Том 3. Справочник по кожным болезням - часть 70

Связь аллергии к домашней пыли и АД впервые установили в 1932 г., когда
наблюдали   клиническое   выздоровление   больного   АД   в   результате   смены
жилища   и   переезда   его   в   комнату,   свободную   от   пыли.   В   1964   г.   было
установлено,   что   в   пыли   живут   клещи   домашней   пыли,   а   в   1969   г.
установили,   что   основным   источником   аллергенов   в   домашней   пыли
является  клещ   Dermatophagoides   pteronyssinus.   Основной   аллергенностью
обладают  фекалии   клеща.   Клещи   домашней   пыли   хорошо   развиваются  

в

настенных коврах

, 

в условиях повышенной влажности и при температуре 17-

24°С

.   Основными   источниками   клещей   являются

 

постельные

принадлежности,   обивка   мебели   и   ковры

  [31,   32,   33].  

Клещи   питаются

чешуйками кожи человека

. Следовательно, получается замкнутый круг - в

матрасах больных АД обнаруживают гораздо большее количество клещей,
чем   в   матрасах   здоровых   людей,   при   наличии   одинаковых   жилищных
условий. М. Сolloff [32] считает, что  

чешуйки кожи больных АД обладают

большими питательными свойствами

, чем чешуйки кожи других людей.

Обострения   АД,   вызванные   воздействием   клещей   домашней   пыли,

связаны и с их вдыханием и непосредственным контактом.

Помимо   показанного   ранее   уменьшения   тяжести   заболевания   при

переселении   пациентов   в   помещения,   свободные   от   пыли,   роль   клещей
домашней пыли при АД подтверждают и другие факторы - высокие уровни
IgE и IgG, специфичных к антигенам клещей, у больных АД с атопией и без
атопии дыхательных путей, положительные аппликационные кожные пробы
на   антигены   клещей   и   клиническое   улучшение   при   иммунотерапии   с
использованием комплексов аллерген-антитела [31, 33].

Мероприятия   по   устранению   из   жилищ   клещей   домашней   пыли

включают:



удаление или частую чистку ковров и обивки мебели, 



обработку ковров акарицидными составами, 



использование гипоаллергенных покрывал на матрацах, 



увлажнителей и фильтров воздуха, 



стирку белья в горячей воде [31].

Определенную роль в качестве триггерных факторов играет микробная

флора - Staphylococcus aureus, Pityrosporum ovale, Candida, инфекция верхних
дыхательных путей  [29]. Это подтверждается положительными иммунными
тестами   (как   кожными,   так   и   серологическими),   а   также   обнаружением
специфических IgE к указанной флоре

Роль   половых   гормонов   подтверждается   обострениями   или

ремиссиями, которые возникают в зависимости от стадии месячного цикла, в
период беременности и менопаузы [29].

О роли нервной системы ранее уже было сказано. Осталось отметить

роль  стресса  как   фактора,   индуцирующего   и   поддерживающего
патологический   процесс   в   организме.   Так,   например,   в   неблагополучных
семьях создаются условия для хронизации болезни, депрессия и страх могут

стать   пусковыми   агентами   заболевания   или   осложнить   течение   болезни,
снизить порог чувствительности для зуда [29].

Роль климатических условий подтверждается часто сезонным течением

АД [29]. Недавние исследования показали, что значительная роль в развитии
АД   принадлежит   нарушению   продукции   g-интерферона,   о   чем   подробнее
будет сказано далее.

Особенно хочется остановиться на роли пищевых факторов, пищевого

рациона,   аллергии   к   пищевым   продуктам   в   этиологии   и   патогенезе   АД.
Отмечается   огромная   роль   врожденной,   генетически   опосредованной

ферментопатии   пищеварительной   системы,   создающей   состояние
выраженной эндогенной интоксикации

 [34, 35]. Ферментная недостаточность

желудка   и   кишечника,   сопровождающаяся   дисбактериозом,   дискинезией
желчевыводящих   путей,   проявляется   недостаточным,   патологическим
усвоением   важнейших   ингредиентов   пищи   и   синтезом   аутоагрессивных
комплексов   токсического   и   аутоаллергического   характера.   На   этом   фоне
возникают   нейроэндокринные   расстройства,   патологическое   состояние
калликреин-кининовой   системы,   нарушение   продукции   катехоламинов   и
защитных антител, развивается гиперпродукция IgE.

Исключение аллергенов у матери и новорожденного ребенка

D.   Hide   и   соавт.   [36]   подтвердили  эффективность   исключения

аллергенов у матери и новорожденного в подгруппе детей с высоким риском
развития АД (атопия у обоих родителей, у одного родителя и у брата/сестры,
или у двух братьев/сестер, или атопия у одного из близких родственников и
высокий   уровень   IgE).   В   их   исследовании   профилактическую   группу
составили новорожденные, находящиеся на грудном вскармливании, матери
которых   соблюдали   гипоаллергенную   диету,   или   новорожденные,
питавшиеся гидролизатом соевых белков. Вплоть до 9-месячного возраста из
детского рациона были исключены молоко, яйца, пшеница, апельсины, рыба,
орехи и негидролизированная соя. Кроме этого, детям из профилактической
группы   создали   условия   проживания,  максимально   снижающие   контакт   с
домашней пылью. Детям контрольной группы не предписывали специальных
диет и не создавали особые условия проживания. Дети контрольной группы
имели значительно более высокий риск развития АД и астмы в 1-й год жизни
и

 

только

 

АД

 

во

 

2-й

 

год

 

жизни.

N. Sigurs и соавт. [37] определили, что распространение АД среди детей 4-го
года жизни из группы высокого риска, матери которых во время лактации
исключали из пищевого рациона яйца, коровье молоко и рыбу, значительно
снижено.
Однако  К.  Falth-Magnusson  и  соавт.  [38], проспективно  оценив  198 детей,
склонных к аллергии, матери которых с 28-й недели беременности до родов
рандомизированно следовали либо исключающей диете, либо питались как
обычно,   не   обнаружили   профилактического   влияния   диеты   на   развитие
атопии у детей вплоть до 5-летнего возраста.

R. Zeiger и S. Heller [39] установили, что  в 7-летнем возрасте уже не

наблюдается положительных эффектов от тактики исключения аллергенов у

матери   и   новорожденных.   Авторы   включили   в   исследование   165   детей,
относящихся   к   группе   высокого   риска   по   атопии   из-за   наличия   атопии   у
одного из родителей, и матерей которых еще в III триместре разделили на 2
группы: в 1-й группе у женщин, а затем и их детей, исключали из пищевого
рациона аллергены, а во 2-й - нет. В 1-й группе женщины в III триместре и
период лактации исключали из рациона коровье молоко, яйца и арахис, а их
дети не получали коровье молоко до 1 года, яйца - до 2 лет, а арахис и рыбу -
до   3   лет.   До   2-летнего   возраста   в   этой   группе   наблюдали   существенное
снижение   пищевой   аллергии   и   сенсибилизации   к   молоку,   однако   в   7   лет
между группами не было различий по частоте развития у детей пищевой или
ингаляционной аллергии, АД или астмы.

Роль пищевой аллергии/непереносимости

Получены   данные,   подтверждающие   связь   пищевой   аллергии   и   АД

[40].   Наблюдали   облегчение   тяжести   течения   АД   после   исключения   из
пищевого   рациона   аллергенных   продуктов   (чаще   всего   -  яйца,   молоко,
морепродукты, зерновые, арахис, рыба и бобовые) у 96% детей с тяжелым
АД. Пищевая сенсибилизация сохранялась у 67% детей с тяжелым течением
АД в возрасте 7-16 лет и всегда ассоциировалась с ингаляционной аллергией.
Считается,   что  

наличие   пищевой   аллергии   -   прогностический   показатель

тяжелого   течения   АД   и   развития   атопии   дыхательных   путей

  [40].   Так,

например, проспективно оценивали 29 детей с тяжелым течением АД с 4-
месячного   возраста   до   3   лет.   У   всех   детей   выявили   пищевую   аллергию,
вызывающую   обострения   заболевания,   которая   сохранялась   у   83%   детей
вплоть до 3-летнего возраста.

Хотя   упомянутые   исследования   показывают,   что   пищевая

аллергия/непереносимость является важным фактором у больных с тяжелым
течением АД,  

имеется тенденция к преувеличению ее значения

  для общей

группы   больных.   Двойные   слепые   плацебо-контролируемые   исследования,
проведенные   в   Великобритании   и   Нидерландах,   показали   существенные
различия   между   пониманием   пищевой   непереносимости   пациентами   и   их
родителями и ее объективными признаками [41].

Так  как  больные  и  родители могут  переоценивать  влияние  пищевой

аллергии/непереносимости, очень важно объективно определять ее наличие,
чтобы   предотвратить   небезопасную   практику   исключения   пищевых
продуктов.

Кроме   всего   прочего,   у   детей   с   АД   могут   наблюдаться   контактная

гиперчувствительность   немедленного   типа   и  синдром   контактной
крапивницы,   связанные   с   пищевыми   продуктами.   Крапивница   обычно
развивается  в  течение нескольких минут в месте контакта  кожи с  пищей,
впоследствии   на   этом   месте   может   возникать   экзематизация   [42].
Контактная   пищевая   гиперчувствительность   немедленного   типа
клинически   схожа   с   белковым   контактным   дерматитом   и
характеризуется   развитием   хронического   дерматита,   для   которого
характерны   периодические   обострения   в   течение   нескольких   минут
после   контакта   с   аллергеном.  Белковый   контактный   дерматит  -   важная

причина   профессиональной   патологии   у   продавцов   пищевых   продуктов,
пекарей,   мясников   и   ветеринаров.   Кожа   больных   АД   особенно   склонна   к
белковому контактному дерматиту, потому что повышена чувствительность
к   раздражителям,   снижены   барьерные   свойства   кожи,   в   ней   повышена
концентрация медиаторов воспаления [43].

Несмотря   на   то,   что   роль   пищевого   рациона   и

аллергии/непереносимости   пищи   в   развитии   АД   неоднозначна,   можно
сделать следующие 

выводы:

- грудное   вскармливание,   особенно   в   сочетании   с   гипоаллергенной

диетой   у   матери,   позволяет   значительно   снизить   риск
возникновения АД у детей группы риска;

- аллергия/непереносимость   пищи   может   являться   триггерным

агентом АД у небольших подгрупп больных, чаще у детей, чем у
взрослых;

- аллергию/непереносимость   пищи   необходимо   учитывать   при

ведении больных АД, в случаях, когда в анамнезе имеются эпизоды
обострения заболевания в результате приема какого-либо пищевого
продукта   или   когда   традиционные   лечебные   мероприятия
неэффективны, или в обоих случаях;

- необходимо следовать элиминационной диете при положительных

кожных   тестах   на   яйца,   молоко,   арахис,   орехи,   рыбу,   сою,
морепродукты,   пшеницу   или   наличии   в   анамнезе   какого-либо
влияния   продуктов   на   организм.   Если   наблюдается   клиническое
улучшение в результате такой диеты и достаточно исключения 1-2
пищевых продуктов, необходимо продолжать такую тактику; если
же   приходится   отменять   несколько   пищевых   продуктов,   то
впоследствии проводится двойное слепое плацебо-контролируемое
тестирование пищевой непереносимости, чтобы попытаться вернуть
некоторые пищевые продукты в рацион;

- чувствительность к пище, за исключением арахиса, у детей обычно

уменьшается   со   временем,   т.   е.   спустя   1   год   можно   попытаться
вернуть исключенные продукты в пищевой рацион [44, 45].

Таким   образом,  роль   аллергенов   в   развитии   АД   неоднозначна.

Полученные данные показывают необходимость тестирования на аллергены
в   рутинной   практике  [59].   Кроме   того,   пищевые   и   средовые   факторы
необходимо использовать при лечении АД.

Клиническая картина АД

Клинические   проявления   АД,   как   правило,   зависят   от   возраста

больного, и по клинической картине заболевание можно разделить на три
периода [20, 21, 34]. 

В   младенческом   возрасте   (до   1,5-2   лет)  обычно   наблюдается

экссудативная   форма   заболевания.   Заболевание   носит   острый   характер,
преобладают явления гиперемии, отечности, мокнутия и коркообразования. 

В   период   от   2   лет   до   полового   созревания  болезнь   носит   характер

хронического воспаления с элементами лихенизации. На первый план в этой
стадии   выступают   явления   эритемы   и   шелушения,   признаки
вегетососудистой дистонии. Кожа в очагах поражения гиперпигментируется,
из-за сильного зуда появляются множественные экскориации. 

У   детей   старшего   возраста   и   взрослых  преобладают   явления

инфильтрации  с лихенизацией  на фоне  эритемы застойного   характера.  На
коже могут появляться зудящие папулы, имеющие цвет нормальной кожи,
которые сливаются в очаги сплошной папулезной инфильтрации.

Обычно к 50 годам заболевание самостоятельно регрессирует.

Предикторы заболевания и маркеры тяжести течения

Сделаны   попытки   выявить   биохимические   параметры,   позволяющие

предсказать   развитие   АД   и   тяжесть   его   течения   у   детей   с   генетической
предрасположенностью. Однако пока еще эти лабораторные показатели не
нашли   широкого   практического   применения.   Более   того,  неоднозначна
предсказательная   ценность   таких   лабораторных   критериев,   как   уровни
сывороточного IgE и количество эозинофилов.

Так, например, D. Hide и соавт. [47] считают уровень сывороточного

IgE менее чувствительным для предсказания АД, чем семейный анамнез, a R.
Zeiger и S. Неllег [39] вообще обнаружили, что повышенный уровень этого
класса иммуноглобулинов не позволяет предположить развитие АД. Однако
повышение IgE позволяет предположить сенсибилизацию к ингаляционным
аллергенам, а у детей наличие специфических IgE к яйцам, коровьему молоку
и   арахису   предсказывает   атопию.   Эти   же   авторы   считают   необходимым
использование   скрининговых   тестов   для   выявления   детей,   котoрым   будет
полезно

 

исключение

 

каких-либо

 

аллергенов.

R. Ruiz и соавт. [48] при проспективном обследовании 92 детей, оба

родителя   которых   имели   атопическое   заболевание,   установили,   что
неонатальный   скрининг   IgE   не   имеет   клинического   значения,   так   как   не
обнаружили повышения этого показателя ни у одного из 14 детей, имевших
АД

 

и

 

положительные

 

кожные

 

тесты.

Уровни   сывороточных   IgG,   являющихся   антителами   к   IgE   (анти-IgE),
оказались выше у тех детей, у которых не развивалась атопия, несмотря на
генетическую   предрасположенность,   по   сравнению   с   детьми,   больными
атопией

 

[49].

М. Borres и соавт. [50] показали, что эозинофилия в периферической крови в
3-месячном   возрасте   связана   с   наличием   или   последующим   развитием
атопических заболеваний. Кроме этого, у лиц с развившейся впоследствии

атопией оказался более высокий уровень IgE. N. Sigurs и соавт. [51] считают,
что раннее появление IgE обычно связано с ранним развитием атопических
заболеваний.
Скорее   всего,   центральным   моментом   в   развитии   АД   является   не   просто
повышение   IgE,   а  дисрегуляция   этого   иммуноглобулина  [52].   Снижение
продукции   g-интерферона,   который   снижает   продукцию   IgE,   может
запускать   развитие   АД.   Установлено,   что   концентрация   в   крови   g-
интерферона ниже у детей из группы риска, у которых на 1-м году жизни
развился   АД,   чем   у   детей   без   атопии,   хотя   уровни   IgE   у   этих   детей
существенно не отличались [53]. 

J. Warner и соавт. [54] показали, что развитие АД и пищевой аллергии

на   1-м   году   жизни   коррелирует   с   дефицитом   продукции   g-интерферона
мононуклеарными клетками периферической крови в ответ на стимуляцию
такими   аллергенами,   как   лактоглобулин   и   овальбумин.   А   вот   корреляции
между развитием АД и уровнями IgE авторы также не обнаружили. Эти же
исследователи считают, что прицельное исключение аллергенов у младенцев
может эффективно предотвратить развитие АД и пищевой аллергии.

Также   определенную   роль   в   патогенезе   АД   играет   снижение

активности s, 6-дезатуразы, приводящее к нарушению перехода линолевой
кислоты в полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) - арахидоновую и
дигомо-g-линолевую. В группе детей, имеющих риск развития атопических
заболеваний, уровень ПНЖК в крови ниже, чем у тех детей, у кого в итоге на
1-м году жизни развивается АД или астма [55].

Маркеры тяжести заболевания

А. Kapp, W. Czech и соавт. [56] установили, что у больных умеренной

или тяжелой формой АД по сравнению с контрольной группой в сыворотке
повышен   уровень  эозинофильного   катионного   белка   (ЭКБ).  Этот   белок,
находящийся в гранулах эозинофилов, обладает цитотоксическим действием
по отношению к паразитам и секретируется активированными эозинофилами
при аллергических и воспалительных реакциях. Концентрация этого белка в
сыворотке   коррелирует   с   тяжестью   заболевания   и   снижается   по   мере
стихания   клинических   проявлений   на   коже.   Тяжесть   течения   болезни   не
коррелирует   с   уровнями   IgE   и   рецепторов   к   интерлейкину-2.  
Однако ряд авторов считает, что концентрация рецепторов к интерлейкину-2,
эозинофилов и ЭКБ коррелирует с клинической активностью дерматоза [57].
S.   Huang   и   K.   Као   [58]   установили,   что   концентрация   в   плазме
тромбоспондина  белка,   находящегося   внутри   a-гранул   тромбоцитов   и
опосредующего   агрегацию   и   адгезию   тромбоцитов,   точнее   коррелирует   с
тяжестью течения АД, чем уровни IgE и количество эозинофилов

Установлено, что маркером интенсивности воспалительных реакций и

предиктором обострения болезни может служить титр R-белка [59].

Принципы лечения АД

Терапия АД на сегодня является преимущественно патогенетической и

направлена на устранение патологических нарушений в органах и системах, а
также на предупреждение обострений болезни [60].

Программа   ведения   больных   АД   включает   несколько

направлений: 

1. меры,   направленные   на   предупреждение   контакта   с

причинными факторами; 

2. коррекция фоновых нарушений; 
3. наружное лечение; 
4. проведение профилактических мероприятий с целью сократить

риск   повышения   уровня   сенсибилизации   и   расширения   ее
спектра.

1. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ КОНТАКТА
Первый   пункт   этой   программы   является   мощным   фактором

воздействия на течение любых аллергических заболеваний. При лечении АД
прежде всего следует отметить такие меры, как: 



назначение элиминационных диет при наличии пищевой аллергии
(исключение   острых,   копченых   продуктов,   пряностей,
концентратов,   маринадов,   шоколада,   меда,   крепких   мясных
бульонов, жареного, цитрусовых, кофе, какао, яиц и т. д.) , 



проведение акарицидных и фунгицидных мероприятий в случае
обнаружения   причинной   значимости   клещей   домашней   пыли   и
плесневых грибов, 



удаление   домашних   животных  из   жилых   помещений   при
возникновении   аллергических   симптомов,   связанных   с
сенсибилизацией к перхоти животных, и 



исключение из применения непереносимых больным лекарственных
средств [61]. 



Большое значение имеет режим больного, который предусматривает
полноценный сон и отдых, исключение переутомлений, стрессовых
ситуаций.

2.   КОРРЕКЦИЯ   ФОНОВЫХ   НАРУШЕНИЙ   подразумевает   нормализацию
функции всех задействованных органов и систем.

С   целью   нормализации   функции  центральной   нервной   системы,

психоэмоционального   состояния,   уменьшения   невротических   реакций
проводят  нейрофармакологическую   терапию.   При   этом   назначают
седативные препараты, нейролептики, транквилизаторы и антидепрессанты.

Для нормализации функции  желудочно-кишечного тракта  показано

использование   ферментных   препаратов   -   абомина,   фестала,   панзинорма.
Возникновение   запора   следует   предотвращать   соответствующей   диетой,
богатой   растительной   клетчаткой,   а   также   назначать   слабительные,
предпочтительнее растительного происхождения.

При выявлении эндокринной патологии, дискинезии желчевыводящих

путей   и   патологии   мочевыводящих   путей   проводится   соответствующее
лечение.

Для дезинтоксикации и гипосенсибилизации применяют внутривенные

вливания   30%   раствора   тиосульфата   натрия,   назначают   глюконат   либо
хлорид

 

кальция.

          Важное значение в терапии АД имеет санация очагов хронической
инфекции:   кариеса   зубов,   тонзиллита,   холецистита,   отита   и   т.   д.   При
явлениях   выраженной   импетигинизации   назначают   антибиотики   широкого
спектра действия.

Широко   применяют   при   лечении   АД  антигистаминные   препараты   и

стабилизаторы   тучных   клеток  (кетотифен,   кромогликаты),   обладающие
противозудным   и   противоаллергическим   действием.   Предпочтительнее
назначение   современных   антигистаминных   препаратов   -  

лоратадина,

астемизола,   эбастина,   цетиризина

  –   обладающих   пролонгированным

действием и не влияющих побочно на ЦНС.

Кортикостероидные   препараты  следует   назначать   с   особой

осторожностью,   строго   по   показаниям.   Их   рекомендуется   применять   при
резких   обострениях,   сопровождающихся   выраженной   экссудацией,   в
небольших   дозах,   в   течение   непродолжительного   времени.   Детям   эти
препараты

 

назначать

 

не

 

следует

 

[60].

В связи с важной ролью иммунологических нарушений при АД оправдано
применение различных  иммуномодуляторов.  Выраженный положительный
эффект   получен   при   использовании  

левамизола,   препаратов   тимуса

(тактивина, тимогена, тимостимулина, тимопентина), миелопида

  [62, 63, 64,

65]. Описываются единичные наблюдения по использованию при АД a- и g-
интерферонов и циклоспорина [66, 67, 68, 69].

Наружно   для   лечения   АД  применяют   кератопластические   и

противовоспалительные   пасты,   мази,   кремы   (в   зависимости   от   стадии   и
клинической   картины   заболевания),   содержащие  

нафталан,   деготь,   серу,

ихтиол, АСД

  (III фракция) [60]. Для усиления противозудного действия  в

прописи добавляют 

анестезин, ментол, карболовую кислоту

. Полезны ванны

с отваром 

череды, ромашки, шалфея, зверобоя, дубовой коры, валерианы

. В

качестве мазевой основы лучше использовать не  ланолин, который многие
больные   не   переносят,   а  

вазелин,   стеарин,   солидол

.   При   выраженном

мокнутии   показаны   примочки   с   раствором  

резорцина,   танина,   борной

кислоты.