретиков перед
трансфузией (опасность гиперволемии из-за увеличенного объема циркулирующей
плазмы).

7.2. Характеристика переносчиков газов крови и особенности их

применения

Эритроцитная масса — основная гемотрансфузионная среда, гематокрит

которой не выше 80%. Получают эритроцитную массу из консервированной крови
путем   отделения   плазмы.   Переливание   эритроцитной   массы   является   методом
выбора для восстановления кислородтранспортной функции крови. По сравнению с
цельной кровью эритроцитная масса в меньшем объеме содержит то же количество
эритроцитов,   но   значительно   меньше   цитрата,   продуктов   распада   клеток,
клеточных   и   белковых   антигенов   и   антител.   Пациенты   с   хронической   анемией,
сердечной недостаточностью, пожилые лица плохо переносят резкое увеличение
объема   крови,   поэтому   переливание   эритроцитной   массы   при   сниженной
кислородной   емкости   крови   им   наиболее   целесообразно,   т.к.   при   минимальном
увеличении   объема   крови   вследствие   увеличения   количества   циркулирующих

эритроцитов существенно улучшается доставка кислорода к тканям. Кроме того,
негемолитические трансфузионные реакции при переливании эритроцитной массы
наблюдаются значительно реже, чем при переливании цельной крови.
Одновременно снижается риск передачи вирусных инфекций.

В лечебной практике может применяться эритроцитная масса нескольких

видов   в   зависимости   от   метода   заготовки   и   показаний   к   назначению.   Кроме
эритроцитной   массы   стандартной   с   гематокритом   не   выше   80%,   используемой
наиболее   часто,   назначается   эритроцитная   масса   фенотипированная   —
трансфузионная   среда,   в   которой   определены   не   менее   5   антигенов   помимо
антигенов   А,   В   и   О   системы   резус.   Назначается   с   целью   предупреждения
аллоиммунизации   к   антигенам   эритроцитов.   Переливание   фенотипированной
эритроцитной   массы   показано   при   многократных   трансфузиях   у   больных   с
апластическим   синдромом,   талассемией.   В   подобных   случаях   необходимо
фенотипирование реципиента перед первой трансфузией.

Наряду с эритроцитной массой используется эритроцитная взвесь в

ресуспендирующем,   консервирующем   растворе   (соотношение   эритроцитов   и
раствора определяют ее гематокрит, а состав раствора — длительность хранения), а
также   эритроцитная   масса,   обедненная   лейкоцитами   и   тромбоцитами   и
эритроцитная   масса   размороженная   и   отмытая.   Эти   трансфузионные   среды
необходимы при проведении заместительной терапии у много рожавших женщин,
у лиц с отягощенным трансфузионным анамнезом, у которых могут быть выявлены
антитела   к   лейкоцитам   и/или   тромбоцитам.   Такие   реципиенты   могут   давать
фебрильные негемолитические реакции после переливания трансфузионной среды,
содержащей несовместимые лейкоциты. Частота и тяжесть температурных реакций
пропорциональна количеству лейкоцитов, переливаемых с эритроцитной массой.
Переливание   эритроцитной   массы,   обедненной   лейкоцитами   и   тромбоцитами,
показано   с   целью   профилактики   аллоиммунизации   гистолейкоцитарными
антигенами,   рефрактерности   к   повторным   переливаниям   тромбоцитов.
Использование   эритроцитной   массы,   обедненной   лейкоцитами   и   тромбоцитами,
снижает   риск   передачи   вирусных   инфекций   (вируса   иммунодефицита   человека,
цитомегаловируса).   Существующие   в   настоящее   время   специальные
лейкоцитарные фильтры позволяют эффективно удалять из эритроцитной массы
белки   плазмы,   микроагрегаты,   тромбоциты   и   лейкоциты   (эритроцитная   масса
фильтрованная).

Эритроцитная взвесь практически представляет собой деплазмированный

концентрат   эритроцитов,   уровень   белка   в   котором   не   превышает   1,5   г/л.
Переливание эритроцитной взвеси показано лицам с тяжелой аллергией в анамнезе
с   целью   предупреждения   анафилактических   реакций,   а   также   больным   с
дефицитом  IgА   или   при   обнаружении   у   реципиента   антител   к  IgА.   Можно
рекомендовать   использовать   эритроцитную   взвесь   у   больных   па-роксизмальной
ночной   гемоглобинурией,   так   как   эритроциты   этих   больных   высоко   сенси-
билизированы   к   лизису   комплементом,   активация   которого   происходит   при
переливании стандартной эритроцитной массы.

Эритроцитная масса размороженная и отмытая содержит меньшее

содержание .. 220 221 222 223 ..