содержание .. 191 192 193 194 ..

Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 193

- дерматовенеролог уточняет и корректирует лечение (как можно раньше).
- Консультация дерматовенеролога как можно раньше после родов (не позже первых

трех суток):

анамнез матери, клинический осмотр ребёнка, назначение дополнительных

диагностических процедур, коррекция лечения, оценка риска раннего врожденного сифилиса
(РВС).

Детская больница (отделение)
- Новорожденный переводится в детскую больницу для продолжения лечения:

неонатолог, дерматовенеролог

- Клинический осмотр: неонатолог (педиатр)
До 10-го дня лечения
Лабораторные тесты:
• общий клинический анализ крови;
• биохимия крови;
• серологические тесты с венозной кровью ребёнка (на 7-8-й день лечения).
• Рентгенография длинных трубчатых костей (рентгенолог)
• Люмбальная пункция: неонатолог (дерматовенеролог)
• Консультация окулиста
• Консультация невропатолога
- Повторная консультация дерматовенеролога на 10-й день лечения:
- окончательное установление диагноза раннего врожденного сифилиса или его

отклонение при условии обязательного проведения не менее 3 исследований;

- решение вопроса о завершении лечения (профилактическое) или его продолжении

(специфическое);

- определение тактики клинико-серологического контроля
Кожно-венерологический диспансер
- проведение клинико-серологического контроля: дерматовенеролог
- снятие с учёта: дерматовенеролог
5. Современные критерии установления диагноза раннего врожденного

скрытого сифилиса (РВСС),

Установление диагноза раннего врожденного манифестного сифилиса (с

клиническими проявлениями) не представляет особых затруднений.

Трудности возникают при диагностике РВСС, который трудно дифференцировать с

трансплацентарной передачей антител от матери. Надежными дифференциально-
диагностическими критериями отечественная сифилидология пока не располагает.

Наиболее информативным мог бы быть тест IgM-ИФА, однако качество

отечественных тест-систем в настоящее время не позволяет полностью полагаться на
полученные результаты. В то же время необходимо раннее установление диагноза для
проведения ребёнку соответствующего лечения - профилактического или специфического.

Основные критерии, которые необходимо принимать во внимание при диагностике

РВСС:

- данные анамнеза (отсутствие лечения или неадекватное лечение матери);
- макро- и микроскопические изменения плаценты;
- более высокая позитивность серологических реакций в венозной крови ребенка в

сравнении с пуповиной кровью;

- более высокая позитивность серологических реакций в венозной крови ребёнка,

взятой на 7-8-й день лечения, в сравнении с кровью матери;

- патология в ликворе;
- температурная реакция обострения после начала лечения;
- положительный тест IgM-ИФА с венозной кровью ребёнка (как дополнительный

критерий).

6. Первичная профилактика врожденного сифилиса.
Раннее выявление сифилиса у беременной связано, как правило, с ранним

обращением в женскую консультацию. Однако результаты исследований, проведенных в
2000 г. в пяти регионах России, показали, что из числа беременных, у которых был выявлен
сифилис, до 40% не состояли на учете в женской консультации, в результате чего диагноз
был установлен в поздние сроки беременности или при поступлении женщины на роды.

Беременные, болеющие сифилисом, не однородны по социальным характеристикам,

часть их отличается маргинальными чертами поведения и в большинстве случаев вообще не
обращается   за   антенатальной   помощью.   Сифилис   у   этой   группы   пациенток   выявляется
только   в   родильном   доме.   Эти   женщины   наименее   доступны   для   профилактических
мероприятий.   Учитывая   это,   целесообразно   начинать   профилактические   мероприятия,
направленные на снижение заболеваемости сифилисом и других ИППП, как можно раньше -
на этапе подростковых кабинетов, Необходимо также активно привлекать к этой работе не
только врачей всех специальностей, но и такие общественные немедицинские учреждения,
как центры кризисной помощи.

Та часть женщин, которая посещает женскую консультацию, должна получить

исчерпывающую информацию от врача. Информация может быть изложена устно во время
беседы, консультирования или предложена в виде наглядной печатной продукции.
Информация должна содержать не только сведения об ИППП, путях заражения, мерах
индивидуальной профилактики, но и напоминать о серьёзных последствиях ИППП, в част-
ности, сифилиса для здоровья будущего ребёнка.

Приложение № 4 к приказу Минздрава России от 30. 07. 2001 № 291

Тактика взаимодействия врачей дерматовенерологов,

неврологов и других специалистов по диагностике и лечению

больных ранним нейросифилисом

Введение

За период с 1995 по 1999 г. на фоне роста заболеваемости сифилисом появились и

продолжают   диагностироваться   все   новые   случаи   симптоматического   нейросифилиса   с
тяжелым   и   среднетяжелым   течением.   Решающую   роль   в   диагностике   любой   формы
нейросифилиса   играет   исследование   спинномозговой   жидкости   с   учетом   совокупности
показателей: цитоза, белка, КСР, РИФц. В последние годы для диагностики нейросифилиса
стали использоваться дополнительные инструментальные методы обследования больных.

С помощью магнитнорезонансной томографии (МРТ) головного и спинного мозга

определяется топический диагноз, форма нейросифилиса и проводится дифференциальная
диагностика между нейросифилисом и другими неврологическими заболеваниями, в
частности, новообразованиями и инсультами неспецифической этиологии.

Метод вызванных потенциалов позволяет выяснить локализацию поражений в

центральной нервной системе и нередко выявляет очаги, которые не определяются
клинически. Электроэнцефалограмма облегчает диагностику в случаях, когда имеют место
эпилептиформные припадки, поскольку они зачастую возникают на фоне отсутствия
клинической симптоматики, больные не помнят о припадке, а врач в большинстве случаев
его не наблюдает.

Согласно данным современной зарубежной литературы, основным принципом и

условием успешного лечения любой формы нейросифилиса является проникновение
антибиотика в спинномозговую жидкость в трепонемоцидной концентрации. В связи с этим
практическим врачам предлагается применять схему лечения, отвечающую этому принципу.

Показания и противопоказания для проведения МРТ
МРТ показана больным с церебральным, спинальным менинговаскулярным

сифилисом, прогрессивным параличом, гуммами спинного и головного мозга и подозрением
на эти нозологические формы.

Противопоказания для проведения МРТ;
- кардиостимулятор;
- металлические инородные предметы в теле больного (клипсы, пули и др.);
- клаустрофобия.
Метод вызванных потенциалов (ВП) показан при любой форме нейросифилиса.

Противопоказаний для проведения данного метода нет.

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) показана при цереброваскулярном сифилисе, в

клинике которого имели место эпилептиформные припадки. Противопоказаний для
проведения ЭЭГ нет.

.
Противопоказания к применению пенициллина
- непереносимость пенициллина,
Основными критериями, определяющими прогноз при нейросифилисе,

являются:

- клиническая форма нейросифилиса;
- ранняя диагностика;
- раннее адекватное лечение;
- возраст больного-

Метод лечения.
Методика лечения, рекомендованная для использования при любой форме

нейросифилиса Внутривенное введение натриевой соли бензилпенициллина может
производится струйно или капельно.

Внутривенное струйное введение натриевой соли бензилпенициллина в суточной

дозе 12-24 млн. ЕД (разовая доза 2-4 млн. БД) проводится 6 раз в сутки (интервал между
введением 4 часа). Разовая доза натриевой соли бензилпенициллина разводится в 10 мл воды
для инъекций или физиологического раствора и вводится медленно (в течение 3-5 минут) в
локтевую вену.

Внутривенное капельное введение натриевой соли бензилпенициллина в

суточной дозе 20 млн. ЕД проводится 2 раза в сутки по 10 млн, ЕД, в течение 14 дней.
Разовая доза антибиотика разводится в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и
вводится внутривенно в течение 1,5-2 часов

Тактика ведения больных
Пациенты с тяжелой клинической картиной (парезы, параличи, эпилептиформные

припадки,   невриты   черепно-мозговых   нервов)   изначально   поступают   в   неврологические
отделения   городских   больниц,   где   при   скрининговом   обследовании   выявляется   по-
ложительный  КСР.  Обследование   и   лечение   таких   больных   должно   осуществляться
именно   в   неврологическом   стационаре,  поскольку   в   венерологическом   стационаре   нет
необходимых условий для обследования и ухода за ними.

Установление диагноза должно производится совместно дерматовенерологом и

неврологом, специфическое лечение назначаться дерматовенерологом, а
симптоматическая и реабилитационная терапия неврологом. В процессе лечения
больного ведет невролог и консультирует дерматовенеролог.

При госпитализации больных нейросифилисом в неврологический стационар

встречаются случаи выписки больного при получении положительных результатов КСР или
попытки перевода в венерологический стационар, несмотря на тяжелую неврологическую
патологию. Это обычно связано с опасениями неврологов в отношении заразности больного
и   допустимости   его   пребывания   в   стационаре   на   общих   основаниях.   Неврологи   должны
иметь в виду, что больные нейросифилисом редко имеют наружные заразные проявления
сифилиса.  Но   и   при   наличии   таких   проявлений   больные   заразны   главным   образом   при
половом   контакте.   После   начала   лечения   пациенты   становятся   эпидемиологически   не
опасными.

Пациенты с менее выраженной неврологической симптоматикой с поражениями

органов зрения, слуха, бессимптомный менингит) могут получать в полном объеме
медицинскую помощь в условиях венерологического стационара, но при консультативном
участии невролога.

Установление диагноза нейросифилиса невозможно без проведения исследования

спинномозговой жидкости (СМЖ) с учетом совокупности 4 показателей: цитоза,
белка, КСР, РИФ (РИФ с цельной СМЖ).

Профилактикой постпункционного синдрома, выражающегося в головной боли,

тошноте, рвоте, является постельный режим и обильное питье, в течение 1-2 дней.

После получения результатов исследования СМЖ (нормальный цитоз - до 5-8 клеток

в   1   мм,   норма   белка   -   до   0,46   г/л),   консультаций   всех   необходимых   специалистов   и
установления  диагноза  назначается  специфическая  терапия.  Для предотвращения  реакции
обострения   (   в   виде   появления   или   усугубления   неврологической   симптоматики)
рекомендуется в первые три дня пенициллинотерапии пероральный прием преднизолона
в   суточной  дозе   50-60  мг.  По  окончании   пребывания  в  стационаре  выписка   из   истории

болезни направляется в КВД, где и проводится клинико-серологический контроль в
течение 3 лет.

Врач дерматовенеролог, наблюдающий пациента после окончания лечения,

привлекает консультанта невролога для осмотра пациента 1 раз в 6 месяцев (по мере
необходимости). Дерматовенеролог также организует консультации других специалистов,

Первое контрольное исследование СМЖ проводится через 6 месяцев после

окончания курса терапии, далее 1 раз в 6 месяцев в пределах 3 лет после установления
диагноза.

Цитоз быстро реагирует на специфическую терапию, следовательно, резкое снижение

числа клеток является критерием адекватности проводимого лечения. Белок зачастую
снижается значительно медленнее и в течение 2 лет может оставаться патологическим.
Крайне важным является пусть медленное, но снижение белка.

КСР в СМЖ в течение 1 года после лечения может оставаться позитивным, но с

тенденцией к снижению.

РИФ долгое время сохраняется положительной в СМЖ, поэтому не может

использоваться как критерий излеченности.

Проведение контрольных пункций в сроки 1 раз в 6 месяцев необходимы по

двум причинам:

1. По данным различных авторов, после адекватного специфического лечения

примерно в 30% случаев возможен клинический и серологический рецидив нейросифилиса;

2. Данные исследования СМЖ являются критерием для назначения дополнительного

курса специфической терапии.

Показания для проведения дополнительного курса специфической терапии:
- количество клеток не возвращается к норме в течение 6 месяцев или, вернувшись к

норме, вновь увеличивается;

- в течение 1 года не происходит снижения позитивности КСР в СМЖ;
- в течение 2 лет не происходит существенного снижения белка.

Помимо специфического лечения больной может получать курсы неспецифической

терапии по назначению соответствующих специалистов (неврологов, окулистов, психиатров,
физиотерапевтов) как во время курса антибактериальной терапии, так и после него.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ НАЗНАЧЕНИЯ

Фамилия: __________________________________________ , _____палата

№
пп

Назначения

Дата

назначения

Дата

отмены

Подпись
врача и
сестры

«Диагностический хиатус» - «зияние» между новыми

диагностическими технологиями и результатами их

практического применения.

Известно, что эффективность лечения во многом зависит от своевременно и правильно
проведённых предварительных мероприятий, в частности, установления этиологического
фактора,   вызвавшего   заболевание.   Прогресс   неумолим,   и,   несмотря   на   известные
материальные   трудности,   спектр   используемых   диагностических   методик   неуклонно
расширяется.   В   клинико-лабораторной   диагностике   инфекций,   передаваемых   половым
путём (ИППП) это происходит прежде всего за счёт молекулярно-биологических методов.
Внедрение высоких технологий - явление, в целом положительное, несёт в себе проблему
- неявную, но постепенно выкристаллизовывающуюся, выходящую из тени.

Внешняя сторона этой проблемы состоит в том, что

многообещающие, прекрасно

работающие «в макете» методики, в реальной клинической практике «дают сбои»,
приводя к клинически ложноположительным и ложноотрицательным, подчас
парадоксальным, на первый взгляд, результатам. Как следствие – практические
врачи теряют доверие к новым технологиям, возвращаясь к «дедовским» методам
диагностики, а подчас и вовсе отказываясь от них, проводя лечение по синдромному
принципу

Сущность проблемы состоит в том, что принципиально новые технологии, во-

первых, требуют иных условий  подготовки к исследованию, чем традиционные и, во-
вторых,  трактовки результатов  анализа, отличающейся от привычной. Уже сейчас мы
сталкиваемся с тем, что практики не в подчас не в состоянии использовать информацию,
получаемую от диагностов, последняя остаётся «вещью в себе». Подчас причины этого
субъективны – врач-клиницист недостаточно владеет информацией о том, какое значение
имеет тот или иной показатель проведённого исследования. Но нередки и объёктивные
ситуации,   когда   результатом   использования   новейших   диагностических   технологий
становятся данные, безусловно интересные, но неоднозначные с точки зрения дальнейшей
тактики   врача.   В   качестве   примера   можно   привести   персистирующую   хламидийную
инфекцию (ПХИ), выявляемую нередко только молекулярно-биологическими методами
(ПЦР   и   др.).   Не   имея   возможности   развивать   дискуссию   на   эту   тему,   предлагаю
интересующимся   обратиться   к   статье   Л.К.Глазковой   и   О.Е.Акилова   (1)   о   двух
принципиально   разных   врачебных   подходах   к   решению   проблемы   («западная»   и
«отечественная» тактика в отношении ПХИ).
В нашей работе предпринята попытка обоснования на практическом примере другого из
приведённых тезисов: традиционно используемая врачами подготовка к исследованию в
условиях   применения   новых   методик   подчас   приводит   к   результату,   обратному
ожидаемому.

Материалы и методы:  Исследовали материал, полученный по показаниям от женщин,
обратившихся в женские консультации г. Хабаровска (соскобы эпителия цервикального
канала   и   уретры),   их   партнёров   (секрет   простаты,   эякулят),   пациентов   урологических
клиник   (секрет   простаты,   соскоб   из   уретры)   в   период   1999-2000   г.   Исследование
производили   методом   полимеразной   цепной   реакции   (ПЦР)   с   использованием

диагностических   наборов   НПФ   «ДНК-Технология»   (г.   Москва)   по   рекомендованной
производителем методике.  Результаты  исследовали накапливали в базе данных БД MS
Access 97 (2000), анализировали с использованием средств БД. Достоверность различий
показателей,   выраженных   в   процентах,   оценивали   с   помощью   альтернативного
варьирования (3)

Результаты   исследования:  Анализ   полученных   данных   свидетельствует   о   том,   что   в
группе   пациентов,   у   которых   исследование   проводилось  после   комбинированной
провокации,   частота   обнаружения   возбудителей   ИППП   инфекций   была  значительно
ниже,   чем   среди   лиц,   у   которых   материал   брали   без   предварительной   подготовки.
Особенно   ярко   это   проявилось   при   выявлении   хламидий:   разница   была   почти
шестикратной – 15, 3% без провокации и 2,27% после неё (p<0,001). Цитомегаловирус
был обнаружен, соответственно, в 15, 1% и 0% случаев, Mycoplasma genitalium – в 7,7% и
0%, уреаплазма – в 54,2% и 18,8% (p<0,001), Mycoplasma hominis (p<0,05). Выявляемость
Neisseria   gonorrhoeae,   хотя   и   была   несколько   выше   после   проведения   провокации,   но
разница   была   статистически   недостоверной.   Также   статистически   недостоверной   была
разница в частоте детекции других ИППП при проведении провокации и в её отсутствие.

Таблица 1.

Обслед. Chl. trach.

M.hom.

M. genit. U. ureal.

CMV

HSV

Trich. vag.

C. albicans

Gardnerella

N.gon.

Без провокации 1357

15,33%

30,99%

7,30%

54,17%

15,10% 13,06%

10,92%

17,34%

42,79%

3,95%

После
провокации

2,27%

17,78%

0,00%

18,75%

0,00%

10,00%

9,52%

23,53%

29,41%

5,13%

Обсуждение: Можно предположить, что

провокация, традиционно используемая для

более эффективного выявления гонорейной и трихомонадной инфекции, в
отношении других ИППП неэффективна

. Возможно, комбинированная провокация (и

активизация   неспецифических   факторов   сопротивляемости   организма)   приводит   к
появлению   в   составе   биологических   секретов   организма   неких   веществ,   являющихся
ингибитором   термостабильной   ДНК-полимеразы   –   ключевого   фермента   ПЦР.
Соответственно,   в   этом   случае   может   возрастать   частота   ложноотрицательных
результатов.   Но,   так   или   иначе,   предварительные   исследования   показывают,   что
использование комбинированной провокации перед диагностикой ИППП методом ПЦР,
вопреки ожидаемому, снижает процент выявления ряда инфекций.
На примере провокации, предваряющей лабораторную диагностику ИППП, мы видим, как
традиционная   логика   («провокация   обязательно   увеличивает   процент   выявления
инфекций»)   не   срабатывает   в   случае   исследования   ИППП   методом   ПЦР.   И   это   не
единственная парадоксальная ситуация в нашей практике (часть наблюдений уточняется,
часть – находится в стадии публикации). Как всякое оружие должно быть «пристреляно»,
так и всякая задача должна решаться адекватными  средствами, избегая  ограничений и
недостатков   используемого   метода,   в   оптимуме   обращая   последние   в   достоинства.
Бездумное   использование   диагностических   методов   (пусть   даже   самых   современных)
может привести к их дискредитации, к диагностическим ошибкам.
Ожидать,   что   «чистая   наука»   ответит   на   все   грядущие   вопросы,   не   приходится.
Необходимы вдумчивое, планомерное внедрение современных диагностических методик,

содержание .. 191 192 193 194 ..