Том 1. Справочник по кожным болезням - часть 93

коррелирует   с   бактериологическими   показателями.   При   клинических   проявлениях
дисбактериоза   целесообраяю   проведение  

 

  ректороманоскопического

(КОЛОНОСКОПИЧЕСКОГО)   обследования   у   специалистов     для   угочнения
pacпространености   и   характера   патологических   изменений   слизистой   оболочки
кишечника.

1.2. ОЦЕНКА И ТАКТИКА КОРРЕКЦИИ БИОЦЕНОЗА ВЛАЕЛЛИЩА
Нередко   после   элиминации   возбудителя   3ППП   разнообразные   воспалительные
урогенитальные   процессы   могут   сохраняться   или   нарастать   постепенно   после
некоторого   периода   видимого   здоровья.   В   связи   с   отсутствием   патогномоничных
симптомов   3ППП   при   неспецифических   бактериальных   инфекциях   женских
мочеполовых   органов   следует   произвести   микробиологическое   обследование
пациенток с целью оценки состояния вагннального биоценоза.
При   этом   осуществляется   комплексное   микроскопическое   н   бактериологическое
нсследование   для   выявления   как   возбудителей   3ППП,   так   и   условно-патогенных
микроорганизмов с оценкой количественного содержания последних.
В   зависимости   от   результатов   клинического   и   бактериологического   обследования
осуществляется  выбор  адекватного  лечения.  Лечение  должно  быть   комплексным,
включающим   применение   антимикробных   препаратов,   иммуномодуляторов,
препаратов, стимулирующих репаративные процессы, коррегирующих вагинальный
дисбиоз. 

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА
1.   Наличие   неспецифических   воспалительных   урогенитальиых   заболеваний   у
женщин (уретрит, цистит, вагинит, цервицит, эндоцервицит) и выявление в качестве
этиологическою фактора условно-патогенных микроорганизмов в количестве более
10 КОЕ/мл является показанием к применению гомологичных бактериофагов.
2.   Соответствующий   бактериофаг   назначается   комплексно   внутрь   и   местно   в
зависимости   от   характера   выделенной   микрофлоры.   Используются   колифаг,
протейный,   коли-протейный,   стафилококковый,   стрептококковый,   клебсиеллезный,
синегнойный и пио-бактериофаг, состоящий из названных монофагов.
Внутрь   бактериофаги   назначаются   в   суточной   дозе   100   мл,   разделенной   на   3
приема за 1,5 часа до еды в течение 7-10 суток.
Местно   бактериофаги   применяются   в   виде   инстилляций   в   уретру   -   2,0-3,0   мл,   в
мочевой пузырь - 50,0 мл; в форме тампонов или свечей - во влагалище 1-2 раза в
день   в   течение   7-10   суток.   Противопоказания   к   назначению   бактериофагов
отсутствуют.   3.   Одновременно   с   бактериофагами   могут   применяться   препараты
различных   групп   химических   соединений:   иммупомодуляторы,   биогенные
стимуляторы, витамины, заместительная гормональная терапия и др.
4.   При   наличии   у   пациентки   нарушений   биоценоза   кишечного   биотипа
осуществляется его коррекция в соответствии с вышеизложенными принципами.
5.   Завершающим   этапом   терапии   инфекционных   воспалительных   заболеваний
мочеполовых   органов   независимо   от   этиологического   агента,   обусловившего
патологический процесс, является коррекция дисбиоза влагалища:

назначение   тампонов   (по   5   доз   препарата   на   тампон)   или   свечей   с

пробиотиками (чередуя): бифидумбактерин, ацилакт или лактобактерин 1-2 раза в
день в течение 10-12 суток;

солкотриховак или/и солкоуровак внутримышечно: 3 инъекции с интервалом 2

недели.

6.   Установление   излеченности   неспецифических   воспалительных   урогенитальных
заболеваний осуществляется через 10-14 дней после завершения терапии.
7.   Показателями   эффективности   терапии   являются   результаты   клинического   и
микробиологического   обследования   (уменьшение   количества   или   исчезновение
возбудителей, обусловивших воспалительный процесс).

В последние годы появились многочисленные данные о роли микрофлоры

аногенитальной области в развитии восходящей мочевой инфекции у женщин. 

В связи с этим важное значение приобретает 

гигиеническая профилактика

неспецифических воспалительных урогенитальных заболеваний, основными

положениями которой являются:

осуществление   тщательных   гигиенических   манипуляций   и   туалет

аногенитальной области после опорожнения кишечника и мочевого пузыря;

обследование   девушки   у   гинеколога,   уролога   перед   вступлением   в   брак

(началом   половой   жизни)   для   выявления   и   своевременною   лечения   латентных
воспалительных заболеваний мочеполовых органов;

с   целью   профилактики   острого   дефлорационного   цистита   производить

тщательный предварительный и последующий туалег наружных половых органов с
исключением сексуальных контактов до эпителизации слизистой оболочки.

соблюдение   гигиены   половой   жизни:   туалет   аногенитальной   области   до   и

после   полового   контакта,   опорожнение   мочевого   пузыря   тотчас   после   коитуса   с
последующим приемом жидкостей для усиления диуреза;

наиболее   тщательное   соблюдение   гигиенических   манипуляций   с   полным

отказом от половой жизни в период менструального кровотечения;

регулярное   профилактическое   обследование   у   гинеколога   с   целью   раннего

выявления и лечения воспалительных заболеваний половых органов.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

Бактериальный вагиноз - термин, который применяется при заболеваниях, ранее называвшихся "коринебактериальный

вагинит", "гарднереллез", "анаэробный вагиноз".

Широкое   распространение   бактериального   вагиноза,   выявляемого   у  20-30%  женщин   репродуктивного   возраста,

развитие осложнений, которые связывают с этим заболеванием - невынашивание беременности, амниотическая инфекция,
послеродовый   и   послеабортный   эндометрит,   сальпингит,   сальпингоофорит,   раневая   инфекция   и   др.  -  обусловливают
актуальность данной патологии.

При   бактериальном   вагинозе   происходит   изменение   микробиоценоза   влагалища:   резкое   снижение   или   отсутствие

лактобактерий, преобладание бактероидов, пептострептококков, гарднерелл, микоплазм, мобилункус и других анаэробов.

Развитию   бактериального   вагиноза   могут   способствовать   эндогенные   (изменение   гормонального   статуса,   снижение

иммунологической   реактивности,   нарушение   микробиоценоза   кишечника)   и   экзогенные   факторы   (предшествующая
антибактериальная   терапия,   перенесенные   и   сопутствующие   воспалительные   заболевания   мочеполового   тракта,
применение гормональных средств, иммунодепрессантов).

Факторами риска для развития бактериального вагиноза являются:

- частая смена половых партнеров;
- использование внутриматочных контрацептивов;
- воспалительные заболевания мочеполовой сферы;
- прием антибактериальных препаратов и иммунодепрессантов. 

Несмотря на то, что бактериальный вагиноз чаще встречается у женщин, имеющих многочисленных половых партнеров,

и редко диагностируется у жен-цин, не живущих половой жизнью, это заболевание не является истинным ЗППП.

Основными клиническими проявлениями бактериального вагиноза являют-:я гомогенные сливкообразные выделения

серо-белого цвета, адгезированные на слизистой оболочке влагалища, имеющие неприятный запах. Воспалительная реакция
слизистой влагалища не характерна для бактериального вагиноза, но не исключает этот диагноз, так как выявляется у трети
больных. Возможны субъективные ощущения в виде зуда и жжения.

Лабораторная диагностика

Диагноз бактериального вагиноза считается обоснованным при наличии хотя бы 3 из 4 признаков:

-  наличие   гомогенных   сливкообразных   выделений,   адгезированных   на   слизи-гой   оболочке   влагалища   и   имеющих
неприятный запах;
-  выявление   ключевых   клеток   в   мазках,   окрашенных   по   Граму   (слущенные   клетки   плоского   эпителия,   покрытые
грамвариабельными микроорганизмами);
- положительный амино-тест (появление рыбного запаха при смешивании в равных количествах отделяемого влагалища и
10%-ного раствора КОН);
- рН влагалищного отделяемого > 4,5.

Обнаружение только гарднерелл или ключевых клеток не является основанием для назначения лечения. Выделение

чистой культуры Gardnerella vaginalis целесообразно.

Рекомендуемые схемы лечения

• Клиндамицина фосфат - 2%-ный вагинальный крем вводится с помощью стандартного аппликатора в разовой дозе 5 г
интравагинально 1 раз в сутки на ночь в течение 3 дней
•  Метронидазол-гель  -  0,75%-ный  -  вводится с помощью стандартного аппликатора в дозе  5  г интравагинально  1  раз в
сутки в течение 7 дней
• Метронидазол - вагинальные таблетки 500 мг, по 1 шт. на ночь в течение 10 дней
• Метронидазол - 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней
• Клиндамицина гидрохлорид - 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней

• Орнидазол - 0,5 г перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней

Микроэкология влагалища и профилактика 

акушерской патологии

Учение о нормальной микрофлоре организма человека в настоящее время находится в центре внимания клинических

микробиологов.   Это   связано   с   тем,   что   на   фоне   урбанизации   человеческого   общества   и   нарастающих   экологических
проблем, в эру антибиотиков и в условиях действия других факторов, влияющих на иммунный статус макроорганизма,
происходят   значительные   изменения   в   эволюционно   сложившихся   микробиоценозах   человеческого   организма.   Как
следствие   этого   процесса   можно   рассматривать   возрастающую   роль   условно-патогенных   микроорганизмов   (УПМ)   при
инфекционных  заболеваниях,  в том числе и при акушерской патологии. Достижения  научно-технического прогресса, в
частности возросший методический уровень исследований в клинической микробиологии, позволили по-новому оценить
значение   нормальной   микрофлоры   для   организма   человека.   Было   показано,   что   нормальная   микрофлора   влагалища
обеспечивает так называемую колонизационную резистентность (КР) генитального тракта. КР подразумевает совокупность
механизмов,   обеспечивающих   постоянство   количественного   и   видового   состава   нормальной   микрофлоры,   что
предотвращает   заселение   влагалища   патогенными   микроорганизмами   или   чрезмерное   размножение   УПМ,   входящих   в
состав нормального микроценоза, и распространение их за пределы своих экологических ниш.

Как и другие микроценозы, вагинальный микроценоз у женщин репродуктивного возраста в норме состоит из постоянно

обитающих   микроорганизмов   (индигенная,   автохтонная   микрофлора)   и   транзиторных   (аллохтонная,   случайная
микрофлора). Индигенная микрофлора доминирует по численности популяции, хотя количество видов, представляющих ее,
невелико в отличие от видового разнообразия транзиторных микроорганизмов, общая численность которых в норме не
превышает  3-5 %  от всего пула, составляющего микроценоз. Состояние КР влагалища связывают именно с резидентной
микрофлорой,   которая   у   женщин   репродуктивного   возраста   представлена   обширной   группой   лактобацилл.   Благодаря
специфической   адгезии   на   эпителиальных   клетках   образуется   биопленка,   состоящая   из   микроколоний   лактобацилл,
окруженных продуктами их метаболизма, - гликокаликсом.

Старые представления о микрофлоре влагалища, бытующие со времен Дедерлейна, как однородной и постоянной, в

настоящее   время   кардинально   пересматриваются,   что   связано   с   современными   методическими   возможностями
культивирования   микроорганизмов.   Результаты   современных   исследований   позволяют   характеризовать   вагинальную
микроэкосистему   как   весьма   динамичную   и   многокомпонентную   по   видовому   составу.   Строгая   эстрогензависимость
является ее отличительной особенностью и объясняет динамическую изменчивость в разные  периоды жизни женщины
(детский возраст, половое созревание, репродуктивный период, постменопауза) и на протяжении менструального цикла в
репродуктивном возрасте.

Расшифровка, понимание механизмов, обеспечивающих физиологическую роль индигенной микрофлоры влагалища,

открывают пути к профилактике различных патологических состояний.

Приходится учитывать, что исследователи при изучении состава микрофлоры влагалища использовали различные (не

стандартные) методы взятия проб, включали в исследования различные по набору и качеству питательные среды и методы
культивирования микроорганизмов, которые позволяли выделять из вагинального отделяемого определенный, часто далеко
не полный, спектр микроорганизмов. Поэтому сравнительный анализ работ в значительной мере затруднителен. Если к
этому   добавить   еще   необходимость   учета   таких   факторов,   как   возраст,   дни   менструального   цикла,   использование
контрацептивов, интенсивность половой жизни, исключение беременности и соматической патологии, которая влияет на
уровень   половых   гормонов,   то   становится   очевидным,   сколь   трудно   определить   средние   показатели   параметров
вагинальной микро-экосистемы.

Тем не менее, проведенные исследования свидетельствуют, что у здоровых женщин репродуктивного возраста общее

количество   микроорганизмов   в   вагинальном   отделяемом   составляет  6   -   8,5  Ig  КОЕ/мл   (или   на  1  г)   и   состоит   из
разнообразных видов, число которых может достигать  40  и более.  Доминирующими бактериями влагалищной среды
являются  Lactobacillus spp. (95-98 %) - большая группа бактерий, в основном микроаэрофилов. Значительно меньшую
долю   составляют   облигатно-анаэробные   виды   лактобацилл.   Несмотря   на   разнообразие   видового   состава   лактобацилл,
выделяемых   из   влагалища   здоровых   женщин   (более  10  видов),   не   удается   определить  ни  одного   вида,   который
присутствовал бы у всех жен-шин. Чаше всего выделяются следующие виды лактобацилл: L. acidophilus, L.brevis, L.jensenii,
L.casei, L.leishmanii,       L.plantarum. По данным В.В. Муравьевой [1], при обследовании 40 здоровых женщин обнаружены
лактобациллы  7  видов.   Среди   выделенных   штаммов  L.acidophilus  составили  42,8%,  L.paracasei  -  18,6%,  L.termentans  -
14,3%, L.plantarum - 11,4%. Остальные виды встречались в единичных случаях. E.Magliano и соавт. [2], изучавшие частоту
выделения   различных   микроорганизмов   из   влагалища   здоровых   женщин,   установили   наличие   лактобацилл   у  94%
обследованных.   При   идентификации  135  штаммов   лактобацилл  88,9%  отнесены   к   виду  L.acidophilus,   другие   виды
встречались значительно реже:
L.casei - 8%, L.fermentans - 4%, L.leichmanii -2%, L.cillabiosus - 1%.

Эстрогензависимая   способность   лактобацилл   к   адгезии   на   эпителиальных   клетках   влагалища,   продукция   перекиси

водорода   и   антибиотикоподобных   веществ,   способность   при   ферментативном   расщеплении   гликогена   образовывать
молочную   кислоту,   снижающую   уровень   рН   до  4,0   -   4,5,  обеспечивают   наиболее   благоприятные   условия   для
жизнедеятельности   лактобацилл   и   препятствуют   размножению   ацидофобных   бактерий.   При   этом   отмечаются   низкий
редокс-потенииал тканей, высокая концентрация короткоцепочечных жирных кислот, низкая концентрация кислорода, что
создает   условия   для   относительного   анаэробиоза   и   ограничивает   рост   сопутствующих   лактобациллам   многочисленных
видов УПМ, количество которых обычно на 2-5 порядков ниже, чем доминирующая группа лактобацилл.

Среди   транзиторных   микроорганизмов   влагалища   чаше   других   удается   выделить   коагулазоотрицательные

стафилококки   (КОС),   в   первую   очередь  Staphylococcus  epiderinidis.  Кроме   того,  Corynebacterium  spp.,  Bacteroides  -
Prevotella  spp.,  Mycoplasma  hominis,  которые обычно присутствуют в умеренном количестве (до  4 Ig  КОЕ/мл). Столь же
часто, но в меньшем количестве встречаются Micrococcus spp., Propionibacterium spp., Veilonella spp., Eubacterium spp.

Сравнительно редко (менее чем у 10% обследованных) обнаруживают Clostridium spp., Bifidobacterium spp., Actinomyces

spp.,  Fusobacterium  spp.,  Ureaplasma  urea  lyticum,  Staphylococcus  aureus,  Neisseria  spp.,  E.  coli  и  другие   колиформные
бактерии, Mycoplasта fermentans, Gardnerella vaginalis, Candida spp.

Как видно из приведенного перечня, видовое разнообразие вагинальной микрофлоры велико, а возможные сочетания

микроорганизмов  столь   многочисленны,   что   можно  говорить   лишь   о  некоторых   общих  тенденциях.   Так,   большинство
исследователей считают, что у здоровых женщин кроме лактобацилл чаше всего во влагалище обнаруживают непатогенные
коринебактерии и КОС - у 60-80 % обследованных. Среди облигатно-анаэробных бактерий обращают внимание в первую
очередь   на   группу  Bacteroides  -  Prevotella,   что   связано   с   их   высокой   значимостью   как   этиологических   агентов   при
воспалительных заболеваниях гениталий. Эти бактерии встречаются в низких титрах у 55% здоровых женщин.

У здоровых женщин наиболее часто во влагалище обнаруживают лактобациллы, непатогенные коринебактерии

и коагулазонегативные стафилококки. Среди облигатно-анаэробных бактерий превалируют Bacteroides и Prevotella.

Что   касается   изменений   состава   микрофлоры   в   зависимости   от   фазы   менструального   цикла,   то   можно   отметить

следующее. В первые дни цикла снижается редокс-потенииал тканей и увеличивается рН содержимого влагалища до 5,0 -
6,0.  Это связано с появлением большого числа дегенерированных клеток эндометрия и элементов крови. На этом фоне
уменьшается   общее   количество   лактобацилл   и   относительно   увеличивается   численность   факультативно-   и   облигатно-
анаэробных бактерий. После окончания менструального кровотечения популяция лактобацилл быстро восстанавливается и
достигает максимального уровня в середине секреторной фазы, когда содержание гликогена в эпителии влагалища самое
большое. Этот процесс сопровождается увеличением содержания молочной кислоты и снижением рН до 3,8 - 4,5. Во второй
фазе менструального цикла абсолютно доминируют лактобациллы, а количество облигатных анаэробов и колиформных
бактерий снижается. Приведенные данные дают основание полагать, что в первой (пролиферативной) фазе менструального
цикла  восприимчивость  организма  женщины  к инфекции может возрастать.  Этот вывод  подтверждается  клиническими
наблюдениями.   Частота   воспалительных   осложнений   после   гистерэктомии   у   женщин,   оперированных   в   первой   фазе
менструального цикла, составила 31,6%, а у оперированных во второй фазе - 1 8%.

В   первой   (пролиферативной)   фазе   менструального   цикла   вос-
приимчивость организма женщины к инфекции может возрастать в
результате   уменьшения  количества   лактобацилл  во  влагалище  и
увеличения   численности   факультативных   и   облигатных
анаэробов.

Интересно упомянуть работу  B.Langrem, в которой в течение  двух менструальных циклов обследовали  7  здоровых

фертильных   половых   пар:   у   женщин   обследовали   отделяемое   влагалища,   у   мужчин  -  уретры.   Четкой   идентичности
микрофлоры у половых партнеров не было установлено, что свидетельствует против полового пути передачи нормальной
микрофлоры.

Во   время   беременности   под   влиянием   гормонов   желтого   тела   слизистая   оболочка   влагалища   становится   особенно

толстой. Эластичность клеток промежуточного слоя увеличивается, синтез гликогена в них осуществляется с максимальной
интенсивностью. Создаются благоприятные условия для жизнедеятельности лактобацилл. По мере развития беременности
снижается  численность  транзиторных  микроорганизмов и увеличивается  количество  лактобацилл.  В  связи  с  постоянно
низкими   показателями   рН  (3,8   -4,2)  создаются   благоприятные   условия   для   количественного   увеличения   некоторых
микроорганизмов   транзиторной   группы,   таких   как   генитальные   микоплазмы   и   дрожжеподобные   грибы.   Частота   их
выделения у беременных различных групп риска возрастает до  25 - 30 %.  По мере развития беременности и, особенно к
сроку родов снижается количество аэробных видов, таких как колиформные бактерии, и таких облигатных анаэробов, как
бактероиды и пептострептококки, и увеличивается число лактобацилл. Таким образом, к сроку родов снижается уровень
микробного обсеменения родовых путей при максимальном доминировании лактобацилл, и ребенок рождается в условиях
преобладания   ацидофильных   бактерий,   обеспечивающих   КР   родового   канала.   В   родах   плод   впервые   сталкивается   с
материнской микрофлорой, которая колонизирует кожные покровы и слизистые оболочки рождающегося ребенка.

Восприятие   новорожденным   микроорганизмов   как   "своих"   связано   с   формированием   у   плода   иммунологической

толерантности   к   нормальной   микрофлоре.   Б.А.Шендеров  [4]  на   основе   анализа   зарубежных   работ   и   собственных
экспериментальных   данных   сформулировал   гипотезу   о   формировании   иммунологической   толерантности   к   нормальной
микрофлоре. Согласно этой гипотезе, иммунологическая память к нормальной микрофлоре формируется внут риутробно и
полностью зависит от состава микрофлоры матери. Бактериальные антигены, освобождающиеся из микробных клеток в
результате   физиологического   метаболизма   или   различных   воспалительных   процессов,   проникают   в   кровяное   русло
беременной   женщины   и   через   плацентарный   барьер   попадают   в   кровоток   плода.   Достигая   тимуса   плода,   антигены
вызывают специфическую стимуляцию предшественников Т-супрессоров, которые могут распознать эти антигены. В каком
направлении   после   рождения   пойдет   развитие   иммунного   ответа  -  по   типу   иммунологической   толерантности   (будет
происходить   приживление   нормальной   микрофлоры)   или   иммунного   ответа   с   синтезом  IgA  (реакция   на   чужеродные
антигены)  -  зависит   от   количества   возникших   в   тимусе   клеток-предшественников   и   их  специфичности.   А  это   в   свою
очередь определяется массивностью антигенной дозы, достигшей тимуса плода, степенью общности микробных и тканевых
антигенов,   сроком   беременности   (т.е.   длительностью   микробного   воздействия   на   клетки   тимуса).   В   процессе

внутриутробного развития клетки-предшественники мигрируют из тимуса в лимфоидную ткань пищеварительного тракта.
После   рождения   ребенка   микроорганизмы,   попавшие   в   желудочно-кишечный   тракт   новорожденного,   контактируют   со
специфическими предшественниками Т-супрессоров и способствуют их дифференциации в Т-супрессорные клетки. Эти
клетки   и   обеспечивают   толерантность   к   тем   микроорганизмам,   которые   внутриутробно   индуцировали   у   плода
формирование   клеток-предшественников.   Аллохтонные   микроорганизмы   (содержание   их   в   микробном   поле   здоровой
беременной женщины ничтожно мало), к которым предшественники Т-супрессоров не  сформировались внутриутробно,
индуцируют ответ макроорганизма по типу первичного иммунного ответа с синтезом IgA, который предотвращает адгезию
этих микроорганизмов и элиминирует их из организма.

Таким образом, в зависимости от состава микрофлоры беременной женщины (нормоценоз или

состояние   дисбиоза)   и   функционального   состояния   фетоплацентарной   системы   происходят   фор-

мирование микрофлоры новорожденного (колонизация представителями нормальной микрофлоры или

УПМ)   и   становление   его   иммунной   системы.   Изучение   этого   вопроса   только   начинается,   однако

имеющиеся   сведения   уже   позволяют   считать   важнейшей   задачей   нормализацию   микрофлоры   у

беременных женщин для профилактики анте- и постнатальных инфекций.

Устойчивость вагинальной микроэкосистемы зависит от многих факторов эндогенного и экзогенного происхождения.

Установлено,   что   патологические   сдвиги   в   вагинальном   микроценозе   происходят   при   таких   стрессовых
воздействиях,   как   лечение   антибиотиками   (местное   или   системное),   гормонами,   иитостатиками,   рент-
генотерапия,   особенно   на   фоне   эндокринопатий   (в   первую   очередь   при   диабете),   анемии,   врожденных   пороков
развития   половых   органов,   при   использовании   контрацептивов,   а   также   при   других   состояниях,   ведущих   к
нарушению   иммунного   статуса.  Условия   дезадаптации   являются   фоном,   на   котором   развиваются   дисбиотические
процессы,   в   том   числе   в   вагинальном   микроценозе.   Исследования,   в   которых   изучали   количественное   соотношение
ассоциантов,   составляющих   микроценоз,   убедительно   показали,   что   именно   нарушение   количественного   соотношения
бактериальных видов приводит к клиническим  проявлениям  инфекционного процесса во влагалище  (вагинит, вагиноз).
Степень   нарушения   микроценоза   может   быть   различной   и   касаться   как   видового   состава   ассоциантов,   так   и
количественного уровня каждого вида. Поэтому возникающие изменения чаше всего носят полимикробный характер, хотя и
один какой-нибудь вид может преобладать и, следовательно, играть ведущую роль. Вытеснение одним условно-патоген-
ным  видом  других  членов  микробного сообщества  приводит  к  развитию  клинической  симптоматики  вагинита с
выраженной местной лейкоцитарной реакцией и другими признаками воспаления.

Однако   чаше   всего   в   репродуктивном   возрасте   симптоматика   вагинита   развивается   по   типу   дисбактериоза,   когда

заболевание   имеет   полимикробную   этиологию   и   не   сопровождается   признаками   воспаления.   Схематично   можно
представить, что изменения вагинального микроценоза при этом развиваются от нормоценоза через промежуточный тип к
выраженному   дисбиозу,   крайняя   степень   которого   проявляется   симптомокомплексом,   имеющим   четкую   ми-
кробиологическую характеристику, что позволило выделить его в самостоятельную нозологическую форму. Заболевание
получило   название   бактериальный   вагиноз   (БВ).   С   микроэкологических   позиций   БВ   следует   рассматривать   как
инфекционный   невоспалительный   синдром,   характеризующийся   чрезмерно   высоким   уровнем   облигатно-анаэробных
бактерий   и   резким   снижением   содержания   лактобацилл   или   их   отсутствием   в   отделяемом   влагалища.   При   БВ   общее
количество  бактерий увеличивается  на  3 - 4  порядка,  достигая  10-11  Ig/мл  вагинального отделяемого. При этом резко
снижено количество лактобацилл (менее 30% от общего количества) или они отсутствуют, а доминируют УПМ, в первую
очередь   облигатно-анаэробные   виды.   К   так   называемым   БВ-ассоциированным   микроорганизмам   относят   облигатно-
аэробные   бактерии   рода  Prevotella  (Bacteroides),  Mobiluncus  spp.,  Fusobacterium  spp.,  Peptostreptococcus  spp.,   а  также
микроаэрофилы  Gardnerella  vaginalis  и  Mycoplasma  hominis.  Таким   образом,   при   БВ   на   фоне   резкого   подавления
резидентной лактофлоры возникает симбиоз ряда УПМ, количество которых превышает в десятки и сотни тысяч
раз их долевое участие в составе нормального микроценоза влагалища.

По   нашим   данным,   частота   выявления   БВ   у   беременных   групп   высокого   риска   составляет  30   -   37%,  у   женщин

детородного возраста вне беременности, предъявляющих жалобы на патологический характер белей, - 62,4%, у " здоровых"
женщин - 24%.

БВ клинически характеризуется длительными и обильными выделениями из влагалища, часто с резким неприятным

запахом.   У   большинства   пациенток   наблюдаются   диспареуния   и   дизурические   расстройства,  25   -   30   %  пациенток
предъявляют жалобы на жжение и зуд в области вульвы и боли во влагалище. Эти симптомы могут быть разной степени
выраженности и продолжаться годами. Примерно у 50% пациенток с БВ какие-либо жалобы отсутствуют.

БВ - заболевание, которое само по себе не представляет прямой угрозы здоровью женщины. Однако при БВ в нижних

отделах полового тракта накапливаются и постоянно сохраняются в чрезвычайно высоких концентрациях УПМ, которые
являются   основными   возбудителями   гнойно-воспалительных   заболеваний   органов   малого   таза.   Такие   бактерии,   как
Prevotella  spp.,  Bacteroides  spp.,  некоторые   виды  Porphyromonas  и  Peptostreptococcus  -  самые   частые   возбудители
хориоамнионита,   интраамниальной   инфекции,   послеродового   эндометрита,   сальпингоофорита,   послеабортных   и   после-
операционных   воспалительных   осложнений.  Многими   исследователями   отмечена   связь   БВ   с   неблагоприятным
исходом беременности. Риск преждевременных родов и преждевременного излития околоплодных вод у женщин с БВ
возрастает в 2,6 - 3,8 раза. Послеродовые гнойно-воспалительные осложнения у родильниц с БВ возникают в 3,5 - 5,8
раза чаше.

Следует подчеркнуть, что на фоне БВ резко увеличивается риск заражения венерическими заболеваниями (в том числе

ВИЧ-инфекцией), а также происходит активация латентной вирусной инфекции, что приобретает особое значение во время
беременности.  Это  объясняется  низким  редокс-потенииалом  и гипоксией  тканей  при БВ  и  высокими  показателями  рН
вагинального содержимого.

Особое   место   занимают   осложнения,   связанные   с   общностью   многих   антигенов   УПМ   с   тканевыми   антигенами

организма-хозяина. В частности, УПМ вырабатывают фосфолипазы, аналогичные фосфолипазам амнионального эпителия,
которые являются биохимическими триггерами родовой деятельности. Поэтому при восходящем инфицировании плода,
когда   бактерии   проникают   из   влагалища   в   околоплодные   воды   (часто   через   неповрежденные   плодные   оболочки)   и
размножаются в них (развитие синдрома инфекции околоплодных вод), в большом количестве накапливаются микробные
фосфолипазы, которые запускают синтез простагландинов F

2α

 и Е

2

 из тканевых фосфолипидов амнионального эпителия. Это

приводит к развитию родовой деятельности при любом сроке беременности. Одновременно происходит внутриутробное

заражение   плода   при  аспирации   и  заглатывании   им   инфицированных   околоплодных  вод.   Бактериальные   фосфолипазы
разрушают также сурфактант легочной ткани плода, и ребенок рождается с клиническими проявлениями респираторного
дистресс-синдрома, генез которого связан не с гипоксией, а отражает патогенетические этапы дисбиоза гениталий.

Таким   образом,   приведенные   данные   свидетельствуют   о   широком   спектре   патологических   состояний,   которые

развиваются при нарушении микроценоза влагалища и о необходимости его интегральной оценки, чтобы дать клиническое
заключение   о   состоянии   КР   влагалищного   биотопа.   В   настоящее   время   уже   недопустимо   основывать   диагностику
вагинальных   инфекций   только   на   выявлении   одного   какого-либо   микроорганизма,   который   потенциально   может   быть
возбудителем воспалительного процесса. Смешанные инфекции или заболевания, развившиеся на фоне выраженного дис-
баланса в составе микроценоза, имеют место в 25 - 30% случаев клинически выраженных инфекций влагалища. Около 50%
нарушений   состава   микроценоза   влагалища   протекают   без   клинических   проявлений,   хотя   бессимптомные   формы
заболевания   влияют   на   репродуктивное   здоровье   женщин   едва   ли   не   более   значимо,   чем   симптоматические   (так   как
остаются   невыявленными   и,   следовательно,   нелеченными).   Поэтому   диагностика   инфекционной   патологии   влагалища
наряду с выявлением абсолютных патогенов (возбудителей ИППП) должна включать характеристику состава вагинального
микроценоза.   При   обнаружении   патологии   результаты   комплексного   микробиологического   обследования   должны   быть
основанием для проведения целенаправленного этиотропного лечения, конечной целью которого является восстановление
нормоценоза влагалища.

               

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ  ВАГИНОЗ И ЕГО ЛЕЧЕНИЕ

       Бактериальный вагиноз - это клинический синдром, вызванный
замещением нормальной микрофлоры влагалища, в которой преобладают

лактобактерии, анаэробными микроорганизмами, Gаrdhеrellа vаginаl-
lis.

       Существует три  наиболее распространённых инфекционных за-
болевания влагалища:  кандидоз,  трихомониаз, бактериальный ваги-

ноз. Раньше диагноз неспецифического вагинита использовался прак-
тическими врачами при исключении кандидоза,  трихомониаза и гной-

ного цервицита.  Затем,  до того как была оценена роль анаэробных
бактерий,  этот синдром  часто  называли  гарднереллёзом.  Термин

"бактериальный вагиноз" наиболее точно описывает данное заболева-
ние, характеризующееся усиленным ростом анаэробных и факультатив-

ных бактерий,  и,  поскольку оно не вызывает воспалительного про-
цесса в слизистой влагалища,  термин  "вагиноз"  предпочтительнее

термина "вагинит".

                          Эпидемиология.

       Бактериальный вагиноз (БВ) - наиболее распространённое ин-
фекционное заболевание нижнего отдела половых органов среди  жен-

щин детородного возраста.  Его обнаруживают у 21-33%  обследуемых
женщин. Им чаще страдают сексуально активные женщины. Частота его

ниже у женщин,  использующих барьерные контрацептивы,  чем у жен-
щин, предпочитающих внутриматочные спирали или вообще не пользую-

щихся  контрацептивами.  У  больных с гонорейным или хламидиозным
цервицитом БВ обнаруживают чаще, чем у женщин без цервицита.

                      Клиника и диагностика.

       Основным симптомом БВ является усиление влагалищных  выде-

лений,  обладающих неприятным запахом.  Более 40% женщин жалуются
на зуд, жжение и неприятные ощущения при половом акте. Воспаление

влагалищного эпителия не характерно для этого синдрома,  однако у
30% женщин, не имеющих кандидоза, трихомониаза, герпеса, гонореи,

хламидиоза,  обнаруживают  признаки воспаления вульвы,  влагалища
или шейки матки.  При микроскопическом  исследовании  влагалищных

выделений  у  40%  женщин находят до 30 лейкоцитов в поле зрения.
Хотя БВ не рассматривается как воспалительный процесс,  обнаруже-

ние  лейкоцитов или признаков раздражения не должно исключать ди-
агноз БВ.

    Клинический диагноз основывается на трёх из четырёх клиничес-

ких признаках:

       1) обнаружение более 20% ключевых клеток;
       2) рН влагалищной среды 4,5;

       3) аминовый  запах после добавления 10%  КОН к влагалищным

          выделениям;
       4) гомогенные кремообразные выделения.

       Многие клиницисты при постановке диагноза полагаются толь-

ко на наличие ключевых клеток,  но этот признак не столь специфи-
чен, как оценка всех четырёх клинических критериев.

       В последнее время накоплено большое количество данных сви-
детельствующих о том,  что БВ является фактором риска возникнове-

ния инфекционных осложнений течения беременности: преждевременных
родов, инфицирования амниотической жидкости, хориоамнионита, пос-

леродового эндометрита.  БВ способствует развитию заболеваний ор-
ганов малого таза ( ВЗОМТ ) после абортов. У женщин с БВ в 2 раза

чаще наблюдается инфицирование оболочек плацента, причём возбуди-
тели,  ассоциирующиеся  с  бактериальным  вагинозом  (бактероиды,

гарднереллы, микоплазмы, мобилункус), могут быть выделены из пла-
центы.

       Показано, что эффективное лечение БВ снижает риск рождения
ребёнка с низким весом.

       У женщин,  перенесших операцию гистерэктомии, инфицирован-
ное  воспаление культи шейки матки возникает в 3 раза чаще,  если

был БВ. Существует риск возникновения ВЗОМТ у женщин с БВ. У муж-
чин, половых партнёров женщин с БВ, нередко развиваются хроничес-

кие,  торпидно протекающие,  плохо поддающиеся лечению  баланиты,
беспокоит  зуд в уретре и неприятный запах скапливающегося в пре-

пуциальном пространстве секрета.
       При БВ  происходит  замена  нормальной  вагинальной флоры,

представленной преимущественно лактобациллами,  комбинацией анаэ-
робных и факультативных микроорганизмов ( гарднереллы,  бактерои-

ды,  пептострептококки, мобилункус). Отсутствие кислотообразующих
бактерий приводит к увеличению рН влагалищного секрета.  Неприят-

ный аминовый запах ( "запах рыбы" ) является следствием продукции
триметиламина, путресцина, кадаверина и других аминов анаэробными

бактериями. Ключевые клетки - это эпителиальные клетки,  покрытые
гарднереллами и анаэробами. Причины изменения микрофлоры влагали-

ща до настоящего времени окончательно не выяснены.  Связывают по-
явление  БВ  с  беспорядочными  половыми связями, орогенитальными

контактами,  несоблюдением гигиены половой  жизни, использованием
вагинальных  гелей,  спринцеваний и других препаратов.  Возможно,

что применение некоторых антибиотиков,  убивающих  лактобактерии,
является фактором риска.

       Самым доступным,  недорогим и точным  лабораторным  тестом
является  окраска  влагалищного мазка по Граму.  Выделение чистой

культуры гарднерелл не рекомендуется,  так как 60% женщин без  БВ
имеют  достаточно высокий  уровень этих микроорганизмов во влага-

лищном секрете.

                             Лечение.

       КЛИНДАМИЦИН внутрь по 300 мг 2 раза в  день  в  течение  7

дней.  Эффективность  94%.  Побочное  действие  проявляется у 16%
больных в виде тошноты, жидкого стула или сыпи и не требует отме-

ны препарата.  Клиндамицин может применяться для лечения беремен-
ных женщин.

       2% КРЕМ  КЛИНДАМИЦИНА вводят во влагалище с помощью специ-
ального аппликатора по 5 грамм на ночь в течение 7  дней.  Эффек-

тивность 94%.  Побочное действие проявляется в виде слабого разд-
ражения влагалища. Усиленный рост грибов рода кандида наблюдается

у  4-10%  больных.  Местное применение клиндамицина оказывает как
терапевтический, так и микробиологический эффект. Клиндамицин об-

ладает высокой активностью против микроорганизмов, ассоциирующих-
ся с БВ. Использование клиндамицина в виде вагинального крема вы-

зывает  значительное уменьшение количества этих бактерий,  микоп-