Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 76

Болезни, при которых возможна

генерализация сыпи

Пятна

• Витилиго
• Вторичный сифилис
• Красная волчанка
• Лекарственная токсидермия
• Розовый лишай
• Себорейный дерматит

Везикулы и пузыри

• Аллергический контактный дерматит
• Буллезный пемфигоид
• Герпес
• Герпетиформный дерматит
• Диффузный нейродермит
• Лекарственная токсидермия
• Опоясывающий лишай
• Полиморфная экссудативная эритема
• Пузырчатка
• Чесотка

Пустулы

• Генерализованный пустулезный псориаз
• Лекарственная токсидермия

Папулы

• Вторичный сифилис
• Грибовидный микоз
• Диффузный нейродермит
• Красная волчанка
• Красный плоский лишай
• Лекарственная токсидермия
• Полиморфная экссудативная эритема

• Псориаз

Чешуйки

• Грибовидный микоз (синдром Сезари)
• Лекарственная токсидермия
• Обыкновенный ихтиоз

Волдыри

• Крапивница
• Укусы насекомых

узлы

• Грибовидный микоз
• Нейрофиброматоз

Лихенизация

• Диффузный нейродермит

Болезни, при которых локализация сыпи

позволяет поставить диагноз

Широко распространенные

Витилиго
Диффузный нейродермит
Кандидоз
Контактный дерматит
Опоясывающий лишай
Псориаз
Розовый лишай
Чесотка

Более редкие

Вторичный сифилис
Герпетиформный дерматит
Диссеминированная гонококковая инфекция

(у женщин)

Красный плоский лишай
Ксантоматоз (иногда)
Поздняя кожная порфирия
Полиморфная экссудативная эритема
Пятнистая лихорадка Скалистых гор
Синдром Пейтца—Егерса
Системная красная волчанка
Фотодерматозы
Эозинофильный фолликулит
Acanthosis nigricans
Х-сцепленный ихтиоз

Болезни, при которых локализация сыпи позволяет

поставить диагноз

Широко распространенные

Более редкие

Витилиго

Вторичный сифилис

Диффузный нейродермит

Герпетиформный дерматит Дюринга

Кандидоз

Диссеминированная гонококковая

инфекция (у женшин)

Контактный дерматит

Красный плоский лишай

Опоясывающии лишай

Ксантоматоз (иногда)

Псориаз

Поздняя кожная порфирия

Розовый лишай

Полиморфная экссудативная эритема

Чесотка

Пятнистая лихорадка Скалистых гор
Синдром Пейтца Егерса
Системная красная волчанка
Фотодерматозы
Эозинофильный фолликулит
Acanthosis nigricans
Х-сцепленный ихтиоз

Боль

У тараканов и муравьев скелет снаружи, а у людей,
кошек и собак внутри. Ну и что? А то, что
тараканы во сне не ворочаются. Но попробуйте
заста вить кота полежать на одном боку хотя бы
пару часов – и ваша киска станет царапаться. Все
мы, имеющие внутренний скелет, лежим и сидим на
собственных мышцах и пережимаем не только
мышечные волокна, но и кровеносные сосуды,
которые питают эти волокна кислородом. Без
кисло рода все живое погибает. Поэтому собака
или кошка не станет лежать всю ночь на одном
боку, а время от времени будет менять позу. То же
самое делаем и мы, причем чем жестче табурет
или постель, тем чаще приходит ся вертеться и
переворачиваться. Даже во времена ГУЛАГа, когда
зеки спали на нарах вплотную друг к другу, каждый
час дежурный по бараку подавал команду
перевернуться на другой бок. А кто подает
аналогичную команду нам, спящим оо всеми
удобствами на индивидуальной кровати?

Смертельный сон

Командуют высокочувствительные тактильные рецепторы – разбросанные в глубинах
кожи и похожие на крошечные сливы тельца Пачини. Их задача быстро, со скоростью 120
м/с, передать в мозг информацию: на такой-то участок тела сел комар или упала капля
дождя. Они же способны передавать информацию и о более крупных объектах, в
соприкосновение с которыми пришло тело, например о форме и "мягкости" валуна, на
который вы присели отдохнуть. Но, быстро передав сведения, тельца Пачини столь же
быстро отключаются. И мы забыли бы напрочь и о комаре, и о капле дождя, и о каменном
"пуфике", если бы не другие рецепторные устройства, которые, словно кроны деревьев в
тропическом лесу, оплетают всю изнанку нашего тела.

Это – так называемые свободные нервные окончания. По сравнению с тельцами Пачини
они обладают пониженной чувствительностью. скорость передачи информации у них в
сто раз медленнее. Зато, раз включившись, они неспешно, но упорно бомбардируют мозг
своими однообразными сообщениями. И только благодаря их назойливости через
определенное время вы прервете свои размышления о возвышенном, чтобы прихлопнуть
комара, уже погрузившего свой хоботок в вашу шею, а спустя еще некоторое время
почувствуете, что хотя валун теплый и удобный, но пора пересесть на что-нибудь
помягче. А если вы отмахнетесь от настойчивых предупреждений свободных нервных
окончаний, то почувствуете боль. Сначала – от комариного укуса – собственной шеей, а
потом и от сидения на жестком камне – не будем уточнять каким местом.

Матушка-природа в полном соответствии со своими демократическими принципами,
открытыми Дарвином, постоянно ставит жестокие аксперименты, как бы предлагая: вот
вам несколько вариантов на выбор, а уж какой выживет – не мое дело. Так, время от

времени на свет появляются люди, от рождения лишенные болевой чувствительности. И
тогда вдруг оказывается, что зубы могут пережевывать не только шашлыки и лангеты, но
заодно и собственный язык. Выясняется, что боль – это благо, ибо заставляет бежать к
врачу, пусть не совсем своевременно, но, как правило, когда еще не поздно.

Человек, лишенный болевой чувствительности, не чихает и не кашляет при простуде или
когда подавится. Он будет гулять, опираясь на ногу с трещиной в кости, до тех пор, пока
кость не переломится окончательно. Он не будет переминаться с ноги на ногу, поджидая
автобус, что закончится воспалением суставов. Он будет пить кипяток из чайника, сжигая
глотку, браться рукой за оголенные провода. Он не будет ворочаться во сне! Обычный сон
для него – смертельная опасность.

Главный гамлетовский вопрос здесь даже не возникает. Здесь сон – однозначно "предел
сердечных мук и тысячи лишений, присущих телу".

По ком звонил колокол Декарта?

Природа жестока, но она хоть убивает не больно, если этого можно избежать. Совсем
другое дело человек. Он придумал множество орудий, чтобы убивать как можно больнее.
Даже обычная пуля, если попадет в нервное волокно, иннервирующее руку или ногу,
может вызвать каузалгию – состояние, которое сравнивают с сошествием в преисподнюю.
Нерв после такого ранения может срастись, и даже произвольное управление конечностью
восстанавливается, но движение сопровождается адской болью. Стоит пошевелить
раненой кистью руки или стопой ноги, и возникает ощущение, будто внутри руки или
ноги протаскивают раскаленный железный прут. Причем эта экзекуция может длиться не
секундами и минутами, а часами и сутками напролет. Человек начинает мечтать о смерти
как об избавлении

Природа не мелочится и предоставляет нам боль в ассортименте: стреляющую,
вспыхивающую, буравящую, сверлящую, колющую, пронизывающую, дергающую,
режущую, обжигающую, палящую, саднящую, жалящую. Язык боли древнее любого
другого и не нуждается в переводе. Казалось, и механизм ее должен быть простым.

Три с половиной века назад Рене Декарт, солдат и ученый, сформулировал концепцию
боли, и она удовлетворяла нуждам науки и практической медицины целых два столетия.
Такая живучесть теории боли Декарта объяснялась ее простотой: "Если огонь приблизится
к ноге, то мельчайшие частицы огня способны привести в движение тот крошечный
участок кожи, которого они коснутся. Тем самым они натянут тонкую жилку,
прикрепленную к этому участку кожи, и в тот же миг откроют клапан в мозгу, на котором
оканчивается эта жилка. Все похоже на то, как если бы вы потянули за веревку,
привязанную к языку большого колокола".

На смену простой и умозрительной модели Декарта пришли более детальные теории, но
они были тоже не шибко эмпирические. В них, образно говоря, на смену декартовскому
колоколу пришли фисгармония или саксофон. Однако и теория Декарта, и все
последующие рассыпались в прах перед самыми простыми фактами из жизни.

Например, представители одной из разновидностей бродячих юродивых, дервиши,
пляшут на раскаленных углях уже не первое тысячелетие. В наше время большинство из
них бросили юродствовать и делают на своем аттракционе неплохой бизнес. У них что,
пятки железные? Дерматологи обследовали стопы огнеходцев и не нашли в них каких-то

особых отличий от подошв рядовых граждан, которые моментально получат тяжелейший
ожог, как только наступят на костер.

Или другой пример – Муция Сцеволы. Юный римлянин держал руку на жаровне, пока
захвативших его в плен этрусков не начало тошнить от запаха паленого мяса. По легенде,
убоявшись связываться с народом, который не знает чувства боли, этруски отпустили
героя и сняли осаду с Рима. Разумеется, если Муций реально существовал, то, скорее
всего, его настоящая судьба сложилась гораздо печальнее, чем в героической легенде. Но
точно так же, как юный римлянин, поступали и продолжают поступать по всему миру
сотни и тысячи обычных людей и отнюдь не героев, перенося без единого стона самые
изощренные пытки. Это уже не легенда, а, к сожалению, факты.

Им всем не больно? Проще всего ответить, исходя из формальной логики: им было
больно, но они терпели. Но не всегда самый очевидный ответ – верный. А кроме того,
попробуйте сами, положите кисть руки на раскаленную плиту на своей кухне, а я
посмотрю, как вы будете терпеть.

Вы, разумеется, скажете: с ума сошел, сравнил тоже! Вот в этом все дело: в ситуации.
Опытные палачи всех времен и народов знали эту азбучную истину, а неопытные
дилетанты били и истязали жертву до изнеможения и ничего не могли от нее добиться.
Муций был юношей не только мужественным, но и, судя по его поступку, очень
впечатлительным. Он просто опередил своих мучителей, не оставил им шанса.
Оказавшись в окружении столь ненавистных ему этрусских варварских физиономий и
глядя, как они готовят орудия пыток, он, римлянин до мозга костей, задохнулся от
ненависти и в ярости сунул руку в огонь: нате смотрите, гады, как умирают римляне!
Сунул – и не почувствовал боли...

Пришла боль, открывай ворота

Канадский нейрофизиолог Роналд Мелзак в середине 1970-х годов первым за подозрил,
что Муций Сцевола не испытал при своем подвиге вообще никакой боли.
Обезболивающие вещества (анальгетики) были известны, и их использовали в
практической медицине как минимум несколько тысяч лет (например, опий). А в середине
1970-х уже было известно, что наша нервная система при определенных условиях сама
способна вырабатывать обезболивающие вещества. Выделили первые два анальгетика,
образующиеся в нервной системе. Они были очень похожи друг на друга и представляли
собой олигопептиды из пяти аминокислотных остатков каждый:

тер – гли – гли – фен – мет (мет – энкефалин) и

тер – гли – гли – фен – лей (лей – энкефалин).

Аминокислота тирозин (тир) на кончике пептидов и есть тот самый "золотой ключик" от
дверцы в чудесную страну, где нет боли. А сама "стреляющая и буравящая" прячется, как
Кащеева смерть, в потайном месте – в задних рогах спинного мозга и посылает оттуда на
вылазки гонца – другой пептид, под названием "субстанция Р".

Мелзак предложил оригинальный теоретический механизм, объясняющий
обезболивающий эффект, и назвал его "воротной теорией боли" (от слова "ворота"). Вот
его суть. В спинном мозге есть двухслойная структура, состоящая из короткоотростчатых
нейронов, "желатинозная субстанция". Ее предназначение – тормозить все сигналы,
идущие от поверхности тела в мозг: и тактильные, и болевые, и тепловые, и холодовые, –

в общем все подряд. Информация от тактильных рецепторов, быстро проскакивая по
нервным волокнам, активирует желатинозную субстанцию, как бы будит ее. А та,
пробудившись, через какое-то время как бы вспоминает, зачем она вообще существует, и
блокирует тактильную информацию.

Совсем иначе ведут себя сигналы от болевых рецепторов. Они сами обладают
способностью тормозить деятельность желатинозной субстанции. И, как бы
нейтрализовав сторожа у ворот, закрывающего путь в головной мозг, болевой сигнал
вырывается на оперативный простор. И возникает неутихающая боль.

Помешать этому могут все те же тактильные стимулы (сигналы), которые, как мы
помним, включают тормозную желатинозную субстанцию. У здорового человека
соотношение тактильной и болевой информации сблансировано. И проводники
тактильных сигналов, и волокна, проводящие болевые сигналы, не повреждены и
работают в нормальном режиме. Это легко проверить самому с помощью простейшего
опыта.

Положите пальцы на руку. Чувствуете? Но через некоторое время вы перестанете их
ощущать: сторож у ворот Мелзака закрыл их. Теперь ущипните себя за руку. Сторож
открыл ворота. Долго вы сможете это терпеть? Если вы не мазохист, то недолго и
перестанете щипать себя.

Но свою теорию "ворот для боли" Мелзак придумал не для здоровых людей, а как раз для
раненых солдат. При попадании раскаленной пули в нервный пучок в первую очередь
страдают волокна, несущие в спинной мозг тактильные импульсы. Потом они срастаются,
но перестают активировать желатинозную субстанцию. В итоге природный баланс
смещается в пользу болевых импульсов, что и служит причиной непрекращающейся боли
– каузалгии.

А если точно известна причина болезни, то полдела уже сделано. Остается только
ликвидировать эту причину. Как это сделать "по Мелзаку"? Очень просто: активизировать
желатинозную субстанцию, ибо именно она выделяет те самые пептиды анкефалины (еще
их называют опиоидами, потому что они сходны по действию с героином и морфием).
Иногда достаточно просто активировать побольше высокочувствительных тактильных
рецепторов. Прием, кстати, не новый и хорошо известный всем, кому делали уколы.
Опытная медсестра всегда шлепнет вас по мягкому месту, прежде чем воткнуть туда иглу.
После шлепка желатинозная субстанция выбрасывает порцию обезболивающих
анкефалинов, и боль от укола уже не такая сильная.

Точно так же при ранениях нервных пучков назначают страшно болезненный массаж
раненой конечности. Но надо терпеть. Через неделю-другую боль начнет стихать.
Желатинозные нейроны восстановят нормальный баланс анкефалинов и субстанции Р.
Аналогичным образом может помочь иглоукалы вание.

Гипофиз Муция Сцеволы

Однако вернемся к Муцию и огнеходцам. Им ведь никто заранее не втыкал иголки в
акупунктурные точки, превентивного массажа не делал и даже не бил больно. В чем
фокус здесь?

Дело в том, что опиоиды выделяет не только спинной мозг. То же самое способна делать
наша главная андокринная железа – гипофиз. Опиоиды гипофизарного происхождения

содержание .. 74 75 76 77 ..