Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 164

          Необходим контроль за укомплектованностью аптечек текущего
довольствия для оказания своевременной помощи при микротравмах и
своевременное пополнение их медикаментами.
                   Воин!   Помни,   что   успешная   борьба   с   гнойничковыми
заболеваниями   кожи   не   может   быть   достаточно   успешной   без
твоего   активного   участия.   Предупреждение   гнойничковых
заболеваний прежде всего зависит от тебя самого, от выполнения
тобой изложенных здесь рекомендаций.

10

        МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ГОНОРЕИ

               (утверждены в декабре 1993 года МЗиМП России)

     Настоящие рекомендации составлены сотрудниками отделения  го-

нореи ЦНИКВИ МЗиМП РФ.
     При разработке рекомендаций использованы материалы  Централь-

ного научно-исследовательского кожно-венерологического института ,
Екатеринбургского научно-исследовательского кожно-венерологическо-

го института,  кафедр кожных и венерических болезней РГМУ,  РМАПО,
ММСИ им.  Н.А.Семашко,  ММА им.  Сеченова, Донецкого, Полтавского,

Самарского,  Челябинского медицинских институтов, городской клини-
ческой больницы номер 14 (Москва), учитывалось мнение главных вра-

чей кожно-венерологических  диспансеров РФ.  С момента утверждения
     настоящих методических рекомендаций Минздравом

Российской Федерации  "Инструкция  по лечению и профилактике гоно-
реи", утвержденная Минздравом СССР от 28.12.87 теряет силу.

    Различают 2 формы гонореи:

     1. Свежая ( с длительностью заболевания до 2 месяцев),  кото-
рая в свою очередь подразделяется на :

     а/. острую;
     б/  подострую;

     в/  торпидную;
     2. Хроническая.

     Свежей торпидной или малосимптомной гонореей считается  гоно-

рея больных, у которых незначительные симптомы заболевания отмеча-
ются не более 2 месяцев.

     Под хронической гонореей понимают вялопротекающее заболевание
продолжительностью более 2 месяцев или с неустановленной  длитель-

ностью  заболевания.  Следует  иметь в виду возможность обострения
.

хронического процесса.
     Кроме того,  определяют  локализацию  процесса в тех или иных

органах (уретрит, эндоцервицит, эпидидлимит, аднексит и т. д)
     Кожно-венерологические и  другие лечебно-профилактические уч-

реждения обязаны заполнить на каждый случай вновь  диагностирован-
ной гонореи специальное извещение (форма 089/у-93).

     Согласно существующим правилам заполнения формы 089/у-93 пре-

дусматриваются только две формы гонореи -  острая  и  хроническая.
Впервые выявленные свежие формы гонореи (острая,  подострая,  тор-

пидная) давностью заболевания до 2 месяцев следует  регистрировать
как острую гонорею.

     Извещения заполняют только в тех случаях,  когда при  лабора-
торном исследовании ( бактериоскопическом или культуральном) обна-

ружены типичные формы гонококка. Больных, у которых при обследова-
нии гонококки обнаружить не удаётся, а анамнестические и клиничес-

кие данные указывают на возможную гонорейную  этиологию  заболева-
ния, рассматривают как подозрительных на гонорею, но учетную форму

089/у-93 на них не заполняют.
       Выявленными источниками  заражения  следует  считать только

тех больных, у которых лабораторным путем обнаружены гонококки.

                  ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГОНОРЕИ

       Успех лечения гонорейной инфекции зависит от  рационального
использования антимикробной терапии, иммунотерапии, местного лече-

ния, физиотерапевтических процедур.
       В острой и подострой стадиях неосложнённой гонореи у мужчин

и гонореи нижнего отдела мочеполовой системы у женщин и детей  ле-
чение  следует начинать с применения антибиотика,  согласно приве-

дённым ниже схемам. Местное лечение при этом проводится только при
наличии  противопоказаний  к применению антибиотиков.  Во всех ос-

тальных случаях острой гонореи местное лечение не проводится.
       По истечении 7-10 дней после окончания введения антибиоти-

ка следует приступить к установлению излеченности.
       Если по истечении 10-12 дней после окончания антибиотикоте-

рапии и исключения гонококков после провокации воспалительные  яв-
ления сохраняются,  то эти явления следует рассматривать как пост-

гонорейные. Больного или больную следует обследовать и в соответс-
твии с этиологическим диагнозом приступить к лечению.

.

        В случае  неудачи,  наступившей  после антибиотикотерапии,
клиническое улучшение  оказывается  кратковременным.  Как правило,

возникают ранние рецидивы заболевания.  В пределах  одного  месяца
после  окончания  введения антибиотика выделения из уретры и шейки

матки усиливаются и в них могут  быть  обнаружены  гонококки.  Для
поздних рецидивов, которые встречаются реже, характерно вялое, ма-

лосимптомное течение.
       При остро протекающих неосложненных рецидивах гонореи сле-

дует применять другой антибиотик из группы тетрациклинов,  макро-
лидов, аминогликозидов и др. или их комбинацию. У больных с вялым

малосимптомным течением рецидива, которое наблюдается чаще у жен-
щин при повторных рецидивах, антибиотикотерапию следует проводить

лишь  после местного лечения и иммунотерапии.
       Осложнённую и восходящую гонорею лечат в условиях  стацио-

 нара.  В  острой  стадии  заболевания лечение следует начинать с
 введения антибиотиков на фоне аутогемотерапии. Лишь после умень-

 шения островоспалительных явлений следует приступить к иммуно- и
 физиотерапии.  Местное лечение проводить после  окончания  курса

 антибиотикотерапии.
       При вяло протекающих (торпидных) и хронических формах  го-

 нореи  лечение должно быть комплексным, предпочтительно - в ста-
 ционаре. При лечении таких больных в стационаре назначению анти-

 биотика должны предшествовать иммунотерапия и местное лечение. В
 амбулаторных условиях,  в целях предотвращения развития восходя-

 щего процесса  антибиотик назначается одновременно с иммунотера-
 пией, с последующим назначением местного лечения.

       Мужчинам и  женщинам,  предполагаемым источникам заражения
или половым контактам, у которых гонококки не обнаружены, необхо-

димо проводить лечение по схемам хронической гонореи.
       Больные острой гонореей с невыявленными источниками  зара-

жения,  в  случае  невозможности  установить за ними диспансерное
наблюдение (лица без определённого места жительства, работы и ве-

дущие  аморальный образ жизни и т.п.) подлежат  _превентивному про-
 _тивосифилитическому лечению ..

       Больным гонореей  с невыявленным источником заражения,  но
имеющим постоянное место жительства и работы, превентивное проти-

восифилитическое  лечение  не  проводится,  но последующий клини-
ко-серологический контроль (после лечения гонореи) осуществляется

в течение  _трёх . месяцев.

.

                 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ
               И МЕТОДИКА ИХ ПРИМЕНЕНИЯ ПРИ ГОНОРЕЕ

                           АНТИБИОТИКИ

      Для предупреждения  аллергических  реакций  рекомендуется за

20-30 минут до введения антибиотика назначать антигистаминные пре-
параты (димедрол, пипольфен, и др. по 1 табл.).

      Препараты группы пенициллина являются основными антибиотика-
ми для лечения гонореи, а остальные - антибиотиками резерва.

       _Бензилпенициллин. . Для лечебных целей обычно применяют натри-

евую и калиевую соли бензилпенициллина. У мужчин с острым и
       подострым гонорейным  уретритом  и  у женщин с острой и по-

дострой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы  рекомендуется
курсовая доза бензилпенициллина 3,4 млн.ЕД.

       При свежих торпидных случаях неосложнённой гонореи,  острых
осложнениях  гонореи  у  мужчин,  восходящей и хронической гонорее

курсовая доза бензилпенициллина должна быть 4,2 -  6,8  млн.ЕД  (в
зависимости от тяжести заболевания).

       При первой инъекции вводится 600 000 ЕД,  а при последующих
- по 400 000 ЕД в физиологическом растворе с интервалом в три часа

без ночного перерыва.
       В исключительных случаях (невозможность повторного посеще-

ния) у мужчин с острым и подострым уретритом можно воспользовать-
ся введением одновременно всей курсовой дозы (3 млн.ЕД) бензилпе-

нициллина с 5 мл.  собственной крови или дюрантных препаратов пе-
нициллина.

       Пенициллин в курсовой дозе 4 000 000 ЕД  может  быть  также
введён внутримышечно одномоментно (по 2 000 000 ЕД в каждую ягоди-

цу), при этом за 30 мин. до инъекции и через каждые 6 часов внутрь
назначают этамид по 0,7 г, суммарная доза этамида 2,8 г.

       При хронической гонорее,  у женщин целесообразно воспользо-
ваться регионарным введением бензилпенициллина. С этой целью в на-

чале лечения в толщу мышечного слоя шейки матки вводят  однократно
200 000 ЕД препарата.  Одновременно с этим делаются внутримышечные

инъекции бензилпенициллина в разовых и курсовых дозах, рекомендуе-
мых при хронической гонорее.

       Курсовые дозы бензилпенициллина  _у детей . должны быть, как и
у  взрослых.  Детям препарат вводится разовыми дозами по 50 000 -

.

200 000 ЕД (в зависимости от возраста)  с  интервалом  в  4  часа
круглосуточно.

        _Бициллин- 1,  бициллин- 3,  бициллин-5. . Мужчинам с острым и

подострым  уретритом  и  женщинам с острой гонореей нижнего отдела
моче-половой системы вводят в/м 6 инъекций по 600 000 ЕД с  интер-

валом в 24 часа или по 1 200 000 ЕД через 48 часов в курсовой дозе
3,6 млн. ЕД; больным другими формами гонореи назначают 7-10 инъек-

ций  по  600 000 ЕД с интервалом в 24 часа,  в курсовой дозе 4,2 -
6,0 млн ЕД.

       Инъекции бициллина  производят двухмоментно - сначала вво-
дят иглу в наружно-верхний квадрант ягодицы,  затем,  при отсутс-

твии крови из иглы, вводят антибиотики.
       Как исключение,  только при свежем и подостром течении го-

норейного уретрита у мужчин возможны разовые введения бициллина-З
в дозе 2 400 000 ЕД (по 1,2 млн.  ЕД препарата в каждую ягодицу).

При этом за 30 мин. до инъекции антибиотика больные получают 1,05
этамида (3 табл.).  Затем та же доза этамида назначается через 3,

6 и 9 часов; всего на курс 4,2 г препарата.

        _Ампициллин. . Больным острой и подострой гонореей назначается
3,0 г, хронической - 8,0 г препарата (по 0,5 г через 4 часа ).

        _Ампиокс. . Больным острой и подострой гонореей препарат  наз-

начается  внутрь  по  0,5 г через 4 часа в течение 4-5 дней ;  при
хронической - в течение 5-7 дней.  Для детей до  12  лет  препарат

назначается внутрь из расчёта 0,1 г на 1 кг веса,  старше 12 лет -
в тех же дозах, что и взрослым.

       Если препарат назначается внутримышечно, суточная доза для
новорождённых детей и детей в возрасте до 1 года  0,1 - 0,2 г  на

1 кг массы тела; от 1 до 6 лет   до 0,1 г ; от 7 до 14 лет 0,05 г
на 1 кг массы тела; взрослым - 2,0 г в сутки. Суточную дозу вводят

в 3-4 приёма с интервалом 6-8 часов.

        _Оксациллин. . При  острой и подострой формах заболевания наз-
начается внутрь по 0,5 г 5 раз в сутки, на курс 10,0 г. При других

формах гонореи - 14,0 г.  Препараты ампиокс и оксациллин активны и
по отношению к пенициллиназопродуцирующим штаммам микроорганизмов.

        _Карфециллин. . Назначают по 0,5 г 3 раза в сутки,  при свежей

неосложнённой  гонорее 5,0 на курс,  при хронической и осложнённой
8,0 г. Противопоказанием к применению препаратов пенициллина явля-

ется  наличие в анамнезе непереносимости к этому антибиотику и но-
вокаину (при растворении пенициллина в новокаине).

        _Аугментин. . Назначается при свежей неосложнённой гонорее в/м

по  375  мг каждые 8 часов.  На курс - 1,875 г.  При осложнённой и
хронической гонорее в течение первых трёх дней по 750 мг каждые  8

часов, остальные два дня - по 375 мг каждые 8 часов.

        _Сулациллин. . Препарат  вводится внутримышечно по 1,5 г с ин-
тервалом 8 часов,  курсовая доза при свежих формах 6,0 , хроничес-

ких и осложнённых 9,0 г.

        _Левомицетин .. Мужчинам с острым и подострым уретритом и жен-
щинам с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы левоми-

цетин назначают внутрь в курсовой дозе 6,0 г ( по 3 г в день), при
других формах гонореи 10 г (первые 2 дня по 3 г,  остальные по 2 г

в сутки).  Разовые дозы в 0,5 г дают в равные промежутки времени с
ночным перерывом в 7-8 часов, за 30 мин. до еды. Детям левомицетин

назначают по 0,2-0,25 г 4 раза в сутки.  Курсовая доза  такая  же,

как и у взрослых с острой гонореей, т.е. 6 г.

        _Тетрациклин, хлортетрациклин,окситетрациклин. .  У  мужчин  с

острым и подострым уретритом и у женщин с острой гонореей  нижнего
отдела мочеполовой системы тетрациклин, хлортетрациклин и окситет-

рациклин назначают в курсовой дозе 5 г (5 млн. ЕД). При острой ос-
ложнённой гонорее у мужчин, восходящей у женщин, а так же при хро-

нической гонорее курсовую дозу следует увеличить до 10  г.  Первые
два  дня  назначают  по 0,3 г,  а последующие дни по 0,2 г 5 раз в

сутки через равные промежутки времени.  Ночной перерыв  не  должен
превышать 7-8 часов.  Для предупреждения развития кандидоза однов-

ременно следует назначать нистатин по 500 000 ЕД 4  раза  в  сутки
или леворин по 250 000 ЕД 4 раза в сутки.

        _Метациклин, рондомицин. . При свежей острой и подострой неос-

ложнённой гонорее назначаются внутрь после еды в дозе 0,6 г  (пер-
вый приём),  затем по 0,3 г каждые 6 часов; на курс лечения 2,4 г.

При остальных формах гонореи на курс 4,8 г.  У мужчин и женщин  со
свежей  неосложнённой  и осложнённой гонореей может быть применено

 2однодневное лечение 0 метациклином  (рондомицином):  больным  свежей

.

острой  гонореей препарат даётся в два приёма по 1,2 г после еды с
8 часовым перерывом; на курс лечения 2,4 г. Больным свежей торпид-

ной гонореей назначают в три приёма по 1,2 г после еды с 8 часовым
перерывом;  на курс лечения 3,6 г.  При свежей осложнённой гонорее

принимают по 1,2 г после еды с 8 часовым перерывом четыре раза; на
курс лечения 4,8 г.

        _Доксициклин .. Больным свежими неосложнёнными острыми  и  по-

дострыми  формами  гонореи  препарат  назначается  внутрь по 0,1 г
(первый приём 0,2 г) каждые 12 часов,на курс лечения  1,0  г.  При

остальных  формах заболевания препарат назначают по той же методи-
ке, но на курс 1,5 г.

        _Эритромицин .. Мужчинам с острым и подострым гонорейным урет-

ритом и женщинам с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой сис-
темы эритромицин назначается круглосуточно  в  курсовой  дозе  8,8

млн.ЕД (два дня по 400 000 ЕД шесть раз в сутки, а последующие дни
по 400 000 ЕД 5 раз в сутки).  Больным остальными формами  гонореи

12,8 млн ЕД по той же методике.

        _Макропен. . Больным о острой и подострой гонореей назначается
по 400 мг три раза в сутки в курсовой дозе 3,6  г,  при  остальных

формах гонореи курсовая доза составляет 6,0 г.

        _Олететрин. . Мужчинам с острым и подострым гонорейным уретри-
том и женщинам с острой  гонореей  мочеполовой  системы  олететрин

назначается в курсовой дозе 4 млн ЕД; при остальных формах гонореи
7,5 млн.ЕД и более.  Первый день дают 1 250 000 ЕД  (первый  приём

500 000  ЕД  и  три приёма по 250 000 ЕД),  а в остальные дни - по
250000 ЕД четыре раза в сутки через равные промежутки времени.

        _Эрициклин. . Больным с острым и подострым течением  заболева-

ния  препарат назначается по 0,25 г пять раз в день после еды;  на
курс 3,0 г;  при остальных формах заболевания 6,0  г  (осложненных

формах - 7,0 г).

        _Азитромицин. . При  лечении свежей гонореи назначается по 1,5
- 2,0 г однократно, либо в два приёма по 1,0 г.

        _Рокситромицин, медекамицин,  джосамицин. . Применяют по 1,0 г

однократно при лечении свежей неосложнённой гонореи.

        _Канамицин. . При  остром  и  подостром  гонорейном уретрите у
мужчин и острой гонорее нижнего отдела мочеполовой системы у  жен-

щин канамицин назначается внутримышечно по 1 млн.ЕД через 12 часов
в курсовой дозе 3 млн.ЕД. При других формах гонореи 6 млн.ЕД.

       При длительном применении препарат может оказывать нефро- и
ототоксическое действие. Канамицин нельзя назначать одновременно с

другими  антибиотиками,  обладающими ото- и нефротоксическим дейс-
твием.

        _Цефалексин. . В первые два дня по 0,5 г  4  раза  в  день,  с

третьего  дня  по  0,25 г 4 раза в день.  Курсовая доза при свежей
острой неосложнённой гонорее 5,0 г,  при осложнённой и хронической

формах - 7,0 г.

        _Цефобид. . Вводится внутримышечно по 1,0 в день,  на курс при
 свежих формах 3,0, при всех остальных -5,0.

        _Сульфамонометоксин и сульфадиметоксин. .  Назначают при непе-

реносимости  антибиотиков  и после безуспешной пенициллинотерапии.