содержание .. 187 188 189 190 ..

Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 189

вторичным рецидивным сифилисом, нередко группирукпся с другими вторичными сифилидами (чаще всего с
лентикулярными папулами, реже с розеолезными и пустулезными сифилидами). При рассасывании монетовидных папул
остается выраженная пигментация, иногда - рубцовая атрофия кожи Встречаются случаи, когда вокруг одной монетовидной
папулы имеется множество мелких папул, что напоминает разорвавшийся снаряд -

бризантный

сифилид,

коримбиформный

сифилид (syphilis papulosa conmbiphormis). Еще реже может встретиться, так называемый,

кокардный

сифилид (syphilis

papulosa en cocarde), при котором большая монетовидная папула располагается в центре кольцевидной или окружена
венчиком инфильтрата из слившихся мелких папулезных элементов При этом между центральной папулой и венчиком
инфильтрата остается небольшая полоска нормальной кожи, в результате чего морфологический элемент напоминает
кокарду

Очень редко папулы сливаются в

бляшки

(syphilis papulosa en nappe). Папулы на участке кожи с повышенной

влажностью и потливостью (половые органы мужчин и женщин, промежность, область заднего прохода, между пальцами
ног, область подмышечных впадин, под молочными железами у женщин, на шее у тучных субъектов) изменяют свой вид
поверхность их мацерируется, мокнет, цвет становится белесоватым - возникает

мокнущий

папулезный сифилид (syphilis

papulosa madidans) Это наиболее контагиозная разновидность папулезного сифилида. В результате трения роговой слой
отторгается, что ведет к образованию

эрозивной

папулы (syphilis papulosa erosiva), в случае присоединения вторичной

инфекции образуется

язвенная

папула (syphilis papulosa erosiva ulcerosa) В местах трения, особенно в обласчи заднего

прохода, промежности, на половых органах, мокнущие папулы увеличиваются в размерах, гипертрофируются, вегетируют и
превращаются в

вегетирующие

папулы или

широкие кондиломы

(syphilis papulosa vegetans, condilomata lata) Этому может

способствовать и наличие влагалищных выделений. Некоторые папулы, разрастаясь по периферии, образуют

бляшковидный

сифилид Очертания его фестончатые и повторяют очергания слившихся папул.

Своеобразной клинической картиной отличаются

ладонный и подошвенный

сифилиды В этих случаях папулы

лишь просвечиваются сквозь кожу в виде красно-бурых, после разрешения желтоватых четко очерченных пятен,
окруженных воротничком Биетта Иногда на ладонях и подошвах наблюдаются роговые папулы, которые весьма
напоминают мозоли, резко отграниченные от здоровой кожи

Папулезный сифилид слизистых оболочек

На слизистых оболочках влагалища и шейки матки папулезный

сифилид, как правило, не встречается Сифилитические папулы на слизистой оболочки полости рта, особенно по линии
смыкания зубов и носа, представляются в виде плотных, округлых, безболезненных элементов, резко отграниченных от
нормальной слизистой оболочки и слегка над ней возвышающихся, поверхность их гладкая, белесоватого цвета. Редко
папулы сливаются в бляшки, эрозируются, осложняются вторичной инфекцией. При локализации папул на голосовых
связках, гортани возникает сифилитическая

дисфония

(rausedo), которая в редких случаях переходит в полную

афонию

Пустулезные сифилиды

представляют собой редкое проявление вторичного сифилиса По данным разных

авторов, частота пустулезных сифилидов колеблется от 2 до 10% и встречаются они у ослабленных больных. Различают
следующие клинические проявления пустулезных сифилидов

угревидный

(acne syphilitica),

импетигинозный

(impetigo

syphilinca),

оспенновидный

(varicella syphilitica), сифилитическая

эктима

(ecthyma syphiliticum), сифилитическая

рупия

(rupia syphilitica)

При дифференциальной диагностике с дерматозами, с которыми имеют сходство пустулезные сифилиды, важным

критерием является наличие четко отграниченного валика инфильтрата медно-красного цвета по периферии пустулезных
сифилидов

Герпетиформный (везикулезный) сифилид

(Herpes syphiliticus, syphilis vesiculosa) - чрезвычайно редкое

проявление тяжело протекающего вторичного свежего сифилиса, по своему патогенезу близкое к пустулезному сифилиду, а
гистологическим изменением в коже - к бугорковому сифилиду третичного сифилиса. Везикулезный сифилид
свидетельствует о неблагоприятном течении сифилиса, нередко сочетается с нарушением общего состояния больного, его
развитию способствует наличие сопутствующих хронических заболеваний или алкоголизм

Сифилитическая алопеция

представлена следующими разновидностями диффузной (alopecia syphilitica

diffusa),

мелкоочаговой

(alopecia syphilitica areolaris) и

смешанной

(alopecia syphilitica mixta). Кожа при мелкоочаговой

алопеции не воспалена, не шелушится, не зудит, фолликулярный аппарат сохранен. Поражаются брови, ресницы.
Выпадение волос на бровях в виде мелких очагов облысения является настолько типичным для сифилиса и ни с чем не
сравнимым симптомом, что это дало повод назвать его "омнибусным" (Foumier), а затем "

трамвайным

" (П.С.Григорьев)

сифилидом. Поражение ресниц характеризуется постепенным выпадением и последовательным отрастанием, вследствие
чего ресницы отличаются неодинаковой длиной: рядом с нормальными можно видеть короткие ресницы. Мелкоочаговую
алопецию   образно   сравнивают   с   "мехом,   изъеденным   молью".   Дифференциальную   диагностику   алопеции   необходимо
проводить   с   алопециями   себорейного   происхождения,   алопециями   после   инфекционных   заболеваний,   гнездной
плешивостью,   поверхностной   трихофитией,   микроспорией,   фавусом,   ранним   облысением,   дискоидной   и
диссеминированной красной волчанкой, красным плоским лишаем.

Лейкодерма

является характерным симптомом вторичного рецидивного сифилиса, причем настолько

характерным,   что   старые   сифилидологи   называли   лейкодерму   "протоколом   положительной   реакции   Вассермана,
начертанным на шее больного". В настоящее время сифилитическую лейкодерму можно встретить и при вторичном свежем
сифилисе. Лейкодерма существует длительно (месяцы, годы), но описаны случаи ее исчезновения через несколько дней.
Такая "загадочность" этого сифилида усугубляется также тем обстоятельством, что еще никому не удавалось обнаружить в
пораженной ткани бледную трепонему. Сифилитическая лейкодерма характеризуется также стойкостью к специфической
терапии.   Лейкодерму   считают   проявлением   сифилиса,   связанным   с   поражением   нервной   системы   и   обусловленным
трофическими   расстройствами   в   виде   нарушения   пигментообразования   (гипер-   и   гипопигментации).   Нельзя   считать
случайным   то,   что   при   наличии   лейкодермы   у   больных   наблюдаются,   как   правило,   и   патологические   изменения   в
спиномозговой жидкости. Сифилитическая лейкодерма встречается чаще у женщин на шее ("Ожерелье Венеры"), особенно
на боковой и задней ее поверхности. Описаны случаи локализации лейкодермы на туловище, спине, пояснице, конечностях.
Вначале появляется гиперпигментация бледно-желтого цвета, которая затем усиливается   и   становится   более   заметной.
Далее   на гиперпигментированном фоне появляются депигментированные пятна округлых очертаний. Пятна изолированы
(пятнистая   форма),   могут сливаться  ("кружевная"   и  "мраморная"   формы).   Лейкодерма  не     шелушится,    воспаление     и
субъективные

рассгройства отсутствуют.

Дифференциальную

диагностику

необходимо проводить с псевдолейкодермой после солнечного облучения у

больных отрубевидным лишаем, витилиго, бляшечньм парапсориазом, рубцовой атрофией.

Следует отметить, что в постедние годы отмечаются следующие

особенности

течения сифилиса во вторичном

периоде

: увеличение количества больных с ладонно-подошвенными сифилидами, пустулезными высыпаниями,

атипичными розеолами, характеризующимися шелушением и слиянием, нередко отмечается зуд, слабо выраженный
полиаденит, наблюдаются ранние рецидивы, имеющие сходство как со вторичным свежим, так и со вторичным рецидивным
сифилисом, участились злокачественные формы при вторичном рецидивном сифилисе.

Сифилитические поражения внутренних органов

при раннем сифилисе носят воспалительный характер и могут

наблюдаться в любом внутреннем органе, однако наиболее часто встречается сифилитический

гепатит, гастрит,

нефрозонефрит и миокардит

. В большинстве случаев висцеропатии не выражены клинически, кроме того, они не имеют

патогномоничных признаков, что приводит к достаточно большому количеству диагностических ошибок.

Сифилитические поражения костей и суставов

могут наблюдаться в конце первичного периода, однако чаще

развиваются во вторичном и обычно ограничиваются болевыми ощущениями. Характерны ночные боли в костях, чаще в
длинных трубчатых костях нижних конечностей, а также артралгии в коленных, плечевых и других суставах. Реже
встречаются периоститы, остеопериоститы и гидрартрозы.

Сифилитические поражения нервной системы

при ранних формах сифилиса характеризуются вовлечением

центральной нервной системы преимущественно в виде скрытых, ассиметричных менингитов, сосудистых поражений
(ранний менинговаскулярный нейросифилис) и вегетативных дисфункций.

Следует отметить, что в настоящее время сифилис нередко развивается на фоне

ВИЧ-инфекции

, что приводит к

следующим

особенностям его течения

: стремительное развитие заболевания вплоть до поздних проявлений в короткие

сроки, большой удельный вес редких, атипичных и тяжелых форм, язвенные шанкры склонны к осложнениям вплоть до
гангренизации и фагеденизма, необычно большое количество бледных трепонем в отделяемом шанкров и эрозивных папул.

Лабораторная диагностика сифилиса

В диагностических лабораториях выделение возбудителя болезни в чистой культуре на питательных средах

практически невозможно. Культуральный метод для установления диагноза сифилиса не имеет решающего значения, так
как положительные результаты удается наблюдать чрезвычайно редко, а полученные отдельными авторами являются
случайной находкой, тем более, что ни одна из выявленных ими культур трепонем не обладала патогенностью, что
косвенно указывает на их принадлежность к сапрофитным микроорганизмам.

Наилучшим способом обнаружения бледных трепонем является метод исследования

в темном поле

микроскопа,

что позволяет наблюдать трепонему в живом состоянии со всеми особенностями ее строения и движения.

Забор материала для исследования производится в основном с поверхности твердого шанкра и эрозивных папул

Предварительно   их   необходимо   очистить   с   помощью   примочек   из   физиологического   раствора   от   различного   вида
загрязнений и применявшихся ранее наружных лекарственных средств. Перед забором поверхность твердого шанкра (или
другого   сифилида)   просушивается   марлей,   затем   инфильтрат   захватывается   двумя   пальцами   левой   руки   (в   резиновой
перчатке)   и   слегка   сдавливается   с   боков,   а   эрозия   осторожно   поглаживается   платиновой   петлей   или   ватно-марлевым
тампоном до появления тканевой жидкости (без крови). Капля полученной   жидкости   переносится   петлей   на   тонкое,
предварительно   обезжиренное   смесью   спирта   с   эфиром   предметное   стекло,   смешивается   с   таким   же   количеством
физиологического раствора   и   покрывается   тонким   покровным   стеклом. Приготовленный    препарат    с    живыми
трепонемами микроскопируется в темном поле зрения Для его получения необходимо конденсор в микроскопе заменить на
специальный,  так называемый параболоид-конденсор и на его верхнюю линзу (под предметное стекло) нанести каплю
кедрового масла  или  дистиллированной  воды.  При  отсутствии  параболоид-конденсора  можно    использовать   обычный
конденсор,  если  верхнюю поверхность его нижней линзы прикрепить кружок плотной черной бумаги с таким расчетом,
чтобы  по краю линзы оставался  просвет в 2-3 мм.  Для предупреждения смещения кружка следует при его вырезании
оставить 4 выступа, которые упирались бы в металлическую оправу линзы.

В нативных (естественных, влажных, неокрашенных) препаратах

бледная грепонема

обычно имеет

спиралевидную форму. Длина варьирует от 6 до 14 мкм, поперечник от 0,2 до 0,35 мкм. Количество завитков спирали 8-12.
Завитки равномерны по длине, глубиной до 1 мкм, расположены на одинаковом расстоянии друг от друга, по направлению
к концам высота их уменьшается

Длина и толщина микроорганизма, а также количество завитков спирали во время размножения и роста

колеблются. Могуг наблюдаться трепонемы в один завиток и напротив очень длинные, превышающие обычные размеры в
2-3 раза.

Бледная грепонема обладает поступательным, волнообразным, маятникообразным (способное изгибать тело под

углом) и вращательным движением вокруг своей оси.

Отличительными являются плавность движений и способность к

маятникообразному движению.

Особые сложноести возникают при дифференцировке патогенной трепонемы и трепонем-сапрофитов, имеющих

свои

отличительные черты

•T.refringens, встречающаяся в материале из мочеполового тракта, значительно толще, завитки ее грубые, широкие,

неравномерные, концы заострены, свечение более яркое, со слегка золотистым оттенком. Движения редкие, беспорядочные,

•T.microdentium, обнаруживаемая при микроскопии мазков из ротовой полости, короче и толще бледной

трепонемы, завитков меньше (4-7), они несколько заострены, угловатые, выглядит ярче, сгибательные движения редкие.

Необходимо помнить, что при микроскопии тканевой жидкости, имеющей примесь крови, трактовку анализа могут

затруднить нити фибрина, которые имеют неравномерную толщину, значительную длину и крупные завитки.
Перемещаются подобные образования пассивно, в зависимости от тока жидкости. Нельзя также забывать и о трепонемах,
встречающихся при тропических заболеваниях (Т. carateum, T. pertenue). Особые трудности представляет нахождение
единичных трепонем с измененной морфологией.

Для изучения фиксированных (сухих) мазков необходимо использовать

окраску по Романовскому-Гимзе

. При этом

все спирохеты окрашиваются в фиолетовый цвет и только Т. pallidum приобретает розовую окраску. Остальные методы
(серебрение по Морозову, способ Бурри, простой фуксиновый метод и др) не получили широкого практического

распространения в связи с тем, что позволяют окрасить в препарате только малую часть патогенных трепонем, снижая
вероятность их обнаружения

Серологическая диагностика сифилиса

Серологические реакции являются важнейшим вспомогательным методом для распознавания сифилиса. С

их помощью устанавливается диагноз скрытого сифилиса, учитывается эффективность проводимого лечения,
прогнозируется течение заболевания, решаются вопросы о завершении лечения и наблюдения за больными.

Для серологической диагностики сифилиса используется две основные группы тестов:
-

нетрепонемные

(с использованием кардиолипинового антигена), способные выявлять антифосфолипидные

антитела, называемые реагинами;

трепонемные

(с использованием антигенов как патогенных, так и культуральных трепонем).

Из нетрепонемных тестов в России распространены

реакция связывания комплемента с кардиолипиновым

антигеном (РСК)

- по автору

реакция Вассермана

, а также

реакция микропреципитации

с инактивированной сывороткой

(аналог зарубежного теста VDRL -Venereal Disease Research Laboratory test) или с плазмой (аналог теста RPR - Rapid Plasma
Reagin test).

Для исследования в реакции Вассермана (РВ) используют чаще всего сыворотку крови. Существуют

ограничения к

постановке

: кровь берется не ранее 6 часов после приема пищи, запрещается забор крови после приема алкоголя, у

беременных в последние 10 дней беременности, у рожениц в первые 10 дней после родов, у новорожденных в первые 10
дней жизни. Непригодна для реакции гемолизированная и хилезная сыворотка. При несоблюдении этих правил
высока вероятность получения неверных результатов.

При исследовании спиномозговой жидкости имеются некоторые технические отличия. Ликвор не

инактивируется, так как в нем нет комплемента. Используется только цельный ликвор и его разведения в 2 и в 4 раза.

Надо отметить, что в данных тестах выявляются антитела, которые по своей природе являются аутоантителами

к   фосфолипидам       митохондрий,       клеток       организма       человека,   повреждаемых   возбудителем   сифилиса.   Поэтому
отмечается зависимость степени позитивности в реакциях с кардиолипиновым антигеном  от  выраженности   клинических
проявлений  и длительности   инфекционного   процесса,  т.е.   от  глубины патологического  процесса.

В зависимости от результата исследования сыворотки крови в нетрепонемных тестах выделяют

серонегативный

(реакции отрицательные) и

серопозитивный

(реакции положительные) сифилис, что в значительной степени определяет

дальнейшую лечебную тактику. РВ становится положительной через 2-4 недели после возникновения первичной сифиломы
(иногда позже). При первичном сифилисе РВ положительна в 85,1% случаев. Титры реагинов более высокие при наличии
клинических   проявлений   сифилиса,   и   могут   снижаться   при   переходе   инфекции   в   латентную   фазу,   либо  при   успешно
проводимом   лечении.   Благодаря   последнему   реакция   Вассермана   и   микрореакция   преципитации   с   кардиолипиновым
антигеном могут использоваться для оценки эффективности проводимой терапии. Если при повторном исследовании через
4-5 недель от момента начала лечения титр реагинов в сыворотке  снизился в 4 и более раз, то это расценивается как
благоприятный прогностический признак.

Следует помнить, что антифосфолипидные антитела присутствуют при множестве других патологических

состояний, обусловленных различными причинами (травмы, генерализованные инфекции, интоксикации, аутоиммунные
заболевания и т.д.) Этот факт во многом объясняет довольно высокий удельный вес

ложноположительных

результатов,

регистрируемых   при   постановке   РСК   и   реакций   микропреципитации,   повсеместно   применяемыми   профильными
практическими   учреждениями   здравоохранения   для   серодиагностики   сифилиса.   Кроме   антифосфолипидных   антител
большую   роль   в   получении   ложноположительных   результатов   играют   антихолестериновые   антитела,   поскольку
неспецифический   антиген   для   традиционных   реакций   состоит   из   кардиолипина,   лецитина   и   холестерина.   Частота
ложноположительных реакций в связи с наличием в крови больных антихолестериновых антител может доходить до 30%.

трепонемных тестах

используются как антигены патогенных трепонем (например, тканевой штамм Nicols), так и

антигены культуральных трепонем, в связи с чем их подразделяют на

специфические

неспецифические

В специфических реакциях наряду с патогенными трепонемами могут использоваться искусственные аналоги

(синтетические либо рекомбинантные) отдельных антигенов T.pallidum.

К числу специфических реакций

надо отнести,

прежде всего, реакцию иммунофлюоресценции (

РИФ или МФА

), реакцию иммобилизации трепонем (

РИТ

), реакцию

пассивной гемагглютинации (

РПГА

), реакцию иммунного прилипания (

РИП

) и иммуноферментный анализ (

ИФА

Антигены на основе культуральных трепонем

используются для постановки реакции связывания комплеменга

(

РСК

РПГА

(отечественные диагносгикумы), а также

ИФА

(отечественные диагностикумы).

В методике

РСК с трепонемным антигеном

используются штаммы культуральных трепонем (V, VII, VIII, IX,

Рейтера),   являющихся   ни   чем   иным,   как   представителями   нормальной   микрофлоры   организма   человека,   антитела   к
которым   присутствуют   в сыворотке  крови  большинства   люден  (T.phagedenis,  T.refringens,  T.microdentium).  Кроме  того,
высок   процент   ложноположительных   результатов   при   тестировании   крови   больных   инфекциями,   вызванными
родственными   T.pallidum   микроорганизмами: B.burgdorferi   (клещевой    боррелиоз),   T.vinccnti   (ангина Симановского-
Венсана),  L.interrogans (лептоспироз).  Поэтому данный метол не является достаточно специфичным, а подобные антигены
нашли применение в диагностике сифилиса лишь благодаря двум обстоятельствам:

- способность связывать антитела к бледной трепонеме за счет перекрестного реагирования с антигенами,

общими для представителей рода трепонем;

- возможность их получения в чистой культуре на питательных средах в количествах достаточных для

промышленного выпуска.

Поэтому для корректной диагностики и успешного проведения противоэпидемических мероприятий по борьбе с

распространением сифилиса необходимо шире использовать внедрять методы специфической диагностики этой инфекции.

В настоящее время наиболее распространенным и хорошо зарекомендовавшим себя специфическим тестом

является

РИФ

. Наиболее распространены 2 варианта РИФ - РИФ-200 и РИФабс. Для РИФ-200 сыворотку больною

разводят в 200 раз, чтобы исключить ложноположительные результаты. При постановке РИФабс сыворотку предварительно
адсорбируют (истощают) взвесью убитых культуральных трепонем. Для постановки реакции используются предметные
стекла с нанесенными патогенными трспонемами тканевого штамма Nicols, культивируемого в тканях яичек кроликов.

Преимуществами данною метода являются

ранняя позитивация

(иногда в конце инкубационного периода) и высокая

специфичность. Так как антитела, регистрируемые в РИФ достаточно долго, иногда

пожизненно

, циркулируют в организме,

ее результаты не могут служить критерием излеченности больных.

В настоящее время

РИФабс считается "золотым стандартом

" для решения сложных вопросов при установлении

наличия или отсутствия сифилитической инфекции, а также при испытании новых методов диагностики сифилиса.

РИТ

основана на определении в сыворотке крови видоспецифических антител, обусловливающих обездвижение

бледных трепонем в присутствии комплемента. Во взвесь патогенных трепонем, полученных из яичек кролика, вносится
исследуемая сыворотка и высчитывается % микроорганизмов, утративших подвижность.

Реакция считается положительной

при иммобилизации 50 и более % тренонем.

РИТ становится положительной позже чем РИФ и РВ, поэтому

для диагностики манифестных форм инфекции не

применяется

, хотя во вторичном периоде сифилиса она бывает положительной у 85-100% больных. При третичном

сифилисе, при специфических поражениях внутренних органов, нервной системы, при врожденном сифилисе, когда РВ
часто отрицательна, РИТ дает положительные результаты в 98-100% случаев.

Благодаря высокой специфичности РИТ,

наряду с РИФ, может использоваться для решения спорных диагностических ситуаций.

Положительная РИТ,

негативировавшаяся в процессе специфического лечения, является высоким аргументом в пользу достигнутого излечения.

Показаниями для использования РИФ и РИТ являются:

- подтверждение кардиолипиновых реакций при диагностике скрытых форм сифилиса, когда РВ положительная.

РИФ и РИТ служат доказательством болезни;

- если у больного с положительной РВ РИФ и РИТ повторно дают отрицательный результат - положительная РВ

расценивается как неспецифическая;

- подозрение на третичный сифилис у лиц с отрицательными результатами РВ;
- подозрение на первичный серонегативный сифилис (только РИФ);
- обследование лиц с отрицательной РВ, состоящих в длительном контакте с больным сифилисом, если имеется

подозрение, что эти лица в недавнем прошлом подвергались лечению трепонемоцидными препаратами, вызвавшими
негативацию РВ.

РПГА

но чувствительности и специфичности не уступает РИФ и РИТ при условии использования антигена

патогенных трепонем. Реакция проста в постановке, не требует дорогостоящего оборудования и материалов.

Это

высокочувствительный и специфичный тест как при ранних, так и при поздних формах сифилиса

. При исследовании крови

доноров специфичность составляет 99,75%, а по результатам исследований клинических образцов - 99,4%.
Чувствительность теста приближается к 100%.

В РПГА выявляются антитела как класса IgG, так и IgM, т. е. суммарные антитела. Гемагглютинины появляются на

3-ей неделе после заражения После лечения титры гемагглютининов снижаются медленно, в связи с чем реакцию
проблематично использовать для оценки эффективности терапии, хотя она, при успешном лечении, становится
отрицательной несколько быстрее, чем РИФ

РИП

основана на том, что T.pallidum при смешивании с сывороткой больного в присутствии комплемента и

эритроцитов человека прилипают к поверхности эритроцитов и при центрифугировании увлекаются в осадок, исчезая из
надосадочнои жидкости. Результат учитывают под микроскопом в темном поле. Чувствительность и специфичность
сравнима с РИФабс и РИТ.

В последнее время получили широкое распространение методы

ИФА

, качество которых в основном определяется

используемым в тест-системе антигенным компонентом. Накопленный опыт показывает, что относительно
достоверные результаты могут быть получены только в тех диагностических наборах, в которых используются антигены
патогенных трепонем (естественные либо искусственные).

В тех же тест-системах, где использован антиген культуральных

трепонем крайне высока доля ложноположительных результатов.

Поэтому для правильного анализа и трактовки

получаемых результатов очень важно знать природу используемого в диагностикуме антигена. Тем не менее данный метод
имеет ряд существенных преимуществ - простота постановки, короткое время анализа, инструментальный учет результата,
возможность автоматизации.

В последние годы большое внимание уделяется созданию тест-систем, в том числе и

иммуноферментных

, для

выявления   иммуноглобулинов   класса   IgM,   которые   позволяют   диагностировать   приобретенную   инфекцию   в   наиболее
ранние сроки (эти иммуноглобулины появляются уже через 2 недели после заражения, тогда как иммуноглобулины других
классов появляются не раньше чем через месяц. Выработка IgM в значительных количествах происходит не только при
первичном заражении, но и при рецидивах   и   реинфекции,   поэтому   персистенцию   IgM рассматривают как показатель
наличия в организме вирулентного возбудителя. Снижение титра и исчезновение IgM являются кригерием эффективности
терапии.   Особенно ценны   такие  тест-системы  для  диагностики  врожденного  сифилиса.   Серологическое  подтверждение
врожденного сифилиса в ранние сроки после рождения ребенка возможно лишь при выявлении в его крови возбудителя
инфекции   или   специфических   IgM,   которые   в   отличие   от   IgG,   не   передаются   от   матери   плоду   и   их   присутствие
свидетельствует о наличии люэтичекой инфекции в организме самого ребенка

В странах Европы для широких скрининговых исследований применяются

РНГА

(

ТРНА

- Treponema Pallidum

Haemagglutination A&say) и

ИФА

(ELISA) на основе антигена патогенных трепонем, а с недавнего времени и ИФА на

основе рекомбинантных и синтетических аналогов антигенов T.pallidum. В США для массовых исследований применяется

RPR

-тест, в то время как трепонемные тесты используются для обследования доноров.

Перечень исследований, используемых для диагностики сифилиса в России определен приказом

Министерства здравоохранения СССР № 1161 от 2 сентября 1985 года "О совершенствовании серологической диагностики
сифилиса" и предусматривает использование:

КСР

(комплекса серологических реакций (РСК с кардиолипиновым и культуральным трепонемным антигеном,

МР с кардиолипиновым антигеном)),

РИФ

- РИТ

Успех диагностики сифилиса определяется комплексностью и определенной последовательностью использования

вышеназванных тестов. На первом этапе ставятся МР и РСК. При оценке результатов этих реакций необходимо иметь
ввиду, что РСК с трепонемным антигеном и МР становятся при первичном сифилисе положительными раньше, чем РСК
с кардиолипиновым антигеном

Для дальнейшего исследования, в том числе с целью распознания биологически ложноположительных реакций,

используют специфические реакции РИФ и РИТ, которые помогают надежно и с большой точностью установить диагноз
сифилиса при малосимптомном или даже скрытом течении заболевания.

В мирное время методы этиологической лабораторной диагностики сифилиса

целесообразно использовать начиная с отдельного медицинскою батальона дивизии. Здесь
вполне возможно   использование   методов   микропреципитации.   В гарнизонных военных
госпиталях   могут   найти   применение   классическая   реакция   Вассермана,   РПГА   и   ИФА.
Центральным и окружным военным госпиталям вполне доступны РИФ и РИТ. В военное
время,   учитывая   довольно   длительный   инкубационный   период   при   сифилисе,   уровень
внедрения основных методов этиологической лабораторной диагностики сифилиса на этапах
медицинской эвакуации следует ограничить лабораторными подразделениями госпитальной
базы.

Техника взятия крови для серологических реакций

Кровь для исследования на РСК, РИФ и РИТ берут из локтевой вены

натощак

шприцем или одной иглой

(

самотеком

). Шприц и игла должны быть после стерилизации промыты стерильным изотоническим раствором клорида

натрия (нельзя промывать водой, спиртом, кислотами, щелочами). В чистую и сухую пробирку забирают

5-7

мл крови.

Кровь для исследования экспресс-методом берут из пальца или из локтевой вены.
При необходимости для исследования в отдаленных лабораториях можно вместо крови пересылать

сухие

сыворотки

. Для этого на следующий день после забора крови сыворотку отделяют от сгустка Затем набирают 1 мл

сыворотки в шприц и выливают ее в виде двух отдельных кружков на полоску писчей бумаги, вощанки или целофана
размером 6 х 8 см. На свободном крае бумаги надписывают фамилию, инициалы больного и дату забора крови. Сыворотку
на бумаге, защищенную от прямых лучей солнца и пыли, оставляют до следующего дня при комнатной температуре. После
этого полоски бумаги с высушенной сывороткой свертывают так, как завертывают аптечный порошок, и отправляют в
лабораторию с указанием диагноза и повода для обследования.

Основные принципы лечения больных сифилисом.

Специфическое

лечение больному сифилисом назначается только после подтверждения клинического диагноза

лабораторными методами. Диагноз устанавливается на основании соответствующих клинических проявлений, обнаружения
возбудителя и результатов серологического обследования больного (комплекс серологических реакций - КСР, реакция
иммобилизации бледных трепонем - РИТ, реакция иммунофлуоресценции - РИФ).

Исследование спинномозговой

жидкости проводят с диагностической целью пациентам с клиническими симптомами поражения нервной системы

; оно

целесообразно также при скрытых и поздних формах заболевания. Противосифилитические средства без подтверждения
наличия сифилитической инфекции назначают только при превентивном лечении, лечении беременных и детей, а также при
пробном лечении.

Превентивное

лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом и тесном

бытовом контакте с больными ранними стадиями сифилиса. Превентивное лечение сифилиса проводят   также больным
гонореей  с невыясненным источником заражения в случае невозможности установить за ними диспансерное наблюдение
(например,   по   истечении   срока   службы   и   неизвестном   в   дальнейшем   месте   пребывания).

Превентивное лечение не

назначают

лицам, находившимся в половом или тесном бытовом контакте с больными третичным сифилисом, сифилисом

поздним  скрытым,  сифилисом  внутренних  органов и сифилисом  нервной системы.  Не  проводится также  превентивное
лечение   лицам,   бывшим   в   половом   контакте   с   пациентами,   которым   назначено   превентивное   лечение   (т.е.   контактам
второго порядка). При выявлении в детском коллективе больных сифилисом превентивное лечение назначается детям в тех
случаях,   когда   нельзя   исключить   тесный   бытовой   контакт   с   сотрудниками,   имевшими   проявления   первичного   или
вторичного сифилиса на слизистой оболочке рта.

Профилактическое

лечение проводят беременным, болеющим или болевшим сифилисом, а также детям,

рожденным такими женщинами (по показаниям).

Пробное

лечение может быть назначено при подозрении на специфические поражения внутренних органов,

нервной системы, opганов чувств, опорно-двигательного аппарата в тех случаях, когда диагноз не представляется
возможным подтвердить убедительными лабораторными данными, а клиническая картина не позволяет исключить
возможность сифилитической инфекции.

2. Лечение необходимо назначать рано, немедленно после установления диагноза (при ранних активных формах в

первые 24 часа). Чем раньше начато лечение, тем оно эффективнее и прогноз лучше.

3. Лечение необходимо проводить полноценное и энергичное. Лекарственные препараты следует применять в

достаточной дозировке с соблюдением разовых и курсовых доз, а также определенных сроков.

4. Терапия должна быть максимально индивидуализированной с учетом возраста, физического и физиологического

состояния больного, стадии и формы сифилитической инфекции, интеркуррентных заболеваний, переносимости
лекарственных препаратов, вида воинской службы (срочная или по контракту). Специфическое лечение должно быть тем
продолжительнее, а суммарные дозы противосифилитических препаратов тем выше, чем больше времени прошло от

момента заражения сифилисом.

5. Лечение должно быть комбинированным. Специфическую терапию необходимо сочетать с методами

неспецифической стимулирующей терапии, поскольку результаты лечения в значительной степени зависят от общего
состояния больного, характера реактивности и восприимчивости его организма. Комбинированное лечение особенно
показано в поздних стадиях сифилиса, при серорезистентности, поражениях нервной системы.

6. Во время лечения необходим тщательный контроль за общим состоянием больного, переносимостью

применяемых препаратов. Один раз в 10 дней делают общий анализ крови и мочи, измеряют артериальное давление; один
раз в 10 дней, а при первичном серонегативном сифилисе и превентивном лечении - каждые 5 дней - КСР. Диагноз
первичного серонегативного сифилиса выставляется только после окончания лечения на основании отрицательных КСР
(без учета реакции Колмера и РИФ). При резко положительной реакции Вассермана в процессе лечения и при последующем
наблюдении, ее обязательно повторяют, применяя количественное разведение сыворотки и определяя титр реагинов.

7. Перед началом лечения необходимо обязательно выяснить переносимость препаратов пенициллина в прошлом и

зафиксировать это в медицинской документации. Кроме того, за 30 минут до первой инъекции растворимого пенициллина,
а также перед каждой инъекцией дюрантных препаратов (бициллины-1, 3, 5, новокаиновая соль бензилпенициллина)
следует назначать по 1 таблетке одного из антигистаминных средств, таких как диазолин, супрастин, тавегил, задитен,
пипольфен, фенкарол, кларитин, кестин, зиртек, димедрол.

Противосифилитические средства.

В настоящее время в России в качестве противосифилитических препаратов в основном применяют

бензилпенициллин, его дюрантные препараты, бензатин-бензилпенициллин G и соли висмута.

Пенициллины являются в настоящее время наиболее активными противосифилитическими средствами. По

быстроте и силе трепонемоцидного и трепонемостатического действия они превосходят все другие препараты. Считают, что
концентрация пенициллина в крови выше 0,03 ЕД/мл достаточна для обеспечения противосифилитического эффекта.
Пенициллины легко переносятся больными и лишь изредка дают аллергические осложнения. Возможность излечения
сифилиса пенициллинами доказана экспериментально и подтверждена многолетними клиническими наблюдениями.

Для лечения сифилиса применяют следующие препараты группы пенициллина:

Бензилпенициллин

(водорастворимая натриевая или калиевая соль бензилпенициллиновой кислоты), бициллины-

1,2,3; феноксипенициллин.

В настоящее время в практику отечественной венерологии прочно вошел препарат бензатинбензилпенициллин G

(

ретарпен, зкстенциллин

) - препарат пенициллина пролонгированного действия. Трепонемоцидная концентрация

бензатинбензил-пенициллина в крови после однократного парентерального введения в дозе 2 400 000 ЕД сохраняется не
менее 21 дня. Препарат необходимо вводить внутримышечно двухмоментным способом в дозе 1 200 000 ЕД в каждую
ягодицу. За 30 мин до введения бензатинбензилпенициллина рекомендуется назначить перорально 1 таблетку
антигистаминного препарата.

Осложнения пенициллинотерапии.

У некоторых больных, особенно с повышенной чувствительностью, появляются головная боль, повышение

температуры,   крапивница,   распространенная   токсикодермия,   боли   в   суставах,   ангионевротический   отек   и   другие
аллергические реакции. Наиболее тяжелым осложнением является анафилактический шок, иногда с летальным исходом.
Анафилактический   шок   возникает   сразу   после   инъекции   пенициллинов   и   характеризуется   снижением   артериального
давления,   цианозом,   судорогами,   потерей   сознания.   При   первых   признаках

анафилактического шока

должны быть

приняты меры для выведения больного из этого состояния (введение адреналина,       норадреналина       или       эфедрина,
кофеина,   антигистаминных   препаратов,   глюконата   кальция,   применение   сердечных   средств,   раствора   преднизолона
внутривенно).   При  судорогах   внутримышечно   вводят   2   мл   2%  раствора   промедола.   Применяются   меры   к   согреванию
больного, назначается кислород. Сразу   же   после   выведения   больного   из   состояния анафилактического шока вводят
1000000   ЕД   пенициллиназы.   Больным   с   токсикодермией   показано   обильное   питье,   хлорид   кальция,   антигистаминные
препараты.

Специфическим осложнением антисифилитической терапии больных сифилисом является

реакция обострения

описанная  Jarisch  (1895),  Herxheimer  и  Kraus  (1902) (реакция Яриша-Гексгеймера). Чаще всего эта реакция отмечается у
больных, начавших лечение по поводу раннего сифилиса (при первичном серонегативном сифилисе в 55% случаев, при
первичном серопозитивном и вторичном сифилисе - в 99%). Реакция начинается в первые 12 часов после начала терапии.
Основным   клиническим   симптомом   является   резкое   повышение   температуры   тела   (до   39   градусов   С,   иногда   выше).
Наиболее   высокая   лихорадка   отмечается   через   6-10   часов   после   начала   лечения,   она   длится   в   течение   8-10   часов   и
постепенно   исчезает   через   18-24   часа.   Другими   симптомами   реакции   являются   активизация   клинических   симптомов
сифилиса, общее недомогание, головная боль. Причиной реакции считают массивную гибель и распад бледных трепонем.

Противопоказания

к назначению препаратов группы пенициллина: определенно установленная аллергия

к   бензилпенициллину   и   его   препаратам   (бициллинам   и   другим,   включая   полусинтетические),   бронхиальная   астма,
поллиноз,   крапивница,   токсидермия,   а   также   другие   аллергические   состояния   при   наличии   плохой   переносимости
пенициллина.   Осторожно   нужно   назначать   бензилпенициллин   и   его   препараты   лицам,   многократно   лечившимися
антибиотиками в прошлом. Бициллин не рекомендуется       назначать       больным       тяжелой       формой гипертонической
болезни, перенесшим в прошлом инфаркт миокарда, при заболевании желез внутренней секреции, при острых желудочно-
кишечных   заболеваниях,   активном   туберкулезе,   при   заболеваниях   кроветворной   системы.   Ослабленным   больным   и
пожилым не следует вводить разовую дозу бициллина свыше 1200000 ЕД.

Во время пенициллинотерапии показано назначение витаминов, особенно витамина В-12.

При непереносимости

препаратов группы пенициллина лечение больных сифилисом проводят антибиотиками

широкого спектра действия: эритромицином, тетрациклином, олететрином, суммамедом или доксициклином; препаратами
цефалоспоринового ряда: цефазолином (цефамизином).

Препараты висмута

оказывают в основном трепонемостатическое действие, обладают хорошей

переносимостью и редко вызывают серьезные   осложнения. Используют   следующие   препараты   висмута:   бийохинол,
бисмоверол,   пентабисмол.   Препараты   висмута   противопоказаны   при   болезнях   почек   и   печени,   декомпенсированных
пороках сердца, сахарном диабете, туберкулезе, геморрагическом диатезе, болезнях слизистой   оболочки   полости   рта,
диффузных   болезнях соединительной ткани, повышенной чувствительности к хинину.

Осложнения висмутовой терапии:

Поражение слизистой оболочки полости рта в виде своеобразной серовато-синей каемки по краю десен
(висмутовая кайма), реже в виде аспидно-серых пятен на слизистой оболочке щек, губ и неба, обычно не
препятствующих продолжению лечения и лишь редко ведущих к развитию воспалительных явлений;

Висмутовая нефропатия, выражающаяся в незначительной альбуминурии и появлении в моче эпителиальных
клеток со своеобразной зернистостью (висмутовые клетки), реже - цилиндров; эти явления исчезают при
временном прекращении лечения.

Значительно реже отмечается "висмутовый грипп" в виде лихорадки, головной боли, общего недомогания,
возникающих через несколько часов после инъекции и длящихся 2-3 дня

Висмутовая токсидермия в форме распространенных высыпаний фолликулярной локализации, еще реже -
эритродермия.

Лечение специфическими препаратами (специфическое лечение) при соответствующих показаниях сочетают с

различными методами стимуляции защитных реакций организма, общеукрепляющими средствами, физио- и
бальнеотерапией (неспецифическая терапия) и местными процедурами. Неспецифическая терапия проводится во время
применения специфических противосифилитических средств или в перерывах между курсами специфического лечения.

Методы лечения больных сифилисом.

В настоящее время в России применяют два основных метода терапии сифилиса: хронически - перемежающийся

(лечение повторными курсами с перерывом между ними) и непрерывный (перманентный). Хронически - перемежающийся
метод, как правило,   используется   при   поздних   стадиях   инфекции, перманентный - при ранних (первичной, вторичной)
стадиях. При хронически    -    перемежающемся    методе    используют последовательное или одномоментное введение
препаратов группы пенициллина и висмута повторными курсами. При непрерывных методах лечения в некоторых случаях
специфическая   терапия   заканчивается   раньше,   чем   полностью   исчезнут   все   клинические   проявления   сифилиса.   Таким
больным назначают местную рассасывающую терапию (горячие ванночки, мази, УВЧ и пр.).

Схемы лечения сифилиса в разные периоды болезни.

Превентивное лечение.

Превентивное лечение проводится в условиях гарнизонного госпиталя, в отдельных случаях в условиях воинской

части лицам, имевшим половой или тесный бытовой контакт с больными ранними стадиями сифилиса, если с момента
контакта прошло

не более 2

месяцев.

Амбулаторное лечение

(для всех категории военнослужащих и членов их семей) проводят

ретарпеном или

экстенциллином

, которые вводят

однократно

по 2 400 000 ЕД внутримышечно двухмоментным способом. Ретарпен

растворяют в 5 мл 0,25% раствора новокаина, воды для инъекции, физиологического раствора. Экстенциллин - в 8 мл
растворителя. Препараты вводят в каждую ягодицу по 1 200 000 ЕД.

Амбулаторное лечение военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, членов их семей, а также

в отдельных случаях (ведении боевых действии, выполнении спецзаданий или нахождении в дальних походах)
военнослужащих срочной службы и курсантов I - II курсов военных учебных заведений можно проводить бициллинами - 1,
3, 5 в разовых дозах 1200 000 ЕД, 1 800 000 ЕД, 1 500 000 ЕД соответственно 2 раза в неделю, на курс 4 инъекции.

Стационарное лечение

(для военнослужащих срочной службы и курсантов I - II курсов военных учебных

заведений) проводят бициллинами - 1, 3. 5 в разовых дозах 1 200 000 ЕД, 1 800 000 ЕД, 1500 000 ЕД соответственно 2 раза в
неделю, на курс 4 инъекции.

Лицам, у которых с момента контакта с больным сифилисом прошло

от 2 до 4

месяцев, проводится двукратное

клинико-серологическое обследование (с использование КСР, РИТ, РИФ) с интервалом в 2 месяца. Если с момента контакта
прошло

более 4

месяцев, проводится однократное клинико-серологическое обследование.

Превентивное лечение реципиента, которому была

перелита кровь

больного сифилисом, проводят по одной из

методик, рекомендуемых для терапии первичного серопозитивного (

вторичного свежего

) сифилиса, если с момента

трансфузии прошло

не более 3 месяцев

. Если этот срок составляет от 3 до 6 месяцев, то реципиент подвергается клинико-

серологическому контролю (с постановкой КСР, РИТ, РИФ) дважды с интервалом в 2 месяца. Если после переливания
прошло более 6 месяцев, то проводится однократное клинико-серологическое обследование.

Лечение больных первичным и вторичным свежим сифилисом.

Амбулаторное лечение

проводится в гарнизонном госпитале (в исключительных случаях - в воинской части)

военнослужащим, проходящим службу по контракту, членам их семей, а также в отдельных случаях (ведении боевых

действий, выполнении спецзаданий или нахождении в дальних походах) военнослужащим срочной службы и курсантам I -
II курсов военных учебных заведений.

1. Лечение препаратами бензатинбензилпенициллина. При первичном серонегативном сифилисе препараты

бензатинбензилпенициллина (

экстенциллин

, ретарпен) вводят однократно в дозе 2 400 000 ЕД внутримышечно

двухмоментно по 1200 000 ЕД в каждую ягодицу. При первичном серопозитивном и вторичном свежем сифилисе
экстенциллин и ретарпен вводят дважды с интервалом в 1 неделю в дозе по 2 400 000 ЕД внутримышечно двухмоментно по
1 200 000 ЕД в каждую ягодицу.

2. Лечение бициллинами.
Лечение осуществляется

бициллинами

- 1, 3, 5 в дозах 1200000 ЕД, 1 800 000 ЕД, 1 500 000 ЕД соответственно.

Число инъекций - 7. Первая инъекция проводится в неполной дозе - 300 000 ЕД; вторая - в полной разовой дозе, которая
следует за ней через сутки; последующие инъекции проводятся 2 раза в неделю.

Стационарное лечение

проводится военнослужащим срочной службы и курсантам I - II курсов военных учебных

заведений в гарнизонном госпитале препаратами бензатинбензилпенициллина и бицилинами (дозировки препаратов
указаны в абзаце Амбулаторное лечение).

Выписка больных осуществляется после последней инъекции препарата и после разрешения сифилидов.

Лечение больных вторичным рецидивным и скрытым ранним

сифилисом.

Амбулаторное лечение

проводится в гарнизонном госпитале (в исключительных случаях - в воинской части)

военнослужащим, проходящим службу по контракту, членам их семей, а также в отдельных случаях (ведении боевых
действий, выполнении спецзаданий или нахождении в дальних походах) военнослужащим срочной службы и курсантам I -
II курсов военных учебных заведений.

1. Лечение проводят препаратами бензатинбензилпенициллина.
Препараты (

экстенциллин

, ретарпен) вводят трижды с интервалом в 1 неделю в дозе по 2 400 000 ЕД

внутримышечно двухмоментно по 1 200 000 ЕД в каждую ягодицу.

2. Лечение

бициллинами

- 1, 3, 5 в дозах 1 200 000 ЕД. 1800000 ЕД, 1 500 000 ЕД соответственно. Для первой

инъекции используется доза 300 000 ЕД. Инъекции проводят 2 раза в неделю, число инъекций - 14.

Стационарное лечение

проводят всем категориям военнослужащих и членам их семей водорастворимыми

солями пенициллина по 400 000 ЕД внутримышечно 8 раз в сутки (через каждые 3 часа) в течение 28 дней. Новокаиновую
соль пенициллина применяют по 600 000 ЕД внутримышечно 2 раза в сутки в течение 28 дней. Лечение можно
осуществлять также натриевой солью пенициллина в разовой дозе 1 000 000 ЕД 6 раз в сутки (через 4 часа) в течение 28
дней. Также лечение можно проводить препаратами бензатинбензилпенициллина и бицилинами (дозировки препаратов
указаны в абзаце Амбулаторное лечение).

При злокачественном течении сифилиса,

трансфузионном сифилисе и раннем нейросифилисе лечение

предпочтительнее проводить натриевой солью пенициллина (по последней методике) в комплексе с неспецифической и
симптоматической терапией.

Лечение больных с серологическими и клиническими рецидивами после лечения сифилиса проводится только

стационарно водорастворимыми солями пенициллина.

Принципы лечения больных сифилисом с сопутствующими инфекциями урогенитального тракта
Больные сифилисом должны быть обследованы на ВИЧ и другие инфекции, передаваемые половым путем. При

выявлении у больного сифилисом гонореи лечение проводится антибиотиками, активными как в отношении гонококка, так
и бледной трепонемы (препараты пенициллина, сумамед, доксициклин). При выявлении у больного грихомониаза
лечение последнего проводится одновременно с противосифилитической терапией.

При выявлении у больного ВИЧ-антител он направляется для дальнейшего лечения и постоянного наблюдения в

региональный Центр по лечению СПИДа с соответствующими рекомендациями в отношении лечения сифилиса.

По возможности больным сифилисом следует проводить обследование на другие инфекции урогенитального

тракта, передаваемые половым путем (хламидиоз, уреаплазмоз и др.) с последующим лечением (по окончании терапии
сифилиса) соответственно полному диагнозу. Возможно также одновременное лечение сопутствующих инфекций
препаратами, высокоэффективными в отношении бледной трепонемы.

Лечение больных скрытым поздним сифилисом.

Терапия больных скрытым поздним сифилисом как всех категорий военнослужащих, так и членов их семей

проводится в условиях гарнизонного госпиталя комбинированно с использованием и стационарного и амбулаторного
лечения. Пенициллинотерапия используется только стационарно, препараты висмута и бициллины можно применять
амбулаторно.

Лечение начинают с подготовки

бийохинолом

по 2 мл внутримышечно через день до получения 12 - 14 мл

препарата, после чего присоединяют

пенициллинотерапию

по 400 000 ЕД через 3 часа в течение 28 дней. Общую дозу

бийохинола доводят до 40 -50 мл. В этой методике бийохинол может быть заменен бисмоверолом, который применяют по 1
мл через день или 1,5 мл 2 раза в неделю, на курс 18-20 мл. Во время пенициллинотерапии целесообразно применение
химотрипсина по 5 мг внутримышечно 2 раза в сутки.

Химотрипсин

способствует лучшему проникновению антибиотика в

органы и ткани.

При противопоказаниях к назначению висмутовых препаратов лечение проводят двумя курсами

пенициллина

по

400 000 ЕД через 3 часа 28 дней. Перед началом первого курса в течение 10 дней проводят подготовку

эритромицином

тетрациклином или олететрином по 0,5 г четыре раза в сутки. На втором курсе вместо растворимого пенициллина

содержание .. 187 188 189 190 ..