Том 1. Справочник по кожным болезням - часть 94

лазмы исчезают вовсе,  а лактобактерии восстанавливаются  практи-

чески у всех женщин получавших клиндамиции. Бактероиды и пептост-
рептококки после лечения клиндамицином могут приобретать устойчи-

вость  к нему,  особенно если лечение проводилось субоптимальными
дозами.

       МЕТРОНИДАЗОЛ по  500  мг  2 раза в день в течение 7 дней в
сочетании с  интравагинальным  применением  препарата  (метронида-

зол-гель 0,75%,  метронидазол вагинальные таблетки по 500 мг). Эф-
фективность 82%.  Побочное действие отмечается у 22%. Другие схемы

лечения,  включающие тетрациклин,  доксициклин, эритромицин, ампи-
циллин, цефадроксим мало эффективны.

      ОРНИДАЗОЛ по 0,5 г перорально 2 раза в сутки 10 дней.
      Существуют другие схемы местного лечения  БВ:  котримоксазо-

лом, полижинакосом, хлоргексидином, лактат-гелем. Через месяц после
лечения этими препаратами терапевтический эффект сохраняется толь-

ко у 40-50%, применявших крем клиндамицина - у 85%.

                    Лечение беременных женщин.

       Предпочтительнее интравагинальное   введение   клиндамицина
фосфата в виде вагинального крема или метронидазол-геля.  В первом

триместре беременности при недостаточной эффективности местной те-
рапии можно использовать системную терапию амоксициллином  по  500

мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней. Со второго тримест-
ра беременности возможно применение других препаратов:

      - клиндамицина гидрохлорид по 300 мг  перорально  2  раза  в
сутки 5 дней;

      - метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки 3 - 5 дней;
      - орнидазол по 0,5 г перорально 2 раза в сутки 5 дней.

      При наличии  показаний  используются  также  эубиотики (лак-
тат-гель), биогенные стимуляторы, витамины.

      Контроль излеченности  проводят  через  неделю и месяц после
завершения терапии.

      Во время лечения половая жизнь запрещается. Половые партнеры
должны быть обследованы и при необходимости санированы.

.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ  ВАГИНОЗ И ЕГО ЛЕЧЕНИЕ

Бактериальный вагиноз - это клинический синдром, вызванный замещением нормальной 

микрофлоры влагалища, в которой преобладают лактобактерии, анаэробными микроорганизмами, 
Gаrdhеrellа vаginаllis.

Существует   три   наиболее   распространённых   инфекционных   заболевания   влагалища:

кандидоз,   трихомониаз,   бактериальный   вагиноз.   Раньше   диагноз   неспецифического   вагинита
использовался   практическими   врачами   при   исключении   кандидоза,   трихомониаза   и   гнойного
цервицита.   Затем,   до   того   как   была   оценена   роль   анаэробных   бактерий,   этот   синдром   часто
называли   гарднереллёзом.   Термин   "бактериальный   вагиноз"   наиболее   точно   описывает   данное
заболевание, характеризующееся усиленным ростом анаэробных и факультативных бактерий, и,
поскольку оно не вызывает воспалительного процесса в слизистой влагалища, термин "вагиноз"
предпочтительнее термина "вагинит".

Эпидемиология.

Бактериальный   вагиноз   (БВ)   -   наиболее   распространённое   инфекционное   заболевание

нижнего отдела половых органов среди женщин детородного возраста. Его обнаруживают у 21-33%
обследуемых   женщин.   Им   чаще   страдают   сексуально   активные   женщины.   Частота   его   ниже   у
женщин,   использующих   барьерные   контрацептивы,   чем   у   женщин,   предпочитающих
внутриматочные спирали или вообще не пользующихся контрацептивами. У больных с гонорейным
или хламидиозным цервицитом БВ обнаруживают чаще, чем у женщин без цервицита.

Клиника и диагностика.

Основным   симптомом   БВ   является   усиление   влагалищных   выделений,   обладающих

неприятным запахом. Более 40% женщин жалуются на зуд, жжение и неприятные ощущения при
половом акте. Воспаление влагалищного эпителия не характерно для этого синдрома, однако у 30%
женщин,   не   имеющих   кандидоза,   трихомониаза,   герпеса,   гонореи,   хламидиоза,   обнаруживают
признаки воспаления вульвы, влагалища или шейки матки. При микроскопическом исследовании
влагалищных   выделений   у   40%   женщин   находят   до   30   лейкоцитов   в   поле   зрения.   Хотя   БВ   не
рассматривается   как   воспалительный   процесс,   обнаружение   лейкоцитов   или   признаков
раздражения не должно исключать диагноз БВ.

Клинический диагноз основывается на трёх из четырёх клинических признаках:

1) обнаружение более 20% ключевых клеток;
2) рН влагалищной среды 4,5;
3) аминовый запах после добавления 10% КОН к влагалищным выделениям;
4) гомогенные кремообразные выделения.

Многие   клиницисты   при   постановке   диагноза   полагаются   только   на   наличие   ключевых

клеток, но этот признак не столь специфичен, как оценка всех четырёх клинических критериев.

В последнее время накоплено большое количество данных свидетельствующих о том, что

БВ   является   фактором   риска   возникновения   инфекционных   осложнений   течения   беременности:
преждевременных   родов,   инфицирования   амниотической   жидкости,   хориоамнионита,   пос-
леродового эндометрита. БВ способствует развитию заболеваний органов малого таза ( ВЗОМТ )
после абортов. У женщин с БВ в 2 раза чаще наблюдается инфицирование оболочек плацента,
причём   возбудители,   ассоциирующиеся   с   бактериальным   вагинозом   (бактероиды,   гарднереллы,
микоплазмы, мобилункус), могут быть выделены из плаценты.

Показано, что эффективное лечение БВ снижает риск рождения ребёнка с низким весом.
У   женщин,   перенесших   операцию   гистерэктомии,   инфицированное   воспаление   культи

шейки матки возникает в 3 раза  чаще,  если был БВ.  Существует риск возникновения ВЗОМТ у
женщин   с   БВ.   У   мужчин,   половых   партнёров   женщин   с   БВ,   нередко   развиваются   хронические,
торпидно   протекающие,   плохо   поддающиеся   лечению   баланиты,   беспокоит   зуд   в   уретре   и
неприятный запах скапливающегося в препуциальном пространстве секрета.

При   БВ   происходит   замена   нормальной   вагинальной   флоры,   представленной

преимущественно лактобациллами, комбинацией анаэробных и факультативных микроорганизмов (
гарднереллы,   бактероиды,   пептострептококки,   мобилункус).   Отсутствие   кислотообразующих
бактерий приводит к увеличению рН влагалищного секрета. Неприятный аминовый запах ( "запах
рыбы" ) является следствием продукции триметиламина, путресцина, кадаверина и других аминов

анаэробными бактериями. Ключевые клетки - это эпителиальные клетки, покрытые гарднереллами
и анаэробами. Причины изменения микрофлоры влагалища до настоящего времени окончательно
не выяснены. Связывают появление БВ с беспорядочными половыми связями, орогенитальными
контактами,   несоблюдением   гигиены   половой   жизни,   использованием   вагинальных   гелей,
спринцеваний   и   других   препаратов.   Возможно,   что   применение   некоторых   антибиотиков,
убивающих лактобактерии, является фактором риска.

Самым   доступным,   недорогим   и   точным   лабораторным   тестом   является   окраска

влагалищного мазка по Граму. Выделение чистой культуры гарднерелл не рекомендуется, так как
60% женщин без БВ имеют достаточно высокий уровень этих микроорганизмов во влагалищном
секрете.

Лечение. 

КЛИНДАМИЦИН внутрь по 300 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Эффективность 94%.

Побочное  действие  проявляется у 16% больных в виде  тошноты, жидкого  стула  или сыпи  и не
требует отмены препарата. Клиндамицин может применяться для лечения беременных женщин.

2% КРЕМ КЛИНДАМИЦИНА вводят во влагалище с помощью специального аппликатора по

5 грамм на ночь в течение 7 дней. Эффективность 94%. Побочное действие проявляется в виде
слабого   раздражения   влагалища.   Усиленный   рост   грибов   рода   кандида   наблюдается   у   4-10%
больных.   Местное   применение   клиндамицина   оказывает   как   терапевтический,   так   и
микробиологический   эффект.   Клиндамицин   обладает   высокой   активностью   против
микроорганизмов,   ассоциирующихся   с   БВ.   Использование   клиндамицина   в   виде   вагинального
крема вызывает значительное уменьшение количества этих бактерий, микоплазмы исчезают вовсе,
а   лактобактерии   восстанавливаются   практически   у   всех   женщин   получавших   клиндамиции.
Бактероиды и пептострептококки после лечения клиндамицином могут приобретать устойчивость к
нему, особенно если лечение проводилось субоптимальными дозами.

МЕТРОНИДАЗОЛ   по   500   мг   2   раза   в   день   в   течение   7   дней   в   сочетании   с

интравагинальным применением препарата (метронида-
зол-гель   0,75%,   метронидазол  вагинальные   таблетки  по  500   мг).   Эффективность  82%.   Побочное
действие   отмечается   у   22%.   Другие   схемы   лечения,   включающие   тетрациклин,   доксициклин,
эритромицин, ампициллин, цефадроксим мало эффективны.

ОРНИДАЗОЛ по 0,5 г перорально 2 раза в сутки 10 дней. Существуют другие схемы местного 
лечения  БВ:  котримоксазо-

лом, полижинакосом, хлоргексидином, лактат-гелем. Через месяц после лечения этими препаратами 
терапевтический эффект сохраняется только у 40-50%, применявших крем клиндамицина - у 85%.

Лечение беременных женщин.

Предпочтительнее интравагинальное введение клиндамицина фосфата в виде вагинального

крема   или   метронидазол-геля.   В   первом   триместре   беременности   при   недостаточной
эффективности местной терапии можно использовать системную терапию амоксициллином по 500
мг   перорально   3   раза   в   сутки   в   течение   7   дней.   Со   второго   триместра   беременности   возможно
применение других препаратов:

- клиндамицина гидрохлорид по 300 мг перорально 2 раза в сутки 5 дней;
- метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки 3 - 5 дней;
- орнидазол по 0,5 г перорально 2 раза в сутки 5 дней.
При наличии показаний используются также эубиотики (лактат-гель), биогенные стимуляторы,

витамины.

Контроль излеченности проводят через неделю и месяц после завершения терапии.
Во время лечения половая жизнь запрещается. Половые партнеры должны быть 

обследованы и при необходимости санированы. 

ВАЗЕЛИНОМА

 (vaselinoma).

 Син.: парафинома (рагаfinoma), олеогранулема (oleogranuloma).

Вазелинома возникает в результате введения в кожу различных масел или масляных взвесей, которые

не рассасываются и вызывают воспалительную реакцию окружающих тканей.

Клинически образуются подкожные опухоли, кожа над которыми не изменена или становится темно-

красного цвета. Могут развиваться абсцессы.

Лечение.   При   сформировавшейся   вазелиноме   или   при   наличии   абсцесса   показано   хирургическое

удаление.

Варикозные язвы, патогенез.

У половины больных язвы образуются после тромбоза глубоких вен, в остальных 

случаях причиной служит несостоятельность клапанов поверхностных или прободающих 
вен. Функция мышечно-венозной помпы нарушается при недостаточности или тромбозе 
глубоких вен голени, несостоятельности клапанов поверхностных или прободающих вен, 
артериовенозных свищах и нервно-мышечных заболеваниях. Нередко имеют место сразу 
несколько факторов. При венозной гипертензии капилляры становятся извитыми, 
повышается их проницаемость для крупных молекул, и в периваскулярном пространстве 
откладывается фибрин. Из-за этого нарушается диффузия кислорода и питательных 
веществ, что способствует развитию ишемии и некроза. Мелкие травмы (царапины, 
ушибы) и контактный дерматит провоцируют образование язв.

Варикозные язвы

Кожа

Варикозные язвы всегда образуются на фоне отека и уплотнения тканей. 

Варикозные вены лучше видны в положении стоя.

 Элементы сыпи.
• Отек. Варикозная экзема. Склероз кожи и подкожной клетчатки (разрастание и 

уплотнение соединительной ткани). При лимфедеме иногда возникает гиперплазия 
эпидермиса — бородавчатая форма слоновости.

• Язвы. Изъязвлению обычно предшествуют гипоксия кожи (багровое или 

фиолетовое пятно) и незначительная травма. Язвы поверхностные, с неровными подры-
тыми краями (рис 17-9).

• Варикозные язвы и варикозная экзема могут осложниться рожей и флегмоной. Ре-

цидивы этих заболевании еще больше нарушают лимфоотток, усугубляя лимфедему, 
склероз кожи и подкожной клетчатки и гиперпигментацию. В голеностопном суставе 
развивается фиброзный или костный анкилоз.

Цвет. Бурый, красновато-бурый (рис 17. 9). Локализация. Медиальная поверхность

нижней трети голени (рис. 179), над лодыжками (медиальной и латеральной) в проекции 
несостоятельных прободающих вен. В странах, где всегда носят обувь, варикозные язвы 
почти никогда не встречаются на стопе. При тяжелом ожирении варикозные язвы могут 
появиться на свисающих складках живота.

Варфариновый некроз

Это одно из самых редких осложнений антикоагулянтной терапии. Возникает, как правило, 

на третьи—пятые сутки после начала приема варфарина. Некротизированный участок фиолетового 
цвета, отчетливо выделяется на фоне здоровой кожи.

Эпидемиология и этиология.
Частота.

У 1 из 10 000 больных, принимающих варфарин.
Возраст. Средний и пожилой.

Пол. 

Женщины, особенно страдающие ожирением, болеют намного чаще мужчин.

Этиология.

Непрямые антикоагулянты: варфарин и другие производные кумарина, производные 

индандиона.

Факторы риска.

Высокая начальная доза, ожирение, женский пол. Наиболее высок риск при наследственном

дефиците протеина С (противо-свертывающего фактора), а также при дефиците протеина S и 
антитромбина III.

Анамнез.
Латентный период 3—5 сут после началалечения варфарином.
Жалобы.

Обусловлены показаниями к назначению варфарина: тромбозом вен, мерцательной 

аритмией, тромбоэмболией легочной артерии.

Физикальное исследование.
Кожа.

Элементы сыпи. Петехии, экхимозы, геморрагический инфаркт, обширный некроз. Ранние 

стадии: большая плотная бляшка. Поздние стадии: бляшка быстро превращается в четко 
очерченный участок некроза фиолетового или черного цвета (рис 22-13). На пораженной коже 
иногда возникают пузыри с геморрагическим содержимым и обширные эрозии. Если не проведена 
хирургическая обработка и трансплантация кожи, образуется глубокая язва и струп. 

Цвет. Ранние стадии: красный. Поздние стадии: лиловый, фиолетовый, иссиня-черный. 
Пальпация. Пораженные участки уплотнены и болезненны.
Форма. Обычно напоминает географическую карту.
Расположение. Один, реже — два элемента (например, на обеих молочных железах). 
Локализация. Участки с развитой подкожной клетчаткой: молочные железы, ягодицы, жи-

вот, бедра, икры. На кистях и стопах не бывает.

Другие органы.

Симптомы заболевания, по поводу которого назначен варфарин. Ожирение

Дифференциальный диагноз.

Некроз кожи.

Гепариновый некроз, ДВС-синдром (молниеносная пурпура), гематомы и экхимозы при 

передозировке антикоагулянтов, гнилостные инфекции мягких тканей, васкулит, некроз кожи после 
инфузии вазопрессина (очень редко), укус паука бурого отшельника.

Гепариновый некроз. Некроз кожи, развивающийся при лечении гепарином, обусловлен 

образованием белых тромбов в артериях и венах (гепариновой тромбоцитопенией). Страдают 
обычно дистальные отделы конечностей (рис 22-14) и внутренние органы. Лабораторные данные, 
уровни фибриногена и продуктов деградации фибрина обычно в норме, часто — тромбоцитопения.

Дополнительные исследования.
Патоморфология кожи.

Некроз эпидермиса, тромбоз и окклюзия большинства сосудов, слабо выраженная 

воспалительная реакция.

Коагулограмма.

Обычно существенных изменений нет. Некроз кожи может быть обусловлен наследст-

венным или приобретенным дефицитом протеина С.

Диагноз.

Достаточно клинической картины.

Патогенез.

Идиосинкразическая реакция. При наследственном дефиците протеина С варфарин снижает

уровень этого противосвертывающего фактора быстрее и в большей степени, чем уровень витамин-
К-зависимых факторов свертывания. Это приводит к временной гиперкоагуляции и образованию 
тромбов.

Течение и прогноз.

Возможно самостоятельное заживление очага посредством образования грануляционной 

ткани, но в тяжетых случаях необходимо хирургическое вмешательство. У ослабленных пожилых 
больных обширный некроз кожи может угрожать жизни. При повторном назначении варфарина 
развивается аналогичная реакция.

Лечение и профилактика.
Ранние стадии.

Ранняя диагностика имеет решающее значение.
• Отменяют варфарин.
• Назначают препараты витамина К.
• Ести необходимо продолжение антикоагулянтной терапии переходят на гепарин.
• При дефиците протеина С вводят концентрат протеина С, очищенный путем 

иммуноаффинной хроматографии с применением моноклональных антител.

Поздние стадии.

• Принципы течения -III степени.
• Некрэктомия.
• Трансплантация кожи.

Профилактика.

Больному нужно объяснить, что варфарин и другие непрямые антикоагулянты ему 

противопоказаны, повторный прием варфарина вызовет такой же побочный эффект. Рекомендуют 
всегда иметь при себе список противопоказанных лекарственных средств (карточка в бумажнике 
или опознавательный браслет).