Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 188

занимает   3-4  дня.   Импетиго   может   развиваться   как   осложнения   других,   как   правило,   зудящих   заболеваний   кожи:   экземы,
почесухи, чесотки, педикулеза и др. Нередко процесс сопровождается развитием лимфаденита, лимфангоита.

Выделяют несколько 

разновидностей стрептококкового импетиго

. 

У некоторых больных наблюдается своеобразная 

абортивная форма

 импетиго, для которой характерно образование

различной величины светло-розовых пятен, обильно покрытых мелкими чешуйками, отчего они выглядят белыми, выделяясь
особенно у лиц с пигментированной кожей. Заболевание возникает преимущественно у детей, но может быть и у взрослых -
главным образом у лиц, работающих вне помещений. Процесс локализуется чаще первично на открытых участках кожи (лицо,
кисти, шея) или вторично вслед за перенесенным вульгарным импетиго. Заболевание отличается вялым течением, склонно к
рецидивам. После излечения временно остается депигментированное пятно. Такое поражение кожи лица рассматривается как
стертая, сухая форма импетиго и называется 

простым или белым лишаем лица

. Дифференциальная диагностика проводится с

витилиго, при котором не бывает шелушения и имеются более четкие границы поражения.

В   ряде   случаев   импетиго,   когда   пузыри   в   центральной   части   подсыхают   с   образованием   корки,   вокруг   него   по

периферии фликтена располагается в виде кольца (

кольцевидное импетиго)

. В других случаях образуются крупные более

плотные пузыри диаметром 1 см и более с наклонностью к периферическому росту (

буллезное  импетиго)

. Периферический

рост   пузырей   происходит   медленно,   венчик   эритемы   вокруг   элементов   обнаруживается   непостоянно.   Такой   характер
заболевания   определяется  большей толщиной  покрышек   первичных   элементов  (интраэпидермальные   пузыри).  Нередко  они
локализуются на тыле кистей, реже  на стопах, голенях. 

Импетиго может поражать ногтевые валики и окружать подковообразно ногтевую пластинку, образуя поверхностный

панариций   –  

турниоль

.   Развитию   заболевания   способствует   нарушение   целостности   эпидермиса   при   обкусывании   ногтей,

сдирании   заусениц.   Кожа   валика   ногтя   краснеет,   становится   отечной   и   болезненной,   затем   на   ней   образуется   пузырь   с
прозрачным,   а   позднее   мутным   содержимым.   Пузырь   превращается   в   пустулу   с   напряженной   покрышкой,   которая   может
занимать   часть   воспаленного   валика   ногтя,   иногда   охватывая   его   с   трех   сторон   в   виде   подковы,   окруженной   венчиком
гиперемии. При хроническом течении кожа валика ногтя синюшно-розового цвета, инфильтрирована, по периферии имеется
воротничок отслаивающегося рогового слоя эпидермиса. Из-под валика ногтя периодически выделяется капля гноя. Ногтевая
пластинка деформируется, теряет блеск.

У   лиц,   имеющих   привычку   облизывать   губы,   а   также   у   спящих   с   открытым   ртом,   из   которого   вытекает   слюна,

происходит чрезмерное увлажнение углов рта, способствующее развитию  

щелевидного импетиго (заеды)

. Проявляется оно

образованием в углу рта  (односторонне  или двусторонне) на фоне отечной и гиперемированной кожи небольшой влажной
эрозии, окруженной узким роговым венчиком, оставшимся от слущенной покрышки фликтены. В центре эрозии выявляется
трещина.   На   коже   около   эрозии   отмечаются   медово-желтые   корочки.   Формирующаяся   на   поверхности   корочка   и
восстанавливающийся   эпителий   легко   разрываются   при   движении   губ.   Заболевание   контагиозно,   склонно   к   хроническому
течению и рецидивам. Аналогичные клинические проявления стрептококковое импетиго имеет при локализации у основания
крыльев носа, в углах глаз. Дифференциальную диагностику проводят с дрожжевыми поражениями углов рта, папулами при
вторичном   сифилисе.   Дрожжевые   поражения   углов   рта   отличаются   от   заеды   тем,   что   возникают   обычно   у   взрослых,
страдающих нарушением углеводного обмена, и, как правило, сочетаются с дрожжевыми поражениями слизистых оболочек
полости рта, паховых, межъягодичных складок и других областей. Эрозии при этом сухие, вишне во-красного цвета. Заеды при
кандидозе не образуют гнойных корок, а при микроскопическом исследовании в соскобах легко обнаруживаются дрожжевые
клетки. Сифилитические папулы в углах рта сопровождаются развитием инфильтрата.

В   отдельных   случаях,   у  грудных   детей   в   основании   эрозий   развивается   папулезный   инфильтрат,   что   приводит   к

образованию   элементов,   напоминающих   папулезный   сифилид.   Эту   форму   стрептодермии   называют  

сифилоподобным

постэрозивным папулезным импетиго

. Локализуется оно на ягодицах и задней поверхности бедер, где появляются флигтены,

которые быстро вскрываются с образованием эрозий. При трудностях дифференциальной диагностики необходимо проводить
лабораторное исследование отделяемого эрозий на бледные трепонемы, а также серологические исследования крови. Данная
форма стрептококкового поражения кожи очень контагиозна. Заболеванию способствуют микротравмы (порезы, уколы, мелкие
ожоги), заусеницы, трещины кожи, укусы насекомых.

В   результате   присоединения   вторичной   стафилококковой   инфекции   корки   приобретают   зеленовато-желтый,   при

расчесах бурый цвет (так называемое 

стрепто-стафилококковое или вульгарное импетиго

). При удалении корок обнажается

влажная розоватого цвета эрозия, четко отграниченная от окружающей кожи, выделяющая светлый экссудат.

Лечение

.  Ограниченные   формы   заболевания   лечатся   амбулаторно   в   медицинском   пункте   воинской   части,

распространенные - в условиях стационара ОмедБ или гарнизонного госпиталя.

Лечение проводится в зависимости от клинической формы стрептококкового поражения и ее разновидности. 
1.

Кожа вокруг очагов поражения 3-4 раза в день протирается дезинфицирующими спиртами (2% салициловым,
борным, борно-левомицетин-салициловым). 

2.

Пузыри вскрываются с удалением покрышек. 

3.

В стадии мокнущих эрозий применяются примочки или влажно-высыхающие повязки с растворами 0,25% нитрата
серебра, 1-2% резорцина, 2% борной кислоты, жидкости Алибура, 0,05% хлоргексидина. 

4.

После   прекращения   мокнутия   или   наличии   сухих   корок   применяются   мази   с   антибиотиками   и   дезинфи-
цирующими средствами – левосин, левомеколь, банеоцин, пиолизин, гентамициновая, гелиомициновая, борно-
нафталановая, 5% дерматоловая, 0,1% хлоргексидиновая. 

5.

При наличии выраженного воспаления по периферии очагов поражения возможно на короткий срок (в течение 1-2
дней) использование комбинированных мазей и кремов, содержащих в своем составе глюкокортикостероиды и
антибиотики – белогент, дипрогент, гиоксизон, оксикорт, локакортен-Н, целестодерм с гарамицином, тридерм и
др. 

6.

При распространенном процессе, осложнениях в виде лимфангоита и лимфаденита желательно парентеральное на-
значение антибиотиков (полусинтетические пенициллины, рифампицины, цефалоспорины, аминогликозиды).

Стрептококковая   опрелость   -  

(интертригинозная   стрептодермия)   развивается   в   области   соприкасающихся

поверхностей кожных складок. Поражения локализуются  в подмышечных впадинах, бедренно-мошоночной и межъягодичной
складках,   под   молочными   железами   у   женщин,   за   ушными   раковинами,   у   тучных   людей   в   складках   живота,   иногда   в
межпальцевых складках стоп и кистей. Характеризуется образованием сплошной эрозировамной мокнущей поверхности ярко-
розового   цвета,   резко   отграниченной   от   окружающей   здоровой   кожи   узким   эпидермальным   венчиком.   Контуры   очага
поражения крупнофестончатые. В глубине складок имеются кровоточащие болезненные трещины. Субъективно - жжение, зуд,
болезненность.   Течение   длительное.   Способствует   развитию   опрелости   неопрятное   содержание   кожи   при   повышенной
потливости, сальности. Опрелость может возникать на фоне диабета.

Лечение

. Лечение проводится стационарно в лазарете медицинского пункта воинской части, ОмедБ или гарнизонном

госпитале.

1.

При   мокнутии   -   примочки   и   влажно-высыхающие   повязки   из   дезинфицирующих   и   противовоспалительных
средств (2% раствор борной кислоты, 2% раствор резорцина, жидкость Алибура, 0,1% раствор хлоргексидина и
др.). 

2.

После прекращения мокнутия и снятия островоспалительных явлений используют пасты с дезинфицирующими и
противовоспалительными   препаратами   (2   %   генцианвиолетовая,   этакридин-борно-нафталановая,   2   %
метиленовая), возможно применение кремов, содержащих глюкокортикостероиды и дезинфицирующие средства -
белогент, дипрогент, гиоксизон, оксикорт, локакортен, тридерм. 

3.

В   упорно   протекающих   случаях,   характеризующихся   развитием   хронического  воспаления,   применяют   мази   с
разрешающими   и   дезинфицирующими   средствами   -   5-10   %   серно-дегтярную,   мазь   Вилькинсона,   10   %
ихтиоловую. 

Поскольку интертригинозную стрептодермию не всегда удается дифференцировать от интертригинозного кандидоза,

рекомендуется применять современные препараты, действующие как на стрептококки, так и на дрожжеподобные грибы (мазь
тридерм, лоринден С, дермозолон). 

В   целях   предупреждения   рецидивов   необходимо   после   окончания   лечения   в   течение   двух   месяцев   ежедневно

протирать кожу 2% салициловым спиртом и припудривать 5% борной пудрой (на тальке).

Эктима

. Поражения локализуются преимущественно в области кожи голеней, бедер, ягодиц и поясницы. Процесс

начинается с появления фликтены или воспалительного инфильтрата, достигающего величины вишни и увенчанного пустулой.
Через 2 - 3 дня образуются гнойно-кровянистые корки. После отторжения корок обнаруживается округлая язва с отвесными
краями, сочным, кровоточащим  дном, покрытым  грязно-серым налетом. Заживление  происходит медленно - до 3 недель и
заканчивается образованием пигментированного рубца. Субъективно - зуд, болезненность. Способствуют развитию эктим чаще
всего   зудящие   паразитарные   заболевания   (чесотка,   вшивость   и   др.),   укусы   насекомых.   Предрасполагающие   факторы:
загрязнение   кожи,   потливость,   локальное   нарушение   кровообращения   (длительное   пребывание   на   ногах),   микротравмы,
расчесы.   В   дифференциально-диагностическом   отношении   следует   иметь   в   виду   сифилитическую   эктиму   и   кожный
лейшманиоз.

Лечение

. Лечение одиночных эктим проводится амбулаторно в медицинском пункте части, при осложненном течении

(лимфангоит, лимфаденит) или наличии множественных эктим, необходимо стационарное лечение а ОмедБ или гарнизонном
госпитале.

1.

Кожа вокруг пораженных участков протирается дезинфицирующими спиртами  (2% салициловым,  2% борным,
борно-левомицетин-салициловым) или обрабатывается анилиновыми красителями. 

2.

Покрышки   фликтен   удаляются,   а   на   корки   накладываются   мази   с   дезинфицирующими   средствами
(эритромициновая,   тетрациклиновая,   левосин,   левомеколь,   банеоцин,   бактробан,   5%   борно-нафталановая,   5%
стрептоцидная). 

3.

После снятия покрышек пузырей или отхождения корок применяют примочки или влажно-высыхающие повязки с
дезинфицирующими и противовоспалительными средствами (1 % р-р нитрата серебра, 2 % р-р борной кислоты, 1
% р-р резорцина). 

4.

На высушенную язвенную поверхность накладывают те же мази с дезинфицирующими средствами. При слабой
наклонности к заживлению применяют мазь Микулича, ируксол, левосин, 10 % мазь метилурацила. 

5.

Из общего лечения назначают, витамины (группы А, В, С, Р), аутогемотерапию, метилурацил, пирогенал, местное
УФО.   При   распространенном   процессе,   осложненном   течении   применяют   антибиотики   широкого   спектра
действия.

Хроническая диффузная стрептодермия 

-   хроническое   стрептококковое   или   стрепто-стафилококковое   заболевание,   характеризующееся   диффузным

поражением значительного участка кожного покрова, чаще всего кожи голеней. Процесс локализуется на конечностях, чему
способствует   частая   травматизация   кожи,   нарушение   трофики   конечности.   Пораженный   участок   имеет   крупнофестончатые
очертания и резко отграничен от окружающей непораженной кожи каемкой отслаивающегося рогового слоя эпидермиса. Кожа
здесь   резко  гиперемирована,   иногда   застойно-синюшного   цвета,   слегка   инфильтрирована   и   покрыта   большим   количеством
крупных   пластинчатых   корок   коричневато-желтого   или   зеленоватого   цвета.   При   удалении   корок   обнажается   сплошная
мокнущая   поверхность,   отделяющая   густой   серозно-гнойный   экссудат.   Поражение   имеет   наклонность   к   периферическому
росту.   Заболевание   склонно   к   хроническому   рецидивирующему   течению.   Длительное   существование   поражения   кожи,

нерациональное   лечение   способствуют   трансформации   этого   заболевания   в   микробную   экзему   -   границы   поражения
сглаживаются, появляется микровезикуляция и точечное мокнутие. 

Предрасполагающие   факторы:   потертости,   ссадины,   расчесы.   Хроническая   диффузная   стрептодермия   нередко

развивается вокруг длительно незаживающих ран (

"паратравматическая" или "околораневая" стрептодермия

) или язв. В

отдельных   случаях   у   ослабленных   больных,   у   лиц   с   сердечно-сосудистыми   заболеваниями,   диабетом   и   др.   наблюдается
возникновение   на   очагах   диффузной   стрептодермии   поверхностных   изъязвлений,   покрытых   серозно-гнойным   отделяемым,
наличием серозно-гнойно-геморрагических корок. Процесс может осложняться лимфангоитом и лимфаденитом. 

Так как стрептококки обладают выраженным сенсибилизирующим действием, стрептодермии могут сопровождаться

аллергическими высыпаниями (пиоаллегидами)

. Редким, наиболее тяжелым осложнением является 

дерматогенный сепсис

. 

Лечение

. Лечение проводится в стационаре гарнизонного или окружного госпиталя. 

1.

При   мокнутии   рекомендуется   применение   примочек   и   влажно-высыхающих   повязок   из   растворов   с
дезинфицирующими и вяжущими средствами (0,25% раствор нитрата серебра, 2% растворы резорцина, борной
кислоты, жидкость Алибура). 

2.

После снятия островоспалительных явлений и прекращения мокнутия используют пасты с дезинфицирующими и
противовоспалительными   препаратами   (2   %   генцианвиолетовая,   этакридин-борно-нафталановая,   2   %
метиленовая, 3-5 % ихтиоловая, мазь Вилькинсона пополам с цинковой пастой), возможно использование кремов,
содержащих глюкокортикостероиды и дезинфицирующие средства - белогент, дипрогент, гиоксизон, оксикорт,
локакортен, тридерм. 

3.

В стадии хронического воспаления, торпидного течения, показаны мази с разрешающими и дезинфицирующими
средствами (серно-дегтярно-нафталановая, мазь Вилькинсона, деготь и нафталан в равных встях). 

4.

Из средств общего лечения применяются внутримышечные инъекции 10% раствора глюконата кальция по 10 мл
ежедневно,   антигистаминные   препараты,   витамины   группы   В,   аскорбиновая   кислота,   иммуностимуляторы
(аугогемотерапия, пирогенал, метилурацил, тактивин, реаферон), а также антибиотики широкого спектра действия
(ампициллин, азлоциллин, амоксиклав).

АТИПИЧНЫЕ ПИОДЕРМИИ

Проявляются в основном хроническими, вялотекущими, язвенными,   вегетируюшими и абсцедирующими формами,

трудно поддающимися лечению и весьма напоминающими очаговый туберкулез кожи и глубокие микозы. Клинические формы
этих пиодермий не зависят от вида возбудителя, в качестве которого помимо стафилококков и стрептококков могут выступать
самые   разнообразные   микроорганизмы   и   их   комбинации   в   виде   смешанных   инфекций.   Основная   роль   в   их   развитии
принадлежит макроорганизму, который в силу различных причин изменяет свою рсактивность, демонстрируя разнообразные
иммунные   нарушения   и   снижение   неспецифической   резистентности,   характерные   для   различных   видов   иммунодефицитов
(первичных, вторичных (инфекционных и первично-вторичных).

Хроническая язвенная пиодермия (хроническая пиогенная язва) 

локализуется   преимущественно   на   голенях.   Чаще   всего   ей   предшествует   фурункул   или   эктима.   У   ослабленных

больных язвы, образующиеся при этих заболеваниях, теряют тенденцию к заживлению и приобретают длительное, торпидное
течение.   Дно   их   покрыто   вялыми   грануляциями,   края   слегка   инфильтрированы,   застойно   гиперемированы,   пальпация
болезненна. В ряде случаев хронические пиогенные язвы увеличиваются в размерах и сливаются одна с другой. Очаг поражения
постепенно разрастается в том или ином направлении, одновременно рубцуясь в центральной части (

серпигинозно-язвенная

пиодермия)

.

Иногда пиогенная язва, локализуясь на половых органах, красной кайме губ, веках, настолько напоминает твердый

шанкр   (

шанкриформная   пиодермия)

,   что   исключить   диагноз   первичного   сифилиса   удается   лишь   после   многократного

лабораторного и серологического обследований больного.

Хроническая вегетирующая пиодермия 

представляет собой мягкую бляшку синюшно-красного цвета, покрытую гнойными корками, по удалении которых

обнажается сочная папилломатозная (вегетирующая) поверхность инфильтрата. При сдавливании бляшки выделяются крупные
капли густого зеленого гноя. Вокруг нее обнаруживаются глубокие пустулы. Вегетирующая пиодермия локализуется главным
образом на тыльной поверхности кистей и стоп, в области лодыжек. Очаги поражения имеют наклонность к периферическому
росту, заживают с образованием рубца, в котором оказываются вкрапленными участками нормальной кожи.

Хроническая абсцедирующая пиодермия 

характеризуется   образованием   воспалительного   узла,   кожа   над   которым   приобретает   синюшно-красный   цвет.

Постепенно   узел   размягчается   и   превращается   в   абсцесс.   Со   временем   абсцесс   вскрывается,   образуя   одно   или   несколько
отверстий, из которых выделяется жидкий гной, нередко с примесью крови. В тех случаях, когда развиваются несколько узлов,
абсцессы соединяются друг с другом свищевыми ходами, и очаг поражения становится весьма похожим на колликвативный
туберкулез (скрофулодерму). Это впечатление усиливается после образования неровных ("рваных", "косматых") рубцов. Отсюда
название   такой   разновидности   абсцедирующей   пиодермии   -  

колликвативная,   или   скрофулодермоподобная

,   пиодермия.

Наиболее частая локализация абсцедирующей пиодермии - ягодицы, задняя поверхность шеи, лицо.

Лечение

. 

Проводится обязательно в стационаре гарнизонного или окружного госпиталя. Для атипичных пиодермий

оно, прежде всего общее - курсовое. 

1.

На первом этапе проводится иммунотерапия с целью коррекции иммунных нарушений, вызванных вторичным
инфекционным иммунодефицитом. С этой целью назначаются препараты тимуса (тактивин, тималин, тимоген),
интерферона (реаферон), левомизол. 

2.

Далее назначаются антибиотики с учетом чувствительности к ним возбудителя, в сочетании со стимуляторами
гуморального   иммунитета   и   неспецифической   резистентности   (пирогенал,   продигиозан,   вакцины,   иммунал,
метилурацил, пентоксил, диуцифон, витамины А, С, Е). 

3.

Из   физиотерапевтических   средств   иногда   применяют   местное   УФО,   электрофорез   или   фонофорез   с   анти-
биотиками. 

4.

Наружное   лечение   зависит   от   формы   атипичной   пиодермии.   При   язвенной   пиодермии   -   промывание   очагов
дезинфицирующими растворами (перекись водорода, борная кислота, хлоргексидин) и присыпка с антибиотиками
широкого   спектра   (банеоцином,   гентамицином,   неомицином),   в   последующем   -   мази   с   антибактериальными
свойствами (бактробан, банеоцин, ируксол). При вегетирующей пиодермии по прекращении выделения гноя -
мази   с   антибиотиками.   Лечение   абсцедирующей   пиодермии   заключается   в   промывании   свищевых   ходов
антибиотиками и заканчивается иссечением узлов и абсцессов в пределах здоровой ткани, которую необходимо
проводить в стадии относительной ремиссии и под прикрытием антибиотикотерапии. На свежие не вскрывшиеся
узлы накладывается повязка с антибиотиками в 40 % растворе димексида.

ПИОАЛЛЕРГИДЫ

Пиоаллергиды - это вторичные высыпания, развивающиеся у больных пиодермитами (обычно хроническими, чаще

- стрептококковыми) в условиях сенсибилизации кожи к соответствующим пиококкам. Внезапно на туловище, конечностях,
лице появляется распространенная, симметричная, мономорфная сыпь, состоящая из воспалительных пятен, шелушащихся в
центре, или фолликулярных   папул,   папуло-везикулезных либо   папуло-пустулезных элементов. При поражении ладоней и
подошв   пиоаллергид   проявляется   дисгидрозом   или   пузырными   высыпаниями.   В   ряде   случаев   развитие   пиоаллергида
сопровождается повышением температуры тела.

Необходимо   учитывать,   что   развитие   пиоаллергидов   связано,   как   правило,   с   нерациональным,   раздражающим

местным лечением пиодермитов, что приводит к всасыванию в кровь пиококков или продуктов их распада.

Лечение

.   Прежде   всего,   необходимо   отменить   предыдущее   лечение   первичного   пиококкового   очага.   Проводится

общее лечение - десенсибилизирующая терапия, антигистаминные препараты, при повышении температуры тела - антибиотики;
местно - кортикостероидные мази.

ПРОФИЛАКТИКА ПИОДЕРМИТОВ

Профилактические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости гнойничковыми болезнями

кожи,   должны   проводится   систематически   с   учетом   тщательного   анализа   причин   их   возникновения,   условий
жизни,   быта,   физической   нагрузки   военнослужащих   различных   родов   войск,   обязательно   применительно   к
конкретным условиям части. 

Профилактика включает комплекс мероприятий.

1. Учет и анализ заболеваемости. Раннее выявление и точный учет гнойничковых заболеваний имеют

большое   значение.   Известно,   что   стафилококки,   вызвав   то   или   иное   заболевание,   даже   при
клиническом   выздоровлении   сохраняют   свою   патогенность   в   составе   транзиторной   микрофлоры   в
течение 6-12 недель. Поэтому 

появление новых элементов на коже в срок до 3-х месяцев должно

учитываться, как повторное обращение по поводу уже имевшего место заболевания

, а обращение

через   3   месяца   и   более   после   клинического   выздоровления   следует   рассматривать   как   первичное.
Необходимо   строго   придерживаться   системы   ежемесячного   анализа   заболеваемости   с   регулярным
докладом командиру части, что дает возможность оперативно установить и ликвидировать конкретные
причины, способствующие возникновению и распространению пиодермитов в воинской части.

2. Санитарно-гигиенические   мероприятия.  Медицинская   служба   должна   прилагать   все   усилия   для

выполнения   полного   комплекса   санитарно-гигиенических   мероприятий,   необходимых   для
поддержания   чистоты   кожи.   Первостепенную   роль   приобретает   строгий   контроль   за  банно-
прачечным обслуживанием войск. 



Необходимо следить и добиваться бесперебойных еженедельных помывок личного состава в бане и регулярной
смены нательного и постельного белья и портянок. 



Мочалки перед употреблением должны постоянно дезинфицироваться. 



В банях одновременно проводятся и другие мероприятия: дезинфекция полов, резиновых дорожек, скамеек
дезраствором с последующим обмыванием кипятком. 



В моечном помещении деревянные решетки заменяются резиновыми дорожками (ковриками), а в раздевальном
и одевальном помещениях они окрашиваются масляной краской и покрываются резиновой дорожкой. 



Контроль   за   помывкой   и   осмотром   личного   состава   в   бане   возлагается   на   дежурного   фельдшера   или
санинструктора. 



Необходимо наладить и усилить санитарно-гигиенический надзор и за гарнизонными прачечными, добиваться
своевременной и качественной стирки белья и обмундирования, химической чистки спецодежды. 



Применять все меры к установлению в умывальных помещениях гигиенических ножных ванн и обеспечению
личного состава полотенцами для ног. 



В частях и подразделениях, где есть военная техника, необходимо обеспечить возможность военнослужащим
очищать  кожу,  загрязненную  горюче-смазочными   материалами,  защитно-отмывочными средствами, теплой
водой с  мылом. Для этого устанавливаются умывальники, регулярно обеспечивающиеся мылом и полотенцами
(чистой ветошью). При значительном загрязнении кожи горюче-смазочными материалами, лаками и смолами
для   очистки   кожи   необходимо   использовать   в   парках,   гаражах,   ремонтных   мастерских   очистительные   и
защитные пасты (приложение № 1). 



Большое значение имеет и обеспечение спецодеждой, регулярная ее смена и стирка, так как загрязненная и
изношенная спецодежда приносит больший вред, чем ее отсутствие.

3.  

Санитарно-технические мероприятия.

  Кроме  общепринятых   методов  улучшения   санитарно-технического

состояния   в   парках,   мастерских,   гаражах   и   т.п.,   большое   внимание   надо   уделять  

профилактике   микротравматизма   и

оказанию помощи при нем.

  Личный  состав должен быть обучен навыкам  само- и взаимопомощи.  Аптечки должны быть

постоянно укомплектованы средствами защиты от инфицирования микротравм: жидкостью Новикова (танин 1,0, бриллиантовая
зелень 0,2, спирт 0,2, касторовое масло 0,5, коллодий 20,0) или жидкостью Д, клеем БФ, 5% спиртовым раствором йода и
другими дезинфицирующими средствами. В бытовых комнатах оборудуются "Уголки здоровья".

4.   Укрепление   физического   здоровья   личного   состава

.  В   подразделениях,   где   нарушаются   принципы

акклиматизации   и   закаливания   молодого   пополнения,   кожная   заболеваемость   военнослужащих   первого   года   служ бы
значительно выше.  Поэтому необходимо уделять внимание контролю за методически правильной организацией физической
зарядки. На укрепление физического состояния личного состава, повышение сопротивляемости организма к инфекции большое
влияние  оказывает профилактическая  витаминизация  пищи, особенно в весенне-зимний период. Постоянный медицинский
контроль за физическим состоянием личного состава войск, изучение условий боевой подготовки, жизни и быта военнослужа-
щих   дают   возможность   вносить   конкретные   предложения   командованию   по   равномерному   распределению   нагрузки   и
организации   полноценного   отдыха,   что   способствует   укреплению   физического   развития,   снижению   заболеваемости   и
трудопотерь.

5.  

Организация лечебной работы

.  Опыт показывает, что для снижения кожной заболеваемости, особенно

трудопотерь, большое значение имеет 

обучение медицинских работников войскового звена

 правильным методам лечения и

профилактики болезней кожи, а также реабилитации переболевших. Установлено, что лечение пиодермитов в медицинском
пункте полка в 25%, а при наличии вторичной экзематизации - в большинстве случаев осуществляется нерационально, приводит
к осложнениям и развитию микробной экземы. Поэтому правильная организация лечения больного пиококковым заболеванием
кожи, начиная с медицинского пункта полка, приобретает важную роль. Необходимо планировать и проводить специальные
занятия   по   обучению   врачей,   среднего   и   младшего   медицинского   персонала   методам   лечения   и   профилактики   кожных
заболеваний.

6. Санитарно-просветительная работа

.  Поздняя  первичная   обращаемость больных пиодермитами  (в

течение первой недели - 60%, второй -35%, третьей - 5%) подтверждает необходимость усиления и постоянного проведения
санитарно-просветительной   работы,   направленной   на   раннее   выявление   больных   и   профилактику   заражения   пиококковой
инфекцией.   Необходимо   использовать   все   виды   и   формы   санитарного   просвещения:   кинофильмы,   периодическую   печать,
стенные   газеты,   памятки,   наглядные   пособия   в   виде   стендов,   витрин   и   т.п.   Решающим   в   профилактике   гнойничковых
заболеваний кожи и заболеваемости в целом, а также снижении трудопотерь, является постоянное проведение полноценного
комплекса лечебно-профилактических и организационных мероприятий в воинской части.

Приложение 1.

Отмывочно-защитная паста с солидолом.

Состав пасты: 


глицерин- 20 г, 



нашатырный спирт- 20 г. 



мыло хозяйственное- 60 г, 



солидол- 50 г, 



вода- 150 г.

Способ   применения.  Паста   предназначена   для   защиты   кожи,   легкого   и   быстрого   отмывания   от   загрязнения

металлической пылью, горюче-смазочными материалами, техническими маслами, ржавчиной и т.п. Применяется в гаражах,
парках, мастерских. Использование пасты делает кожу чистой, мягкой и эластичной. До начала работы небольшой кусочек
пасты (1г) досуха втирается в чистые руки. По окончании работы снова втирается 3-5 г пасты и кожа отмывается водой с мылом.
Пользование пастой до начала работы оказывает защитный эффект, после работы - отмывочное действие.

К рекомендуемым средствам зашиты кожи относятся: пасты "ХИОТ", "МП-1", "ЯЛОТ", "Исчезающий крем", "ИЭР-1"

НИИ имени Эрисмана.

МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РФ

ГЛАВНОЕ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СИФИЛИСА В АРМИИ И НА

ФЛОТЕ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

(на основе рекомендаций МЗ РФ 1993 года)

Утверждено начальником Главного военно-медицинского управления 

Министерства обороны РФ

Москва 1999г.

Настоящие   методические   рекомендации   подготовлены   Главным   дсрматовенерологом   МО   РФ   доктором

медицинских   наук,   профессором   полковником   медицинской   службы   А   В.Самцовым,   доктором   медицинских   наук
полковником медицинской службы В Б.Сбойчаковым, доктором медицинских наук полковником медицинской службы В В
Барбиновым, полковником медицинской службы И. А. Комаристовым, полковником медицинской службы В. В. Гладько,
кандидатом медицинских наук майором медицинской службы   А. В.Сухаревым,   капитаном  медицинской   службы А.М.
Ивановым.

ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС

Первичный   период   сифилиса   характеризуется   твердым   шанкром,       регионарным       склераденитом       и

полиаденитом.   Продолжительность   первичного   периода   примерно   7   недель,   его   первая   половина   характеризуется
отрицательными   результатами   реакции  Вассермана   и  носит  название  

первичного   серонегативного   сифилиса

.   Через   3-4

недели реакция становится положительной, и сифилис переходит в 

серопозитивный

 В это же время развивается 

полиаденит

,

однако в последние  годы у некоторых больных он выражен незначительно Первичный  период сифилиса  начинается  с
образования   на   месте   инокуляции   бледных   трепонем  

твердого   шанкра

.   В   90-95%   случаев   отмечается   генитальная

локализация, однако в настоящее время увеличивается частота экстрагенитальных шанкров

Наиболее характерны следующие 

признаки твердого шанкра

 проявление в виде безболезненных эрозий или язв с

гладким ровным дном цвета сырого мяса или испорченного сала, отсутствие воспалительных явлений, наличие уплотнения
в основании при пальпации. Твердый шанкр обычно имеет диаметр 10-20 мм, но встречаются так называемые карликовые
шанкры - 2-5 мм и   гигантские - 40-50 мм. Карликовые  шанкры наблюдаются несколько чаще у женщин.  Гигантские
шанкры   локализуются,   как   правило,   на   лобке,     животе,     мошонке,     внутренней     поверхности     бедер,   подбородке.  

На

современном этапе

  твердые шанкры нередко протекают по типу эрозивного баланопостита или баланита, иногда в виде

мелких царапин со слабо выраженной инфильтрацией, относительно часто встречаются карликовые шанкры и гигантские
шанкры с гангренизацией, фагеденизмом (см ниже), нередко инфильтрат в основании отсутствует, чаще стали встречаться
множественные   шанкры.   Кроме   того,   даже   в   классических   случаях   шанкры   имеют   особенности   в   зависимости   от
локализации: на уздечке полового члена они приобретают удлиненную форму и легко кровоточат при эрекции, по бокам
уздечки они плохо заметны и практически  не  имеют уплотнения;  шанкр  отверстия мочеиспускательною канала всегда
твердый и легко кровоточит, при локализации шанкра в уретре отмечается легкая болезненность, особенно при пальпации,
которую следует проводить спереди назад, так как с боков не ощутить индурацию. У женщин шанкры в области отверстия
мочеиспускаюльною   канала   всегда   плотные,   в   то   время   как   у   шанкров   вульво-вагинальной   складки   уплотнение   не
выражено. Шанкры влагалища встречаются исключительно редко.

При 

экстрагенитальной локализации

 в  75% случаев встречаются шанкры в области головы: в полости рта на лице,

очень   редко   -   на   волосистой   части   головы.   Второе   место   среди   внеполовых   шанкров   занимают   шанкры   верхних
конечностей (7%), третье - шанкры в области ануса (6,8%), четвертое - в области молочных желез (5%), на области живота,
ягодиц, нижних конечностей и шеи приходится 6,2%. Шанкры губ, локализующиеся, как правило, на красной кайме, в 95%
случаев бывают одиночными и покрыты коркой; чаще поражается нижняя губа. Шанкр языка представлен эрозией или
язвой, однако, встречаются редкие формы - щелевидные или звездчатые (вдоль трещины языка).

Шанкры   миндалин

  представлены   эрозиями   или   язвами,   в   редких   случаях   встречается   шанкр-амигдалит,

характеризующийся уплотнением и увеличением небной миндалины без образования эрозии и язвы, но сопровождающийся
болезненностью и затруднением при глотании. Шанкры десен, твердого и мягкого неба, глотки встречаются крайне редко. 

Из   внеполовых   шанкров   особое   внимание   заслуживают  

шанкры   кистей

.   Они   отмечаются   чаще   у   мужчин,

преимущественно   на   правой   кисти,   в   84%   процесс   локализуется   на   пальцах   -   указательном,   среднем   и   большом.
Встречается   шанкр-панариций,   палец   при   этом   представляется   синюшно-красным,     отечным,     булавовидно-вздутым,
больные испытывают резкие, «стреляющие» боли, на тыльной поверхности фаланги располагается язва с дном, покрытым
некротически-гнойным отделяемым. 

Шанкры   вокруг  

ануса  

имеют   вид   "сборчатого"   шанкра   или   шанкра   в   виде   трещин.   Шанкры   прямой   кишки

проявляются болью в прямой кишке незадолго до и некоторое время после дефекации, а также стекловидным характером
испражнений.

К особым разновидностям твердого шанкра также относятся:

1.

ожоговый

  (комбустиформный),   представляющий   собой   эрозию,   склонную   к   выраженному

периферическому   росту   при   слабом   уплотнении   в   основании;   по   мере   роста   эрозии   границы   ее   теряют   правильные
очертания, дно становится красным, зернистым. 

2.

баланит   Фольманна

  -   редкая   разновидность   первичной   сифиломы,   характеризующейся   множеством

мелких, частично сливающихся, резко ограниченных эрозий без заметного уплотнения в основании на головке полового
члена или на наружных половых органах у женщин.

3.

герпетиформный

 твердый шанкр напоминающий генитальный герпес.

Осложнения   твердого   шанкра

  представлены   баланитом,   баланопоститом,       воспалительным       фимозом,

парафимозом, гангренизацией   и   фагеденизмом.   Воспалительные  явления возникают, как правило, при несоблюдении
мер гигиены.

Гангренизация

  развивается   в   основном   при   присоединении   фузоспирилезной   инфекции.   При   этом   отмечается

некроз и на поверхности шанкра образуется черный струп. Часто наблюдаются общие явления. 

Фагеденизм

  характеризуется   распространением   некроза   в   глубину   и   за   пределы.   Некроз   может   привести   к

отторжению головки полового члена, к тяжелому кровотечению, к прободению и разрушению уретры.

Регионарный склераденит

, по выражению Рикора, "верный спутник шанкра, сопровождает его неизменно и следует

за   ним   как   тень".   Склераденит   развивается   на   5-7   день   после   появления   твердого   шанкра   и   характеризуется
безболезненностью, отсутствием воспалительных явлений, деревянистой плотностью. Обычно увеличивается сразу группа
лимфатических узлов, но один из них выделяется большей величиной. Вместе с тем следует отметить, что в последнее
время иногда отмечается одновременное появление склераденита с твердым шанкром.

Дифференциальная   диагностика   твердого   шанкра

  проводится   со   следующими     заболеваниями:     баланит   и

баланопостит, генитальный герпес, чесоточная эктима, шанкриформная пиодермия, гонококковые и трихомонадные яэвы,
мягкий   шанкр,   туберкулезная   язва,   дифтерийная   язва,   острая   язва   вульвы,   фиксированная   токсикодермия,
лимфогранулематоз   венерический,   эритроплазия   Кейра,   плазмоцитарный   баланит,   плоскоклеточный   рак   кожи.
Дифференциальная     диагностика     основана     на     особенностях   клинической   картины,   данных   анамнеза,   обнаружения
бледных трепонем и результатах серологических реакций.

Продромальные   явления

  возникают   у   некоторых   больных   за   7-10   дней   до   окончания   первичного   периода   и

характеризуются слабостью, недомоганием, головной болью, болями в мышцах, костях, суставах, лихорадкой, однако даже
при   высокой   температуре   больные   чувствуют   себя   вполне   удовлетворительно.   Эти   явления   связаны   с   массовой
диссеминацисй бледных хрепонем через грудной лимфатический проток в подключичную вену, что приводит к 

септицемии

.

Первичный период заканчивается при возникновении вторичных сифилидов.

ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС

Клинические проявления вторичного периода сифилиса характеризуются преимущественно поражением кожи и

видимых слизистых оболочек и в меньшей степени изменениями внутренних органов, двигательного аппарата и нервной
системы. Кожные проявления     вторичного     периода     (вторичные     сифилиды) разнообразны: пятнистые, папулезные,
везикулезные, пустулезные. Нет такого участка на коже и слизистых оболочках, где не могли бы появиться сифилиды
вторичного периода. 

Всем вторичным сифилидам свойственны следующие 

общие признаки

:

1.   Своеобразный  

цвет

.   Лишь   в   самом   начале   они   имеют   яркую   розовую   окраску.   В   дальнейшем   цвет   их

приобретает застойный или буроватый оттенок, становится блеклым ("скучным", по образному выражению французских
сифилидологов). Он может быть также красным,   вишневым,   медно-красным,   желтовато-красным, синюшно-красным,
розовым, бледно-розовым, желтовато-розовым в зависимости от локализации.

2. 

Фокусность

. Не обладая выраженной наклонностью к периферическому росту, элементы сифилитических сыпей

обычно не сливаются между собой и не выглядят сплошным поражением, а остаются отграниченными друг от друга.

3.  

Полиморфизм

.   Нередко   отмечается   одновременное   высыпание   различных   вторичных   сифилидов,   например,

пятнистых и папулезных   или   папулезных   и   пустулезных   (истинный полиморфизм), или имеет место пестрота сыпи
вследствие  постепенного появления  элементов,  находящихся  на разных стадиях развития  (эволюционный,  или ложный
полиморфизм).

4.  

Доброкачественное

 

течение

.   Как   правило,   вторичные   сифилиды,   исключая   редкие   случаи   злокачественного

сифилиса, разрешаются, не оставляя рубцов или каких-нибудь других стойких следов; высыпание их не сопровождается
нарушениями   общего   состояния   и   субъективными   расстройствами,   в   частности   зудом,   частым   симптомом   различных
кожных заболеваниях

5.  

Отсутствие  островоспалительных явлений

. Кожа и слизистые оболочки в окружности сифилидов обычно не

гиперемированы и не отечны.

6. 

Быстрое исчезновение

 и рассасывание сифилидов под влиянием специфической терапии.

7. Чрезвычайно 

высокая заразительность

 вторичных сифилидов, особенно эрозивных и изъязвленных.

Первое высыпание вторичного периода (

вторичный свежий сифилис

) характеризуется:



обилием сыпи, 



симметричностью, 



небольшой величиной элементов, 



яркостью окраски, 



остатками первичного аффекта, 



регионарным аденитом и полиаденитом. 

При 

вторичном рецидивном сифилисе

 высыпания часто ограничены отдельными участками кожного покрова, имеют

наклонность   к   группировке,   образованию   дуг,   колец,   гирлянд,   число   элементов   уменьшается   с   каждым   последующим
рецидивом.

Пятнистый   сифилид

  представлен   сифилитической   розеолой   и   встречается   у   75   -   80%   больных   во   вторичном

периоде. "Свежая" 

розеола

 возникает вслед за окончанием первичного периода примерно через 10 недель после заражения

или через 6-8 недель после появления твердого шанкра. Розеола представляет собой гиперемическое пятно, цвет которого
колеблется от едва заметного розового (окраски цвета персика) до насыщенного красного, кореподобного, однако чаще
всего она бледно-розовая, "блеклая". Вследствие эволюционного полиморфизма розеолы могут иметь неодинаковый по
насыщенности розового оттенка цвет у одного и того же больного. При надавливании розеола полностью исчезает, но по
прекращении   давления   появляется   вновь.   Диаскопия   розеолы,   существующей   около   1,5   недель,   выявляет   буроватую

окраску, обусловленную распадом эритроцитов и образованием гемосидерина. Очертания розеолы округлые или овальные,
нечеткие, как бы мелко изорванные. Пятна располагаются изолированно друг от друга, фокусно, не склонны к слиянию и
шелушению, однако, описаны случаи шелушащейся розеолы. Розеола не отличается от окружающей кожи ни рельефом, ни
консистенцией,   шелушение   отсутствует   даже   во   время   разрешения   (что   отличает   ее   от   воспалительных   элементов
большинства других дерматозов). Величина розеолы колеблется от 2 до 10 - 15 мм. Розеола становится отчетливее при
охлаждении тела человека воздухом, а также в начале лечения больного пенициллином (при этом могут появляться розеолы
в местах, где до инъекции их не было) и при введении больному 3-5 мл 1%-ного раствора никотиновой кислоты (реакция
"воспламенения"). Она хорошо видна при облучении кожи лучами Вуда в темной комнате. 

Рецидивная розеола

  появляется от 4-6 месяцев от момента заражения до 1-3 лет. На половых органах розеола

наблюдается редко и бывает малозаметной. 

В 

полости рта

 пятна располагаются изолированно, чаще сливаются в сплошные участки в области мягкого неба и

миндалин.   Такие   сифилитические   зритематозные   ангинозные   (

angina  syphilitica  erythematosa

)   высыпания   красного   с

синюшным   отгенком   цвета   представляются   резко   отграниченными   от   нормальной   слизистой   оболочки;   поражение   не
вызывает субъективных ощущений или они весьма незначительны, не сопровождаются, за редким исключением, общими
явлениями   и   повышением   температуры,   может   быть   как   односторонним,   так   и   двусторонним.   Часто   одновременно
высыпают папулезные, эрозивно-язвенные сифилиды в полости рта, на слизистой оболочке гортани и голосовых связках. В
результате отека слизистой оболочки в этих случаях голосовая щель суживается и появляется 

осиплость

 голоса. 

Встречаются также относительно редко следующие клинические 

разновидности розеолы

:



возвышающаяся   (элевирующая)   розеола   (roseola  elevata).   Син.   уртикарная   розеола   (roseola     urticata);
папулезная   розеола   (roseola   papulosa); зкссудативная розеола (roseola exudata). От волдыря она отличается
отсутствием   зуда   и   длительностью   существования.   Такая   розеола   характерна   лишь   для   свежей   формы.
Обычная розеола приобретает элевирующий характер после первых инъекций антибиотика, что расценивается
как   положительная   реакция   Герксгеймера. 



фолликулярная   или   зернистая   розеола   (roseola  granulata,  roseola  follicularis)   отличается   наличием   на
поверхности пятна мелкой точечной       зернистости,       обусловленной       выраженностью фолликулярного
рисунка. Существует длительно - от 2 недель до 2 месяцев, разрешается бесследно. 



сливная розеола (roseola confluens) образуется вследствие слияния отдельных пятен при обильном высыпании
или при раздражении отдельных участков кожи.

Дифференциальная   диагностика     розеолезного   сифилида

  проводится       со       следующими       дерматозами:       с

пятнистой гоксикодермией,   розовым   лишаем,   "мраморной"   кожей, отрубевидным лишаем, пятнами от укусов площиц,
краснухой, корью.

Папулезный сифилид

 представлен дермальной папулой, образующаяся за счет скопления клеточного инфильтрата

в верхних отделах дермы. Папулы четко отграничены от окружающей кожи, очертания их округлые или овальные. По
форме   папулы   бывают   полушаровидные   или   остроконечные.   Они   имеют   плотную   консистенцию,   располагаются,   как
правило,  изолировано,  но  при  локализации  в складках  и раздражении  имеют наклонность  к  периферическому росту и
слиянию. В отдельных случаях, разрастаясь по периферии, папулы рассасываются в центре, что приводит к образованию
различных фигур. Поверхность свежих папул ровная со сглаженным кожным рисунком, блестящая. Цвет их колеблется от
неярко-розового до буровато-красного (медного) и синюшно-красного. По мере разрешения папулы могут покрываться
чешуйками. При неблагоприятных условиях они подвергаются эрозированию,    изъязвлению;    иногда    вегетируют    и
гипертрофируются   (широкие   кондиломы).   Папулезные   сифилиды   существуют   1-2   месяца,   постепенно   рассасываются,
оставляя после себя буроватую пигментацию.

В зависимости от величины папул  

выделяют

  лентикулярный, милиарный, нуммулярный, а также бляшковидный

папулезный сифилиды. Кроме того, сифилитические папулы различаются по характеру поверхности и локализации.

Лентикулярный   (чечевицеобразный)   папулезный   сифилид

 

 

    (Syphilis  papulosa  lenticularis)   -   наиболее   частая

разновидность  папулезного  сифилида,   которая  встречается   как   во  вторичном   свежем,   так  и  во  вторичном   рецидивном
периоде   сифилиса.   Лентикулярная   папула   представляет   собой   узелок   округлой   формы   с   усеченной   вершиной
("плоскогорье"),   диаметром   от   0,3   до   0,5   см,   красного   цвета.   Поверхность   папулы   гладкая,   вначале   блестящая,   затем
покрывается тонкими прозрачными чешуйками, характерно шелушение по типу "воротничка Биетта", при этом чешуйки
обрамляют папулу по ее окружяости наподобие нежной бахромки. Но шелушение может быть по гипу облатки, как при
парапсориазе. При вторичном свежем сифилисе встречается большое количество папул на любом участке тела, часто на лбу
(corona veneris). На лице, при наличии себореи, они покрыты жирными чешуйками (papulae seborrhoicae). 

При вторичном  рецидивном

  сифилисе  папулы группируются  и образуют причудливые  гирлянды, дуги, кольца

(syphilis papulosa gyrata, syphilis papulosa orbicularis).

Дифференциальная диагностика

 лентикулярного сифилида проводится со следующими дерматозами: каплевидный

парапсориаз, красный плоский лишай, вульгарный псориаз, папулонекротический туберкулез кожи.

Милиарный папулезный сифилид

 

 

 (

   Syphilis

 

    papulosa

 

    milharis

 

    seu

      lichen

 

    syphiliticum

 

 )   характеризуется, величиной 1-2

мм в диаметре, дермальными папулами, располагающимися в устье сально-волосяных фолликулов. Узелки имеют округлую
или конусовидную форму, плотную консистенцию, покрыты чешуйками или роговыми шипиками. Цвет папул  бледно-
розовый,   они   слабо   выделяются   на   фоне   здоровой   кожи.   Высыпания   локализуются   на   туловище   и   конечностях
(разгибательные поверхности) в области волосяных фолликулов. Часто после разрешения остается рубчик, особенно у лиц с
пониженной сопротивляемостью организма. Некоторых больных беспокоит зуд; разрешаются элементы очень медленно,
даже под влиянием лечения. Милиарный сифилид считается редким проявлением вторичного сифилиса.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с лишаем золотушных, трихофитидами

Монетовидный   (нуммулярный)   папулезный   сифилид

  (Syphilis  papulosa  nummularis,  discoides)   проявляется

несколько уплощенная полушаровидная дермальная папула величиной 2-2,5 см Цвет папул буровато     или     синюшно-
красный,       очертания       округлые   Монетовидные   папулы   обычно   появляются   в   небольшом   количестве   у     больных