Том 1. Справочник по кожным болезням - часть 72

присутствуют   ГВ.   Существует   мнение,   что   ГВ   часто   бывают
причиной послеродового и послеабортного сепсиса.

Гарднереллез мочевых путей женщин

БВ

 

практически

 

всегда

 

сопровождается

инфекцией/колонизацией мочевых путей. Опубликованы данные  о
высокой   частоте   выделения   ГВ   из   мочи   практически   здоровых
женщин,   особенно   беременных.   Интерпретация   этих   находок
затруднена.   Безусловно,   анатомическая   близость   уретры   и
влагалища облегчает перенос гарднерелл из генитального тракта в
мочевые   пути,   что   подтверждается   одновременным   выделением
микроорганизмов   из   двух   очагов.   Значительное   преобладание
гарднерелл   во   влагалище   позволяет   предполагать,   что  перенос
происходит   из   половых   путей,   а   не   наоборот.   Очевидно,   что
критерием диагностики бактериурии должно быть количественное
определение микроорганизмов. В настоящее время принято считать
верхней границей нормы 1000 КОЕ в 1 мл мочи, взятой катетером;
кроме   того,  разработана   рациональная   техника   взятия   проб   мочи,
позволяющая установить локализацию патологического процесса на
разных уровнях мочевой системы.

Гарднереллез мочеполовых органов мужчин

У мужчин заболевание встречается  значительно реже, чем у

женщин.   Отмечено,   что   ГВ   у   мужчин   выделяются   чаще  в
ассоциации   с   различными   видами   бактероидов.   Обычно   в
воспалительный   процесс   вовлекается   передняя   уретра,   течение
уретрита вялое, без выраженной клинической симптоматики, иногда
пациенты   отмечают   скудное   серозно-слизистое   отделяемое;   при
микроскопическом   исследовании   мазков,   окрашенных   по   Граму,
обнаруживают  преобладание   эпителиальных   клеток,   "ключевые"
клетки.   Развитие   осложнений   теоретически   возможно,   но
практически имеет место крайне редко. Опубликованы единичные
сообщения о гарднереллезном простатите, цистите, эпидидимите и
пиелонефрите.   Общей   характерной   чертой   гарднереллеза   мужчин
является   скудость   клинической   симптоматики.   Однако   некоторые
авторы сообщают о манифестных формах заболевания. Возможно, в
таких   случаях   имеет   место   ассоциация   ГВ   с   другими   видами
микроорганизмов,   и   именно  ассоцианты   определяют   особенности
клинического течения. Следует отметить, что мужчины, страдающие
малосимптомными   или   бессимптомными   формами   заболевания,
могут служит источником заражения женщин.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз   БВ   может   быть   поставлен   при   наличии   3   из   4

перечисленных ниже признаков:

* "ключевые" клетки  (более 20%) 
* рН > 4,5 
* кремообразные, гомогенные выделения 
* положительная проба с 10% КОН 
 

Методы лабораторной диагностики:



микроскопические методы 



микробиологические методы 



реакция иммунофлюоресценции (РИФ) 



ДНК-гибридизация, 



полимеразная цепная реакция (ПЦР) 

 
Наиболее широко в практической медицине распространены 
микроскопические методы исследования: 



исследование нативного материала 



окрашивание 0,5% водным бриллиантовым зеленым 



окрашивание по Граму 



РИФ 

Материалами для исследования являются: 



отделяемое цервикального канала, 



сводов и стенок влагалища, 



отделяемое уретры, взятое после массажа, 



моча. 

Материал берут  ложкой Фолькмана или желобковым зондом,

мочу для исследования собирают в пробирку или берут стерильным
катетером, из канала шейки матки материал берут пинцетом.

Самым распространенным методом лабораторной диагностики

БВ является окраска мазков по Граму

. 

Диагностическими критериями считают следующие:



обнаружение "ключевых" клеток (более 20%) 



небольшое количество лейкоцитов (1 - 2 в поле зрения) 



уменьшение   количества   палочек   Додерлейна   или   их
полное отсутствие 

Патогномоничным лабораторным признаком является наличие

"ключевых" клеток.

"Ключевые"   клетки

 

-   это   клетки   влагалищного

эпителия,   сплошь   или   частично   покрытые   грамвариабельной,   но
чаще грамотрицательной флорой. При идентификации "ключевых"
клеток   наиболее   результативно  изучение   клеточного   края:   на
"ключевой" клетке находится большое количество прикрепленных
бактерий, расположенных в основном хаотично (как на клеточных
элементах,   так   и   вне   их).  Характерен   полиморфизм   бактерий:
кокки, палочки, диплобациллы разной величины с преобладанием
мелких форм. 

Довольно сложно дифференцировать ГВ с палочковой флорой,

также часто встречающейся  в урогенитальном тракте.  Основными
дифференциальными   критериями   являются  мономорфность   и
упорядоченность расположения палочковых форм бактерий.

При   гарднереллезе   во   влагалищном   отделяемом  отмечается

резкое снижение количества лейкоцитов, тогда как  в цервикальном
канале   может   наблюдаться   лейкоцитоз.   В   отделяемом   уретры
содержание лейкоцитов в пределах нормы. При наличии смешанной
инфекции   лейкоцитоз   обнаруживается   во   всех   очагах.
Лактобактерии единичны или полностью отсутствуют.

С   целью   видовой   идентификации   гарднерелл   используется

метод  газожидкостной   хроматографии.   Метод   сложен,   и   его
использование   в   практической   медицине  нецелесообразно.   То   же
относится и к таким методам диагностики, как ДНК-гибридизация
и ПЦР. Повсеместная культуральная диагностика не имеет смысла,
поскольку   вполне   достаточно   микроскопической   диагностики,
которая   в   данном   случае   высокоинформативна.   Кроме   того,
культуральный   метод   очень   трудоемок,   требует   немалых
материальных   затрат   и   более   совершенных   питательных   сред.
Весьма перспективен метод экспресс-диагностики гарднереллеза с
помощью   РИФ,  отличающийся   высокими   чувствительностью   и
специфичностью, превышающими таковые культурального метода.

Однако внедрение РИФ в лабораторную практику затруднено

в связи с необходимостью использования коммерческих иммунных
сывороток против гарднерелл.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение   БВ   должно   быть   комплексным   -   этиотропным,

патогенетическим   и   симптоматическим.   При   обнаружении
смешанной   инфекции   назначают   препараты,   воздействующие   на
сопутствующие возбудители.

Препаратами   выбора   являются  

нитроимидазолы.

  Эти

препараты   применяются   с   начала   60-х   годов   как   антимикробные
агенты против бактерий и простейших. При использовании в низких
дозах   они   избирательно   воздействуют   на   анаэробные
микроорганизмы.   Токсичность   нитроимидазолов   для   аэробных
микроорганизмов и клеток млекопитающих низка. 

Рекомендуемые схемы лечения:

* 

тинидазол

 по 2 г однократно в первые 2 дня, затем по 0,5 г в

течение 3-го и 4-го дней одновременно с 

аминокапроновой кислотой

по 2 г 3 раза в день 

*  

метронидазол

  по 0,5 г 3 раза в день или по 0,5 г 2 раза в

день в течение 6 дней 

*  

атрикан

  по 0,5 г 2 раза в день в течение 5 дней (данные

препараты принимают после еды, запивая достаточным количеством
жидкости; следует воздерживаться от приема алкоголя) 

* 

клиндамицин

 (далацин Ц) по 300 мг 2 раза в день в течение

7 дней или по 150 мг 4 раза в день в течение 7 дней. Клиндамицин
принимают   с   пищей,   запивая   водой   (1   стакан).   Установлена
несовместимость   клиндамицина   с   эритромицином,   ампициллином,
глюконатом   кальция,   магния   сульфатом,   аминофиллином   и
барбитуратами. 

Препараты нитроимидазола и клиндамицин  противопоказаны

в   1   триместре   беременности  и   в   период   лактации.   Безопасность
клиндамицина для детей в возрасте до 1 мес не установлена.

В   связи   с   этим   разработаны   и   рекомендованы

альтернативные схемы:

*  

клиндамицина

  фосфат   в   форме  2%   вагинального   крема

(препарат  

Cleocyn

)   вводится   интравагинально   с   помощью

стандартного аппликатора по 5 г 1 раз в сутки на ночь в течение 7
дней 

* 

метронидазол

-

гель

 0,75% вводится интравагинально по 5 г

1 раз в сутки в течение 7 дней. 

Однако   в   литературе   имеются   указания   на   то,   что

метронидазол  достаточно   хорошо   всасывается   из   слизистой
оболочки влагалища и попадает в общий кровоток, поэтому  

даже

местное   применение   этого   препарата   во   время   беременности
противопоказано.

  В   подобных   случаях   предлагается   использовать

пимафуцин в виде интравагинальных свечей на ночь в течение 7-10
дней.   Пимафуцин   обладает   выраженной   противогрибковой   и
противопротозойной   октивностью.   Наш   клинический   опыт   также

позволяет   рекомендовать  

пимафуцин

  с   целью   лечения   БВ

беременных.

Комплексная терапия БВ включает местное лечение: 



массаж и инстилляции в уретру, 



спринцевания и влагалищные ванночки, 



микроклизмы

 

с

 

соответствующими

местнодействующими   средствами,   выбор   которых
зависит   от   этиологии   воспалительного   процесса
(наличие или отсутствие смешанной инфекции).

Критериями эффективности лечения БВ являются динамика

клинических   симптомов   заболевания,   исчезновение   субъективных
ощущений,   нормализация   лабораторных   показателей.
Эффективность   лечения   следует   оценивать   через   10-12   дней
после завершения терапии.

Во время лечения и контрольного наблюдения целесообразно

использование   барьерных   методов   контрацепции.   Половым
партнерам   следует   рекомендовать   обследование   и   при
необходимости лечение.

Литература:

1 . Бурова С. А. Противогрибковые препараты в комплексном

лечении глубоких микозов. Клин. фармакология терапия.-1994;1:82-
3.

2. Инструкция по лечению и профилактике урогенитального

хламидиоза, уреаплазмоза, гарднереллеза. М.,1988;22.

3. Кейт А. Г, Бергер Г. С., Эдельман Д. А. Репродуктивное

здоровье в 2-х т.т. 1. Общие инфекции-М.: медицина, 1988;400.

4. Колуканов И. Е., Чайка Н.А. Г....-Санкт-Петербург, 1994г-41

с.

5.

 

Применение

 

клинико-диагностических

 

и

бактериологических   исследований   в   диагностике   гаднерелеза   и
некоторых   видов   анаэробной   инфекции   мочеполовых   органов
(Методические рекомендации).-М.,1989;36.

6.   Пшеничникова   Т.Я.   Бесплодие   в   браке.-М.:   Медицина,]

991 .-320.

7.   Ассоциация   САНАМ.   ТОО   Венера-Пресс.   Москва,   1994.

"Бактериальный вагиноз".

БАЛАНИТ ПЛАЗМОЦИТАРНЫЙ 

(balanitis plasmocellularis). 

Син.:   баланит   хронический   ограниченный   плазмоклеточный   Зуна   (balanitis   chronica   circumscripta

plasmocellularis Zoon).

Этиология и патогенез не установлены. 
Клиника.   Наблюдается   у   мужчин   разного   возраста.   Заболевание   является   доброкачественной

эритроплазией. Характеризуется появлением на коже головки полового члена темно-красных пятен, которые
имеют блестящую влажную поверхность. В очагах поражения постепенно развивается атрофия.

Патогистология. При гистологическом исследовании отмечают атрофию эпидермиса, в сосочковом

слое дермы полосовидный плазмоцитарный инфильтрат.

Дифференциальный  диагноз.   Баланит   плазмоцитарный   следует   отличать   от   эритроплазии   Кейра,

крауроза полового члена, воспалительных баланопоститов другой этиологии.

Лечение. Эффективного лечения нет. Назначают симптоматические средства, криотерапию.

БАЛАНИТ РОГОВОЙ ИЗЪЯЗВЛЯЮЩИЙСЯ 

(balanitis keratotica exulcerans). 

Этиология и патогенез не выяснены. 
Клиника.   Заболевание   редкое.   Наблюдается   у   пожилых   мужчин.   Кожа   головки   полового   члена

становится   плотной,   розового   цвета,   на   ней   появляются   бородавчатые   разрастания,   покрытые   блестящими
чешуйками. Затем на патологически измененной коже образуются трещины, кратерообразные язвы. Течение
заболевания медленное, доброкачественное.

Патогистология.   Обнаруживают   гиперкератоз,   акантоз,   папилломатоз,   инфильтрат,   состоящий   из

лимфоцитов и плазмоцитов, некроз.

Дифференциальный диагноз. Следует отличать от болезни Боуэна, эритроплазии Кейра.
Лечение. В качестве симптоматического лечения назначают хирургическое вмешательство и лучевую

терапию, применяют местные средства, вызывающие распад ткани (например, 0,5 % колхаминовая мазь, 15 %
спиртовой раствор подофиллина).

БАЛАНИТ. БАЛАНОПОСТИТ 

(balanitis, balanoposthitis). 

Патология, объединяющая острые и хронические воспалительные заболевания кожи головки полового

члена (баланит), внутреннего листка крайней плоти (постит), и их сочетание (баланопостит).

Этиология  и   патогенез.   Заболевание   может   быть   инфекционной   и   неинфекционной   природы;

вызывается   стрептококками,   стафилококками,   веретенообразными   бациллами   в   симбиозе   со   спирохетами
Венсена,   дрожжеподобными   грибами,   вирусом   простого   герпеса.   Неудовлетворительное   гигиеническое
состояние кожи головки полового члена, врожденный фимоз приводят к раздражению и мацерации эпителия,
способствуют   развитию   баланопостита.   Баланопостит   как   проявление   пиодермии   и   кандидоза   нередко
обусловливается сахарным диаоетом. Баланит и постит возникают в ряде случаев как осложнение первичной
сифиломы,   уретрита,   мягкого   шанкра.   Баланопостит   может   быть   проявлением   контактного   дерматита,
лекарственной токсикодермии, дерматозов аллергической природы.

Клиника. Простой, или обыкновенный, баланопостит (balanoposthitis simplex, seu vulgaris) проявляется

покраснением и отеком кожи головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти, зудом, жжением,
легкой болезненностью.

При эрозивном баланопостите (balanoposthitis erosiva) за счет разрыхления эпидермиса эритематозно

измененной кожи могут образовываться эрозии. 

Гангренозный   баланопостит   (balanoposthitis   gangrenosa)   развивается   первично   или   вторично   —   как

тяжелая форма эрозивного баланопостита. К первичным формам относится вызываемая анаэробной формой
гангрена молниеносная полового члена (gangraena  fulminans penis), при которой  развивается  острый отек и
прогрессирующий некроз полового члена и мошонки. Она обычно протекает с высокой температурой, ознобом;
иногда может закончиться летально. Вторичную форму баланопостита вызывает фузоспириллезная инфекция,
при которой на головке полового члена появляются язвы, покрытые серо-белым налетом.

При   баланопостите   нередко   развиваются   лимфангиит   и   регионарный   лимфаденит,   осложненные

фимозом или парафимозом.

Клинические   проявления   герпетического   и   кавдидозного   баланопостита   см.   в   соответствующих

разделах.

Дифференциальный  диагноз.   Баланит   следует   дифференцировать   от   сифилиса.   Окончательный

диагноз ставится после проведения всех необходимых лабораторных исследований.

Лечение.   До   установления   окончательного   диагноза   использование   антибиотиков,   наружных

дезинфицирующих средств не рекомендуется, следует применять лишь примочки с изотоническим раствором
натрия   хлорида.   После   исключения   сифилиса   головку   полового   члена   обмывают   3   %   раствором   перекиси
водорода, 1 % раствором гадроперита, 0,1 % раствором калия перманганата; делают теплые ванночки из 0,02 %
раствора   калия   перманганата,   0,1   %   раствора   этакридина   лактата,   0,02   %   раствора   фурацилина,   0,05   %
раствором   хлоргексидина   биглюконата;   применяют   подсушивающие   и   дезинфицирующие   присыпки   (10   %
дерматоловая,   3%   ксероформная,   2   %   борная),   мази   с   антибиотиками,   «Гиоксизон»,   «Лоринден   С».   При
молниеносной гангрене вводят антигангренозную сыворотку, проводят хирургическое лечение.

Фузоспириллез половых органов мужчин

Изучали клинику и течение фузоспириллезной инфекции половых органов у мужчин как самостоя-

тельный нозологический процесс.

Ассоциация   анаэробных   грамотрицательных   фузобактерий   и   трепонем   Венсана   вызвала   тяжелые

гангренозные формы поражения половых органов у 3 мужчин в возрасте 35, 28 и 45 лет в виде гангренозного
баланопостита, гангренозных язв полового члена, гангренозного фимоза. Эти пациенты имели половую связь с
малознакомой женщиной (предполагаемый источник заражения). Тяжелые гангренозные формы поражения с
обширным   разрушением   и   отторжением   некротических   масс   у   наблюдаемых   больных   обусловлены
негативными предрасполагающими факторами (хронический алкоголизм, травмы, оперативные вмешательства,
хронические   болезни   и   др.).   Источник   заражения   на   момент   обследования   была   свободна   от   клинических
проявлений болезни, но ассоциация фузобактерий и трепонем Венсана обнаружена в соскобах вульвы, стенок
влагалища, уретры, шейки матки и цервикального канала. Эти данные подтверждены в баклаборатории ВМА
им. С. М. Кирова.

Ключевые слова: Фузоспириллез по.ювых органов, зпидемио.югия. клчнчка