содержание .. 200 201 202 203 ..

Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 202

1996,14:7). Согласно результатам контролируемого испытания Австрийской
объединенной группы по изучению меланомы, интерферон -2а увеличивает пятилетнюю
выживаемость и продолжительность безрецидивного периода после резекции первичной
меланомы толщиной более 1,5 мм без профилактической лимфаденэктомии (Pehamberger
H. et. al. Adjuvant interferon -2а treatment in resected primary stage II cutaneous melanoma.
Austrian Malignant Melanoma Cooperative Group. J. Clin. Oncol., 1998, 16:1425).

• Терапевтическую лимфаденэктомию проводят при наличии пальпируемых

метастазов в лимфоузлы, но в отсутствие отдаленных метастазов.

Толщина опухоли > 4,0 мм
• Расстояние от края опухоли до границ резекции — 3,0 см; при локализации

опухоли на лице допустимо меньшее расстояние.

• Разрез должен достигать фасции, а там, где ее нет, — подлежащей мышцы. Для

закрытия раны может потребоваться трансплантация кожи.

Профилактическая лимфаденэктомия не рекомендуется.
Терапевтическую лимфаденэктомию проводят при наличии пальпируемых

метастазов в лимфоузлы, но в отсутствие отдаленных метастазов.

Дифференциальный диагноз при меланоме:
болезни-притворщики

Пигментные образования

• Меланома in situ
• Старческое лентиго
• Злокачественное лентиго
• Диспластический невус с явными признаками атипизма
• Невус Шпиц
• Пигментная веретеноклеточная опухоль Рида
• Рецидив невоклеточного невуса
• Голубой невус (особенно клеточный голубой невус)
• Врожденный невоклеточный невус в процессе изменения

Непигментные образования

• Распространяющийся пигментированный солнечный кератоз
• Пигментированная форма базальноклеточного рака кожи
• Телеангиэктатическая гранулема
• Атипичная фиброксантома
• Опухоли придатков кожи (эккринная порома?)
• Старческая кератома
• Гемангиома
• Дерматофиброма
• Светлоклеточная акантома

Приложение 1

к приказу Минздравмедпрома России
от 03.07.95 № 194

_____________________________

Медицинская документация

наименование учреждения

форма № 025-8/у-95

ЕДИНЫЙ ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА

ТАЛОН ПРИЕМА

Дата

Коды Фамилия Имя Отчество
Специалист
Специалист
Пациент
Повод посещения

амб.: 1-заболевание, 2-законченный случай, 3-профосмотр, 0-прочее
дом.: 4-вызов, 5-вызов зак.случ., 6-актив, 7-актив зак. случай, 8-патронаж

Вид оплаты

11 - обяз. страх., 21 - добр. страх., 30 - прочие

Диагноз

шифр МКБ -IX

МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ

Документ временной нетрудоспособности

1-открыт, 2-закрыт б/лист, 3-закрыта справка

СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН

Характер заболевания

1 (+) - впервые в жизни установленное, 2 (-) - прочее

Диспансерный учет
Причина снятия

1-состоит, 2-взят, 3-снят
1-выздоровл., 2-переезд, 3-перевод, 4-смерть, 5-прочее

ТРАВМА на производстве
не производственная

1-промышл., 2-строительная, 3-дор/трансп., 4-с/хоз., 5-прочие
6-быт., 7-уличная, 8-дор/трансп., 9-школьная, 10-спорт., 11-прочие

Заполняется только при выставлении нового диагноза взамен ранее зарегистрированного
Ранее зарегистрированный диагноз : |__|__|__|__|__|
Дата регистрации изменяемого диагноза :

СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН

Диагноз

шифр МКБ -IX

МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ

Характер заболевания

1 (+) - впервые в жизни установленное, 2 (-) - прочее

Диспансерный учет
Причина снятия

1-состоит, 2-взят, 3-снят
1-выздоровл., 2-переезд, 3-перевод, 4-смерть, 5-прочее

СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН

Диагноз

шифр МКБ -IX

МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ

Характер заболевания

1 (+) - впервые в жизни установленное, 2 (-) - прочее

Диспансерный учет
Причина снятия

1-состоит, 2-взят, 3-снят
1-выздоровл., 2-переезд, 3-перевод, 4-смерть, 5-прочее

СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ, НЕ ПРИКРЕПЛЕННОМ К ЛПУ

1. Пол, дата рождения ________________________
2. Номер, серия полиса 3. Организация, выдавшая полис
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _______________________________________________
4. Адрес постоянного места жительства ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
5. Адрес проживания (факт.) ________________________________________________________________________
6. Номер, серия паспорта 7. Кем, когда выдан паспорт
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ________________________________________________
8. Место работы _________________________________________________________________________________

Подпись специалиста __________________________________________

Приложение 2

к приказу Министерства здравоохранения

и медицинской промышленности

Российской Федерации

03. 07.___ 1995 г. № __194

И Н С Т Р У К Ц И Я

по заполнению

Единого талона амбулаторного пациента

(форма № 025-8/у-95)

Единый талон амбулаторного пациента заполняется во всех лечебно-профилактических учреждениях

(подразделениях), ведущих амбулаторный прием, при каждом обращении пациента. При этом регистрируется
работа, учитываемая как посещения к врачам и среднему медицинскому персоналу, так и работа, не подлежащая
учету как посещение, - в соответствии с «Инструкцией о порядке учета в лечебно-профилактических учреждениях
посещений к врачам и среднему медицинскому персоналу», утвержденной Министерством здравоохранения от
12.05.88 № 08-14/9-14 (п.п. 1.1, 1.2 и 1.3).

ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ

Заполнение фрагмента ТАЛОН ПРИЕМА.

1. В поле «Дата приема» указывается число, месяц, год приема пациента шестизначным числом.

Например, «третье ноября 1995 года» следует записать: 03.11.95

2. В поле «Специалист» указывается код специалиста, к которому обратился пациент. ТАЛОН ПРИЕМА

содержит две строки с такими полями. В случае, если прием ведет врач, работающий вместе со средним
медицинским работником, в верхней строке указывается код врача, в нижней – код среднего медицинского
работника. Если средний медицинский работник ведет самостоятельный прием (фельдшер, акушерка), в поле
«Специалист» указывается его код в первой строке.

3. В поле Пациент» указывается код пациента.

Принцип формирования кодов специалиста и пациента определяется в каждом лечебном учреждении. В
качестве кода пациента может быть использован, например, номер амбулаторной карты, номер полиса и др.

4. В строках с полями «ФИО» – фамилии, имена и отчества медицинского работника (врача, среднего

медицинского персонала) и пациента записываются полностью, без сокращений.

Примечание: для п.п. 1, 2, 3 в каждой клетке указывается одна цифра. Ошибочно проставленный код следует
зачеркнуть, правильный – аккуратно вписать в этой же строке.

5. В поле «Повод посещения» указывается вид посещения:


Амбулаторное («амб») – верхняя строка,



На дому («дом») – нижняя строка.

При заполнении данного поля указывается только один из кодов, в одной из строк, соответствующий поводу
посещения.
Код повода посещения обводится кружочком.
Код 1 – «заболевание» – указывается при посещении пациентом лечебного учреждения при условии, что врач
выявил   наличие   патологии   по   своему   профилю   или   продолжает   наблюдать   больного   по   поводу   данного
заболевания. Если врачом патологии не выявлено, в данном поле отмечается пункт 3 – «профосмотр» и в поле
«Диагноз» (см. ниже) выставляется код 0.2 – «обследование».
Код 2 – «законченный случай» – указывается,  если текущее посещение завершает  обслуживание пациента по
данному заболеванию, диагноз которого выставлен в поле «Диагноз».
Под законченным случаем следует понимать объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий в
амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях), в результате которых наступает  выздоровление,
ремиссия или больной госпитализируется либо передается под наблюдение в другое медицинское учреждение.
Случай смерти также относится к законченному случаю.
Код 3 – «профосмотр» – отмечается при профилактических осмотрах и в случаях, определенных в коде 1. (Если
при профилактическом осмотре врач выявил заболевание по своему профилю, отмечается не код 3, а код 1).
Код 0 – «прочие» – отмечается, если посещение не связано с заболеванием или профилактическим осмотром.
Код   4   –   «вызов»   –   отмечается   при   условии,   что   врач,   вызванный   на   дом,   выявил   наличие   патологии   или
продолжает   наблюдать   больного   по   поводу   данного   заболевания.   Если   врач   в   процессе   посещения   больного
заболевания не выявил, в данном поле отмечается код 8 – «профосмотр», в поле «Диагноз» выставляется код 0.2 –
«обследование».
Код 5 – «вызов зак. случ.» - отмечается, если врач, вызванный на дом, считает, что данное посещение завершает
обслуживание   пациента   по   данному   заболеванию   (диагноз   которого   выставлен   в   поле   «Диагноз»).   При
госпитализации,   переходе   под   наблюдение   в   другое   лечебное   учреждение   (переезде),   смерти   больного   также
отмечается «законченный случай» (см. п. 2).

Код 6 – «актив» – указывается при условии, если врач осуществляет посещение пациента в связи с данным
заболеванием без вызова – активно.
Код 7 – «актив. зак. случ.» - отмечается при условии, если врач считает, что текущее посещение завершает
обслуживание пациента по данному заболеванию (диагноз которого выставлен в поле «Диагноз»), т.е. имеет место
законченный случай – см. п. 2.

6. В поле «Вид оплаты» указывается только один код, который следует обвести кружочком.
7. В поле «Диагноз» указывается шифр заболевания в соответствии с Международной классификацией болезней

IX пересмотра. В этой же строке записывается диагноз.

Например:
1) Код диагноза

2) Код диагноза

3) Код диагноза

4) Код диагноза

324.7

025.4

003.6

234.1

Запись: |3|2|4|.|7|

| |2|5|.|4|

| | |3|.|6|

|2|3|4|.|1|

Исправления ошибочных кодов производятся зачеркиванием и записью правильного кода – справа от сетки для
записи кода диагноза.

II.

Заполнение фрагмента МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ.

8. В полях «Медицинские услуги» указываются коды услуг, определяемые специалистом по классификатору

медицинских услуг, утвержденному для данной административной территории.

ЕДИНЫЙ ТАЛОН содержит 14 таких полей – 6 на лицевой стороне и 8 – на оборотной, т.е. специалист может
указать от 1 до 14 различных услуг, оказанных пациенту при одном посещении.
Поля заполняются последовательно, без пропусков. Например, если оказана одна услуга, заполняется только
верхнее левое поле (лицевая сторона ТАЛОНА), если две – заполняются два верхних поля, если три – три верхних
поля и т.д. Не может заполняться поле, если не заполнены соседние с ним – слева и/или верхние.
В первых шести клетках поля указывается код выполненной услуги, в седьмой клетке поля, обведенной жирной
линией, - кратность, если данная услуга выполнена несколько раз.
Например:
1) Без указания кратности услуги:
1) Код услуги

2) Код услуги

3) Код услуги

4) Код услуги

24468

1875

275

|2|4|4|6|8|

| |1|8|7|5|

| | |2|7|5|

| | | |6|7|

2) При наличии кратности услуги:
1) Код услуги

2) Код услуги

3) Код услуги

4) Код услуги

24468

1875

275

количество

|2|4|4|6|8|2|

| |1|8|7|5|5|

| | |2|7|5|7|

| | | |6|7|9|

Исправления ошибочных записей производятся аккуратным зачеркиванием и записью правильных кодов выше
соответствующей сетки.
9. Поле «Документ временной нетрудоспособности» заполняется следующим образом.
Код 1 – «открыт» – отмечается при выдаче документа (листка, справки) нетрудоспособности.
Код 2 – «закрыт б/лист» – при закрытии больничного листка.
Код 3 – «закрыта справка» – отмечается при закрытии справки о нетрудоспособности.
Если закрывается документ о нетрудоспособности, выданный в другом лечебном учреждении, то дополнительно
отмечается код 1 – «открыт», с указанием даты открытия документа в свободной части этой же строки.

III.

Заполнение фрагмента СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН.

10. СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН заполняется на основании записей на листе заключительных (уточненных)

диагнозов медицинской карты амбулаторного больного. Если у больного выявлено (установлено) 2 или более
заболеваний, то на каждое из них заполняется свой фрагмент СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН.

11. В поле «Оборот» ставится знак «+» (плюс), если имеется информация на обратной стороне ЕДИНОГО

ТАЛОНА.

12. В поле «Характер заболевания» может быть указан только один код. Если у пациента диагностировано острое

или впервые в жизни выявлено хроническое заболевание, то указывается код 1. В остальных случаях – код 2.

Выбранный код обводится кружочком.

13. В поле «Диспансерный учет» в верхней строке может быть указан только один из кодов: состоит, взят, снят.

Если указан код 3 – «снят», то во второй строке следует указать код причины снятия с диспансерного
наблюдения.

Выбранные коды обводятся кружочком.

14. В поле «Травма» указывается один код (при наличии травмы) в одной из двух строк, определяющих вид

травмы: в верхней строке – «производственная» или в нижней – «не производственная».

Выбранный код травмы обводится кружочком.

15. Нижнее поле на лицевой стороне талона заполняется при условии, что в поле «Диагноз» (см. выше) указан

новый диагноз вместо ранее зарегистрированного.

В этом случае в последнем поле записывается код ранее зарегистрированного диагноза и дата его регистрации.
Исправления ошибочных записей производятся зачеркиванием и записью правильного кода справа от сетки.

IV.

Заполнение фрагмента СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ, НЕ ПРИКРЕПЛЕННОМ К ЛПУ.

16. Данный фрагмент талона заполняется при обращении пациента, на которого в регистре лечебно-

профилактического учреждения нет информации. Например, пациенты, проживающие на данной территории
вне района обслуживания данного учреждения, иногородние или иностранные граждане.

Для жителей территории, в которой находится лечебное учреждение, достаточно заполнить первые пять полей (1.
«Пол, дата рождения», 2. «Номер и серия полиса», 3. «Организация, выдавшая полис», 4. «Адрес постоянного
места жительства», 5. «Адрес фактического проживания»).
При   заполнении   адреса   постоянного   места   жительства   для   иногородних   пациентов   в   строке   с   пометкой
«территория» указывается страна, республика (край, область).
Для иногородних пациентов заполняются дополнительно три поля: 6. «Номер и серия паспорта», 7. «Кем и когда
выдан   паспорт»,   8.   «Место   работы».   Поля   6   и   7   заполняются   на   основании   паспорта   или   документа,   его
заменяющего.   Поле   8   заполняется   со   слов   пациента.   При   этом   для   военнослужащих   указывается
«военнослужащий», для неработающих указывается: «учащийся», «пенсионер», «не работающий», «иждивенец».

Примечание: ошибочно обведенный кружочком код следует аккуратно зачеркнуть крестиком, затем обвести
кружочком правильный код.

Лечение некоторых заболеваний и косметических недостатков кожи жидким азотом.

Методические рекомендации

В последние годы в практике дерматологов и косметологов все большее применение

находит жидкий азот.

Жидкий азот представляет собой прозрачную жидкость, без цвета и запаха, с

температурой кипения -195.8 °С при нормальном атмосферном давлении, не огнеопасен,
не взрывается. При испарении 1 л жидкого азота образуется примерно 700 литров
газообразного.

Для хранения жидкого азота применяют специальные резервуары - сосуды Дьюара

объемом от 6 до 40 литров. Для медицинских учреждений лучше использовать сосуды
Коростеньского завода химического машиностроения СК-6 (емкость 6 л) и СК-16
(емкость 16 л). Они удобны при транспортировке, в них жидкий азот может храниться до
35 суток (для СК-16).

Для работы во врачебном косметическом кабинете можно использовать обычный

(пищевой) термос емкостью 0.5-2 литра (рекомендуются термоса с колбой из
нержавеющей стали). Из сосудов Дьюара в термос жидкий азот наливают через воронку
или с помощью специального переливного устройства (по типу сифона).

Жидкий азот обладает высокой терапевтической активностью, методика его

применения проста, удобна и дает хорошие косметические результаты.

В основе лечебного действия жидкого азота лежит его низкая температура. В

зависимости от методики применения, действие его на ткани может быть различным.

В одних случаях замораживание вызывает деструкцию и гибель тканей, в других лишь

сужение кровеносных сосудов с последующим расширением не только действующих, но и
резервных капилляров, что значительно усиливает приток крови к месту аппликации
(М.А. Левин).

Деструкция и гибель тканей наблюдается при воздействии жидкого азота с целью

глубокого замораживания удаляемого новообразования. В этих случаях должна быть
более длительная экспозиция (более 30 секунд) с плотной фиксацией аппликатора над
удаляемым элементом под небольшим давлением. В случаях, когда необходимо создать
сосудистую реакцию, оказать более поверхностное воздействие на кожу, жидкий азот
применяется кратковременно (10-15 секунд) в виде криомассажа.

(Методическое письмо составили врачи П.Н. Чернова, Л.К. Слепкова)

Методика криотерапии жидким азотом.

Замораживание жидким азотом проводят с помощью аппликатора, представляющего

собой деревянную палочку длиной 25-30 см. На ее конец плотно фиксируют тампон из
ваты. Следует учесть, что размеры тампона должны быть несколько больше размеров
удаляемого элемента.

Кроме аппликатора-палочки с ватным тампоном может использоваться

криоаппликатор, представляющий собой тубус-резервуар для жидкого азота со сменными
металлическим наконечниками различной конфигурации (в том числе, с насадками для
криомассажа).

Кожу и очаг поражения перед процедурой обрабатывают 70° спиртом.
Техника криотерапии вульгарных бородавок с умеренным гиперкератозом состоит

в обработке каждого элемента в отдельности. Аппликатор с ватным тампоном опускают в
термос с жидким азотом, а затем быстрым движением прикладывают перпендикулярно к
бородавке с небольшим давлением.

Время экспозиции замораживания зависит от величины и локализации бородавки (10-

30 секунд).

По мере испарения жидкого азота с ватного тампона (в среднем 20 секунд), его следует

смочить и повторно снова приложить к замораживаемой бородавке. Необходимо следить

за точным соответствием аппликатора и замораживаемого элемента, его равномерным,
достаточно глубоким промораживанием. Обязательно следует заморозить и узкое кольцо
в 1-1.5 мм здоровой кожи вокруг бородавки.

По мере замораживания жидким азотом бородавка начинает бледнеть, становится

белой   и   плотной,   по   периферии   ее   появляется   белый   венчик,   свидетельствующий   о
необходимости   прекращения   замораживания.   Субъективно   в   этот   момент   отмечаются
легкое   жжение,   покалывание,   боль.   Степень   выраженности   указанных   явлений
определяется количеством и локализацией бородавок, а также их размерами. Боль, как
правило,   кратковременна   (несколько   минут),   что   позволяет   применять   жидкий   азот   в
детской практике.

Через 40-60 секунд после замораживания появляется гиперемия и отек бородавки, а

спустя несколько часов (6-24 часа) образуется эпидермальный пузырь с серозным или
геморрагическим   содержимым.   Пузырь   обычно   держится   5-7   дней.   Постепенно
содержимое   пузыря   уменьшается   и   на   его   месте   образуется   плотная   корочка,   которая
через   10-12   дней   отторгается,   оставляя   малозаметное   розовое   пятно.   При   наличии
больших пузырей, препятствующих работе, их следует вскрыть у основания ножницами,
обработать спиртовым раствором 1-2 % бриллиантовой зелени, жидкостью Кастеллани и
наложить асептическую повязку на 3-5 дней.

При случайном срыве пузыря или корочки, необходимо асептически обработать

раневую поверхность и наложить повязку с 5-процентной синтомициновой эмульсией или
смазать бактерицидным клеем.

При лечении околоногтевых и подошвенных бородавок требуется более длительная

экспозиция с большим давлением (30-60 секунд). Одного сеанса обычно недостаточно,
замораживание повторяют 3-5 раз с интервалом в 3-5 дней.

При наличии резко выраженного гиперкератоза, аппликации жидким азотом должна

предшествовать подготовка, заключающаяся в максимальном удалении
гиперкератического (ороговевшего) слоя, окружающего бородавку. В случаях
множественных бородавок, особенно у детей, первичная криотерапия проводится дробно
в 2-3 сеанса.

При лечении распространенных плоских юношеских бородавок жидкий азот

применяется в виде криомассажа - туширования кожи. Аппликатор с ватным тампоном
располагают   параллельно   поверхности   кожи   и   быстрыми   вращательными   движениями
при   небольшом   давлении   перемещают   по   обрабатываемому   участку   до   легкого
побледнения   кожи.   Процедура   повторяется   3-4   раза   с   короткими   интервалами   (в   1-2
минуты). Более выраженные, выпуклые бородавки замораживают дополнительно каждую
(аппликатор при этом располагают перпендикулярно к коже).

Повторные сеансы проводятся по исчезновению реакции (гиперемии), вызванной

предыдущей процедурой. Через 5-7 дней поверхность кожи темнеет, отшелушивается,
бородавки исчезают. Уход за кожей в период лечения и шелушения состоит в протирании
ее 2 % раствором салицилового спирта.

При лечении всех видов бородавок, во избежание рецидива, необходим повторный

осмотр врача. В случаях рецидива бородавок или недостаточного эффекта лечения
следует повторить криотерапию жидким азотом.

Криотерапия жидким азотом папиллом проводится аппликатором небольшого

размера, без давления в течение 10-15 секунд, не затрагивая окружающей кожи. При этом
папиллома должна приобрести выраженную плотность. Через 1-2 дня папилломы, как
правило, темнеют, становятся плотными и через 7-8 дней отторгаются, оставляя розовое
пятно, которое в дальнейшем исчезает бесследно.

Для криотерапии элементов сенильного кератоза необходима предварительная

консультация и заключение онколога. Элементы сенильного кератоза промораживают
жидким азотом глубоко до появления вокруг элемента белого венчика шириной в 1-1.5

содержание .. 200 201 202 203 ..